Scholarly article on topic 'Dermatomiosite como primeira manifestação de uma neoplasia pulmonar'

Dermatomiosite como primeira manifestação de uma neoplasia pulmonar Academic research paper on "Health sciences"

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Academic journal
Revista Portuguesa de Pneumologia
OECD Field of science
Keywords
{Dermatomiosite / "Síndrome paraneoplásico" / "Neoplasias pulmonares" / Dermatomyositis / "Paraneoplastic syndrome" / "Lung neoplasms"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — A.S. Castro, A. Barroso, B. Parente

Resumo A dermatomiosite (DM) é uma doença rara, caracterizada por fraqueza muscular proximal associada a exantema cutâneo típico. A biopsia muscular apresenta lesões inflamatórias compatíveis com miosite, estando associada a um aumento de risco de neoplasia, frequentemente considerada como síndrome paraneoplásico. Os autores apresentam um caso de um homem de 63 anos, com quadro de fraqueza muscular proximal progressiva e exantema cutâneo com 2 meses de evolução. A biopsia cutânea e muscular foram compatíveis com DM. A tomografia tórax mostrou imagem nodular paracardíaca esquerda e a biopsia brônquica confirmou diagnóstico de carcinoma pulmão pequenas células. Este caso clínico pretende realçar a importância da realização do estudo diagnóstico exaustivo em doentes com DM, visto que esta patologia surge frequentemente como síndrome paraneoplásico. Abstract Dermatomyositis (DM) is a rare disease characterised by proximal muscle weakness and a typical cutaneous rash. The muscle biopsy shows inflammatory lesions consistent with myositis, being related to an increased risk of cancer, often considered as a paraneoplastic syndrome. The authors present a case of a 63-year-old man, with progressive proximal muscle weakness and cutaneous rash, appearing in two months. The muscle and skin biopsies were consistent with DM. Chest tomography showed a nodular image in the lingular region and bronchy biopsy confirmed the diagnosis of small cell lung carcinoma (SCLC). This clinical case intends to enhance the importance of a thorough diagnostic study in patients with DM, as it is often a paraneoplastic syndrome.

Academic research paper on topic "Dermatomiosite como primeira manifestação de uma neoplasia pulmonar"

Rev Port Pneumol. 2013;19(4):179-183

revista portuguesa de

PNEUMOLOGIA

Portuguese journal of pulmonology

www.revportpneumol.org

CASO CLÍNICO

Dermatomiosite como primeira manifestacao de uma neoplasia pulmonar

A.S. Castro*, A. Barroso e B. Parente

Servico de Pneumologia, Centro Hospitalar Vila Nova Gaia-Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal

Recebido a 12 de julho de 2012; aceite a 30 de novembro de 2012 Disponível na Internet a 17 de abril de 2013

.«¿to*

ELSEVIER DOYMA

PALAVRAS-CHAVE

Dermatomiosite;

Síndrome

paraneoplásico;

Neoplasias

pulmonares

Resumo A dermatomiosite (DM) é uma doenca rara, caracterizada por fraqueza muscular proximal associada a exantema cutáneo típico. A biopsia muscular apresenta lesöes inflamatorias compatíveis com miosite, estando associada a um aumento de risco de neoplasia, frequentemente considerada como síndrome paraneoplásico. Os autores apresentam um caso de um homem de 63 anos, com quadro de fraqueza muscular proximal progressiva e exantema cutáneo com 2 meses de evolucao. A biopsia cutanea e muscular foram compatíveis com DM. A tomografia tórax mostrou imagem nodular paracardíaca esquerda e a biopsia bronquica con-firmou diagnóstico de carcinoma pulmao pequenas células. Este caso clínico pretende realcar a importancia da realizacao do estudo diagnóstico exaustivo em doentes com DM, visto que esta patologia surge frequentemente como síndrome paraneoplásico.

© 2012 Sociedade Portuguesa de Pneumologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados.

KEYWORDS

Dermatomyositis; Paraneoplastic syndrome; Lung neoplasms

Dermatomyositis as the first manifestation of a lung tumor

Abstract Dermatomyositis (DM) is a rare disease characterised by proximal muscle weakness and a typical cutaneous rash. The muscle biopsy shows inflammatory lesions consistent with myositis, being related to an increased risk of cancer, often considered as a paraneoplastic syndrome. The authors present a case of a 63-year-old man, with progressive proximal muscle weakness and cutaneous rash, appearing in two months. The muscle and skin biopsies were consistent with DM. Chest tomography showed a nodular image in the lingular region and bronchy biopsy confirmed the diagnosis of small cell lung carcinoma (SCLC). This clinical case intends to enhance the importance of a thorough diagnostic study in patients with DM, as it is often a paraneoplastic syndrome.

© 2012 Sociedade Portuguesa de Pneumologia. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

* Autor para correspondencia. Correio eletrónico: anasfcastro@gmail.com (A.S. Castro).

0873-2159/$ - see front matter © 2012 Sociedade Portuguesa de Pneumologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rppneu.2012.11.002

Introdujo

A dermatomiosite é uma doenca rara, com uma prevalén-cia de um em cada 100000 habitantes, afetando criancas e adultos, com uma predominancia do sexo feminino de 2:1. A dermatomiosite paraneoplásica surge com maior frequén-cia após a 5.a década de vida1"3.

Pertence ao grupo das miosites inflamatórias, juntamente com a polimiosite e a miosite de corpos de inclusao, caracterizadas por fraqueza muscular progressiva proximal, simétrica (exceto a miosite de corpos de inclusao) e infiltrados inflamatórios nos músculos esqueléticos como principais características clínicas e histológicas2.

A dermatomiosite apresenta manifestares cutáneas características (exantema heliotrópico, pápulas de Gottron, rash nas áreas de fotoexposicao) que acompanham e, mais frequentemente precedem a fraqueza muscular2,4,5.

Caso clínico

Doente do sexo masculino, de 63 anos, raca caucasiana, pedreiro reformado.

Como antecedentes pessoais relevantes apresentava diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, HTA, obesidade, exfumador (40 UMA).

Aparentemente saudável até 2 meses antes do interna-mento, altura em que iniciou rubor e edema facial, com eritema papular da regiao malar, frontal e couro cabeludo anterior. Progressivamente, as alteracoes cutáneas foram-se tornando mais exuberantes e aumentando em extensao, acompanhando-se de mialgias dos membros superiores e inferiores e edema dos membros inferiores.

Cerca de um mes após o início do quadro, o doente recorre ao Servico de Urgencia por agravamento da sintoma-tologia, apresentando: 1. Diminuicao da forca muscular nas cinturas escapular e pélvica, associada a edema e rigidez articular dos membros superiores e inferiores (impossibili-dade de se levantar de uma cadeira, subir escadas), sem alteracoes da sensibilidade. 2. Erupcao cutánea eritema-tosa, maculo-papular na regiao malar e frontal. 3. Eritema macular na face ántero-superior do tronco, regiao torácica posterior e dorsal (sinal em v e sinal em xaile). 4. Erupcao cutánea eritematosa, maculo-papular, na face dorsal das maos, ao nível das articulacoes metacarpo-falángicas e interfalángicas proximais e distais (pápulas de Gottron), 5. Edema palpebral e eritema periorbitário (eritema heliotrópico). 6. Tumefaccao das articulacoes dos cotovelos e joelhos, com incapacidade em realizar a sua extensao completa, sem eritema ou aumento da temperatura. 7. Edema das maos e membros inferiores (fig. 1).

Analiticamente, apresentava LDH 810 U/L (240-480 U/L); TGO151 U/L (4-33 U/L); TGP46 U/L (4-50 U/L); CK1 073 U/L (1-170U/L); mioglobina 515ng/ml (17,4-105,7ng/ml).

Perante este quadro, foi colocada a hipótese de derma-tomiosite e o doente foi internado para prosseguir o estudo.

Durante o internamento, os valores de CK e mioglobina apresentaram valores máximos de 1 037 U/L e 515,5ng/ml, respetivamente, diminuindo gradualmente após início da terapéutica com prednisona 1 mg/kg/d.

A biopsia cutánea revelou moderado infiltrado linfohisti-ocitário perivascular e a biopsia muscular constatou miosite

Figura 1 Manifestacoes cutaneas da dermatomiosite: edema palpebral e eritema periorbitário (eritema heliotrópico).

e infiltrado inflamatório perivascular, hiperplasia do endo-télio, atrofia perifascicular, diagnósticas de dermatomiosite (fig. 3).

A electromiografia revelou padrao miopático compatível com miosite (potenciais da unidade motora de curta duracao e baixa amplitude, fibrilhacao em repouso, descargas complexas repetitivas e de alta frequencia) sem alteracoes da conduccao nervosa.

Perante a confirmacao do diagnóstico de dermatomiosite tornou-se imperativo despistar uma eventual associacao com doenca autoimune e/ou neoplasia, pois estas situacoes surgem com uma frequencia elevada.

O estudo imunológico mostrou ANA 1/640 (padrao mosqueado), restantes autoanticorpos antinucleares negativos e autoanticorpos das miopatias (anti-Jo-1, anti-Ku, anti-Pm-Scl, anti PL-7, anti PL-2 e anti Ro-52) negativos.

Figura 2 Tomografia computorizada tóraco-abdominal: formacao nodular paracardíaca esquerda, com 3,5 cm x2cm de diámetros transversos, localizada na língula em topografia justa-cisural, de contornos irregulares, com ligeiro espessamento cisural associado, aspetos a traduzirem lesao neoformativa.

Dermatomiosite como primeira manifestacâo de uma neoplasia pulmonar

Figura 3 Imagem da biopsia cutánea mostrando moderado infiltrado linfohistiocitário perivascular, diagnóstico de derma-tomiosite.

A tomografia computadorizada tóracoabdominal eviden-ciou imagem nodular paracardíaca esquerda com 4 x 2 cm de diámetro, de contornos irregulares, aspetos em relaçcâo provável com lesâo neoformativa (fig. 2).

Realizou broncofibroscopia, que além de congestâo difusa da mucosa, nâo apresentava lesöes endobrônqui-cas visíveis, tendo sido efetuadas biopsias e escovado do brônquio segmentar B5 esquerdo guiados com intensificador de imagem. A biopsia brônquica confirmou o diagnóstico imunohistoquímico de carcinoma de pequenas células do pulmâo (CPPC). A tomografia de emissâo positröes de corpo inteiro mostrou focos com captacâo anormal e significativamente aumentada de fluorodesoxiglicose na língula, gánglios linfáticos justa-esofágicos, intercostais à esquerda e pré-vertebrais, bem como captacâo intensa a nível muscular relacionada com patologia inflamatória (dermatomiosite) (fig. 4).

Figura 4 Tomografia de emissao positroes de corpo inteiro mostrando focos com captacao anormal e significativamente aumentada de fluorodesoxiglicose na língula e gánglios linfáticos pré-vertebrais.

Assim, concluiu-se o diagnóstico de CPPC (T2N2M0-classificacao TNM) em doente com performance status (PS) 2 e apresentando como síndrome paraneoplásico dermatomiosite.

O doente foi proposto para inicio de quimioterapia (QT). Posteriormente, de acordo com a resposta clínico-radiológica deveria ser equacionado realizar QT e radioterapia (RT) concomitantes. Realizou o primeiro ciclo de QT ainda em regime de internamento, verificando-se nesse internamento a primeira neutropenia febril. Os restantes ciclos de QT decorreram também com efeitos laterais hematológicos graves (apesar de ter feito profilaxia com fatores de crescimento dos neutrófilos) acompanhados de agravamento do estado geral. A avaliacao radiológica, após 3 ciclos de QT, mostrou remissao parcial da doenca, tendo sido decidido manter QT isolada, protelando o início de RT por o doente nao ter estado geral (PS -2) que suportasse a realizacao de QT e RT concomitantes. Após o 4.° ciclo de QT, foi novamente internado por pancitopenia febril tendo sido decidido que, atendendo ao mau estado geral do doente (PS -3) e á gravidade dos efeitos secundários da QT, o doente tinha apenas indicacao para melhor terapéutica de suporte.

O doente manteve desde o inicio corticoterapia sistémica para o tratamento da dermatomiosite.

Oito meses após o diagnóstico, o doente deu entrada no Servico de Urgéncia por dor abdominal, vindo a falecer por sépsis no contexto de abdómen agudo (perfuracao de viscera oca - diverticulite).

Discussao

Considera-se o diagnóstico de dermatomiosite quando, as manifestares cutáneas estao associadas aos critérios de Bohan e Peter que incluem: 1. Fraqueza muscular proximal e simétrica. 2. Elevacao sérica das enzimas musculares esqueléticas (CK, aldolase, LDH, TGO e TGP). 3. Alteracoes miopáticas na electromiografia. 4. Biopsia muscular com alteracoes características de miosite1,2,6.

Existem também outras manifestares clínicas que podem estar presentes em graus variáveis: sintomas sis-témicos (febre, mal-estar, emagrecimento), alteracoes musculo-esqueléticas (artralgias, sinovite), disfagia e outras alteraccoes gastrointestinais (dismotilidade, má-absorccao), alteraccoes cardíacas (perturbaccoes da conduccao aurículo-ventricular, taquiarritmias, miocardiopatia dilatada), alteracoes pulmonares (fraqueza dos músculos respiratórios, doenca pulmonar intersticial), alteracoes vasculares (fenómeno Raynaud, vasculite) e outras1,2.

O mecanismo da doencca ainda nao é totalmente conhe-cido, mas a reacao inflamatória tecidular, a vasculite associada, a presencca frequente de autoanticorpos, a evidéncia de miotoxicidade mediada por células T ou micro-angiopatia mediada pelo complemento, a sua associaccao frequente com outras doenccas autoimunes, bem como a res-posta a imunoterapias, sugerem a natureza autoimune da dermatomiosite1. A dermatomiosite afeta primariamente os antigénios do endotélio de endomísio dos capilares, com posterior ativaccao do complemento, com depósito de complexos imunes no leito capilar, antes que existam alteraccoes inflamatórias ou estruturais musculares. Estes eventos indu-zem edema das células endoteliais, vacuolizaccao, necrose

capilar, inflamacao perivascular e isquemia, com destrukáo das fibras musculares. A atrofia perifascicular característica reflete a hipoperfusáo endofascicular1,2,6.

Em cerca de 30% dos doentes com miopatias inflamatorias, sáo encontrados vários autoanticorpos contra antigénios citoplasmáticos e nucleares. Os autoanticorpos contra antigénios nucleares (ANA, Anti-dsDNA, etc.), náo sáo específicos da miosite e o papel dos autoanticorpos contra RNA (tRNA) sintetases (anti-sintetases), fatores de translacáo e partículas de reconhecimento do sinal (Ac anti-Jo-1; anti-Ku; anti-Pm-Scl; anti PL-7; anti PL-2 e anti Ro-52), ainda é incerto1,2,7. Estes anticorpos ocorrem em menos de 25% dos doentes, podendo também aparecer em doentes com doenca pulmonar intersticial sem miosite1.

A dermatomiosite está associada a um risco aumentado de malignidade, sendo substancialmente maior do que nas outras miosites inflamatorias. O diagnóstico de dermatomiosite, está associado a um risco 3 vezes superior de qualquer neoplasia, sendo as de maior risco, as neoplasias do ovário, pulmáo, páncreas, estomago, colorretal e linfoma náo-Hodgkin, seja qual for o tipo histológico1,8-10.

Em alguns doentes, a dermatomiosite aparece como síndrome paraneoplásico, sendo as neoplasias do ovário, pulmáo e colorretal, as mais frequentemente associadas1,8-10. Nestes casos, a dermatomiosite melhora com o tratamento da neoplasia e há reaparecimento da fraqueza muscular quando há recidiva do tumor, sugerindo, por isso, a natureza paraneoplásica. Parecem existir também algumas diferencas clínicas, pois estes doentes tem habitualmente valores de CK mais próximos do normal, tem mais vezes vasculite digital e menor probabilidade de terem anticorpos específicos da miosite, comparativamente com os doentes com dermato-miosite sem neoplasia associada8.

O caso descrito, enquadra-se num quadro de dermato-miosite como síndrome paraneoplásico de uma neoplasia do pulmáo. Os sinais de dermatomiosite foram o pri-meiro alerta, permitindo o posterior diagnóstico da neoplasia.

A dermatomiosite representa uma patologia de diagnóstico clínico e laboratorial relativamente simples em que o alerta médico para a presenca de manifestacoes típicas é fundamental, pois, o início precoce do tratamento é determinante para a evolucáo e o prognóstico da doenca.

A investigacáo de neoplasia oculta deve fazer parte da investigaccáo de todos os doentes com diagnóstico de der-matomiosite, de acordo com a epidemiologia local, fatores de risco, idade e o sexo4,8.

No caso descrito estamos perante um doente com CPPC e com doenca limitada ao tórax sendo de esperar (ape-sar do mau prognóstico global deste tipo histológico) uma melhor sobrevida, atendendo a que houve resposta á quimioterapia. Apesar de o doente ter falecido de uma causa aparentemente náo relacionada com a neoplasia, a verdade é que o estado geral do doente sofreu uma quebra marcada que náo permitiu prosseguir o plano terapeutico. De acordo com a literatura11,12 a associacáo de dermatomiosite e neoplasia, idade avancada, náo melhoria da forca muscular no primeiro mes de tratamento e atingimento do estado geral sáo fatores de mau prognóstico e mortalidade no pri-meiro ano após o diagnóstico. Os fatores enumerados, com exceccáo da idade, podem justificar a evoluccáo da doencca neste caso em particular.

Com este caso clínico, pretendemos alertar para a importancia de um diagnóstico precoce e tratamento atempado como determinantes no prognóstico. Por esta razáo, o diagnóstico de dermatomiosite deve ser sempre um alerta em medicina.

Conflito de interesses

Os autores declaram näo haver conflito de interesses.

Responsabilidades éticas

Protecao de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigacáo nao se realizaram experiencias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicacáo dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluidos no estudo receberam informales suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Direito a privacidade e consentimento escrito. Os

autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondencia deve estar na posse deste documento.

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Dermatomiosite como primeira manifestaçâo de uma neoplasia pulmonar

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