Scholarly article on topic 'Exacerbação aguda da fibrose pulmonar idiopática'

Exacerbação aguda da fibrose pulmonar idiopática Academic research paper on "Health sciences"

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Academic journal
Revista Portuguesa de Pneumologia
OECD Field of science
Keywords
{"Fibrose pulmonar idiopática" / "exacerbação aguda" / "Idiopathic pulmonary fibrosis" / "acute exacerbation"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Natália Melo, Carla Damas, Conceição Souto Moura, António Morais

Abstract Some patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF) have disease accelerated deterioration without identifiable cause referred as “acute exacerbation” or “accelerated stage”. It is characterized by severe worsening of dyspnea, hypoxemia and new or progressive opacities on imaging studies. The typical histological findings are diffuse alveolar damage in addition to the features of usual interstitial pneumonia pattern. Mortality in this clinical entity is very high and no efficacious therapeutic have been described. The authors describe the clinical, functional and radiological features, treatment and evolution of five patients with IPF acute exacerbation. A discussion will be carry out concerning the IPF acute exacerbation usual features comparing with the alterations noticed in those patients. Rev Port Pneumol 2009; XV (2): 305-312

Academic research paper on topic "Exacerbação aguda da fibrose pulmonar idiopática"

Caso Clínico Case Report

Natália Melo1 Carla Damas2 Conceiçâo Souto Moura3 Antonio Morais2

Exacerbagao aguda da fibrose pulmonar idiopatica Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis

Recebido para publicaçâo/received for publication: 08.04.11 Aceite para publicaçâo/accepted for publication: 08.11.07

Resumo

Alguns doentes com fibrose pulmonar idiopática (FPI) apresentam durante a sua evolu^áo fases de agravamento clínico sem causa conhecida, designadas como "exacerbado aguda" ou "fase acelerada" da do-en^a (EA). Caracterizam-se pelo agravamento marcado da dispneia, hipoxemia e pelo aparecimento de novas opacidades pulmonares ou pelo agravamento das já existentes no estudo imagiológico. Os achados histológicos típicos sáo o dano alveolar difuso (DAD) sobreposto a alterares de pneumonia intersticial usual (UIP). Esta entidade clínica associa-se a uma mortalidade elevada, náo havendo até ao momento nenhuma terapéutica de comprovada eficácia. Os autores descrevem os casos clínicos de cinco doen-tes que apresentaram alterares clínicas, funcionais e

Abstract

Some patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF) have disease accelerated deterioration without identifiable cause referred as "acute exacerbation" or "accelerated stage". It is characterized by severe worsening of dyspnea, hypoxemia and new or progressive opacities on imaging studies. The typical histological findings are diffuse alveolar damage in addition to the features of usual interstitial pneumonia pattern. Mortality in this clinical entity is very high and no efficacious therapeutic have been described.

The authors describe the clinical, functional and radiological features, treatment and evolution of five patients with IPF acute exacerbation. A discussion will be carry out concerning the IPF acute exacerba-

1 Interna Complementar de Pneumologia

2 Assistente Hospitalar de Pneumologia

Servigo de Pneumologia do Hospital S. Joao - Director de Servigo: Prof. Dr. Venceslau Hespanhol

3 Assistente Hospitalar Graduada de Anatomia Patológica

Servigo de Anatomia Patológica do Hospital S. Joao - Directora de Servigo: Prof. Dra. Fátima Carneiro

Natália Melo

Servigo de Pneumologia, Hospital de S. Joao Alameda Professor Hernani Monteiro 4202-451 Porto Telefone: 919371855 e-mail: nataliafmelo@hotmail.com

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radiológicas sugestivas de EA-FPI, assim como o tra-tamento efectuado e a evolu^áo observada, enqua-drando-os na discussáo das características normalmente apresentadas por esta entidade.

Rev Port Pneumol 2009; XV (2): 305-312

Palavras-chave: Fibrose pulmonar idiopática, exacerbado aguda.

tion usual features comparing with the alterations noticed in those patients.

Rev Port Pneumol 2009; XV (2): 305-312

Key words: Idiopathic pulmonary fibrosis, acute exacerbation.

Introdujo

A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma das doen^as pulmonares intersticiais de etiologia desconhecida mais comuns, sendo a mais frequente das pneumonites intersticiais idiopáticas1. Apresenta uma distribuido global, sendo no entanto a maioria dos doentes de ra^a caucasiana2 e com idade superior a 50 anos. É uma entidade associada a mau prognóstico, com uma sobrevida mediana de 3 anos, náo havendo nenhuma terapéutica de comprovada eficácia3. A apresenta^áo da doen^a é característicamente evidenciada através de dispneia, de início gradual, com ou sem tosse seca associada1. O exame físico é geralmente parco, observando-se com algu-ma frequéncia a presenta de dedos em baqueta de tambor e crepitares inspiratórias bibasais na auscultado pulmonar. O estudo funcional respiratório revela, na maioria das vezes, um defeito ventilatório restritivo, uma redu^áo da capacidade de difusáo do monó-xido de carbono e uma hipoxemia arterial desencadeada ou agravada pelo exercício1. As opacidades reticulares periféricas e basais as-sociadas a bronquiectasias de trac^áo e ao pa-dráo em "favo-de-mel" sáo os achados radio-

lógicos típicos da FPI4. O estudo celular do lavado broncoalveolar (LBA) mostra geralmente um aumento dos neutrófilos e dos eo-sinófilos1. O padráo histopatológico típico é o de pneumonia intersticial usual (UIP)4. Segundo os critérios da European Respiratory Society (ERS) / American Thoracic Society (ATS)4, na auséncia de biópsia pulmonar ci-rúrgica, o diagnóstico presuntivo de FPI pode ser efectuado com base em critérios clínicos, radiológicos e fisiológicos. A história natural da FPI ainda náo está es-tabelecida, sendo motivo de controvérsia. Apesar de o curso da doen^a ser tipicamente descrito como um agravamento progressivo e gradual da fundo respiratória, o curso individual da doen^a é altamente variável1. A discordancia entre a taxa de declínio da fundo pulmonar e a mortalidade sugere que o curso clínico poderá ser menos um processo gradual e mais um processo "em escada", com períodos de relativa estabilidade pon-tuada com períodos de descompensado aguda que podem estar associados a alta mortalidade1.

Estes períodos de descompensado aguda da FPI caracterizam-se, por vezes, por um agra-

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vamento rápido e inesperado da doença pulmonar. Quando nao existe uma causa iden-tificável para estes episódios (como por exemplo infecçao, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax ou insuficiéncia car-díaca5), sao designados como exacerbaçao aguda6 -8. Esta é caracterizada pelo agrava-mento marcado da dispneia, deterioraçao da funçao pulmonar, sobretudo da capacidade de difusao do CO, e pelo aparecimento de novas opacidades pulmonares ou pelo agra-vamento das já existentes no estudo imagio-lógico6,8. O LBA mostra aumento da celula-ridade e neutrofilia marcada. Os achados histológicos típicos sao o dano alveolar difuso (DAD) sobreposto a alteraçбes de UIP6,8. Os autores descrevem as alteraçбes clínicas, funcionais, radiológicas e histopatológicas, para além do tratamento e evoluçao de cinco doentes com exacerbaçao aguda da FPI (EA-FPI), enquadrando-os na discussao das características geralmente demonstradas por esta entidade.

Cases clínices

Caso l

Doente do sexo masculino, 57 anos, ex--fumador, com diagnóstico de FPI (segundo critérios da ERS/ATS) há cerca de trés anos, medicado com prednisolona e azatioprina. Recorreu ao SU por agravamento de disp-neia e tosse com expectoraçao mucosa com uma semana de evoluçao e febre há um dia. Ao exame físico evidenciava sinais de difi-culdade respiratória e crepitaçбes inspirató-rias dispersas. Analiticamente apresentava leucocitose com neutrofilia, PCR elevada e ainda hipóxia grave (paO2/FiO2 — 175) na gasimetria arterial.

Realizou TC torácica que mostrou alterares de fibrose pulmonar (padráo em "favo-de--mel") e opacidades em "vidro despolido" difuso e bilateral. Verificou-se agravamento franco da insuficiencia respiratória instituindo--se ventilado nao invasiva (VNI). O estudo microbiológico foi negativo. Foi medicado com antibiótico de largo espectro e altas doses de corticóides.

Apesar de todas as medidas instituidas, verificou-se uma deteriorado progressiva, falecendo ao 8.° dia de internamento.

Caso 2

Doente do sexo masculino, 65 anos, ex--fumador, com diagnóstico de FPI (segundo critérios da ERS/ATS) há cerca de trés anos, medicado com deflazacort. Recorreu ao SU por agravamento franco de dispneia e tosse seca com alguns dias de evo-lu^áo, sem febre. Ao exame físico evidencia-va sinais de dificuldade respiratória e crepitares inspiratórias dispersas. Analiticamente apresentava leucocitose com neutrofilia, PCR elevada e insuficiéncia respiratória grave (paO2/FiO2 - 223). Realizou TC torácica que mostrou altera-0es de fibrose pulmonar (padráo em "favo--de-mel") e opacidades em "vidro despoli-do" difuso e bilateral (Fig. 1). Verificou-se agravamento franco da insuficiéncia respira-tória, instituindo-se VNI. O estudo microbiológico foi negativo. Foi medicado com antibiótico de largo espectro, altas doses de corticóides e pulsos de ciclofosfamida.

Apesar de todas as medidas instituidas, verificou-se uma deteriorado progressiva, falecendo 15 dias depois da alta hospitalar (38 dias após o inicio de internamento).

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EA-FPI (2004)

Fig. 1 - TCAR torácica (Caso 2)

Caso 3

Doente do sexo feminino, 72 anos, nao fumadora, com dispneia de esforço de agrava-mento progressivo e tosse seca desde há vá-rios meses. Recorreu ao SU por agravamento do padrao habitual de dispneia, tosse seca e febre. Ao exame físico apresentava sinais de dificuldade respiratoria (taquipneia e tira-gem intercostal) e crepitaçôes inspiratórias dispersas à auscultaçao pulmonar. Na ad-missao, apresentava leucocitose e aumento da proteína C reactiva. Gasometricamente

evidenciava hipóxia grave (paO2/FiO2 — 148).

Realizou TC torácica que mostrou alterares de fibrose pulmonar e opacidades em "vidro despolido" difuso e bilateral. Dado o agravamento franco da insuficiencia respira-tória, instituiu-se ventilado invasiva (VI). O estudo microbiológico inicial foi negativo (isolamento de Staphylococcus aureus em secretes bronquicas ao 10.° dia de internamento). Para esclarecimento do quadro clínico e radiológico realizou biópsia pulmonar cirúr-

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gica que mostrou UIP e alterares típicas de DAD (Fig. 2).

Foi medicada com antibiótico de largo espectro e altas doses de corticóides. Apesar de todas as medidas instituídas, verificou-se uma deteriorado progressiva, falecendo ao 20.° dia de internamento.

Caso 4

Doente do sexo masculino, 76 anos, náo fumador, com dispneia de esfor^o de agravamento progressivo e tosse seca desde há vários meses. Recorreu ao SU por agravamento do padráo habitual de dispneia, tosse seca e febre. Ao exa-me físico evidenciava sinais de dificuldade respi-ratória (taquipneia e tiragem intercostal) e cre-pita^óes inspiratórias dispersas a auscultado pulmonar. Na admissáo, apresentava leucocito-se, aumento da proteína C reactiva e insuficién-cia respiratória grave (paO2/FiO2 — 163). Realizou TC torácica que mostrou alterares de fibrose pulmonar e opacidades em "vidro despolido" difuso e bilateral. Por agravamento franco da insuficiéncia respiratória, instituiu-se VI.

Realizou broncofibroscopia com LBA, cujo estudo citológico mostrou neutrofilia marcada. O estudo microbiológico inicial foi negativo (isolamento de Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa em secre^óes bronquicas ao 19.° dia de internamento). Para esclarecimento do quadro clínico e radiológico realizou biópsia pulmonar cirúr-gica que mostrou UIP e alterares típicas de DAD (Fig. 3).

Foi medicado com antibiótico de largo espectro e altas doses de corticóides. Apesar de todas as medidas instituídas verificou-se uma deteriorado progressiva, falecendo ao 17.° dia de internamento.

Caso 5

Doente do sexo masculino, 64 anos, nao fumador, com diagnóstico de FPI (por análise histológica de biópsia pulmonar) há cerca de quatro meses e medicado com predniso-lona e azatipoprina.

Recorreu ao SU por síncope após esfor^o. Apresentava agravamento de dispneia com cinco dias de evolu^áo, tosse com expecto-

Fig. 2 - Biópsia pulmonar: A - ( HE 4OX): Padrao em "favo-de-mel"; B - ( HE 100X ): DAD em fase de organizagao: marcado espessamento septal a custa de proliferagao de fibroblastos

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Fig. 3 - Biópsia pulmonar: A - ( HE 100X): Espagos císticos revestidos por epitélio de tipo bronquiolar contendo muco e polimorfonucleares - padrao em "favo-de-mel"; B - ( HE 100X): DAD em fase de organizagao: marcado espessamento septal a custa de proliferagao de fibroblastos

raçao mucosa e febre. Ao exame físico evi-denciava sinais de dificuldade respiratória e crepitaçбes inspiratórias dispersas, mais evidentes nas bases. Analiticamente apresenta-va neutrofilia, embora sem leucocitose e PCR elevada. Gasometricamente apresenta-va hipóxia grave (paO2/FiO2 — 193). Realizou TC torácica que mostrou alteraçбes de fibrose pulmonar (padrao em "favo-de--mel") e opacidades em "vidro despolido" difuso e bilateral. Verificou-se agravamento franco da insuficiencia respiratória, instituindo-se VI. Realizou broncofibroscopia, cujo estudo ci-tológico mostrou neutrofilia marcada e eosi-nofilia. O estudo microbiológico foi negativo. Foi medicado com antibiótico de largo espectro e altas doses de corticóides. Apesar de todas as medidas instituídas, verificou- se uma deterioraçao progressiva, falecendo ao 36.° dia de internamento.

Discussâo

Apesar de ser cada vez mais reconhecida, a EA-FPI mantém ainda controvérsia na sua

defini^áo, nomeadamente no que concerne a gravidade e a rapidez de instalado. Por outro lado, a sua incidencia permanece des-conhecida, dada a variabilidade dos critérios de diagnóstico, apresentando as séries publicadas casos geralmente seleccionados. Con-tudo, segundo os dados disponíveis, a incidencia parece apontar para valores entre os 5 a 19% por ano9-11.

Os doentes incluidos na série descrita neste artigo apresentavam os critérios de Kondoh6 de EA-FPI. Tal como noutras describes, verificou-se uma clara predominancia de doentes do sexo masculino8,11. O quadro clínico apresentado pelos doentes foi também semelhante ao previamente descrito, desta-cando-se com grande frequencia a dispneia, a tosse e a febre8,11.

O tempo entre o diagnóstico da FPI e o apa-recimento de EA é irregular, sendo referida uma varia^áo entre os 3 e os 60 meses11, náo estando identificado nenhum factor de risco como possível indutor deste processo. Con-tudo, existem referencias em alguns estudos de que determinados procedimentos de diag-

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nóstico, como a broncoscopia11,12, a biópsia pulmonar cirúrgica 11,13 e a ressec^áo pulmonar14 poderáo contribuir para o desencadear da EA-FPI. As razóes para esta eventual asso-cia^áo permanecem desconhecidas. A EA pode igualmente ser a manifestado inicial da doen^a15. Nos doentes estudados, o diagnóstico de FPI foi simultaneo com a EA em dois e nos outros tres casos o intervalo de tempo variou entre os 4 e 36 meses. Embora nos doentes descritos, a presenta de leucocitose e proteína C reactiva (PCR) elevada sugiram infec^áo, o estudo microbioló-gico foi negativo em todos os casos. O isolamento de Staphylococcus aureus em secre^óes bronquicas ao 10.° dia de internamento (Caso 3), bem como o isolamento de Sta-phylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa igualmente em secre^óes bronquicas ao 19.° dia de internamento (Caso 4), com exames previamente negativos, sugere que estes agentes infecciosos náo foram a causa da agudizado. Adicionalmente, o agravamento clínico progressivo, apesar de antibioterapia de largo espectro, contraria a etiologia infecciosa como causa da exacerbado. As alterares radiológicas foram semelhantes nos cinco casos clínicos, ao evidenciarem opacidades em "vidro despolido" difusas bi-lateralmente sobrepostas a densificares reticulares e em "favo-de-mel" de predomínio periférico e basal. Existem estudos7,11 em que os doentes que apresentavam opacidades em "vidro despolido" difusas apresentaram pior prognóstico do que aqueles com alterares mais periféricas, resultados coincidentes com os dados observados nos doentes estudados. Em situares em que a sua realizado é pos-sível, o LBA pode ser um exame relevante na exclusáo de outras causas de insuficiencia respiratória, tal como infec^áo ou hemorra-

gia alveolar. Por outro lado, a presenta de celularidade aumentada associada a marcada neutrofilia sao dados a favor deste diagnóstico8, na ausencia de infec^áo pulmonar associada (estudo microbiológico do LBA negativo). Do grupo de doentes apresenta-do neste artigo apenas dois realizaram LBA segundo as normas de actuado para estudo da contagem celular total e diferencial, ten-do ambos apresentado alveolite neutrofílica intensa.

Durante o internamento observou-se um agravamento progressivo da insuficiencia respiratória em todos os casos. Nos doentes com diagnóstico prévio de FPI foi decidido instituir sedado e VNI para conforto do doente, com excepdo do Caso 5. Neste doente, por apresentar uma curta durado da doen^a e um grau de severidade ligeira, de acordo com os parámetros funcionais e radiológicos previamente a este episódio, decidiu-se instituir VI, embora esta atitude seja discutível. Os doentes que náo apresen-tavam diagnóstico prévio de doen^a pulmonar (Casos 3 e 4) foram admitidos em uni-dade de cuidados intensivos e submetidos a VI. Para o esclarecimento do quadro clínico, estes doentes foram submetidos a biópsia pulmonar cirúrgica, cujo resultado foi com-patível com UIP associado a sinais de DAD. Embora estes achados sejam os mais frequentes na EA, alguns doentes apresentam o padráo histológico de pneumonia organi-zativa15-16. A distin^áo entre estes dois pa-droes histológicos pode ser importante porque o prognóstico a curto prazo parece ser mais favorável naqueles que apresentam um padráo histológico de pneumonia organiza-tiva16.

Devido ao declínio agudo e ao mau prognóstico de doentes com EA-FPI, várias es-

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tratégias terapéuticas têm sido usadas, in-cluindo altas doses de corticóides e agentes imunossupressores, como a ciclofosfamida ou a ciclosporina. Os tratamentos efectuados nos cinco doentes aqui apresentados in-cluíram, em todos, altas doses de corticoes-teróides (administraçao de pulsos de metilprednisolona num caso) e num deles ciclofosfamida inicialmente em pulsos (5 pulsos de 2 mg/kg/dia), seguidos de 150 mg/dia por via oral. Nos presentes casos esta terapéutica revelou-se ineficaz, dada a evo-luçao clínica desfavorável, com a morte de todos os doentes (8 a 38 dias), resultado este que coincide com os descritos na literatura.

Conclusâo

Os doentes descritos nesta pequena série confirmam a relevância desta entidade na evoluçao da FPI, nomeadamente pelo facto de geralmente determinar a morte dos doen-tes afectados. O desconhecimento de factores de risco para a ocorréncia da EA-FPI associa-da à ineficácia das terapéuticas preconizadas sao as principais causas do pessimismo que envolve esta entidade. A necessidade de estudos que se debrucem quer sobre a apresenta-çao clínica quer sobre a terapéutica esbarra na imprevisibilidade, na raridade e na habitual curta duraçao associadas à EA-FPI.

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