Scholarly article on topic 'Primary Psychiatric Diseases'

Primary Psychiatric Diseases Academic research paper on "Clinical medicine"

0
0
Share paper
Academic journal
TURKDERM
OECD Field of science
Keywords
{""}

Academic research paper on topic "Primary Psychiatric Diseases"

Sürekli Egitim

Continuing Medical Education

DOI: 10.4274/turkderm.s44.16

Primer Psikiyatrik Hastaliklar

Primary Psychiatric Diseases

Sibel Mercan

fiiflli Etfal Egitim ve Arafltirma Hastanesi, Psikiyatri Klinigi, istanbul, Türkiye

Salt dermatolojik hastalikla gelen bu grup hastalarda altta yatan neden tumuyle psikiyatriktir. Bu hastalar bilinç difli savunmalarla var olan psikiyatrik sorunlariyla yuzleflmek yerine derileri ile afliri ugrafl gelifltirirler ya da derilerine zarar verirler. Bu grupta deluzy-onlar, artefakt dermatiti, trikotillomani, beden dismorfik bozuklugu sayilabilir. Bu hastalar her zaman dermatologlara baflvurmak-ta, eylemi inkar etmekte ve sorunun psikiyatrik olabilecegi gerçegini kabul etmemektedirler. Bu yakinmayla gelen hastalarda gerçek sorunun psikiyatrik olabilecegi gerçegi ile yuzlefltirmek, hastanin inkarini yikarak oncelikle psikiyatrik degerlendirmeye yoneltmek intihar egilimi ya da agir psikiyatrik tablolar ortaya çikma olasiligi nedeniyle sakincalidir. Dermatologlar bu grup vakalar-da kisa ve sik dermatoloji goruflmeleri yaparak guçlu bir empatik yaklaflimla onlarla iyi bir hasta hekim iliflkisi gelifltirmeli ve bu iliflki zemininde psikiyatrik yardima yoneltmelidir. (Turkderm 2010; 44 Ozel Sayi 1: 16-24)

Anahtar Kelimeler: Psikoz, deluzyonel parazitoz, artefakt dermatiti, trikotillomani, beden dismorfik bozuklugu

Summary

The etiology of these dermatological diseases is entirely psychiatric origin. These patients show overconcern to their skin or self inflicted dermatoses unconsciously instead of facing with their real problems. In this group, delusions, dermatitis artefacta, trichotillomania, body dysmorphic disorder can be seen. They use denial as defence mechanism to their real psychiatric problems and prefer to apply dermatology instead of psychiatry. Dermatologist should be very careful before asking psychiatric consultation. Denial mechanism help patients to overcome agressive impulses like suicide or prevent further psychiatric damage like psychosis. Dermatologist should see these patients with short and frequent intervals with a good empathic approach. This will help to progress a powerful patient doctor relationship which will lead to a psychiatric evaluation. (Turkderm 2010; 44 Suppl 1: 16-24)

Key Words: Psychosis, delusional parasitosis, dermatitis artefacta, trichotillomania, body dysmorphic disorder

Girifl

Salt dermatolojik hastalikla gelen bu grup hastalarda altta yatan neden ise tümüyle psikiyatriktir. Bu hastalar bilinç difli savunmalarla var olan psikiyatrik sorunlariyla yüzleflmek yerine derileri ile afliri ugrafl gelifltirirler ya da derilerine zarar verirler. Bu hastalar kullandiklari inkar mekanizmasi ile siklikla dermatologlara baflvur-makta ve sorunun psikiyatrik olabilecegi gerçegini kabul etmemektedirler. Bu yakinmayla gelen hastalarda

gerçek sorunun psikiyatrik olabilecegi gerçegi ile yüz-lefltirmek, hastanin inkarini yikarak öncelikle psikiyatrik degerlendirmeye yöneltmek intihar egilimi ya da agir psikiyatrik tablolar ortaya çikma olasiligi nedeniyle sakincalidir. Dermatologlar bu grup vakalarda kisa ve sik dermatoloji görüflmeleri yaparak onlarla iyi bir hasta hekim iliflkisi gelifltirmeli ve bu iliflki zemininde psikiyatrik yardima yöneltmelidir1. Kökende psikiyatrik sorunu olan ancak dermatolojik yakinma ile gelen hastalarda genelde psikotik durum-lar ya da sinir durumlar karflimiza çikar. Bu hastalar il-

Yazflma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Sibel Mercan, Jijli Etfal Egitim ve Arajtirma Hastanesi, Psikiyatri Klinigi, istanbul, Türkiye

E-posta: sibelmerc@yahoo.com.tr

Türkderm-Deri Hastaliklari ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yayinevi tarafindan basilmifltir. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.

kel savunma mekanizmalari olan inkar ve somatizasyonu sik-likla kullanmakta ger^ek sorunla yüzleflecek ego gücünde bu-lunmamaktadir. Psikoz, düflünce, duygusal cevap, ger^ekligin fark edilmesi, baflkalari ile ilgili iletiflim kurma ile ilgili olan ger-^egi degerlendirme kapasitesinin bozuklugudur; psikozun kla-sik karakteristikleri ger^egi degerlendirme yetisinin bozulmasi, varsanilar, sanrilar ve yanilsamalardir2.

Hastanin psikotik durumuna bagli oluflan deriye bagli psikotik durumlar ya delüzyonel parazitozda oldugu gibi var olmayan böcek, kurt gibi parazitlerin var oldugunu saplantili flekilde dü-flünme ya da artefakt dermatiti gibi deriye zarar verme davra-nifllari fleklinde kendini gösterebilir. Temelde hastada sanri (delüzyon) ve varsanilar ya deriyle ilgilidir ya da kontrol edile-meyen öfke, saldirganlik gibi olumsuz duygular deriye yönel-tilmifltir. Bu hastalarin gü^lü yanlifl inanifllari tek konuda sinir-lanmifltir ve hastalar diger fonksiyonlarinda tamamen normal görünürler. Bir de ger^ekligin tam bozulmadigi ancak saglikli düflünmenin de tam olmadigi sinir durumlar vardir bu grupta da hipokondriasis ve somatoform bozukluklar yer alir. Dermatolojide psikotik belirtiler genelde monosemptomatik hipokondriak psikoz fleklindedir ve sanrilar somatik tiptedir. Sanri söz konusu oldugunda sabit, tartiflma ile kanitlarla veya ikna yoluyla degifltirilemeyen, hastanin fiziksel olduguna ke-sinlikle inandigi düflüncelerden bahsedilir. Bazi vakalarda ise tam sanri düzeyinde olmasa da saplantili bigmde belli bir has-taligi oldugunu düflünme ve hep bu konuda arama dikkatimi-zi ^eker ve bu da hipokondriasis olarak adlandirilir. Somatik sanrilar bafllica ü^ türlüdür:

• Kontaminasyon sanrilari (delüzyonel parazitoz ve diger de-lüzyonlar)

• Beden dismorfik bozuklugu

• Beden ya da agiz kokusu sanrilari (olfaktor hallusinasyon) Somatik Sanrilarla ilgili Bafll>ca Hastal>klar

1. Delüzyonel Parazitoz

Delüzyonel parazitoz (DP) hastalarinda herhangi bir paraziter enfestasyon olmamasina ragmen hastalarda enfeste olduklari-na iliflkin gü^lü bir inanifl vardir. Bu hastalik yayinlarda ayrica akarofobi, presenil dermatolojik delüzyon, Ekbom Sendromu olarak da isimlendirilir345.

Parazit delüzyonlari, dermatologlarca en sik görülen delüzyon tipi olmakla birlikte yine de ender görülen tablolardir, öyle ki bir dermatologun tüm meslek yaflami boyunca bir DP görmeyebilecegi kabul edilmektedir. Delüzyonlar hakkindaki genel yorumlarin hemen hemen hepsi de parazit delüzyonlari üzerinden yapilmaktadir. DP tek baflina görülebilecegi gibi diger psikiyatrik bozukluklarla ya da bedensel hastaliklar-la birlikte de görülebilir. DP'un beraber görüldügü psikiyatrik rahatsizliklardan bafllicalari demans, psikoz, ila^ kullanimina ikincil, flizofreni, depresyon, paranoya, baflka türlü adlandirila-mayan psikotik bozukluk, obsesif kompulsif bozukluk, bipolar duygulanim bozuklugu ve yas tepkisidir6. DP ile beraber görülebilen bedensel hastaliklar ve ila^ kullanimi arasinda: diabetes mellitus, hipertansiyon, kalp yetmezligi, lepra,

lenfoma, hipotiroidizm, hipertiroidizm, panhipopituitarizm, ciddi anemiler, lösemi, hepatit, vitamin eksikligi (B12, niasin, folik asit), enfeksiyonlar (tbc, sifiliz, AIDS vb), nörolojik hastaliklar, astim, tüberkuloz, artrit, tümörler, kortikosteroid kullanimi sayilabilir. Tetikleyici faktör bir kisminda gerçek bir enfestasyon da olabilmektedir7-8'9.

Dermatolojik belirtiler hastaligin tani kondugu döneme göre degifliklik gösterir. Bazi olgularda çok az bulgu olabilir ya da hiç bulgu olmazken bazilarinda kronik kaflima sonucu likenifi-kasyon, kullanilan ilaçlara bagli irritan kontakt dermatit olabilir10. Sik görülen belirtiler arasinda kaflinti, batici tarzda agri, yanma, kibrit kutusu belirtisi (matchbox sign) sayilabilir. Nadir olarak iflitsel varsanilar ve kendine zarar verici davranifllar (tir-naklarin anormal kesilmesi, saçlarin ve vücut killarinin kazin-masi ve vücuda pestisit uygulanmasi) gözlenir. Kibrit kutusu belirtisinde hasta saç, deri, tirnak gibi çeflitli vücut parçalarini kûçûk bir tafliyici kap, kutu, bez vs. içinde doktora getirir11. Prof. Dr. Ertugrul H. Aydemir bu hastalarla ilgili deneyimini flöyle aktarmaktadir: "Dermatoloji yaflamim boyunca alti tane parazit delüzyonlu hastam oldu. Hk ûç hastamda yanlifl isimli olmakla birlikte (Parazitofobi), taniyi dogru koyup, acemilik ve bilgi eksikligi nedeniyle hastalari dogrudan psikiyatra gönder-meye kalkarak elden kaçirdim. Bir kavanoz içerisinde saçlariy-la kariflik deriparçaciklari, kabuklar getiren bir tanesi hastaligin psikiyatrik oldugunu söyledigim için bana fena halde kizmiflti ve Vakif Gureba Hastanesinde yatirildiginda beni öldürecegin-den söz etmekteymifl. ¡ki tanesi hastaliklarinin psikiyatrik oldugunu düflündügümü saklayamadigim, hissettirdigim için ikinci görüflmeye gelmeden, ürkek bir kufl gibi kaçtilar. Son hastam 35 yafllarinda, bekar ve bu yafla kadar ailesinin yükünü taflimifl bir bayandi. Vajinasindan böcekler çiktigini ifade ediyor ve ka-gitlara sardigi bazi krutumsu maddeleri böcek örnekleri olarak gösteriyordu. Bulaflmanin da erkek arkadaflinin parmagini va-jinasina sokmasiyla oldugunu ifade ediyordu (muhtemel suçlu-luk kompleksi, suçlanma ve cezalandirilma korkusu ile). Bu kez psikiyatri daniflmasini telefonla yaparak "Pimoside" tedavisine baflladim. Bafllangiçta pimozide ile çok iyi yanit alindi, hasta ilk kontrole geldiginde çok sevinçli ve mutluydu: "Doktor, bugün yalnizca bir tane böcek gördüm, çok azaldilar" dedi, oysa ben saf saf hastanin "doktooor! Ne saçma fleylere inanmiflim, çok iyioldum" demesinibekliyordum. Tedavinin ^üncü ayinda bir eczacinin, bunun böcek ilaci degil sinir ilaci oldugunu söyleme-siyle büyü bozuldu ve kandirildigini düflünen ve aglayarak bana gelen hasta tedaviden tamamen uzaklaflti". DP gibi az rastlanan diger bir psikiyatrik sendrom 'Paylaflilmifl Psikotik Bozukluk' (PPB)'un bu olgularda görülme orani %5-15 dolayindadir (delüzyonun paylaflilmasi)12. PPB genellikle aile üyeleri arasinda görülmektedir. Hastalanan kifli birincil olgu olarak isimlendirilir. Bu kiflinin sanrilarina efllik eden anne, efl, kardefl, çocuk vb olabilir. Bu sendromun tanisi iki kifliye kondugunda 'folie à deux', ûç kifliye kondugunda 'folie à trois', tüm aileye kondugunda ise 'folie à famille' olarak isim-lendirilmektedir1314.

Hastalardaki karakteristik belirti, kaflinti, yanma ve batmadir, fakat kaflinti çok fliddetli degildir. Derilerinde böcek dolaflmasi,

bir fley sürtünmesi veya isirilma gibi fleyler hissettiklerini söyler-ler. Deride ya ilgisiz lezyonlar veya kûçûk düzensiz ekskoriyas-yonlarin yani sira, en karakteristik bulgu, böcekleri çikarmak için deride oluflturulan ülserasyonlardir. Bazi hastalarda görü-len bir özellik ise hem kendileri ve hem de çevreleri için tehli-keli olabilecek flekilde insektisit kullanimidir. Delüzyonel para-zitozun klinigi görece iyi bilinmesine karflin yafl gruplarina ve cinsiyetlere göre dagilimi konusundaki veriler azdir. Yaflla bir-likte görülme sikliginin kadinlarda arttigi bildirilmifltir. Elli yafl öncesi kadin/erkek orani 2/1 iken, 50 yafl üstü olgu grubunda bu oran 3/1 olarak bildirilmektedir ve hastaligin prototipi de orta yaflli bir kadin olarak tanimlanmaktadir4-6-15. Hastaligin iki evrede artifl gösterdigi ilk evrenin 20-30 yafllari arasinda, diger evrenin ise 50 yaflindan sonra oldugu belirtilmektedir. Ayrica evli kiflilerde düflük egitim ve sosyoekonomik seviyede daha yüksek oranda görülmektedir16. Sosyal izolasyon hastaligin ge-lifliminde bir risk etkeni olarak belirtilmektedir17. Bazi yayinlarda belirtildigi gibi bu olgular ICD-10'da belirti-len tani ölçütlerini birebir karflilamayabilirler12. DP'un ûç tipi vardir:

1. Birincil Psikotik Delüzyonel Parazitoz: Sadece parazitlerle enfekte olunduguna iliflkin ruhsal bir rahatsizlik vardir; efllik eden veya altta yatan herhangi bir psikiyatrik ya da bedensel bir hastalik yoktur. DSM-IV'te "delüzyonel bozukluk, somatik tip" olarak siniflandirilmifltir18.

2. ikincil Fonksiyonel Delüzyonel Parazitoz: Altta yatan psikiyatrik bir bozukluk vardir19. fiizofreni, depresyon, alkol madde bagimliligi vb.

3. ikincil Organik Delüzyonel Parazitoz: Altta yatan bedensel bir hastalik vardir. DSM-IV'te "genel tibbi duruma bagli psikotik bozukluk" olarak siniflandirilmifltir20. Vitamin B12 eksikligi, hipotiroidi, anemi, lösemi vb.

Ayirici tanida en baflta gerçek parazitozlar ayirdedilmeli, ön yargili olunmamalidir. Organik bir kusur veya ilaç kullanimi dikkatle aranmalidir. En önemli kariflabilecegi tablolardan bi-ri "Kronik Taktil halusinozlardir". Bu hastalar derilerine böcek düflmüfl gibi bir histen söz ederler, fakat gördükleri bir böcek yoktur, ayrica karincalanma, yanma, batma gibi nondermato-mal taktil hisler vardir. Seyrek görülen bu tabloda nörolojik bir bulgu da yoktur. fiizofrenik hastalarda da paranoid egilimle-rinden dolayi böceklerle kaplandiklari düflüncesi olabilir fakat, iflitsel halusinasyonlar, diger flizofrenik bulgular taniya yardim-cidir. Psikotik depresyonlarda da hastalar, kendilerini bit, böcek vb. bulaflmifl hissedebilirler fakat, ümitsizlik, degersizlik his-si gibi bulgular taniya yardimcidir. Her iki tabloda da sürtün-me, batma gibi hislerin olmasi taniyi zorlafltirir. Bazi ilaçlar da benzer tablolara neden olabilir. Özellikle gençlerde görüldü-günde amfetamin ve kokain akla gelmelidir. Delüzyon benze-ri bu olay kokain için çok tipik olup "Kokain Böcekleri" olarak anilir. Ayrica Phenilsine, metil phenidate, atropin ve zaman zaman da kortikosteroid ve alkolün delüzyon benzeri belirtiler yapabilecegi bildirilmifltir10-11-15-16-19-20 .

Olgular flikayetlerinin bedensel bir hastaliktan kaynaklandigi-na ve psikiyatrik tedavinin bedensel olan hastaliklarina çözüm getirmeyecegine inanirlar ve genelde aile hekimi, dermatolog

gibi psikiyatri difli hekimlere baflvururlar12-13-21. Tedavi sonucu-nun baflarili olabilmesi ve hastanin tedaviye uyumunun artma-si açisindan empatik yaklaflim ve hasta ile iyi iliflkiler kurmak yararlidir. Olgularin semptomlarinin yargilanmadan ya da se-bep aramadan gerçekligine inanma ve parazit olarak gösteri-len her parçanin muayenesini dikkatle yapmanin olgu ile kurulan iliflkinin saglamligi açisindan önemli oldugu vurgulanmak-tadir19-22. Prof. Dr. Ertugrul H. Aydemir'in kiflisel deneyimi bu konuya oldukça güzel bir örnektir, kendisi deneyimini flöyle anlatmaktadir: "Sifilitik delüzyonlar hakkinda kitaplarda çok fazla bilgi olmamakla birlikte kendi gördügüm bir hasta üze-rinden bilgi aktarmak istiyorum. Sifilitik delüzyonlu hastam-orta yaflli- erkek ve kabzimal bir hastaydi. Sürekli olarak evlilik disi iliflkilerle eflini aldatmaktaydi. Bana sifiliz oldugunu söyle-yerek ve elinde bir sürü testlerle gelmiflti. Olasilikla suçluluk kompleksi ve bunun getirdigi cezalandirilma korkusu olayi te-tiklemiflti. Cezalandirilma duygusu o derece yogundu ki- ço-cuklarinin da ayni hastaliga yakalandigini düflünüyordu. Ken-disinin ve çocuklarinin deri ve mukozalarinda hipo ve hiperpig-mente anlamsiz lekeleri kamt olarak göstermeye çalifliyordu. Tani koymufl olmanin megalomanisi (üstelik sifilofobi olarak yanlfl adlandirmayla) ve gençligin kendine güveniyle fazla okuyup arafltirmaya gerek duymadan hastayi kendim hallet-meye çalifltim ve yapilmamasi gereken tüm hatalari arka arka-ya yaptim. Önce ardarda iki kez, TPI dahil (o günün koflullarin-da en geçerlisiydi ve hasta kanlari Ankara Hifzissihha'ya gön-derilerek çok zoryapilirdi) tüm sifiliz testlerini yaptirdim- dogal olarak hasta tatmin olmadi. Ardarda iki kez tam doz sifiliz te-davisi de yaptim ki aklimca bu hastayi tatmin edecek en kesin yoldu. Bu da fle yaramayinca son hatayi da yapip hastayi sizin hastaliginiz psikiyatrik deyip, psikiyatriye göndermeye kalktim. Hasta kendine göre çok mantikli bir flekilde "siz difli agri-yan adami ortopediste gönderiyorsunuz" dedi ve bir daha gö-rünmedi".

Bu rahatsizlikla ilgili olarak dermatoloji ve aile hekimligi gibi diger bölümlerle iflbirligi içinde çaliflmak ve onlari bu hastalik konusunda bilgilendirmek hastaligin taninmasini ve tedavi olanaklarinin artmasini saglayacaktir. 2. Beden Dismorfik Bozuklugu

Psikokutanöz hastaliklar arasinda en sik rastlananlardan biri-dir, büyük olasilikla bu olgularin çogu dermatologlar ve baflta estetik cerrahlar olmak üzere diger branfl hekimleri tarafindan gözden kaçirilmaktadir. Beden dismorfik bozuklugu DSM IV'de somatoform bozukluklar içinde sayilmaktadir. Ancak BDB'yi genifl bir spektrumda düflünmek daha uygundur, bazi hastalar OKB ve diger anksiyete bozukluklari arasinda yer alir-ken bazi vakalarda gerçegi degerlendirme yetisi tamamen bo-zulmufltur ve monosemptomatik psikotik bozukluk içinde yer alirlar. Bedenlerinin belli bölgesinde bozukluk, kusur ya da dü-zensizlik oldugu fleklindeki inanifllari hiçbir flekilde degifltirile-mez. Bu hastalarin %93'ünde eksen I hastalik mevcuttur. Bun-larin %33'ü psikotik bozukluk, %73'ü ise anksiyete bozuklugu ve depresyondur. BDB hastalarinda referans düflünceleri ya da sanrilari mevcuttur. Hemen hemen tamami sosyal kontaktan kaçinir. Hastalarin %80'inde intihar düflünceleri vardir23-25. inti-hara kalkiflanlar ise %24-28 oranindadir26.

Hastaligin kliniginde ü^ komponent önemlidir, görüntü ile afli-ri ugraflma, i^görü zayifligi ve kompulsiyonlar.

• Bedenle Afliri Ugrafl: Hastalar görüntülerinin grkin, özürlü, deforme, defolu oldugu ile ilgili saplantili ugrafli gelifltirirler. Belli bir ya da birden fazla beden bölgesi olabilir. En sik ugra-flilan bölgeler kafa ve yüz derisi (akne, solukluk, leke, sa^larin seyrek ya da ^ok fazla olmasi gibi) ya da burnun iri ya da fle-kilsiz olmasi gibi24. Hastalar BDB ugraflilari ile ^ok zaman geg-rirler, günün ortalama 3-8 saati hastalarin kontrol edemedik-leri bu düflünceler ve ugraflilarla ge^er25. Özgüven azligi, utang reddedilmeye afliri duyarlilik, i^e dönüklük, depresyon, anksiyete, öfke ve düflmanlik efllik eden diger belirtilerdir. Hastalar sevilemeyeceklerini, degersiz ve yetersiz olduklarini düflünürler.

• Sanr>sal iqgörü ve Referans Düflünceleri: Hastalarin %27-39'u sanrisal düflünceye sahiptir. Diger hastalarda da görüntülerinin düzgün olmadigi, ^arpik oldugu inanifli hakimdir26. BDB hasta-larinin i^görüsü obsesif kompulsif hastalara göre daha azdir. Hastalarin ^ogu asil sorunun psikiyatrik oldugunu kabul etmek istemezler27. Görüntülerinin bozuk olmasi sebebiyle herkesin onlara baktigi, alay ettikleri, güldükleri, dedikodu yaptiklari vb. inanifllari vardir.

• Kompulsif Davran>fllar: Hastalar kusurlarinin yarattigi sikinti-yi azaltabilmek ign kusurlu oldugunu düflündükleri beden böl-gelerini diger insanlarla kiyaslamak, o bölgeyi kamufle etmeye ^aliflmak, sik sik aynalara ve yansitmali yüzeylere bakmak, afliri makyaj yapmak, deri yolmak, afliri egzersiz yapmak, ya da agirlik kaldirmak gibi bazi kompulsiyonlar ya da güvenlik dav-ranifllari gelifltirirler28. Bu aktiviteler hastalarin uzun zamanini alir ve bu davranifllari kendi istekleri ile durduramazlar. Son yil-larda afliri solaryuma girme, aliflverifl yapma kiyafet degifltirme de siklikla bildirilmeye bafllamifltir25.

BDB yakinmasi olan ve dermatologlara baflvuran hastalar deride renk degiflikligi, akne, killanma vb ign medikal tedavi ya da dolgu, botoks uygulamasi, dermabrazyon gibi giriflimsel yön-temlerin uygulanmasini isteyebilirler. BDB hastalari genelde uygulanan tedaviyi yeterli görmezler ve buna sebep oldugunu düflünen diger kiflilere ya da tedavisini uygulayan dermatolog ya da cerrahlara karfli saldirgan olabilirler2930. Hastaligin belirti-len sikligi %0,7- 2,4 arasinda degiflmektedir. Ancak ger^ekte oran muhtemelen bundan daha fazladir ve hastalik ^ogunluk-la atlanmaktadir31-33.

Vulvodynia hastalarinda ^ogu zaman fizyolojik bir nedenle agklanamayan vulvar agri yakinmasi vardir. Glossodinide de ^ok benzer belirtiler görülür ve benzer flekilde seyrederler. Bu durum hastalarda gerginlige yol a^ar, ifl ve sosyal yaflami olum-suz etkiler ve de cinsel sorunlar ortaya gkarir. Bafllangicinda bakteriyel ya da mantar enfeksiyonlari sonucu oluflmufl vajinit tablosu, vulvada gegrilmifl bir operasyon ya da cinsel yaflamda degifliklikler mevcut olabilir. Hastalar genelde vulva bölgesin-de yanma, irritasyon, batma fleklinde bir aci tarif ederler. Bazi vulvodynia vakalarinda monosemptomatik hipokondriak psi-koz efllik edebilir34. 3. Beden ve Ag>z Kokusu Sanr>lar>

Olfaktor referans sendromu (ORS) bedeninde koku oldugu ile ilgili afliri ugraflin olmasidir. Hasta böyle bir koku olduguna ina-

nir ve bu nedenle yogun sikinti yaflar, utan^ duyar ve sosyal or-tamlara girmekten kagnmaya bafllar. ORS DSM IV'de somatik sanrilar ignde yer alir35. Duygudurum bozukluklarina ya da OKB'ye efllik edebilecegi gibi monosemptomatik hipokondriak psikoz olarak ta görülebilir36-39.

Hastalar bedenlerinin ^ok kötü koktugunu ^evredeki insanla-rin bundan rahatsiz oldugunu düflünürler, kokunun gitmesi amaciyla sik sik banyo yaparlar, sik kiyafet degifltirirler. Hastalik genelde gen^ yafllarda bafllar425, erkeklerde siktir ve genelde hastalarda ge^mifl psikiyatrik öykü yoktur. Sik olarak aksil-la, ayak ve genital bölgelerinden, hatta rektum veya vajinala-rindan kötü bir koku geldigine inanir ve ^ogu kez dermatolo-ga baflvururlar. Bazilari kokularini örtmek i^in afliri parfüm kul-lanirlar. Günde 2-3 kez ^orap degifltirerek önlem almaya ^ali-flirlar37-38-40. OrS belirtileri hastalar arasinda farklilik gösterebilir. Hastaligin süresi, kaynagi, hastanin verdigi tepkiler ve efllik eden belirtiler hastalar arasinda degifliklik gösterebilir. i^sel ha-lüsinasyonda hasta kaynagin kendi bedeni olduguna inanir, diflsal olanda ise bedendeki ger^ek bir kokunun abartili oldugu inanifli vardir41.

ORS tek baflina sadece monosemptomatik hipokondriak psikoz olabilecegi gibi bedensel bir hastalik sonucu ortaya gkan kokularin afliri algilanmasiyla da ilgili olabilir. Örnegin agiz enfeksiyonlari, sistemik hastaliklara bagli geliflen beden kokulari, temporal lob epilepsisi vb benzer yakinmalari oluflturabilir. Et-yolojisinde subkortikal disfonksiyon, limbik ve ekstrapiramidal yapilarda dopaminerjik hiperfonksiyon, serotonerjik sistem so-rumlu tutulmakla beraber psikoanalitik ve ögrenme kuramla-rindan da bahsedilmektedir. Ayirici tanida burundaki lezyon-lar, enfeksiyonlar, metabolik-nörolojik-endokrin nedenler, travma, ila^lar ve sag hemisfer lezyonlarini kapsayan genel tib-bi durum bozukluklari ile psikiyatrik hastaliklardan sosyal fo-bi, beden dismorfik bozuklugu, hipokondriasis, obsesif kom-pulsif bozukluk, major depresyon, delüzyonel bozuklugun somatik tipleri ve flizofreni sayilmaktadir42-43. fiizofrenide koku ha-lusinasyonu daha nadirdir. Bu belirti görüldügünde daha ^ok bedensel hastalik sonucu oluflan organik beyin sendromlarini düflünmek gerekir44.

Deriye Zarar Verme Davramslar>

Kendine zarar verme davranifli dermatoloji pratiginde sik rast-lanmakla beraber asil neden genelde psikiyatriktir. Kendine zarar verme davranifli deri yolmaktan, artefakt dermatite hatta organ amputasyonlarina kadar varabilmektedir. Amputas-yonlarda genelde altta yatan neden psikotik bir durumdur. Bazen bu davranifllar intihar giriflimi, parasuisidal eylem olarak tanimlanmakla beraber bu grupta yer alan klinik görünümler-de kiflinin kendini öldürme amaci yoktur ve asil ama^ bedeni-ne zarar vererek öfke, aci, anksiyete gibi duygulari kontrol altina almak, kontrol duygusunu tekrar kazanmak, otoriteye karfli gkmak, risk alma duygusu yaflamaktir. Favazza bu hastalari kiflinin kendine zarar verme davraniflina efllik eden psikiyatrik tablolar, belirti fliddeti ve sikligina göre ü^ gruba ayirmifl-tir45. ilk iki grubun psikotik durumla pek alakasi olmamakla be-

raber ü^üncü grupta psikotik bir durum söz konusudur. Major kendine zarar verme davranifli fliddetli olmakla beraber ^ok sik görülen bir tablo degildir. Klinik görünümde kiflinin bir organini ampute etmesi, derin kesiler oluflturmasi ile karakterize-dir. Genelde ölüm ama^li olmaksizin kiflinin kendi bedenine agir hasar vermesi olarak tanimlanir46.

Kendine zarar verme davraniflini agklayan tek bir dinamik formülasyon yoktur. Psikodinamik teorilerde kendine zarar verme davranifli ^evresel etmenler, erken ebeveyn iliflkileri ve cinsellikle bafla gkma mekanizmalari ile agklanmaktadir. Has-tanin yaflamasi ign belli bir beden bölgesini kurban etmesi olarak yorumlanmaktadir47. Kiflinin kendine zarar vererek oluflturdugu dermatozlarda ^özülmenin rolü büyüktür48. Bazi hastalarda ^özülmeyi bafllatabilir, bazilarinda ise bitirebilir. Bazi olgularda kendine zarar verme davranifli duygusal aciyi bastirmak ign bedensel aciyi kullanma amacini taflirken bazi olgularda kendine zarar verme sürecinde aci hissi yoktur49. Aci hissini duymayan olgularda ^özülme agri duyusunu ortadan kaldirir ve bu kifliler kendilerine zarar verirlerken bunun far-kinda degildir.

Deriyi kesme, yakma, organi kesme gibi major kendine zarar verme davranifllarinda karflilanmayan duygusal ihtiya^lar ne-deniyle bastirilmifl olan saldirganligin bedene döndürülmesi fleklinde yorum yapilabilir50. Ge^mifl ^atiflmalar ya da bugün ortaya gkanlar bu dinamigi harekete gegrebilir. Psikotik hastalarda saldirganligi kontrol altina alip bastiramadiklarindan, bastirma mekanizmasi iyi ifllemediginden artefakt dermatitin-de hastalar kendilik imajlari ve duygulanimlarini kontrol ede-mediklerinden kifliler arasi iliflkileri sürdürmekte zorluk ^eker-ler. Boflluk duygusu ve öfke ile kendine zarar verici davranifllar-da bulunurlar. Geliflmemifl bafla gkma mekanizmalari ile stres-le karflilaflilan bir durumda bu lezyonlar bir yardim ^agrisi olmaktadir51. Bu hastalarda hastalik, kaza ya da yas gibi agir stres yaratan durumlarin ardindan yaralarin görülme oraninin %19-33 oldugu ve stres yaratan durumun ortadan kalkmasi ile yaralarin geriledigi belirtilmektedir52. 1. Artefakt Dermatiti

Artefakt dermatiti primer olarak psikiyatrik olan, ancak kiflinin bizzat kendisi tarafindan vücudun herhangi bir bölgesindeki deride degiflik flekillerde lezyonlar oluflturularak final sunumu-nu dermatolojide yapan ve Hipokrat zamanindan beri bilinen bir hastaliktir. Artefakt dermatiti hastanin i^sel psikolojik ihti-ya^lari sonucu genelde bakim almak istegi ile ortaya gkar53. Yapay bozukluklar ignde yer alan bu hastalikta lezyonlar genelde kesici, yakici batici aletlerle oluflturulan ve hi^bir derma-tolojik hastaliga benzemeyen geometrik flekiller, garip tabiat-li ve dogal olmayan yapilardan oluflmaktadir ve genellikle bir santimetreden daha büyüktür (Resim 1, 2). Siki elastik bantlar ise ödem, ülser ve kernige kadar gidebilen penetran yaralar ve bunlara bagli sikatrisler yaparlar54. Hastaliga ancak uzun ve ay-rintili incelemelerden sonra tani konabilir. Hastalar genelde lezyonlari kendilerinin oluflturdugunu kabul etmezler ve altta yatan psikopatoloji psikoz diflinda mental retardasyon ya da kiflilik bozuklugu olabilir.

Kadinlarda erkeklere oranla daha fazla görülür. Oran 1/3-20 arasinda degiflmektedir. Her yaflta görülebilmekle birlikte er-genlik ve gen^ eriflkinlikte daha fazladir. Lezyonlar daha önce var olan bir dermatoz üzerindeki hafif siyriklar, yolmalardan normal deri üzerinde yoktan var edilen ve bazen gangren ya da yaygin enfeksiyon nedeniyle yaflami tehdit eden ciddi yara-lara kadar degiflen bir yelpazede dagilir ve baskin elin kolaylik-la ulaflabildigi alanlarda gözlenir. Tanida yardimci olabilecek bazi ipu^lari vardir. Morfolojik yapi siklikla acaip flekilli, keskin kenarli, a^i oluflturan veya bir hat üzerinde yerleflen geometrik desenler fleklindedir. Manipulasyonla ülserlere dönüflüm siktir ve bunlar da genellikle skar ya da postinflamatuar pigmentas-yonlarla iyileflirler. Her türlü asit ve alkaliler, fenol, gümüfl nitrat, dezenfektanlar gibi sivi kimyasal irritanlarla de eritem, ödem, pigmentasyonun yani sira, büller, erozyonlar, ülserler, nekrozlar ve yine sikatrisler görülebilir (Resim 3). Sivi madde-lerde lezyon flekilleri yer ^ekimine uygun olarak akarak bulafl-maya bagli ^izgisel, dere yolu veya yilankavi görünümlü olabi-lir. Sigara ile eritem, ödem, bül, erozyon ve ülserasyon fleklinde yuvarlak yanik alanlari elde edilir. Künt travmalarla panni-külit görüntüsü yaratan hastalar da gösterilmifltir ki bunlarda tani ^ok daha zordur. Hastalar istedikleri deri lezyonlarini olufl-turabilmek i^in inanilmaz yöntemlere baflvuracak kadar zeki görünürler. Lezyonlarin oluflturulmasinda yolma, koparma, oy-ma, yakma, kazima, kimyasal maddeler uygulama gibi ^eflitli

Resim 1. Artefakt dermatiti (Prof. Dr. Ertugrul H. Aydemir koleksiyonu)

Resim 2. Artefakt dermatiti (Prof. Dr. Ertugrul H. Aydemir koleksiyonu)

yöntemler kullanilabilir. Deri altina alkali, niflasta, silikon, yag, fe^es, tükürük, idrar, mürekkep gibi maddelerin enjeksiyonuy-la nodül, gom ve ülserler elde edilir. Hatta göz kapaklarina ha-va enjekte edilerek ödem, krepitasyon gibi belirtiler de elde edilebilir. Bazen daha degiflik ve yaniltici olarak ameliyat yeri, ülser, erozyon vb var olan bir lezyonun iyileflmesi de geciktiri-lebilir veya eski bazi hastaliklari taklit eden belirtiler oluflturu-labilir55,56. Siklikla eylemi ya da yöntemi keflfetmek zordur. Artefakt dermatitlerinde lezyonlarin kapatilarak izlenmesi en iyi tanisal yöntemlerden biridir55-57-58. Kamera ya da ayna kulla-nilarak tespitler de mümkün olabilir59. Lezyonlar genelde görü-nür yerlerde olmaktadir ancak fasyal maksiller ve oral ya da fasyal periorbital lokalizasyonlar nadir de olsa bildirilmifltir60-62. Bu hastalarin lezyonlari olufltururken oluflan aciya nasil dayan-diklari sorusu kafalari ^ok meflgul eden bir durumdur. Bunlar-da lezyonlarin yayginligiyla paralel olarak serum metenkefalin düzeylerinin yüksek bulunmasi, bu opioid maddenin yapacagi analjezi mekanizmasiyla agklanmaya ^aliflilmasina neden ol-mufltur53'5571.

Histopatolojik incelemeler olduk^a degiflken olup lezyon olufl-turmak ign kullanilan yönteme göre farklilik gösterir. Bazi du-

Resim 3. Artefakt dermatiti (Asit?) (Prof. Dr. Ertugrul H. Aydemir koleksiyonu)

Resim 4. Artefakt dermatiti, dissosiyasyon bozuklugu. (Prof. Dr. Ertugrul H. Aydemir koleksiyonu)

rumlarda enjekte edilen materyali mikroskobik olarak görmek mümkündür ya da nekrotizan vaskülit gibi özgün bir patoloji de saptanabilir63,64.

Artefakt dermatitlerinin en sabit bulgularindan biri öyküdeki belirsizliktir58'64,65. Hastanin lezyonlarin oluflumu ve geliflimi ile ilgili olarak verdigi öykü flaflirtici derecede bulanik ve belirsiz-dir; ayrintilar verilemez. Elde edilebilen tek bilgi herhangi bir öncül bulgu ve semptom olmaksizin lezyonlarin aniden ortaya gkmasidir. Bu tür bir bulanik öykü, acaip flekilli lezyonlar, geg miflteki psikososyal veya emosyonel hastalik, yakin ge^miflte var olan psikososyal stresörler ve hasta ile ailesi arasindaki et-kileflim tanidan kuflkulanilmasini saglar. Tani baflka hastaliklari elemekten ziyade bu faktörler gözönünde tutularak yapil-malidir. Dolayisiyla hastanin psikososyal özelliklerinin ayrintili bir incelemesi gerekmektedir.

Prof. Dr. Ertugrul H. Aydemir bu hastalari flöyle tanimlamakta-dir: "Gördügüm yaklaflik 15 artefaktli hastanin hepsi orta yaflli kadinlardi. Hepsinde gözledigim ortak özellik, lezyonlarinin qok abartili ve kötü görünümlü olmasina karflin, genel durum-larinin iyi oluflu ve yakinmalari sirasinda bile, özellikle de has-taneye yattiklari zamanlarda olmak üzere durumlarindan qok flikayetqiymifl gibi görünmemeleri, hatta mutlu görünmeleriy-di. ¡ki tanesi deri altina enjeksiyonlar yaparak enflame nodül-ler olufltururken digerleri degiflik cisimlerle veya yakici sivilarla derilerinde hasar oluflturmaktaydi. Yayinladigimiz bir hastami-zin zemininde ise qift kisilikliyapi saptanmiflti"66 (Resim 4). Bu tür hastalar genelde duygusal anlamda olgunlaflamamifl ve iliflkilerde zorluk yaflayan kadinlardir. Medeni durum literatür-de siklikla vurgulanmifl, bekar hastalarin daha sik etkilendikle-rinin alti gzilmifltir65-67. Bununla birlikte ana problemin evli olmak ya da biriyle birlikte olmaktan ^ok ilgi ve sevgi gereksini-mi oldugunu bilmek gerekir. Siklikla öyküde altta yatan bir psi-kosomatik hastalik tespit edilir. Artefakt dermatiti depresyon, flizoafektif bozukluk, mental gerilik, monosemptomatik hipo-kondriyak psikoz gibi psikiyatrik sendromlarda ender olarak görülebilir58. Son zamanlarda sinirda kiflilik bozukluklari ve vü-cut dismorfik bozukluklari ile olan ilgiden sözedilmektedir68,69. Bazi hastalarda artefakt lezyonlari ani bir psikososyal strese

Resim 5. Otoeritrosit sensitizasyon sendromu (Prof. Dr. Ertugrul H. Aydemir koleksiyonu)

karfli gelifltirilmifl gegci bir patolojik reaksiyon olarak gkabilir ve bu olgulari görece hafif olgular olarak nitelemek mümkün-dür, tedaviye de yanit verme flanslari yüksektir. Ayrintili psikiyatrik görüflmede bu tarz stresörler tespit edilebilir. Tani koy-madaki zorluk kadar tedavi de hafif olgular diflinda zordur. Te-davide psikiyatriste dogrudan göndermek yerine dermatolog-psikiyatr iflbirligi olmasi ve serotonin geri alim inhibitörleri ile antipsikotikler önerilir. Bunun yani sira hastanin yatirilmasi, plasebo uygulamalari kapatici bandajlar, yumuflatici ve onarici kremler faydalidir70. Önemli bir yanlifl uygulama hastanin ya-pay bir dermatozu oldugunu ona kabul ettirmeye ^aliflmaktir. Zira bu durum reddedilebilir5558-71-73. Lyell'in bu konudaki önemli bir sözü vardir: "Dolayli olarak hastanin aktivitelerini bildigi-nizi ona belli edin, ancak sempati ile yaklaflin"74. Bu hastalarda psikiyatri uzmaninin görüflünü almak ve antipsi-kotik tedavi kullanmak tedavide olmazsa olmaz kofluldur. Tedavi edilmedigi taktirde psikozun oluflturdugu sanri ve varsa-nilar suisid ve homisid agsindan risk teflkil etmektedir. Vekaletli Artefakt Dermatiti (Artefacta by Proxy): Psikolojik rahatsizligi olan kiflinin artefaktlari kendinde degil de bir bafl-kasinda ortaya gkarmasidir ki, bu bir baflkasi genellikle bir kü-^ük ^ocuktur. Hemen hemen her zaman bakicilar su^lanirsa da genellikle olay anne ile ^ocuk arasinda geliflir ve farkedilmesi ve tedavisi de ^ok zordur535558.

2. Psikojenik Purpura

Minimal travmalar veya ruhsal gerginlik durumlarindan sonra görülen agrili ekimozlarla karakterize, ^ok da iyi taninmayan bir gruptur. "Otoeritrosit sensitizasyon sendromu" en iyi bili-nenidir (Resim 5). Özelligi hastanin kendi eritrositlerinin intradermal enjeksiyonundan sonra tipik lezyonlarin görülmesi olup, bazi hastalarda artmifl bir fibrinolitik aktivite görülebilir. Diger bir tipse "otoeritrosit sensitizasyonu olmaksizin, diger anomalileri olan psikojenik purpura"dir65-67'68'71.

3. Nörotik deri yolmalar

Deride hissedilen kaflinti ve duyu kaybi ya da deride görülen iyi huylu düzensizlikler sonucunda hastanin tekrarlayan deri yol-masi ile karakterizedir 75. Bazi hastalarda bu kaflinma ve yolma döngüsü kompulsif bir tören aliflkanligina dönüflmektedir76. Nörotik deri yolmada hastalar tirnaklari ile derilerini yolarlar ve artefakt dermatitin aksine bu yaralari kendilerinin olufltur-dugunu kabul ederler ve boyutlari bir santimetreden kü^ük-tür. Bu deri rahatsizligina siklikla efllik eden psikiyatrik durum-larin mükemmeliyetg ve takintili kiflilik yapisi, obsesif kompulsif bozukluk ve depresyon oldugu ve psikososyal stresörlerin %33-98 oraninda belirtileri fliddetlendirdigi bildirilmektedir77. Histopatolojik görünüm deride tekrarlayan lokal travma ile uyumludur78.

4. Trikotillomani

Dermatolojik anlamda kiflinin kendi killarini yolmasi iken, psikiyatrik tanimlamada kil yolmanin yaninda dürtüsellik efllik et-melidir79. Trikotillomani (TTM) hastalarinda sa^larini yolmadan hemen önce yogun bir sikinti olufltugu, killari yolduktan sonra ise gerginligin azaldigi, haz ve tatmin hissedildigi belirtilmek-tedir. Genelde sa^larin alin ve temporal bölgeleri, kafllar, kir-pikler, sakallar ya da pubik bölgelerdeki killar yolunmakta ve

yolunan kil emilip yutulabilmektedir77. Etkilenen bölgede killar degiflik uzunluktadir. Hastalarin %50'si bafllangigta alopesi areata ile kariflmakta, kafl ve kirpik yolma da eklendiginde TTM oldugu anlaflilmaktadir80. Hastaligin bu güne kadar yapilan ta-nimlamalari bir^ok hastaya uygulanamamakta ya da ^ok kisir kalmaktadir8182. TTM, DSM IV'de baflka türlü adlandirilamayan impuls kontrol bozuklugu olarak tanimlanmifltir ancak daha sonralari obsesif spektrumda sayilmaya bafllanmifltir. DSM V'in hazirliklarinin sürdügü flu dönemde tipki beden dismorfik bozuklugu gibi TTM de obsesif kompulsif spektrum bozukluklari-na dahil edilecektir83. Baflka bir görüfle göre hastalarin %43'ünün sa^ yolma sirasinda bilin^li olmadiklari bulgusuna dayanarak trikotillomaninin disosiasyon ve psikojenik amnezi ile iliflkili oldugu düflünülmektedir84. Bugün trikotillomani ne-denlerinin degiflken oldugu kabul edilmekte ve baflka hastalik-larla birlikte görülme oraninin yüksek oldugu belirtilmektedir. En sik görülen psikiyatrik bozukluk obsesif kompulsif bozuk-luktur ve bazen DSM IV kriterlerini karflilamayabilir85. Diger psikiyatrik tanilar arasinda basit aliflkanlik, strese tepki, mental re-tardasyon, depresyon, anksiyete, impuls kontrol bozukluklari, kiflilik bozukluklari (histrionik, sinir), beden dismorfik bozuklugu, travma sonrasi stres bozuklugu, flizofreni ve diger psikotik bozukluklar sayilabilir8687. Sanrisal olgularda sa^ dibinde birfley oldugu, sa^ yolundugunda bunun ortadan kalkip normal sagn gkacagi inanci vardir. Bu nadir durum "trikofobi" olarak ad-landirilir. Altta yatan psikopatolojinin belirlenmesi ve tedavi-nin ona göre düzenlenmesi önemlidir. Trikotillomani, derinin histopatolojik degerlendirmesinde tanisal belirtiler gösteren nadir deri hastaliklarindan biridir. Bu degifliklik trikomalasi olarak tanimlanir ve sadece trikotillomani hastalarinda görülür88. Olgularin %43'ü killarini kendilerinin yoldugunu inkar ederler ve bu olgularda patolojik degerlendirme ile dogru tani kona-bilir84.

Kaynaklar

1. Mercan S, Altunay IK: Psikiyatri ve dermatolojinin ortak ^aliflma alani: psikodermatoloji. Türk Psikiyatri Derg 2006;17:305-13.

2. Choon B, Black DW, Andreasen NC: Schizophrenia and other Psychotic disorders. Essentials of Clinical Psychiatry, second ed. Ed. Hales RE, Yudofsky SC. Turkey, Sigma Publishing, 2004;189-241.

3. Thibierge G: Les acorophobies. Rev Gen Clin Ther 1894;8:373-6.

4. Ekbom KA: Der precenile dermatozoenwahn. Acta Psychiatr Neurol 1938;13:227-59.

5. Wilson JW, Miller HE: Delusion of parasitosis. Arch Dermatol Syphilol 1946;54:39-56.

6. Bhatia MS, Jagawat T, Choudhary S: Delusional parasitosis: a clinical profile. Int J Psychiat Med 2000;30:83-91

7. Arnold LM: Psychocutaneous Disorders. Kaplan& Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7 th ed. Ed. Sadock BJ, Sadock VA. USA, Lippincott Williams& Wilkins, 2000;1823-4.

8. Michael M: Delusional infestation. Br J Psychiatry 1991;159:83-7.

9. Paul YT, Lois K: Case report: Delusions of parasitosis as an unusual presenting feature of dementia. Ann Long-Term Care 1999;7:153-5.

10. Aw DCW, Thong JY, Chan HL: Delusional parasitosis: case series of 8 patients and review of the literature. Ann Acad Med Singapore 2004;33:89-94.

11. Gould WM, Gragg TM: Delusions of parasitosis: an approach to the problem. Arch Dermatol 1976;112:1745-8.

12. Trabert W: Shared psychotic disorder in delusional parasitosis. Psychopathology 1999;32:30-4.

13. Mercan S, Ogutcen O, Altunay IK, Karamustafalioglu O. Folie famille ve deluzyonel parazitoz: olgu sunumu ve literaturun goz-den gegrilmesi. Klinik Psikofarmakoloji Bulteni 2005;15:71-8.

14. Daniel E, Srinivasan TN: Folie a Famille: delusional parasitosis affecting all the members of a family. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2004;70:296-7.

15. Gould WM, Gragg TM: Delusions of parasitosis. Arch Dermatol 1976;112:1745-48.

16. Koo JYM, Gambla G: Psychodermatology: Delusions of parasitosis and other forms of monosymptomatic hypocondriacal psychosis. General discussion and case illustrations. Dermatol Clin 1996;14:429-438.

17. Maizel S, Knobler HY, Herbstein R: Folie a trois among two Soviet-Jewish immigrant families to Israel. The British Journal of Psychiatry 1990;157:290-292.

18. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Ed. Washington DC. American Psychiatric Association, 1994.

19. Le L, Gonski PN: Delusional parasitosis mimicking cutaneous infestation in elderly patients. Med J Australia 2003;179:209-10.

20. Johnson GC, Anton RF: Delusions of parasitosis: differantial diagnosis and treatment. South Med J 1985;78:914-8.

21. Rasanen P, Erkonen K, Isaksson: Delusional parasitosis in the elderly: A review and report of six cases from northern Finland. Int Psychogeriat 1997;9:459-64.

22. Mercan S, Altunay IK, Taskintuna N, Ogutcen O, Kayaoglu S. Atypical Antipsychotic Drugs in the Treatment of Delusional Parasitosis. Int J Psychiatry in Medicine 2007;37:29-37.

23. Phillips KA, Diaz S: Gender differences in body dysmorphic disorder. J Nerv Ment Dis 1997;185:570-7.

24. Veale D, Boocock A, Gournay K, Dryden W, Shah F, Willson R, Walburn J: Body dysmorphic disorder: a survey of fifty cases. Br J Psychiatry 1996;169:196-201.

25. Phillips KA, Coles M, Menard W, Yen S, Fay C, Weisberg RB: Suicidal ideation and suicide attempts in body dysmorphic disorder. J Clin Psychiatry 2005;66:717-25.

26. Phillips KA, Menard W: Suicidality in body dysmorphic disorder: a prospective study. Am J Psychiatry 2006;163:1280-2.

27. Phillips KA, Menard W, Fay C, Pagano M: Psychosocial functioning and quality of life in body dysmorphic disorder. Compr Psychiatry 2005;46:254-60.

28. Phillips KA, Menard W, Fay C, Weisberg R: Demographic characteristics, phenomenology, comorbidity, and family history in 200 individuals with body dysmorphic disorder. Psychosomatics 2005;46:317-32.

29. Phillips KA: Body dysmorphic disorder: the distress of imagined ugliness. Am J Psychiatry 1991;148:1138-49.

30. Cotterill JA: Body dysmorphic disorder. Dermatol Clin 1996; 14:457-63.

31. Rief W, Buhlmann U, Wilhelm S, Borkenhagen A, Brahler E: The prevalence of body dysmorphic disorder: a population-based survey. Psychol Med 2006;36:877-85.

32. Koran LM, Abujaoude E, Large MD, Serpe RT: The prevalence of body dysmorphic disorder in the United States adult population. CNS Spectr 2008;13:316-22.

33. Grant JE, Kim SW, Crow SJ: Prevalence and clinical features of body dysmorphic disorder in adolescent and adult psychiatric inpatients. J Clin Psychiatry 2001;62:517-22.

34. Altunay IK, Mercan S, Donmez Kesim M: Vulvodynia associated with monosymptomatic hypocondriac psychosis: a case presentation. Dermatologia Kliniczna 2007: 38.

35. Flegar SJ, Vythilingum B, Stein DJ, Lochner C: Olfactory reference syndrome in DSM-V. S Afr Med J 2009;99:614-6.

36. Davidson M, Mukherjee S: Progression of Olfactory Reference Syndrome to Mania: a case report. Am J Psychiatry 1982;139:1623-4.

37. Malasi TH, El-Hilu SM, Mirza IA, El-Islam MF, El-Hilu SM: Olfactory delusional syndrome with various aetiologies. Br J Psychiatry 1990;156:256-60.

38. Stein DJ, Le Roux L, Bouwer C, Van Heerden B: Is olfactory reference syndrome an obsessive-compulsive disorder? Two cases and a discussion. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998;10:96-9.

39. Dominguez RA, Puig A: Olfactory reference syndrome responds to clomipramine but not fluoxetine: a case report. J Clin Psychiatry 1997;58:497-8.

40. Robles DT, Romm S, Combs H, Olson J, Kirby P: Delusional disorders in dermatology: a brief review. Dermatol Online J 2008;15:2.

41. Pryse-Phillips W: An olfactory reference syndrome. Acta Psychiatr Scan 1971;47:484-509.

42. Lochner C, Stein DJ: Olfactory Reference Syndrome: Diagnostic Criteria and Differential Diagnosis. J Postgrad Med 2003;49:328-31.

43. Mercan S, Akpinar A, Qnar U: Olfaktör Referans Sendomu olan bir hastada olanzapin kullanimi. 41. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bil-diri Kitabi, Erzurum, 2005:224.

44. Zucco GM, Amodio P, Gatta A: Olfactory deficits in patients affected by minimal hepatic encephalopathy: a pilot study. Chem Senses. 2006;31:273-8.

45. Favazza AR: The coming of age of self-mutilation. J Nerv Ment Dis 1998;186:259-68.

46. Favazza AR, Rosenthal RJ: Diagnostic issues in self mutilation. Hosp and Community Psychiatry 1993;44:134-40.

47. Menninger K: Man against himself. New York. Harcourt, Brace & World, 1938:40-52.

48. Gupta MA, Gupta AK: Olanzapine is effective in the management of some self-induced dermatoses: Three case reports. Cutis 2000;66:143-7.

49. Siomopoulos V Repeated self-cutting: an impulse neurosis. Am J Psychother 1974;28:85-94.

50. Koo SM: Under-diagnosed psychiatric syndrome. II. Pathologic skin picking. Ann Acad Med Singapore 1999;28:557-9.

51. Mercan S, Altunay IK: Dermatolojide Görülen Kendini Yaralama Davranifllari ve Psikiyatrik Bozukluklarla iliflkileri. Dermatose 2006;5:226-34.

52. Sneddon I, Sneddon J: Self inflicted injury: a follow up of 43 patients. Br Med J 1975;1:527-30.

53. Koblenzer CS: Dermatitis artefacta. Clinical features and approaches to treatment. Am J Dermatol 2000;1:47-55.

54. Arnold ML. Psychocutaneous disorders. Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7.th ed. Ed. Sadock BJ, Sadock V. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2000;1818-27.

55. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology, 2.nd ed. Berlin, Springer Verlag, 2000;989-1011.

56. Zalewska A: Clinical spectrum of factitous diseases. Dermatologia Kliniczna 2007; 1:33.

57. Harman M, Akdeniz S, Bayram Y: Dermatitis artefacta. J Eur Acad Dermatol & Venerology 2001;10:1468-3083.

58. Koblenzer CS. Neurotic excoriations and dermatitis artefacta. Dermatologic Clinics 1996;14:447-55.

59. Gieler U. Factitious diseases in the field of dermatology. Psychoter Psychosom 1994;62:48-55.

60. Soong TKW, Soong W, Samsudin A, Soong F, Sharma V, O'Don-nell N: Periocular dermatitis artefacta in a child . Journal of AA-OPS 2006;10:585-6.

61. Ugurlu S, Bartley GB, Clark C, Keith O, Baratz H: Factitious disease of periocular and facial skin. Am J Ophthalmol 1999;196-201.

62. Zonuz AT, Treister N, Mehdipour F, Farahani RM, Tubbs RS, Shoja MM: Factitial pemphigus-like lesions. Med Oral Patol Oral Buccal 2007;12:205-8.

63. Van Moffaert MM: The spectrum of dermatological self-mutilation and self-destruction including dermatitis artefacta and neurotic excoriations. Psychocutaneous Medicine. Ed. Koo JYM, Lee CS. New York. Marcel Dekker, 2003:169-89.

64. Harper JI, Copeman PW: Dermatitis artefacta presenting as a vasculitis. J R Soc 1983;76:970-1.

65. Nielsen K, Jeppesen M, Simmelsgaard L, Rasmussen M, Therstrup Pedersan K: Self-inflicted skin diseases. A retrospective analysis of 57 patients with dermatitis artefacta seen in dermatological department. Acta Dermato Venerol 2005;85:512-615.

66. Ozmen M, Erdogan A, Aydemir EH, Oguz O: Dissociative identity disorder presenting as dermatitis artefacta. Int J Dermatol, 2006:45:770-1.

67. Rodrigez-Picardo A: Dermatitis Artefacta in Dermatologia y Psi-quiatria.Historias clinicas comentadas. Eds. Grimalt F, Cotteril JA. Madrid, Aula Medica ediciones 2002:143-63.

68. Cotteril JA: Self-stigmatization: artefact dermatitis. Br J Hosp Med 1992;136:542-7.

69. Gregurek - Novak T, Novak-Bilic G, Vucic M: Dermatitis artefacta: unusual appearance in an older woman. J Eur Acad Dermatol Ve-nerol 2005;19: 223-5.

70. Tüzün Y, Ceyhan DB: Yapay Dermatozlar. Dermatose 2004; 3:163169.

71. Koblenzer CS: Dermatitis artefacta. Clinical features and approaches to treatment. Am J Clin Dermatol 2000;1:47-55.

72. Harth W, Mayer K, Linse R: The borderline syndrome in psychosomatic dermatology.overview and case report. J Eur Acad Dermatol Venerol 2005;19:223-5.

73. Van Moffeart MM: Self-mutilation: diagnosis and practical treatment. Int J Psychiatry Med 1990;20:373-82.

74. Lyell A: Dermatitis artefacta and self-inflicted diseases. Scott Med J 1972;17:187-96.

75. Freunsgaard K: Neurotic excoriations: a controlled psychiatric examinations. Acta Psychiatr Scand 1984;69:1-52.

76. Hatch ML, Paradis C, Freidman S: Obsessive compulsive disorder in patients with chronic pruritic conditions: case studies and discussion. J Am Acad Dermatol 1992;26:549-51.

77. Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF: The self inflicted dermato-ses:a critical review. Gen Hosp Psychiatry 1987;9:45-52.

78. Van Dijk E, Van Voorst Vader PC: Dermatillomania. Dermatologica 1979;158:65-71.

79. Stein DJ, Mullen L, Islam MN: Compulsive and impulsive symptomatology in trichotillomania. Psychopathology 1995;28:208-213.

80. Panconesi E: Psychosomatic dermatology: past and future. Int J Dermatol 2000;39:732-4.

81. Stanley MA, Swann AC, Bowers TC: A comparison of clinical features in trichotillomania and obsessive compulsive disorder. Behav Res Ther 1992;30:39-44.

82. Reeve EA, Bernstein GA, Christenson GA: Clinical characteristics and psychiatric comorbidity in children with trichotillomania. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992;31:132-8.

83. Hollander E, Kim S, Braun A, Simeon D, Zohar: Cross-cutting issues and future directions for the OCD spectrum. Psychiatry Res 2009;30:3-6.

84. Christenson GA, Mackenzie TB, Mitchell JE: Characteristics of 60 adult chronic hair pullers. Am J Psychiatry 1991;148:365-70.

85. McElroy SL, Phillips KA, Keck P: Obsessive compulsive spectrum disorder. J Clin Psychiatry 1994;55:33-53.

86. Corso KA, McGeary DD: Trichotillomania and post-traumatic stress disorder: a case study. Mil Med 2008;173:1136-41.

87. Mercan S, Altunay IK: Treatment of Trichotillomania. Research and Clinical Applications in Psychosomatic Dermatology Congress Book, Venice, 2009:40-1.

88. Lachapelle JM, Pierard GE: Traumatic alopecia in trichotillomani-a: a pathogenic interpretation of histologic lesions in the pilose-baceous unit. J Cutan Pathol, 1977;4:51-67.

Copyright of Archives of the Turkish Dermatology & Venerology / Turkderm is the property of Galenos Yayincilik and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use.