Scholarly article on topic 'Use and Rotation of Opioids in Chronic Non-oncologic Pain'

Use and Rotation of Opioids in Chronic Non-oncologic Pain Academic research paper on "Health sciences"

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Academic journal
Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
{"Chronic Pain" / Analgesics / "Opioid / adverse effects" / "ANALGÉSICOS / Opioides / efeitos adversos" / "DOR / Crônica" / "ANALGESICOS / Opioides / efectos adversos" / "DOLOR / Crónica"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Durval Campos Kraychete, Rioko Kimiko Sakata

Summary Background and objectives Prolonged use of opioids is a possibility for chronic pain treatment. Opioids are effective for virtually all chronic noncancer pain syndromes, but may cause dependence. The aim of this paper is to review the use and rotation of opioids in chronic non-oncologic pain. Content The use of potent opioids is controversial and not recommended as first-line drugs due to the possibility of dependence. The following topics are described: tolerance, addiction, risk factors for addiction, rotation or replacement, general administration rules, conversion tables, and tips for prescribing opioids. Conclusions Opioids are drugs with proven efficacy for chronic non-oncologic pain, but its prescription should meet certain criteria in order to reduce the incidence of adverse effects and addiction.

Academic research paper on topic "Use and Rotation of Opioids in Chronic Non-oncologic Pain"

Rev Bras Anestesio! 2012; 62: 4: 554-562

REVIEW ARTICLE

Use and Rotation of Opioids in Chronic Non-oncologic Pain

Durval Campos Kraychete, TSA 1, Rioko Kimiko Sakata, TSA 2

Summary: Kraychete DC, Sakata RK - Use and Rotation of Opioids in Chronic Non-oncologic Pain.

Background and objectives: Prolonged use of opioids is a possibility for chronic pain treatment. Opioids are effective for virtually all chronic non-cancer pain syndromes, but may cause dependence. The aim of this paper is to review the use and rotation of opioids in chronic non-oncologic pain.

Content: The use of potent opioids is controversial and not recommended as first-line drugs due to the possibility of dependence. The following topics are described: tolerance, addiction, risk factors for addiction, rotation or replacement, general administration rules, conversion tables, and tips for prescribing opioids.

Conclusions: Opioids are drugs with proven efficacy for chronic non-oncologic pain, but its prescription should meet certain criteria in order to reduce the incidence of adverse effects and addiction.

Keywords: Chronic Pain; Analgesics, Opioid / adverse effects.

©2012 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

INTRODUCTION

Opioids are effective for virtually all chronic non-cancer pain syndromes. Many patients require potent opioids for pain relief 1.

The use of potent opioids can be justified for chronic non-oncologic pain when other techniques are ineffective, but requires careful monitoring of patients. The use of potent opioids is controversial and not recommended as first-line drugs due to the possibility of dependence. Psychological dependence (addiction) is not frequent when opioids are wisely administered. Several investigators have shown that the prevalence of abuse occurs in 18-41% of patients receiving opioids for chronic pain treatment 2.

For treatment of chronic pain, the long-term use of opioids is a possibility along with the knowledge of concepts related to tolerance (reduced drug effect, irrespective of dose increase), chemical dependency, opioid rotation, and monitoring of adverse effects common to the use of these agents.

With careful management by a professional and responsible use by the patient, the relationship between benefit and side effects is good for many patients. The use of opioids for

Received from Departamento de Anestesiología, Universidade Federal da Bahia and Departamento de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva, Universidade Federal de Sao Paulo.

1. Associate Professor of Anesthesiology, Universidade Federal da Bahia; Coordinator of the Pain Clinic, Hospital das Clínicas and Hospital Aristides Maltez.

2. MD; Coordinator of the Department of Pain, Universidade Federal de Sao Paulo.

Submitted on November 29, 2010.

Approved on September 5, 2011.

Correspondence to:

Rioko Kimiko Sakata, MD

Rua Trés de Maio 61, apto 51, Vila Clementino

04044020 - Sao Paulo, SP Brazil

E-mail: riokoks.dcir@epm.br

non-oncologic pain should follow the same principles used for cancer pain: preference for oral therapy, fixed intervals, following the analgesic ladder, individualized use 3, dose titration 3, and prevention and treatment of side effects 4.

Opioids are used to relieve pain from various syndromes, such as lumbago 5-7, osteoarthritis 78, neuropathy 7, rheumatoid arthritis 6.

Tolerance

Development of opioid tolerance is related to various molecular and cellular reasons (reduction or excessive increase in the number of opioid receptors, mechanisms for G-protein-coupled, internalization of the opioid-receptor complex) and can occur with any opioids, and at different times even in the same patient.

Thus, tolerance may develop from the first day of treatment during long-term use and after opioid switch. In the latter, however, tolerance happens in an incomplete manner. This could be related to a specific action of a subtype receptor, for example, NMDA for methadone, for fentanyl, and ^ for morphine and hydromorphone. There is also the possibility of a specific receptor for morphine-6-glucuronide (M6-G), an active metabolite of morphine. Likewise, there may be difference in efficacy. Morphine that has low efficiency needs to occupy a larger number of receptors than fentanyl, which has high efficiency, for an analgesic response. Thus, a drug that occupies a greater number of receptors, such as intravenous infusion of opioids, more easily induces tolerance. It is important to recognize that there are genetic differences in response to pain and in the variability of opioid receptors, particularly between male and female 9.

Addiction

Several studies have shown that careful evaluation of patients with chronic use of opioids is important.

Addicted patients have some warning signs that should be noted:

• Use of opioids in a compulsive manner to solve their conflicts and not to relieve pain;

• Increase dose on their own;

• Do not accept the prescribed medication or ask for more;

• Ask prescription from several doctors;

• Do not accept changes in treatment;

• Change in behavior;

• Lose control over prescription, using more and more opioid;

• Use the opioid despite the side effects caused by overdose, being unable to pay attention to responsibilities and obligations.

Risk factors for addiction

Risk factors for addiction are:

• Genetics (family history of alcoholism and drug use);

• Personal history of addition, psychiatric disorders, and sexual abuse.

Patients at risk for dependence need more control through more frequent doctor visits, prescription that is more restrictive, smaller amount of analgesic given with each prescription, urine or blood tests, information given by family. According to one study, about 7% of the professionals order urine drug tests before prescribing opioids and 15% order it in patients using opioids 10.

Choice of opioid

Long-acting controlled-release opioid formulations should be chosen. Oral morphine is also a good option for selected patients with non-oncologic pain. In a meta-analysis, opioids were used for nociceptive pain, neuropathic pain, fibromyalgia, and mixed pain in 80%, 12%, 7%, and 1% of patients, respectively. The weak opioids used were tramadol, propoxyphene, and codeine and the potent ones were morphine and oxycodone 3. Some authors use transdermal fentanyl 4 5 8. Treatment should be based on equivalent doses of opioids. Morphine should be initiated with immediate release formulation and then switched to slow release. The advantage of slow-release morphine is the reduction of side effects, as serum concentrations are small and do not exceed the threshold for toxicity.

Opioid rotation or switch

Rotation of opioids involves the practice of changing one opioid to another in an attempt to better control the pain or reduce the adverse effects (cognitive impairment, hallucinations, delirium, myoclonus, nausea, vomiting, constipation, and orthostatic hypotension). The incidence of this practice varies from 15% to 40% 11,12.

Doctors often need to switch from one opioid to another during treatment due to numerous reasons. The reasons for switch or rotation are inadequate pain relief with increasing dose, intolerable side effects, loss of route of administration, and cost 1314.

Rotation is used to obtain better analgesic effect that has been compromised by tolerance. The act of converting an opioid remains difficult for many professionals. Part of this difficulty is due to weak evidence in literature to support the equi-analgesic ratio. There are no conversion algorithms or guides. The final decision to prescribed opioids should involve clinical assessment to minimize risk of prescribing inappropriate dose to patient's current need 15.

Opioid does not always fails to promote adequate effect due to tolerance. Sometimes, non-cancer pain may not be relieved with increased dose of opioids because patients experienced side effects with a lower dose than required for effective analgesia. In other patients, pain stimulus is very intense and partially relieved by opioids. Opioid rotation can significantly improve the relationship of analgesia and side effects. The reason for rotating can influence dosage of opioid. Conversion should not merely be calculated mathematically, but as part of the evaluation of pain intensity of side effects, comorbidities, and concomitant analgesics.

For best results, the dose should be individualized, particularly when rotation involves large doses of opioids, due to the wide variation of the conversion dose.

In systematic review, most authors use morphine as a firstline opioid and, often, methadone as the second choice 16. All authors concluded that opioid switching is a useful maneuver to improve pain control and reduce side effects. However, the evidence supporting this practice is based on uncontrolled studies. There is a need for study the cases in which patients act as their own controls to establish the true effectiveness of this practice, determine which should be the first-line opioid, and establish a standard conversion of one opioid to another 16.

Evaluation of the patient is the most important step in the equianalgesic conversion process 13. The conversion must take into account the patient's individual characteristics, such as age, renal function, side effects, and pain syndrome 13. After conversion, titration, and adjustment for each patient, it is necessary to ensure that transition is smooth and promotes the analgesia required for adequate pain relief.

The reasons for opioid rotation are little studied, but complex, and involve pharmacokinetic and pharmacodynamic factors. Reduced analgesic efficacy due to tolerance, genetic differences in response to drugs, and changes in bioavailabil-ity may occur. Similarly, adverse effects may be difficult to

control due to interaction with other drugs, changes in protein binding (greater fraction of free agent), accumulation of active metabolites, and chronic renal failure. Other reasons for opioid switching would be related to the maximum dose allowed (360 mg for codeine), agent availability for that route of administration, and cost 1112.

Opioid rotation is performed in the following conditions 1112:

1. Pain intensity is greater than or equal to 4 (numerical scale from 0 to 10), despite the increasing dose of morphine;

2. Patient presents with myoclonus, hallucination or delusion;

3. Nausea and vomiting;

4. Oversedation;

5. Local toxicity;

6. Need for alternative routes;

7. High cost;

8. Non-acceptance by the patient.

General rules for administration of opioids 1112,17,1819

To reduce the risks in prescribing potent opioids, certain principles should be followed.

• Use in patients who failed with other alternatives.

• Opioid treatment is complementary to other analgesic and techniques.

• Investigation to ensure the existence of actual source of persistent pain.

• Individualized treatment.

• Rule out the possibility that pain is caused by psychiatric illness.

• History of drug abuse and chaotic family environment are relative contraindications.

• Patient must cooperate with the doctor in order to achieve pain relief and functional restoration.

• Prescription should be written at a Clinical Service, preferably by a single professional.

• Fixed-dose and pill counting.

• Start with low dose.

• Informed consent and agreement may be used.

• If there is not at least partial relief, treatment should be questioned.

• Frequent assessment of pain relief, side effects, functional status, and behavior.

• Continue if the dose is stable, with analgesia, and no abuse.

• Discontinue if there is no analgesia, functional improvement, abuse, side effects, and dose increase.

Opioid conversion tables

Note that the most common errors in opioid switching are related to incorrect dose conversion to new route of administration, problems with titration, and inadequate use of other drugs and techniques.

Equianalgesic dose is defined as the dose frequency of two agents to produce the same effect. There are several tables, however, empirical or based on study with cancer patients using low doses of opioids. There are conversion tables for professionals with some knowledge of the doses when switching an opioid to another. After conversion, the dose should be modified as needed according to clinical effect, as tables are only guides to facilitate the management.

Table I - Example of Opioid Conversion

Opioids Parenteral Oral

Morphine to oxycodone 1:0.7 2:1

Oxycodone to morphine 0.7:1 1:1.5

Morphine to hydromorphone 5: 1 5:1

Hydromorphone to morphine 1:3.5 1:3.5

Morphine to methadone 1:1* < 100 mg: 3:1

101-300 mg: 5:1

301-600 mg: 10:1

601-800 mg: 12:1

801-1,000 mg: 15:1

> 1,000 mg: 20:1

Hydromorphone to morphine 1:1* 1:1 for low doses,

then use the same

criterion of morphine

Hydromorphone to fentanyl 20:1 Convert to IV and

then to

Morphine to fentanyl 100:1 Oral to transdermal

* initial, reducing according to response.

Table II - Example of Conversion from Intravenous to Transdermal Fentanyl

Intravenous Transdermal

8 - 25 mcg.h-1 25 mcg.h-1

26 - 42 mcg.h-1 50 mcg.h-1

43 - 58 mcg.h-1 75 mcg.h-1

59 - 75 mcg.h-1 100 mcg.h-1

Any increase over 17 mcg.h-1 Add 25 mcg.h-1

Tips 17,18,19,20,21,22,23

1. Use the equianalgesic table.

2. Determine the point in which effect is significant.

3. If switching to another opioid other than methadone or fentanyl, reduce the dose by 25% to 50%.

4. If switching to methadone, reduce the dose by 75% to 90%.

5. If switching to transdermal fentanyl, do not change the dose.

6. Dose adjustment to more or less according to clinical signs/symptoms, especially in the elderly, organ failure, or severe pain.

7. Monitoring of adverse effects

8. The association of drugs acting on the same type of receptor is not recommended.

9. According to some authors, switching morphine to fen-tanyl is better than to oxycodone or methadone. Adverse effects, such as delirium, sedation, dry mouth, nausea, vomiting, and myoclonus, are less intense.

10. Morphine is the standard opioid. Equivalent oral doses:

Morphine10 mg = codeine 60 mg Morphine 30 mg = oxycodone 20 mg Morphine 60 mg = transdermal fentanyl 25 mcg Morphine 30 mg = hydromorphone 4 mg Morphine = 6 mg buprenorphine 0.2 mg

11. Morphine PO to IV: reduce the dose by three times.

12. Morphine PO to subcutaneous: reduce the dose by twice.

13. Hydromorphone IV to subcutaneous: increase 20%.

14. Morphine 10 mg = oral transmucosal fentanyl 800 mcg.

15. There is great interindividual variability in methadone pharmacokinetics, as well as potential to cause delayed toxicity. There is report of cardiotoxicity with sudden death. Thus, the equianalgesic ratio ranges from 16:1 to 2.5:1, depending on the time of previous exposure to opioid, total dose of opioids, reason for rotation (pain or adverse effects), in addition to interaction with other drugs. Conversion ratio of 5:1 is used for morphine doses lower than 300 mg, and if the reason for rotation is pain, this ratio may decrease to 3:1. The conversion rate of 10:1 should then be used for morphine doses greater than 300 mg in patients with anxiety, depression, delirium, or requiring rapid increase in dosage and those with creatinine greater

than or equal to 1.5 mg.dL-1. If the reason for rotation is pain, this rate may decrease 5:1. Methadone should be titrated up or down every 48 or 72 hours by about 30-50%, assessing the clinical criteria, degree of patient's satisfaction, and need for dose of escape. While morphine requirement is inversely proportional to age, this relationship is independent for methadone. Some authors also did not correlate the dose equivalence in the conversion of morphine to methadone to sex, characteristics of cancer and its treatment, biochemical or hematological parameters. On the other hand, there are few studies of methadone transition to another opioid. Some authors suggest that methadone 10 mg is equivalent to morphine 20, 33 or 77.5 mg, hydromorphone 4.5, 3 or 50 mg, fentanyl 200, 400 or 2,000 mcg. This wide variation in literature, in addition to the pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of methadone, suggests that methadone should be gradually discontinued until complete introduction of the new agent.

16. Differentiate tolerance (increasing the dose to achieve the same effect) from physical dependence (withdrawal syndrome) and addiction (compulsive need of the drug to maintain a feeling of well-being).

17. Treat constipation and vomiting side effects. Behavioral disorders and drowsiness limit the use of the drug. Note these effects for a week before switching to another technique.

18. Do not use meperidine, it leads to the formation of toxic metabolites (normeperidine) that accumulate in the body and cause central nervous irritability.

19. Pay attention to opioid-induced toxicity, a clinical condition characterized by changes in sensitivity (allodynia and hyperalgesia), higher doses of opioids, myoclonus, seizures, and cardiac arrest.

Rev Bras Anestesio! 2012; 62: 4: 554-562

ARTIGO DE REVISÁO

Uso e Rotagáo de Opioides para Dor Crónica nao Oncológica

Durval Campos Kraychete, TSA 1, Rioko Kimiko Sakata, TSA 2

Resumo: Kraychete DC, Sakata RK - Uso e Rotagáo de Opioides para Dor Crónica náo Oncológica.

Justificativa e objetivos: Para o tratamento da dor crónica existe a possibilidade de uso prolongado de opioides. Os opioides sáo eficazes para praticamente todas as síndromes dolorosas crónicas náo oncológicas, porém podem causar dependencia. O objetivo deste texto é fazer uma revisáo sobre o uso e rotapáo de opioides para dor crónica náo oncológica.

Conteúdo: O uso de opioides potentes é controverso e náo sáo recomendados como medicamentos de primeira linha devido a possibilidade de dependencia. Foi descrita tolerancia, vício, fatores de risco para vício, rotapáo ou troca, regras gerais para administrado, tabelas de conversáo e dicas para prescripáo de opioides.

Conclusoes: Os opioides sáo fármacos com eficácia comprovada para dor crónica náo oncológica, porém sua prescripáo deve ser feita respei-tando alguns critérios para reduzir a incidencia de efeitos adversos e vício.

Unitermos: ANALGÉSICOS, Opioides, efeitos adversos; DOR, Crónica.

©2012 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

INTRODUQÁO

Os opioides sáo eficazes para praticamente todas as síndromes dolorosas crónicas náo oncológicas. Muitos pacientes necessitam de opioides potentes para alívio da dor 1.

O uso de opioides potentes pode ser justificado para dor crónica náo oncológica, quando outras técnicas foram inefi-cazes, monitorando os pacientes cuidadosamente. O uso de opioides potentes é controverso e náo sáo recomendados como medicamentos de primeira linha devido a possibilidade de dependencia, a dependencia psíquica (vício) náo é frequente quando o opioide é administrado de forma criteriosa. Múltiplos investigadores mostraram que a prevaléncia de abuso ocorre em 18-41% de pacientes que recebem opioide para tratamento de dor crónica 2.

Para o tratamento da dor crónica existe a possibilidade de uso prolongado de opioides e o conhecimento de conceitos relacionados a tolerancia (redugáo do efeito do fármaco, in-dependendo do aumento da dose), dependencia química, ro-

Recebido do Departamento de Anestesiología, Universidade Federal da Bahía e do Departamento de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva, Universidade Federal de Sáo Paulo.

1. Professor Adjunto, Anestesiologia, Universidade Federal da Bahia; Coordenador do Ambulatorio de Dor do Hospital das Clínicas e do Hospital Aristides Maltez

2. Doutora; Coordenadora do Setor de Dor, Universidade Federal de Sáo Paulo

Submetido em 29 de novembro de 2010.

Aprovado para publicagáo em 5 de setembro de 2011.

Correspondencia para:

Dra. Rioko Kimiko Sakata Rua Trás de Maio 61, apto 51, Vila Clementino

04044020 - Sáo Paulo, SP Brasil E-mail: riokoks. dcir@epm. br

tagáo de opioides, além da monitoragáo de efeitos adversos que sáo comuns ao emprego desses agentes.

Com administragáo cuidadosa do profissional e uso res-ponsável do paciente a relagáo entre benefício e efeitos co-laterais é boa para muitos pacientes. O uso de opioide para dor náo oncológica deve seguir os mesmos princípios usados para dor no cáncer: preferencia pela via oral, intervalos fixos, seguir a escada analgésica, uso de forma individualizada 3, titular a dose 3, e prevenir e tratar os efeitos colaterais 4.

Os opioides sáo empregados para alívio da dor de diferentes síndromes: lombalgia 5-7, osteoartrite 78, neuropatia 7, artrite reumatóide 6.

Toleráncia

O desenvolvimiento de toleráncia está relacionado a diversas razoes moleculares e celulares (redugáo ou aumento exces-sivo do número de receptores para opioides, mecanismos de ligagáo a proteína-G, internalizagáo do complexo opioide-receptor), podendo ocorrer para qualquer opioide, e em diferentes tempos, inclusive no mesmo paciente.

Assim, a toleráncia pode se desenvolver desde o primei-ro dia do início do tratamento, durante o uso prolongado e após troca de opioide. Nesse último relato, porém, de forma incompleta. Isso pode estar relacionado a agáo específica em um subtipo de receptor, como por exemplo, o NMDA para a metadona, o para o fentanil e o para a morfina e a hidro-morfona. Há, também, a possibilidade de existir um receptor específico para a morfina-6-glucuronide (M6-G), metabólito ativo da morfina. Da mesma forma, pode haver diferenga de eficácia. Para a morfina que possui baixa eficácia é neces-

USO E ROTAQÁO DE OPIOIDES PARA DOR CRÓNICA NÁO ONCOLÓGICA

sário que esse fármaco ocupe um número maior de receptor para obter uma resposta analgésica que o fentanil, que possui alta eficácia. Desse modo, um fármaco que ocupe um maior número de receptores, assim como infusao por via venosa de opioide induziria mais facilmente a tolerancia. É importante reconhecer que existem diferengas genéticas para resposta a dor e para a variabilidade de receptores opioides, principalmente entre homens e mulheres 9.

Vício

Vários estudos mostram que é importante a avaliagao cuidadosa de pacientes em uso crónico de opioides.

Os pacientes com vício apresentam alguns sinais indicativos que devem ser observados:

• Usa de forma compulsiva o opioide para solugao de seus conflitos e nao para alivio da dor.

• Aumenta a dose por conta própria

• Nao aceita a prescrigao ou pede mais medicagao

• Solicita receita de vários médicos

• Nao aceita mudanga no tratamento

• Apresenta alteragao de comportamiento

• Perde o controle em relagao prescrigao, usando sem-pre mais opioide

• Usa o opioide apesar dos efeitos colaterais provocados pela dose excessiva, sendo incapaz de prestar atengao para responsabilidades e obrigagoes.

Fatores de risco para vício

Os fatores de risco para vício sao:

• Genética (história familiar de alcoolismo e uso de droga)

• Antecedentes pessoais: de adigao, doengas psiquiátricas, e abuso sexual.

Os pacientes com risco de dependéncia necessitam de maior controle através de: consultas mais frequentes, prescrigao mais "fechada", menor quantidade de analgésico for-necida a cada prescrigao, dosagem urinária ou sanguínea, informagao recebida de familiar. Segundo um estudo, cerca de 7% dos profissionais solicitam dosagem urinária de drogas antes de prescrever opioide e 15% solicitam em paciente que está utilizando opioide 10.

Escolha do opioide

A formulagao de liberagao controlada de opioide com longa duragao deve ser escolhida. A morfina oral é uma boa op-gao também para pacientes selecionados que apresentam dor nao oncológica. Em uma meta-análise, os opioides foram usados para dor nociceptiva em 80%, neuropática em 12%, fibromialgia em 7% e mista em 1% dos pacientes. Os opioi-

des fracos usados foram tramadol, propoxifeno e codeína; os potentes foram morfina e oxicodona 3. Alguns autores usam fentanil transdérmico 4 5 8.

O tratamento deve ser baseado em doses equivalentes de opioides.

A morfina deve ser iniciada com formulagao de liberagao imediata e depois trocada para de liberagao lenta. A vanta-gem da morfina de liberagao lenta é reduzir os efeitos colaterais, pois as concentragoes séricas sao pequenas, nao ultrapassando do limite para toxicidade.

Rotagao ou troca de opioide

A rotagao de opioide implica na prática de mudar de um opioide para outro na tentativa de controlar melhor a dor ou reduzir os efeitos adversos (disfungao cognitiva, alucinagoes, delírio, mioclonia, náusea, vómito, constipagao e hipotensao ortostá-tica). A incidéncia dessa prática varia de 15% a 40% 1112.

Muitas vezes, os médicos necessitam trocar o opioide durante o tratamento devido a inúmeras razoes. Os motivos que levam a necessidade de conversao ou rotagao sao: alívio inadequado da dor com aumento da dose, efeitos colaterais intoleráveis, perda da via de administragao, e custo 1314.

A rotagao é usada para obter melhor efeito analgésico que tenha sido comprometido pela tolerancia. O ato de converter um opioide permanece sendo difícil para muitos profissionais. Parte dessa dificuldade é devida a fraca evidéncia na literatura para apoiar a relagao equianalgésica. Nao existem algo-rítimos ou guias para conversao. A decisao final para opioide prescrito deve envolver avaliagao clínica para minimizar risco de prescrever dose inapropriada para necessidade atual do paciente 15.

Nem sempre o opioide deixa de promover efeito adequado devido a tolerancia. Ás vezes a dor oncológica pode nao ser aliviada com aumento da dose de opioide porque os pacientes apresentaram efeitos colaterais com dose menor que a necessária para analgesia eficaz; em outros pacientes o estímulo doloroso é muito intenso, sendo aliviado parcialmente pelo opioide. A rotagao de opioide pode melhorar significativamente a relagao entre a analgesia e os efeitos colaterais. A razao para a rotagao pode influenciar na dose de opioide. A conversao nao deve ser meramente calculada matematicamente, mas fazer parte da avaliagao da dor, intensidade dos efeitos colaterais, comorbidades e analgésicos concomitantes.

Para melhor resultado, a dose deve ser individualizada, particularmente quando a rotagao envolve grandes doses de opioides, devido a ampla variagao da dose de conversao.

Em revisao sistemática a maioria dos autores usa a morfina como opioide de primeira linha e mais frequentemente para segunda opgao, a metadona 16. Todos os autores concluíram que a troca é uma manobra útil para melhorar o controle da dor e reduzir os efeitos colaterais. Entretanto a evidéncia para apoiar a prática de troca de opioide é baseada em estudos nao controlados. Há necessidade de estudo onde o paciente age como próprio controle para concluir a verdadeira eficácia

da prática, para determinar qual opioide deve ser de primeira linha e para estabelecer norma de conversäo de um opioide para outro 16.

A avaliaçâo do paciente é a etapa mais importante no processo de conversäo equianalgésica 13. A conversäo deve levar em consideraçâo as características individuais do paciente tais como: idade, funçâo renal, efeitos colaterais e síndrome dolorosa 13. Após conversäo, titulaçâo e ajuste individualizado para cada paciente, é necessário assegurar que a transiçâo seja suave e promova analgesia necessária para alívio adequado da dor.

As razöes para rotaçâo de opioides säo pouco estudadas, entretanto, complexas, envolvendo fatores farmacocinéticos e farmacodinâmicos. Pode ocorrer reduçäo da eficácia analgésica por toleráncia, diferenças genéticas para resposta aos fármacos, e alteraçäo da biodisponibilidade. Do mesmo modo, os efeitos adversos podem ser de difícil controle por inte^äo com outros fármacos, alte^äo da ligaçäo a proteínas (maior f^äo livre do agente), acumulo de metabólitos ativos e insuficiência renal crónica. Outras razöes para troca de opioide seriam as relacionadas a dose máxima permitida (para codeína é 360 mg), disponibilidade do agente para aquela via de administ^äo e o custo 1112.

A rc^äo do opioide é feita quando 1112:

1. A intensidade da dor é maior ou igual a quatro (escala numérica de 0 a 10), a despeito do aumento da dose de morfina

2. O paciente apresenta mioclonia, alucinaçäo ou delírio

3. Ocorrem náuseas e vómitos

4. Há sedaçäo excessiva

5. Ocorre toxicidade local

6. Há necessidade de vias alternativas

7. O custo é alto

8. Falta ace^äo pelo paciente.

Regras gérais para administraçâo de opioides 11,12,17,18,19

Para reduçäo dos riscos com a prescr^äo de opioides potentes alguns princípios devem ser seguidos.

• Usar em paciente que näo obteve resultado com outras alternativas

• Opioide é tratamento complementar a outros analgésicos e técnicas

• Certificar a existência de origem real da dor persistente

• Individualizar o tratamento

• Descartar a possibilidade de que a dor é provocada por doença psiquiátrica

• História de abuso de drogas, e ambiente familiar caótico säo contraindicaçôes relativas

• Paciente deve colaborar com o médico no objetivo de alcançar o alívio da dor e a restauraçäo funcional

• Prescriçâo em um Serviço, de preferência por um único profissional

• Dose fixa, e contagem de comprimidos

• Iniciar com dose baixa

• Podem ser usados Consentimento informado e Contrato

• Se nâo houver pelo menos alívio parcial, questionar o tratamento.

• Avaliaçâo constante quanto a: alívio da dor, efeitos colaterais, estado funcional, e comportamiento.

• Continuar se mantiver a dose estável, com analgesia, e sem abuso

• Suspender se nâo obtiver analgesia, e melhora funcional, ou ocorrer abuso, efeitos colaterais, e aumenta dose

Tabelas de conversâo de opioides

Lembrar que os erros mais comuns na troca de opioide estâo relacionados à dose incorreta de conversâo para nova via de administraçâo, dificuldade para titulaçâo da dose e emprego inadequado de outros fármacos e técnicas.

Dose equianalgésica é definida como frequência de dose de dois agentes para produzir o mesmo efeito. Existem diversas tabelas, contudo, empíricas, ou baseadas em estudo com pacientes de cáncer que utilizaram doses baixas de opioides. Existem tabelas de conversâo para que os profissionais te-nham uma ideia das doses ao se trocar um opioide para outro. Após a conversâo, a dose deve ser modificada conforme a necessidade pelo efeito clínico, pois as tabelas sâo apenas guias para facilitar a conduta.

Tabela I - Exemplo de Conversäo de Opioides

Opioides Parenteral Oral

Morfina para oxicodona 1:0,7 2:1

Oxicodona para morfina 0,7:1 1:1,5

Morfina para hidromorfona 5: 1 5:1

Hidromorfona para morfina 1:3,5 1:3,5

Morfina para metadona 1:1* < 100 mg: 3:1

101-300 mg: 5:1

301-600 mg: 10:1

601-800 mg: 12:1

801-1.000 mg: 15:1

> 1.000 mg: 20:1

Hidromorfona para metadona 1:1* 1:1 para doses

baixas, e depois

utilizar o mesmo

critério da morfina

Hidromorfona para fentanil 20:1 Converter para

IV e depois para

transdérmico

Morfina para fentanil 100:1 Oral para

transdérmico

•inicial, reduzindo conforme a resposta.

USO E ROTAÇÂO DE OPIOIDES PARA DOR CRÓNICA NÄO ONCOLÓGICA

Tabela II - Exemplo de Conversao de Fentanil Venoso pra

Transdérmico

Intravenoso TD

8 - 25 mcg.h-1 25 mcg.h-1

26 - 42 mcg.h-1 50 mcg.h-1

43 - 58 mcg.h-1 75 mcg.h-1

59 - 75 mcg.h-1 100 mcg.h-1

Qualquer aumento acima de Acrescentar 25 mcg.h-1 17 mcg.h-1

TD: Fentanil Transdérmico.

Dicas 17,18,19,20,21,22,23

1. Utilizar a tabela de equianalgesia.

2. Determinar o ponto em que o efeito seja relevante.

3. Se está trocando para outro opioide que nao seja metadona ou fentanil, reduzir a dose em 25% a 50%.

4. Se estiver trocando para metadona, diminuir a dose em 75% a 90%.

5. Se a troca for para fentanil transdérmico, nao alterar a dose.

6. Ajustar a dose para mais ou menos, de acordo com a clinica, principalmente em idosos, na falência de ór-gaos ou na dor intensa.

7. Monitorar os efeitos adversos.

8. Nao é recomendada a associaçao de fármacos que agem no mesmo tipo de receptor.

9. A mudança de morfina para fentanil é melhor que para a oxicodona ou a metadona, segundo alguns autores. Os efeitos adversos, como delirio, sedaçao, boca seca, náusea, vómito e mioclonia, sao menos intensos.

1G. A morfina é o opioide padrao. Doses equivalentes por via oral:

6G mg de codeina = 1G mg de morfina

3G mg de morfina = 2G mg de oxicodona

6G mg de morfina = 25 mcg de fentanil transdérmico

3G mg morfina = 4 mg de hidromorfona

6 mg de morfina = 0,2 mg de buprenorfina

11. Morfina VO para IV: reduzir a dose em três vezes.

12. Morfina VO para subcutânea: reduzir a dose em duas vezes.

13. Hidromorfona IV para subcutânea: aumentar 20%.

14. 1G mg de morfina = 8GG mcg fentanil ora! transmucoso.

15. Existe grande variedade interindividua! na farmacoci-nética da metadona, assim como potencia! para provocar toxicidade tardia. Há relato de cardiotoxicidade com morte súbita. Desse modo, a relaçao equianalgé-sica varia de 16:1 a 2,5:1 dependendo do tempo de exposiçao prévia ao opioide, da dose total do opioide, da razao da rotaçao (dor ou efeitos adversos) além da interaçao com outros fármacos. Utiliza-se relaçao de conversao de 5:1, para doses de morfina menores que 3GG mg e se a razao da rotaçao for dor essa relaçao

pode diminuir para 3:1. Deve-se, entâo, usar a taxa de conversao de 10:1, para doses de morfina maio-res que 300 mg, para pacientes ansiosos, deprimidos, com delirio ou que necessitaram aumento rápido da dose e para aqueles com creatinina igual ou maior de 1,5 mg.dL-1. Caso a razao da rotaçao seja dor essa taxa pode cair para 5:1 A metadona deve ser titulada para cima ou para baixo a cada 48 ou 72 horas em torno de 30 a 50 %, avaliando o critério clínico, o grau de satisfaçao do paciente e a necessidade de dose de escape. Apesar da requisiçao de morfina ser inversamente proporcional à idade, para metadona essa relaçao é independente. Alguns autores também nao correlacionaram equivalência de dose na conversao de morfina para metadona com sexo, características do cáncer e seu tratamento, parámetros bioquímicos ou hematológicos. Por outro lado, na transiçao da metadona para outro opioide, existem poucos estudos. Alguns autores sugerem que 10 mg de metadona sao equivalentes a 20, 33 ou 77,5 mg de morfina, a 4,5, 3 ou 50 mg de hidromorfona, a 200, 400 ou 2.000 mcg de fentanil. Essa grande variaçao na literatura, além das características farmacocinéticas e farmacodiná-micas da metadona, sugere que devemos retirar gradualmente a metadona, até a introduçao completa do novo agente.

16. Diferenciar toleráncia (aumento da dose para obter o mesmo efeito) de dependência física (síndrome de abstinência) e vício (necessidade compulsiva da droga pela sensaçao de bem estar).

17. Tratar os efeitos colaterais como obstipaçao e vómitos. Disturbios de comportamiento, sonolência limitam o uso da droga. Observar esses efeitos por uma semana, antes de optar por outra técnica.

18. Nao utilizar meperidina, pois leva à formaçao de me-tabólitos tóxicos (normeperidina) que se acumulam no organismo e provocam irritabilidade do sistema nervoso central.

19. Atençao à toxicidade induzida por opioide, quadro clínico caracterizado por alteraçôes de sensibilidade (alodinia e hiperalgesia), doses cada vez maiores de opioide, mioclonia, convulsao e parada cardíaca.

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Resumen: Kraychete DC, Sakata RK - Uso y Rotación de Opioides para el Dolor Crónico no Oncológico.

Justificativa y objetivos: Para el tratamiento del dolor crónico existe la posibilidad de prolongar el uso de los opioides. Los opioides son eficaces para prácticamente todos los síndromes dolorosos crónicos no oncológicos, pero pueden causar dependencia. El objetivo de este trabajo, es hacer una revisión sobre el uso y la rotación de opioides para el dolor crónico no oncológico.

Contenido: El uso de opioides potentes es controversial y no se recomiendan como medicamentos de primera línea porque pueden crear dependencia. Fue descrito tolerancia, vicio, factores de riesgo para vicio, rotación o cambio, reglas generales para la administración, tablas de conversión e indicaciones para la prescripción de opioides.

Conclusiones: Los opioides son fármacos con una eficacia comprobada para el dolor crónico no oncológico, pero su prescripción debe hacerse respetando algunos criterios para reducir la incidencia de efectos adversos y el vicio.

Descriptores: ANALGESICOS, Opioides, efectos adversos; DOLOR, Crónica.