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0Reprodugao & Climatério
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Artigo de revisäo
Oncofertilidade: bases para a reflexäo bioética
CrossMark
Bruno Ramalho de Carvalho
Genesis Centro de Assistencia em Reprodugäo Humana, Brasilia, DF, Brasil
informaqoes sobre o artigo
Histórico do artigo:
Recebido em 2 de setembro de 2015 Aceito em 7 de novembro de 2015 On-line em 18 de dezembro de 2015
Palavras-chave:
Ética
Bioética
Preservacao da fertilidade Qualidade de vida
resumo
A oncofertilidade é um campo interdisciplinar de estudo que busca interpor conhecimen-tos em oncologia e endocrinología reprodutiva para o aperfeicoamento das estratégias de preservacao da funcao reprodutiva em sobreviventes ao cáncer. Como ocorre com qualquer disciplina em construcao, passa atualmente por um período de amadurecimento e transformacao, em que pese o reconhecimento das diversas e efémeras situacoes, e surgem questionamentos éticos e bioéticos na busca de solucoes seguras e eficientes. Este artigo pretende oferecer fundamentos para a reflexao bioética sobre o tema e, assim, contribuir para o seu desenvolvimento e sua solidificacao.
© 2015 Sociedade Brasileira de Reproducao Humana. Publicado por Elsevier Editora Ltda.
Todos os direitos reservados.
Oncofertility: foundations for bioethical reflection
abstract
Keywords:
Ethics
Bioethics
Fertility preservation Quality of life
Oncofertility is an interdisciplinary field of interest, which intends to merge the knowledge in oncology and reproductive endocrinology, to develop strategies for preservation of reproductive function in cancer survivors. As with any discipline under construction, it is currently undergoing a period of maturation and transformation, in weighing the recognition of diverse and ephemeral situations, and raising ethical and bioethical questions in the search for safe and efficient solutions. This article aims to provide foundations for bioethical reflection on the subject and thus contribute to its development and solidification.
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Introdugáo
De acordo com o Instituto Nacional do Cáncer (Inca), 395 mil individuos receberao o diagnóstico de cáncer no Brasil em
2015, excluidos os tumores de pele nao melanoma.1 Em contrapartida, as taxas globais de sobrevida em cinco anos tem crescido, com destaque para o cancer da mama feminina, com sobrevida de até 91%, e para o linfoma de Hodgkin, que pode chegar a 98%.2 Mais de 11 mil casos novos de cancer
* Estudo conduzido no Centro de Assisténcia em Reproducao Humana Genesis, Brasilia, DF, Brasil. E-mail: ramalho.b@gmail.com http://dx.doi.org/10.1016/j.recli.2015.11.003
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no mesmo ano acontecerao em crianzas e adolescentes,1 mas as neoplasias pediátricas, em geral, tem respondido melhor aos tratamentos. A sobrevida de criancas com cáncer pode atingir percentagens próximas de 80% em países europeus e nos Estados Unidos3 e, dessa forma, é possível que exista um sobrevivente de cáncer na infancia ou na adolescencia a cada grupo de 570 adultos jovens.4
Ainda que os números denotem avancos significativos nos resultados dos tratamentos antineoplásicos, a sobrevida pode ter sua qualidade diminuida pela ocorrencia de falencia funcional precoce das gonadas e, consequentemente, infertilidade. Nao existem até o momento instrumentos de previsao da ocorrencia ou do tamanho do dano gonadotóxico, ou mesmo que permitam aferir se o dano ocorrido levará a transtornos definitivos.5 Nesse contexto, surgem questionamentos e propostas para melhoria e manutencao da qualidade de vida de pacientes oncológicos, dentre os quais estao as estratégias para preservacao da funcao gonadal e/ou de gametas e, por conseguinte, da fertilidade.
A oncofertilidade é um campo de atuacao interdisci-plinar que busca associar conhecimentos em oncologia e endocrinologia reprodutiva, com a contribuido de psicólogos, assistentes sociais e outros profissionais de saúde para o desenvolvimento e o aperfeicoamento de estratégias de preservacao da funcao reprodutiva em sobreviventes de cáncer.6 Como ocorre com qualquer disciplina em construcao, a oncofertilidade passa atualmente por um período de amadu-recimento e transformacao, em que pesem questionamentos éticos e bioéticos. Este artigo pretende oferecer fundamentos para a reflexao bioética sobre a oncofertilidade e contribuir para o seu desenvolvimento como matéria interdisciplinar a beneficiar pacientes que recebem o diagnóstico de cancer.
Preservacao da fertilidade: indicacáo médica ou social?
Nao restam dúvidas de que os maiores benefícios quando se fala em preservar a fertilidade sao psicoemocionais, já que a impossibilidade da maternidade ou paternidade biológica gera angústia e aguca a sensacao de impotencia perante o cáncer e pode levar a transtornos do convivio familiar e social.7 Prover meios para tentar preservar a fertilidade contempla, assim, a intencao de atingir a melhor qualidade de vida possível aos
sobreviventes ao cáncer, principalmente no Brasil, em que a populacao é jovem e muitos dos indivíduos acometidos pela doenca a terao antes de ter constituído prole.
Embora se reconheca o mérito da causa, inúmeros questionamentos surgem já desde a indicacao de submissao de um paciente oncológico a protocolos de preservacao de fertilidade. Basco et al. (2010)8 lembram que, do ponto de vista técnico, pacientes oncológicos nao sao necessariamente infér-teis a época do tratamento ou o ficarao após seu término, o que coloca em xeque, em tese, a indicacao médica de fato.
É preciso deixar claro que a ausencia temporária ou permanente das funcoes endócrina e reprodutiva depende de variáveis como localizacao da doenca, esquema terapeutico usado, doses administradas, via de administracao e idade da paciente no momento do tratamento gonadotóxico.9,10 Criancas e adolescentes podem experimentar alteracoes menos graves da funcao gonadal.11
Contudo, de acordo com Larcher (2012),12 a provisao de estratégias para preservar a fertilidade na vigencia de qualquer tipo de tratamento que a possa afetar atinge patamar de obrigacao moral, por respeitar a autonomia das escolhas, fundamento essencial para a sociedade livre.12 Assim, com-preendemos que a preservacao de fertilidade pré-tratamento antineoplásico transite entre a indicacao médica, baseada na intencao de profilaxia, e a indicacao social, baseada no impacto biopsicossocial da incapacidade de procriar.
Principios fundamentais da bioética para oncofertilidade
O surgimento de novas tecnologias e o avanco do tratamento de doencas antes consideradas fatais, como o cáncer, incitam a renovacao de conceitos éticos e filosóficos acerca da interferencia da medicina e áreas correlatas sobre o organismo humano, seu bem-estar e sua integridade. É nesse contexto que surge a bioética, que pode ser tida como uma linha do conhecimento que pretende conservar o respeito ao ser humano e seus valores ético-morais, com o objetivo essencial de garantir o bem-estar individual. Tal disciplina constrói-se a partir de questionamentos que, na esfera médico-científica, usam quatros princípios como pilares para o estabelecimento de limites entre a pesquisa e a prática (tabela 1).13-15
Tabela 1 - Principios bioéticos e sua aplicaçâo em oncofertilidade
• Respeito à pessoa (equivale ao principio da autonomia): Respeito ao individuo, suas convicçôes, seus julgamentos e suas escolhas e proteçâo àqueles com autonomia diminuida. Traduz-se, no ámbito da reproducâo assistida e da oncofertilidade, pelo uso irrestrito do consentimento livre e esclarecido.
• Beneficencia: Promocâo do bem-estar a partir da maximizacâo dos beneficios e minimizacâo dos danos ao individuo. No ámbito da reproducâo assistida e da oncofertilidade consiste em tornar possivel a procriacâo e a formacâo da familia, ao oferecer perspectivas de reversâo da infertilidade secundária aos tratamentos antineoplásicos.
• Justica: Tratamento equitativo e imparcial pautado na igualdade de oportunidades. No ámbito da reproducâo assistida e da oncofertilidade, veda o uso de técnicas experimentais restritas às minorias e contempla acesso universal.
• Nao maleficencia: Obrigacâo de nâo impor riscos ou causar danos ao individuo. Na reproducâo assistida e oncofertilidade restringem a eugenia, seleçâo de sexo ou qualquer outra prática pautada em motivo fútil, além de embasar a triagem de doadores de gametas e a aproximacâo de suas caracteristicas fenotipicas à semelhanca do individuo beneficiado.
Direitos reprodutivos
O direito de formar uma familia e a procriacao é reconhe-cido universalmente pela Declaracao Universal de Direitos Humanos,16 pelo Pacto Internacional das Nacoes Unidas sobre os Direitos Civis e Políticos17 e pela Convencao Europeia sobre Direitos Humanos,18 entre outros documentos. Em 1994, na Conferéncia Internacional sobre Populacao e Desenvolvi-mento - Plataforma do Cairo,19 os direitos reprodutivos foram reconhecidos de forma inédita como parte dos direitos humanos.
imaturos. Infelizmente, a tecnologia de maturacao de gametas femininos in vitro ainda precisa evoluir e os resultados nao permitem que a estratégia seja usada rotineiramente e permanece na esfera experimental.27,28
A possibilidade de estimulacao de tumores hormonio--dependentes implica limitacao ética, por interferir na seguranca para o paciente. Mas isso nao está ainda estabele-cido e vários estudos tém documentado o uso de drogas como letrozol e tamoxifeno em protocolos opcionais aos usados para estimulacao tradicional, sem evidéncia da recorréncia do cancer em curto prazo e com resultados satisfatórios.29
Oncofertilidade e seguranca
Invocando os principios de autonomia, beneficéncia e nao maleficéncia, a seguranca para o paciente é a principal consideracao ética para o uso de técnicas de preservacao da fertilidade após o cancer, pois de nada adiantará adotar estratégias para tanto se nao houver o bem-estar físico neces-sário para a paternidade e, principalmente, a maternidade saudável.20
A criopreservacao de embrioes é o método de preservacao da fertilidade mais comumente usado em todo o mundo, com sobrevivéncia embrionária ao aquecimento de até 80%,21 taxas de gravidez de até 43% e nascidos vivos em até um terco dos casos, a depender das características individuais que confi-ram ao paciente melhor ou pior prognóstico reprodutivo.22 Dessa forma, pode-se dizer que o uso de embrioes criopreser-vados e posteriormente aquecidos confere chances de sucesso semelhantes as obtidas com embrioes transferidos a fresco a pacientes nao oncológicas.23
O congelamento de espermatozoides e óvulos também é considerado uma opcao para uso rotineiro24 e assume grande importancia ao eliminar eventuais dilemas éticos, legais e religiosos que envolvem o congelamento de embrioes. Dessa forma, torna-se particularmente interessante para adolescentes, homens e mulheres solteiros e mulheres que nao aceitem a fertilizacao de seus óvulos por espermatozoides de doador anonimo, ou aos indivíduos que por questoes pessoais sejam contra o congelamento de embrioes.
A evolucao do conhecimento sobre a criopreservacao de oócitos maduros foi relevante nos últimos anos, com sobre-vivéncia quase total dos gametas após o aquecimento.25 De acordo com estudo americano recente, as taxas de fertilizacao e gravidez sao de 67% e 33%, respectivamente,26 resultados reprodutivos muito próximos dos obtidos com gametas a fresco. Por esse motivo, o congelamento de óvulos foi recen-temente adicionado como prática consagrada, e nao mais experimental, para a preservacao da fertilidade em pacientes oncológicas.24
Do ponto de vista ético, uma importante limitacao dos métodos aceitos como rotineiros seria a necessidade de adiamento do tratamento antineoplásico em duas a quatro semanas, o que se tem resolvido pelo desenvolvimento de protocolos de estimulacao ovariana de inicio imediato, com resultados significativamente promissores.24 Outra saida para o problema seria o desenvolvimento da maturacao in vitro de oócitos captados de ovários nao estimulados e, portanto,
Seguranças das técnicas consideradas experimentáis
A criopreservaçâo de ovário íntegro ou do córtex (para reimplante ou cultivo de folículos isolados, ou mesmo xeno-transplante), de óvulos imaturos (para maturacao in vitro), de espermatozoides em formas jovens (espermatogônias obti-das por puncao), ou de testículos íntegros (para reimplante ou xenotransplante), sao técnicas consideradas experimentais, mas que se tornariam muito importantes na prática por eliminar dilemas éticos, legais e/ou religiosos que envolvem o congelamento de embrioes e a estimulacao hormonal em criancas e adolescentes.
Atualmente, como partes de protocolos de pesquisa devi-damente registrados e em centros apropriados, surgem como opcoes de preservacao da fertilidade em grupos particulares, para os quais as técnicas convencionais nao sao recomen-dáveis: pré-púberes femininos e masculinos; adolescentes jovens; mulheres sem parceiro fixo e que nao aceitam a fertilizacao de seus óvulos por gametas de doador anónimo ou que, por questoes pessoais, nao desejam ser estimuladas hormonalmente.20,30
Por dispensar estimulacao ovariana, qualquer das estratégias postas em prática atenderia às portadoras de tumores hormônio-dependentes ou as que requerem abordagem ime-diata da doenca, para as quais o tempo necessário para inducao da ovulacao, mesmo em esquemas considerados rápidos, adiaria o início do tratamento de forma presumidamente lesiva.
Sob esse aspecto, em mulheres a coleta do tecido cortical ovariano ou ovário total oferece a vantagem de poder ser feita em qualquer momento do ciclo menstrual, por vídeolaparoscopia, e possibilitar a aquisicao de centenas de milhares de folículos primordiais em estágios iniciais de desenvolvimento.20,31 Até o momento, 60 nascidos vivos foram devidamente relatados a partir do uso de tecido ova-riano criopreservado.32 A criopreservacao de tecido testicular ou testículo total ou espermatogônias ainda nao foi testada com sucesso em seres humanos.24
Um aspecto importante do ponto de vista ético é a preten-sao de se tornar viável o reimplante do tecido descongelado depois da remissao do cáncer, podem-se obter gestacoes até mesmo por concepcao espontánea. A grande limitacao está no risco presumido de que o tecido reimplantado contenha focos metastáticos que possam levar à reincidencia do cáncer. Embora nao existam relatos nos casos até hoje feitos, o
paciente e seus parentes devem ser bem esclarecidos sobre essa hipótese.33
Oncofertilidade e seguranca da prole
No caso da prole, os principios de beneficência e nao male-ficência sao as bases fundamentais da seguranca como consideraçao ética para o uso de técnicas de preservacao da fertilidade após o cáncer, pois de nada adiantará adotar estra-tégias para tanto se houver riscos elevados de a descendência carregar consigo problemas de saúde.
Sobre a prole de pacientes com a fertilidade recuperada após a remissao do cáncer, há de se considerar alguns aspectos: (1) a possibilidade de recorrência da doenca, o que impede a existência de condi^es minimas para cuidar da prole ou leva à orfandade precoce;30 (2) a saúde das criancas geradas em organismos sujeitos às sequelas dos tratamentos antineo-plásicos; e (3) a saúde de criancas concebidas por técnicas de reproducao assistida (TRA), após aquecimento e manipulaçao de embriбes e gametas.
A problemática da orfandade precoce
A possibilidade de a prole resultante do sucesso reprodutivo nesse grupo de pacientes experimentar prematuramente a orfandade de pai ou máe é preocupacáo significativa do ponto de vista ético-assistencial, bioético e social.
De acordo com a American Society for Reproductive Medicine, tais preocupares nao devem ser motivos suficientes para contraindicar para pacientes oncológicos a possibilidade de procriacao pós-tratamento.34 Em grande parte dos casos, resta um dos genitores e as estratégias de preservacao de fertilidade disponíveis atualmente permitem armazena-mento de gametas e tecidos gonadais passíveis de descarte em caso de má evolucao da doenca e óbito do paciente. Naturalmente, a preservacao de fertilidade em individuos solteiros poderia causar maior problema em caso de óbito com prole constituída de forma independente. Mas mui-tos desses pacientes, principalmente os mais jovens, serao solteiros à época do cáncer e terao parceiros à época da procriacao.35
Saúde da prole gerada após o cáncer
Os filhos de homens e mulheres sobreviventes ao cáncer parecem náo apresentar problemas de saúde que justifiquem maior preocupacáo. Nem mesmo a hereditariedade do cáncer encontra respaldo suficiente na literatura que justifique argumento contrário á preservacáo da fertilidade.34 De acordo com o Childhood Cancer Survivor Study, entretanto, mulhe-res submetidas á radioterapia abdominal ou á quimioterapia com agentes alquilantes sáo candidatas em potencial a com-prometimento uterino e suas gestacoes podem evoluir com perdas gestacionais precoces, partos pré-termo, baixa estatura ou baixo peso do concepto ao nascimento.36
Saúde da crianca concebida por técnicas de reproducâo assistida
A interferencia das TRA sobre a saúde das criancas assim concebidas é motivo frequente de preocupacáo. Entretanto, os casais submetidos a tratamentos bem- sucedidos devem ser tranquilizados quanto à saúde da prole, principalmente em gestacoes únicas e com nascidos a termo.37 É bem sabido que gestacoes múltiplas decorrentes das TRA sáo as principais causas de parto pré-termo, baixo peso ao nascimento e mortalidade perinatal,38 o que se tem resolvido pela transferencia eletiva de um ou dois embrioes sem prejuizo das taxas de sucesso.
É verdade que problemas genéticos e epigenéticos e defei-tos congênitos possam ser mais frequentes entre criancas concebidas pelas TRA, embora até o momento a quase tota-lidade de criancas assim concebidas descenda de casais inférteis, para os quais a infertilidade por si é considerada fator de risco para a saúde da prole. É perfeitamente acei-tável, assim, a hipótese de que criancas concebidas por TRA oriundas de pacientes nâo necessariamente inférteis tenham evolucoes distintas e ainda náo exploradas.
Se houver preocupacoes, os defeitos congênitos, sem dúvida, figuram entre as principais. Na prática, contudo, a estimativa do risco absoluto a partir do cálculo do Número Necessário para Prejudicar (NNP) é relativamente tranquilizadora. De acordo com Hansen et al. (2005),39 as malformacoes congênitas após TRA teriam odds ratio de 1,4, o que significa afirmar que o NNP é de 250 quando a prevalência de defeitos congênitos na populacáo de referencia é de 1%.39
Sendo assim, pode-se inferir que, no Brasil, seriam neces-sários mais de 250 nascimentos concebidos por TRA para que nascesse mais uma crianca com malformacáo em relacáo às concebidas naturalmente, se assumirmos prevalência de malformacoes congênitas de aproximadamente 0,8% entre os nascidos vivos.40
Regulamentacáo no Brasil
Até o momento, náo existe no Brasil lei ordinária que regu-lamente o uso das técnicas de reprodugáo assistida e, por conseguinte, a preservacáo da fertilidade. A prática é regida pela resolucáo n° 2121/2015 do Conselho Federal de Medicina (CFM),41 que contempla a oncofertilidade, principalmente no que tange ao destino dado ao material armazenado, á reproducáo postuma e á cessáo uterina temporária.
Questoes referentes ao período de armazenamento dos tecidos congelados em bancos, bem como a doacáo para outrem ou para a pesquisa científica, permanecem como dilemas éticos. Apesar dos esforcos para sua regulamentacáo, apenas a evolucáo desse novo campo da medicina permitirá a formulacáo de respostas.
Destino de material criopreservado e reproducâo póstuma
De acordo com a resoluçao CFM n0 2121/2015, é imprescindivel que o destino de embriбes, gametas e tecidos criopreservados
seja expresso pelo paciente por escrito, para cada tipo especifico de situacao, é permitida a reproducao póstuma, desde que se tenha documentado em vida o desejo da procriacao nessa situacao.41
Glantz et al. (2009)42 chamaram atencao para o divórcio de sobreviventes ao cáncer como um problema ético-juridico significativo, principalmente quando envolvido o congela-mento de embrioes para preservacao da fertilidade. De acordo com os autores, o risco de separacao e divórcio seria de 2,9% quando o parceiro masculino é afetado pelo cancer e de 21% quando a mulher é acometida, motivos pelos quais, principalmente nessa última situacao, é imprescindivel que o destino do material criopreservado esteja bem documentado.
A resolucao CFM n° 2121/201541 considera a expressao da vontade do individuo no momento da criopreservacao para destinacao de seu material biológico em casos de dissolucao da uniao do casal, doencas graves ou óbito de um dos parcei-ros, assim como para determinacao do tempo necessário para a doacao a terceiros. Ainda, desafiando os limites previstos pela lei de biosseguranca,43 aceita o descarte de embrioes cri-opreservados depois de cinco anos com o consentimento dos seus genitores.
Doacáo temporária de útero
Para os casos em que a gravidez nao é mais possivel após a remissao do cáncer, por auséncia do útero ou condicoes uterinas julgadas insuficientes para abrigar o concepto de forma saudável, pode-se usar a gestacao de substituido (ou ces-sao temporária do útero), desde que as doadoras temporárias pertencam a familia de um dos genitores em parentesco consanguineo até o quarto grau.41
Consentimento livre e esclarecido
A liberdade de agir de acordo com as próprias conviccoes é direito fundamental do cidadao e, no caso da reproducao humana assistida e da prescricao de estratégia para preservacao da fertilidade, contempla o principio da autonomia e deve ser preferencialmente documentada. A obtencao formal do consentimento traduz a transparéncia do diálogo entre assistente e paciente ao buscar informar, apontar riscos, sanar dúvidas e oferecer opcoes de abordagem, sem manipulacao e de forma respeitosa.
Consentimento de individuos adultos
Esclarecer o paciente e seus parentes acerca dos possí-veis benefícios e riscos de procedimentos e tratamentos aos quais será submetido, além de ser obrigacao do profissional de saúde, fortalece a confianca do paciente na assistência proposta.44 Trabalhar a comunicacao entre médico e paciente remete a preceitos éticos e traduz-se na melhor forma de comprometê-lo com seu próprio tratamento, o faz sentir-se personagem da abordagem terapéutica, em vez de objeto. Por fim, denota respeito à autonomia e à livre informacao, direitos fundamentais do cidadao e pilares da bioética.45
Independentemente de ser a técnica de preservacao da fertilidade recomendada experimental ou nao, deve-se obter o consentimento livre e esclarecido do paciente, preferencial-mente por escrito e na presencia de uma ou duas testemunhas. Isso deve ser feito com a intencao de registrar a livre escolha terapêutica pelo paciente, depois de devidamente esclarecido sobre as opcoes disponíveis, os procedimentos necessários, os riscos relativos ào eventual adiamento do início do trata-mento antineoplásico, os custos aproximados (inclusive de manutencao de materiais biológicos criopreservados) e as chances de sucesso reprodutivo. É de extrema importáncia que o paciente e seus parentes recebam informacoes sobre uso e descarte de gametas e/ou embrioes e/ou tecidos, de acordo com a previsao legal ou resolucoes vigentes à época do diagnóstico.41,46
A expectativa de poder gerar uma crianca depois de uma neoplasia maligna é fator de melhoria da autoestima e considera-se que concorra para a aceitacao do tratamento e seus efeitos adversos. Entretanto, os problemas advindos da construcao de falsas expectativas por parte do paciente e/ou de seus parentes podem ser mais lesivos do que aqueles causados pela própria infertilidade. Dessa forma, o risco de insucesso deve ser esclarecido, pois as estratégias de aborda-gem disponíveis nao sao suficientemente capazes de garantir a procriacao biológica ou a integridade de gametas e tecidos gonadais criopreservados após o aquecimento.
Consentimento de menores ou incapazes
Uma questao importante e delicada é o processo de obtencao do consentimento livre e esclarecido para preservacao da fertilidade de criancas e incapazes. Isso porque o tema é de difícil contextualizacao na faixa etária ou na auséncia de conscién-cia para tal decisao e baseia-se na possibilidade de vivéncia de apenas suposto trauma psicossocial na vida adulta. Ainda, porque as técnicas consideradas mais adequadas para individuos sexualmente imaturos sao experimentais.30
Nesses casos, os pais ou responsáveis legais costumam tomar a decisao em nome do paciente, assessorados pela equipe multidisciplinar. Observa-se comumente a exclusao do paciente das decisoes a serem tomadas em torno do tra-tamento antineoplásico. Os motivos para tanto passam pelo objetivo terapéutico focado exclusivamente na cura do cancer, pelo desconforto dos pais e pelo desejo de proteger a crianca ou adolescente contra a ansiedade gerada por questoes como sexualidade e procriacao.47
Cabe ressaltar, contudo, que em situacoes que interes-sem criancas e adolescentes, especialistas em ética médica e sociedades de especialidade, como a American Academy of Pediatrics, recomendam que se permita a manifestacao da crianca com idade maior de sete anos48 e até mesmo a recusa a preservacao da fertilidade, ainda que essa seja um desejo
dos pais.35
Por fim, com a evolucao da regulamentacao da preservacao da fertilidade, ética e/ou legal, será importante considerar a restricao do uso de gametas ou tecidos gonádicos com propósitos reprodutivos antes de a crianca de quem foram retirados ser capaz de fornecer o consentimento informado legalmente reconhecido.49
Aspectos religiosos
A preservacao da fertilidade e a possibilidade de reproducao assistida, em análise ampla, geram importantes conflitos tam-bém na esfera religiosa e pode o armazenamento de gametas comprometer a aceitacao das criancas deles oriundas pela comunidade correligionária.49
As doutrinas católica e islamica parecem ser as que encon-tram mais restricoes a reproducao medicamente assistida e, por conseguinte, as técnicas de preservacao de fertilidade, ao excluir as possibilidades de procriacao fora do casamento ou em relacoes homossexuais, assim como uso de gametas de doador e cessao uterina temporária.50 Tais doutrinas, ainda, nao aceitam a fertilizacao in vitro, a inseminacao artificial ou a concepcao póstuma, que desvinculam a reproducao humana do coito.
Para o islamismo, a reproducao post mortem é inaceitável porque ocorre depois do término do contrato matrimonial.51 A possibilidade de uso de tecido ovariano criopreservado para reimplante autólogo e concepcao por via natural, entretanto, nao parece ferir os princípios do catolicismo e é possível que o Vaticano endosse essa estratégia.52
O judaísmo aceita qualquer tipo de TRA, inclusive a reproducao póstuma, mas apenas quando os gametas ou outros tecidos sao extraídos do marido ou da esposa, mas nao as técnicas de conservacao de gametas na ausencia de uma relacao matrimonial estabelecida.53
Como sensibilizar os oncologistas
A oncofertilidade ainda encontra grande resistencia por parte dos oncologistas, uma vez que o tempo é normalmente escasso para pacientes oncológicas e as estratégias de preservacao requerem parte desse tempo. O assunto ganha corpo pelo suporte na individualizacao, numa época em que a medicina busca a alcunha da humanizacao e valoriza-se sobremaneira o respeito a autonomia e a qualidade de vida como pilares de tratamentos em qualquer especialidade.
Aparentemente, oncologistas encaram a infertilidade provocada pelos tratamentos antineoplásicos e a impossibilidade da maternidade biológica como assuntos de importancia secundária frente ao diagnóstico de doenca maligna. Contudo, considerando-se que a incidencia de muitos canceres cresce com o aumento da idade e pela clara tendencia da mulher moderna de postergar a maternidade, pode-se dizer que esperamos ter cada vez mais sobreviventes do cancer interessadas em ser maes e que ainda nao o foram antes do cancer.54
Considerares finais
Nao há dúvidas sobre a importancia dos ganhos psicoemocio-nais ao se falar em preservacao da fertilidade depois do cáncer, já que a impossibilidade da concepcao biológica é razao de grande apreensao e destaca a impotencia percebida frente a uma doenca grave. Preservar a funcao gonadal e, dessa forma, a fertilidade ampara a intencao de oferecer a melhor qualidade de vida possível aos sobreviventes do cancer, principalmente
no Brasil, em que a populacáo é jovem e muitas pacientes teráo a doenca antes de constituir a prole pretendida.
Ao valorizar a fragilidade e a pressâo psicoemocional trazida pelo diagnóstico de um cáncer e sua interferência significativa na capacidade de entendimento e aceitacáo do paciente e seus parentes, a interdisciplinaridade torna-se a essência para a abordagem adequada em oncofertilidade.
Nesse contexto em que imperam incertezas, é de extrema importáncia o esclarecimento do paciente ou seu responsável legal e dos parentes envolvidos no processo, além do con-sentimento livre e esclarecido. Espera-se que os principios da autonomia, da beneficência e da nâo maleficência sirvam de bússolas para as estratégias escolhidas, com o devido respeito à opiniáo da crianca quando em condicoes de compreender minimamente o que se passa. As decisoes sobre a pesquisa e tratamento em oncofertilidade requerem atencáo aos valores pessoais, às emocoes e às suas implicacoes para a tomada de decisoes de longo prazo e essas discussoes levam tempo.55
O armazenamento de gametas ou gônadas por longos periodos gera questoes sem respostas até o momento, mas que merecem atencâo, reflexáo e discussáo antes de se optar por um protocolo de preservacâo da fertilidade.55 O interesse do paciente jovem curado de um cáncer pela procriacáo pode surgir apenas muitos anos depois do procedimento. Por quanto tempo o material biológico criopreservado será viável? Embora o espermatozoide criopreservado possa permanecer viável por mais de duas décadas56 e tenhamos indicios de que o tecido ovariano resista ao congelamento em curto prazo,31 a experiência com essa e outras técnicas é muito recente para garantir seguranca. Será que os processos de congelamento e aquecimento podem afetar a qualidade e a funcáo de células e tecidos armazenados? Será que é seguro usá-los? Sáo pergun-tas que apenas o tempo e a experiência permitirâo responder.
Conflitos de interesse
O autor declara nao haver conflitos de interesse.
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