CC BY-NC-ND
0Rev Bras Anestesiol. 2013;63(6):483-491
ut: vista
ISK \ SII .K.IKA I]' ANESTESIOLOGIA
ELSEVIER
ARTIGO CIENTÍFICO
Bloqueio do nervo femoral: avaliacao da analgesia pós-operatória na operacao de reconstrucao artroscópica do ligamento cruzado anterior^
Úrsula Bueno do Prado Guirroabc*, Elizabeth Milla Tambarade e Fernanda Reinaldi Munhozf
a Programa de Pós-graduacao em Clínica Cirúrgica, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil b Servico de Anestesiologia, Hospital do Trabalhador, Curitiba, PR, Brasil c Clínica Trate a Dor, Curitiba, PR, Brasil
d Disciplina de Anestesiologia, Escola de Medicina, Pontificia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil e Servico de Anestesiologia, Hospital Santa Casa de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil f Departamento de Residencia Médica, Hospital Santa Casa de Curitiba, Curitiba, PR, Brasil
Recebido em 21 de novembro de 2012; aceito em 1 de abril de 2013
Resumo
Justificativa e objetivos: A operacao de reconstrucao do ligamento cruzado anterior do joelho (RLCA) pode ter pós-operatório doloroso. O objetivo principal deste estudo foi avaliar se o emprego do bloqueio do nervo femoral (BNF) associado a raquianestesia melhoraria o tratamiento da dor pós-operatória na RLCA; os objetivos secundarios foram avaliar solicitacao do tramadol e eventos adversos.
Método: 53 pacientes foram divididos aleatoriamente nos grupos A e B. No Grupo A, 26 rece-beram raquianestesia e no Grupo B, 27 receberam raquianestesia e BNF. Todos receberam analgesia multimodal e poderiam solicitar analgésico de resgate a qualquer momento. As avaliacoes ocorreram em 6, 12 e 24 horas.
Resultados: Os grupos nao apresentaram diferencas quanto as variáveis demográficas e clí-nico-cirúrgicas. A intensidade da dor nao mostrou diferenca entre os grupos. Escores médios de dor foram mais elevados 12 horas no Grupo A e nao houve variacao no Grupo B; 55,6% relataram dor moderada no Grupo A e 53,8% dor leve no Grupo B. Nao houve diferenca na solicitacao de tramadol. Os eventos adversos nao foram graves: 80,8% dos pacientes do Grupo B apresentaram bloqueio motor da coxa e dois caíram.
Conclusoes: A analgesia foi mais efetiva com a associacao de raquianestesia e BNF, que per-mitiu melhor controle da dor pós-operatória na avaliacao em 12 horas após a anestesia. Nao houve diferenca na solicitacao do tramadol. Os eventos adversos apresentados pelos pacientes neste estudo nao foram graves, porém deve-se estar atento a paralisia motora e a possibilidade de queda dos pacientes quando o BNF for feito.
© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
REVISTA
BRASILEIRA DE
ANESTESIOLOGIA Official Publication of the Brazilian Society of Anesthesiology www.sba.com.br
PALAVRAS-CHAVE
Analgesia pós-operatória; Bloqueio do nervo femoral; Reconstrucao do ligamento cruzado anterior; Raquianestesia; Tramadol; Evento adverso
☆Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduacao em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.
* Autor para correspondencia. E-mail: ursulaguirro@gmail.com (U.B.P. Guirro).
0034-7094/$ - see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. doi: 10.1016/j.bjan.2013.04.002
Introducao
O período pós-operatório da reconstrucao do ligamento cruzado anterior do joelho (RLCA) pode ser doloroso se técnicas para o controle da dor nao forem empregadas adequadamente.1,2
Analgésicos potentes, como os opioides, podem ser administrados para o tratamento da dor pós-operatória na RLCA, porém poderiam aumentar a incidencia de depressao respiratória, a sedacao exagerada, as náuseas e os vómitos, com consequente aumento do tempo de internacao e dos custos hospitalares.2,3-6 O bloqueio do nervo femoral (BNF) já foi empregado com sucesso no tratamento da dor pós-operatória, auxilia na reducao da administracao de opioi-des, porém frequentemente cursa com paralisia motora temporaria dos músculos flexores da coxa, em especial do quadríceps femoral, o que poderia permitir que pacientes caíssem no período pós-operatório.1-4,7,8
Diversas técnicas para o controle da dor pós-operatória na operacao de RLCA já foram testadas e nao há consenso na literatura atual sobre a técnica mais adequada.9 Já foram descritas técnicas como analgesia multimodal,10 injecao intra-articular de morfina e anestésico local,9,11 BNF,1,2,12,13 bloqueio do nervo ciático associado ao BNF14 e BNF contínuo,15 entre outras. Dentre as técnicas analgésicas empregadas no controle da dor pós-operatória, o BNF é uma opcao interessante, pois é de fácil execucao, baixo custo e pode ser feita em conjunto com a anestesia espin-hal ou geral.1617
Diversos autores encontraram resultados positivos do tratamento da dor com o uso do BNF em operacoes sobre o joelho, como artroscopia, artroplastia total do joelho e RLCA.1,461418"21 Entretanto, alguns autores nao encontraram evidencia para o uso rotineiro do BNF213 e esse bloqueio ainda poderia estar relacionado a complicacoes como infe-ccao, hematoma e paralisia motora dos músculos flexores da coxa.22-24
O objetivo principal deste estudo prospectivo e aleatório foi avaliar a dor pós-operatória nos pacientes submetidos a operacao de RLCA com raquianestesia, seja ela isolada ou associada ao BNF, e avaliar se alguma das técnicas teria mel-hor controle da dor pós-operatória. Os objetivos secundários foram avaliar se houve necessidade de solicitacao de analgésico de resgate no período pós-operatório e os eventos adversos relacionados as técnicas e ás medicacoes empregadas.
Pacientes e método
O estudo foi prospectivo, iniciado após aprovacao do Comité de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Secretaria de Estado de Saúde do Paraná e registrado sob o número 141/2009. Todos os pacientes foram orientados e assinaram termo de consentimento informado livre e esclarecido.
Foram convidados pacientes de ambos os sexos, com lesao do ligamento cruzado anterior (LCA), que seriam submetidos entre marco de 2010 e marco de 2011 ao procedimiento anestésico-cirúrgico de RLCA com assisténcia artroscópica, com ou sem feitura de operacao concomitante sobre o menisco e a cartilagem condral. Os critérios de inclusao foram idade entre 18 e 65 anos, estado físico ASA
Técnicas anestésicas Grupos
Grupo A Grupo B
Raquianestesia 15 mg de bupivacaína isobárica 0,5% (3 mL) 15 mg de bupivacaína isobárica 0,5% (3 mL)
Bloqueio do nervo femoral 100 mg de bupivacaína 0,5%, sem vasoconstritor (20 mL)
Figura 1 Técnicas anestésicas empregadas nos grupos do estudo. mg, miligrama; mL, mililitro.
I ou II, altura entre 1,50 e 1,90 m, peso entre 50 e 110 kg e índice de massa corporal (IMC) entre 18,5 e 40 kg.m-2. Foram excluidos os pacientes que apresentavam contraindicado as técnicas ou aos medicamentos empregados, déficit cognitivo ou analfabetos, historia atual ou pregressa de abuso de drogas lícitas ou ilícitas, gestantes e operacao de emergencia ou reoperacao do LCA.
Os participantes do estudo foram monitorados com oxi-metria de pulso, cardioscopia e pressao arterial nao invasiva, tiveram o acesso venoso obtido com cateter 22 ou 20 Gauge (G) no membro superior e receberam midazolam venoso na dose máxima de 0,1 mg^kg-1 até a sedacao responsiva a comandos que correspondeu ao 3 de acordo com a classificacao de Ramsay.
Para a anestesia, os pacientes foram distribuidos de maneira aleatoria previamente determinada e sem o con-hecimento do paciente, entre os grupos A e B (fig. 1).
A raquianestesia foi feita em todos os pacientes dos grupos A e B na posicao sentada, após antissepsia da pele com clorexedina, colocacao de campo cirúrgico estéril, infil-tracao de lidocaína 2% através de agulhas 13 x 4,5 e 25 x 7 mm na pele e no espaco intervertebral escolhido (L3-L4, L4-L5 ou L5-S1). Usou-se agulha cortante Quincke, descar-tável, 27 G. O espaco subaracnóideo foi identificado pelo refluxo espontaneo do liquor, seguido de administracao de 15 mg de bupivacaína isobárica 0,5%. Imediatamente, os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal horizontal sem inclinacao da mesa de operacoes. A anestesia foi considerada satisfatória quando ocorreu perda da sensibili-dade ao frio nos membros inferiores até a cicatriz umbilical no teste da gaze embebida em álcool.
Apenas nos pacientes do Grupo B foi feito o BNF pela técnica de puncao paravascular do nervo femoral no membro inferior que seria operado. Após antissepsia com clorexedina e colocacao de campo cirúrgico estéril, a agulha foi introduzida no ponto médio da linha que une a espinha ilíaca antero-superior ao tubérculo púbi-co, lateral ao pulso da artéria femoral, abaixo do ligamento inguinal e na altura da prega inguinal. Usou-se agulha apropriada para neuroestimulador (Stimuplex® A, 22G x 2", 0,7 x 50 mm, B Braun, Melsungen, Alemanha), que foi conectada ao aparelho neuroestimulador elétrico (Stimuplex®, DIG RC, B Braun, Melsungen, Alemanha), ini-cialmente programado com frequencia de 2 Hz e corren-te elétrica de 1,0 mA, para provocar contracao da porcao central do músculo quadríceps femoral, comprovada pela
0123456789 10
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
Ausencia de dor Pior dor imaginável
Figura 2 Escala verbal numérica.
elevacao da patela. Após a constatacao da localizacao correta da agulha, determinada pela persistencia da con-tracao muscular ao se reduzir o estímulo entre 0,6 e 0,2 mA, administraram-se 100 mg de bupivacaína 0,5% sem vasoconstritor.
Todos receberam pelo acesso venoso 1 g de dipirona, 100 mg de cetoprofeno, 1 g de cefazolina e 4 mg de ondanse-trona. Foi administrado oxigenio 5 L^m-1 através de máscara facial enquanto permaneceram sedados e foram cober-tos com lencol e cobertor. Hipotensao arterial foi definida como a diminuicao de 30% dos valores basais da pressao arterial e corrigida com efedrina 5 mg, em bolus, quando necessário.
As operacoes de RLCA foram feitas pela mesma equipe, que retirou o enxerto do mesmo joelho com lesao de LCA, que poderia ser do terco central do tendao patelar ou dos tendoes dos músculos flexores semitendíneo e grácil, de acordo com a condicao dos tendoes de cada paciente. A técnica operatória foi semelhante, independentemente do enxerto escolhido.
No momento da alta para a enfermaría, todos os pacientes receberam uma ficha com a Escala Verbal Numérica (EVN) (fig. 2). Todos os pacientes foram orientados que, caso o escore para dor se tornasse igual ou superior a 4, poderiam solicitar a enfermagem em qualquer momento o analgésico tramadol ou "o remédio para dor".
A prescricao no período pós-operatório foi padronizada para todos os pacientes de ambos os grupos com dieta geral e água a vontade, administracao venosa de 1 g de cefazoli-na de oito em oito horas, 1 g de dipirona diluída de seis em seis horas, 100 mg de cetoprofeno de 12 em 12 horas em 30 minutos, 100 mg de tramadol ou "o remédio para dor" diluído em 100 mL de soro fisiológico 0,9% em 30 minutos apenas se solicitado pelo paciente e 10 mg de metoclopra-mida em caso de náusea ou vomito.
As avaliacoes da intensidade de dor foram feitas de acordo com a EVN, que é uma escala em que "0" significa ausencia de dor e "10" a dor mais intensa possível,27-30 em tres momentos:
• Tempo 1 (T1): seis horas após a raquianestesia. Nesse momento o paciente deveria ser capaz de estender a coxa e flexionar o joelho do lado nao submetido a ope-racao e definir o término dos efeitos da raquianestesia. Certificou-se que o paciente compreendera a escala de dor e foi solicitada escolha do escore da EVN sem interferencia do avaliador. O paciente foi lembrado de que poderia solicitar o tramadol ou "o remédio para dor" caso o escore da EVN se tornasse igual ou superior a 4. O sucesso do BNF foi avaliado nos pacientes do Grupo B com o teste de sensibilidade térmica - com uma gaze embebida com solucao de álcool 70% - e caracterizou-se
sucesso da técnica a ausencia de sensibilidade térmica na regiao anterior da coxa operada e presenca dessa na coxa contralateral.
• Tempo 2 (T2): 12 horas após a raquianestesia. Os pacientes escolheram o escore da EVN e foram lembrados da possibilidade de solicitacao do tramadol ou "o remédio para dor" se o escore para a dor se tornasse igual ou superior a 4.
• Tempo 3 (T3): 24 horas após a raquianestesia. Os pacientes escolheram o escore da EVN e registou-se presenca de queixa, evento adverso ou complicacao, assim como se houve ou nao solicitacao do tramadol e no caso da solicitacao desse, quantas horas após a raquianestesia o analgésico foi solicitado.
Os dados foram obtidos prospectivamente em instrumento de coleta, digitados em planilha eletronica, conferidos e exportados para o programa Statistica®. Para a comparacao dos grupos A e B em relacao as variáveis quantitativas foram usados os testes de Mann-Whitney e t de Student para amostras independentes e para as variáveis qualitativas empregaram-se os testes do qui-quadrado e exato de Fisher. Na avaliacao dos escores de dor entre os grupos foram usados os testes nao paramé-trico de Mann-Whitney, nao paramétricos de Friedman e post hoc para comparacoes múltiplas de Friedman. Valores de p menores do que 0,05 (ou 5%) indicaram significancia estatística. De acordo com estudo estatístico prévio, o tamanho da amostra de 30 pacientes em cada grupo seria o necessário para identificar uma diferenca significativa de dois escores na EVN entre os grupos A e B, com probabilidade de erro do tipo I igual a 0,05 e um poder de teste de 84%.
Resultados
Foram avaliados 53 pacientes distribuidos de maneira alea-tória pelos grupos A (controle) e B (intervencao). No Grupo A foram avaliados 27 pacientes; composto inicialmente por 30, dois foram excluidos por mudanca do plano cirúrgico no intraoperatório, quando foi feita apenas artroscopia sem RLCA, e outro excluido por alta hospitalar antes das pri-meiras 24 horas pós-operatórias com perda do seguimento. No Grupo B foram avaliados 26 pacientes; composto inicial-mente por 30, dois se recusaram a participar do estudo e dois foram excluidos por alta hospitalar antes das primeiras 24 horas pós-operatórias e perda do acompanhamento; nao houve falha de qualquer BNF.
Os grupos foram homogéneos quanto a género, idade, peso, altura e IMC (tabela 1) e nao houve diferenca quanto ao estado físico ASA, lado em que a operacao foi feita,
Tabela 1 Características demográficas
Dados Grupo A (n = 27) Grupo B (n = 26) Valor de p
Género
Masculino 22 (81,5%) 20 (76,9%) 0,685a
Feminino 5 (18,5%) 6 (23,1%)
Idade (anos)
mín-máx 18-58 18-57 0,209b
Média ± DP 31,3 ± 10,9 33,7 ± 9,8
Peso (kg)
mín-máx 59-106 50-105 0,566b
Média ± DP 79,7 ± 13,3 78,2 ± 13,5
Altura (m)
mín-máx 1,52-1,89 1,55-1,85 0,663b
Média ± DP 1,708 ± 0,98 1,715 ± 0,83
IMC (kg-m-2)
mín-máx 22,7-36,7 19,5-33,1 0,266b
Média ± DP 27,3 ± 3,8 26,5 ± 3,7
DP, desvio padrao; IMC, índice de massa corpórea; kg, quilograma; kg^m -2,quilograma por metro quadrado; m, metro; máx, máximo;
mín, mínimo.
a Teste qui-quadrado.
b Teste t de Student.
Tabela 2 Características clínico-cirúrgicas
Dados Grupo A (n = 27) Grupo B (n = 26) Valor de p
Frequência % Frequência %
Estado físico
ASA I 23 85,2 22 84,6 0,100*
ASA II 4 14,8 4 15,4
Direito 18 66,7 17 65,4 0,922*
Esquerdo 9 33,3 9 34,6
Enxerto
Flexor 23 85,2 21 84,6 0,728*
Patelar 4 14,8 5 15,4
Operaçao concomitante
Sim 25 92,6 23 88,5 0,669*
Nao 2 7,4 3 11,5
ASA I e II, estado físico 1 e 2, respectivamente, definidos pela Classificaçâo da American Society of Anestesiologists.
* Teste qui-quadrado.
enxerto usado na RLCA e operaçao concomitante sobre o menisco ou a cartilagem condral (tabela 2).
Quanto à intensidade da dor pós-operatória, os pacientes dos grupos A e B foram comparados entre os momentos avallados, T1, T2 e T3, e essa comparaçao entre cada momento nao mostrou diferença estatisticamente significativa entre os grupos (tabela 3).
A média dos escores de dor observada em T1 e T3 foi abaixo de 3 nos dois grupos, porém em T2 os escores ultrapassaram esse valor. Com a finalidade de avaliar se a elevaçao de escores era significativa, os momentos foram comparados dentro de cada grupo. No Grupo A (tabela 4), a média mais elevada dos escores de dor em T2, 3,9 ± 2,5, foi diferente e estatisticamente significativa em relaçao a T1
e T3, com p = 0,001 (tabela 5). No Grupo B, a elevacao dos escores de dor em T2, 3,2 ± 2,5, nao mostrou diferenca em relacao a T1 e T3. Os pacientes do Grupo A apresentaram ápice da dor 12 horas após raquianestesia e os do Grupo B nao apresentaram ápice de dor (tabela 6). As medianas dos escores de dor pós-operatória estao apresentadas na figura 3.
Com a finalidade de estudar o intervalo T2, período no qual os pacientes atribuíram os escores mais elevados de dor, estratificaram-se os escores de dor em ausente (escore igual a 0), leve (escores de 1 a 3), moderada (escores de 4 a 7) e intensa (escores de 8 a 10). Houve diferenca entre os grupos - 55,6% dos pacientes relataram dor moderada no Grupo A e 53,8% dor leve no Grupo B (p = 0,026). Porém,
Tabela 3 Intensidade da dor em repouso
Dados Grupo A (n = 27) Grupo B (n = 26) Valor de p
min-max 0-6 0-10 1,000a
Média ± DP 2,1 ± 2,0 2,5 ± 3,0
Mediana 2 3
min-max 0-10 0-9
Média ± DP 3,9 ± 2,5 3,2 ± 2,5 0,180a
Mediana 4 2,5
min-max 0-6 0-6
Média ± DP 2,4 ± 2 2,3 ±1,6 0,978a
Mediana 2 2
DP, desvio padrâo; max, máximo; mín, mínimo; T1, 6 horas depois da raquianestesia; T2, 12 horas depois da raquianestesia;
T3, 24 horas depois da raquianestesia.
a Teste nao paramétrico de Mann-Whitney.
Tabela 4 Evoluçao da dor em repouso no grupo A
Dados Grupo A (n = 27) Valor de p
min-max 0-6
Média ± DP 2,1 ± 2
Mediana 2
min-max 0-10
Média ± DP 3,9 ± 2,5 0,001a
Mediana 4
min-max 0-6
Média ± DP 2,4 ± 2
Mediana 2
DP, desvio padrao; máx, máximo; mín, mínimo; T1, 6 horas depois da raquianestesia; T2, 12 horas depois da raquianestesia; T3, 24 horas depois da raquianestesia. a Teste nao paramétrico de Friedman.
Tabela 6 Evoluçao da dor em repouso no grupo B
Dados Grupo B (n = 26) Valor de p
mín-máx 0-10
Média ± DP 2,5 ± 3
Mediana 2
mín-máx 0-9
Média ± DP 3,2 ± 2,5 0,203a
Mediana 2,5
mín-máx 0-6
Média ± DP 2,3 ± 1,6
Mediana 2
DP, desvio padrao; máx, máximo; mín, mínimo;
T1, 6 horas depois da raquianestesia; T2, 12 horas depois da
raquianestesia; T3, 24 horas depois da raquianestesia.
a Teste nao paramétrico de Friedman.
Tabela 5 Comparaçao dos momentos quanto à evoluçao
da dor no grupo A
Dados Valor de pa
T1 versus T2 < 0,001
T1 versus T3 0,663
T2 versus T3 < 0,001
T1, 6 horas depois da raquianestesia; T2, 12 horas depois da raquianestesia; T3, 24 horas depois da raquianestesia. a Teste post hoc para comparacoes múltiplas de Friedman.
também em T2, 3,7% dos pacientes do Grupo A e 11,5% dos do Grupo B relataram dor forte (tabela 7).
Dos pacientes do Grupo A, 51,9% solicitaram o analgésico de resgate tramadol no período pós-operatório avaliado e
apenas 38,5% dos pacientes do Grupo B fizeram a mesma solicitacao, porém tal dado nao mostrou diferenca estatis-ticamente significativa, com p = 0,412 (tabela 8). Nenhum paciente, seja do Grupo A ou B, solicitou mais do que uma dose de resgate de 100 mg de tramadol no período avalia-do.
Entre os pacientes que solicitaram o analgésico de resgate, o tempo médio para a solicitacao foi de 10,9 ± 2,7 horas no Grupo A e 12,9 ± 4,4 horas no Grupo B e essa diferenca nao foi estatisticamente significativa, com p = 0,1 (tabela 9).
Nenhum dos pacientes apresentou complicacoes anestési-co-cirúrgicas graves neste estudo. No Grupo A, dois pacientes (7,4%) apresentaram náuseas e vómitos, um (3,7%) foi tratado por cefaleia pós-puncao dural e um (3,7%) relatou sensacao de frio nos pés. Dos pacientes que receberam BNF no Grupo B, 21 (80,8%) apresentaram paralisia motora tran-sitória dos músculos da coxa e desses, dois (7,7%) caíram
Discussao
Apesar do desenvolvimento de técnicas para o tratamento da dor pós-operatória, nenhuma se apresentou totalmente efetiva, de forma que os pesquisadores continuam buscando incrementá-las. Em países ocidentais, cerca de 40% dos pacientes ambulatoriais e até 70% dos internados sofrem com dor de intensidade moderada a forte após uma ope-racao e a cirurgia ortopédica foi apontada com o maior índice de queixas álgicas.17 A melhoria no tratamento da dor aguda é fundamental para o bem-estar dos pacientes e a reducao da cronificacao da dor.24,25,26
Entre 10% e 50% dos pacientes submetidos a intervencoes cirúrgicas rotineiras poderao sofrer com dor crónica pós-operatória, em especial as pacientes femininas e que apresentavam dor antes da cirurgia. Os opioides já foram empregados no tratamento e na prevencao da dor pós-ope-ratória, no entanto os bloqueios de nervos periféricos tem lugar de destaque.24 25 26
Os pacientes deste estudo nao apresentaram diferenca em relacao ao perfil demográfico e clínico-cirúrgico e esses dados foram semelhantes aos relatados por outros autores.1,13,16,19,21 A escolha do enxerto dos tendoes dos músculos flexores foi motivada pela condicao dos tendoes de cada paciente, porém algumas vezes a opcao foi feita de acordo
Tabela 7 Dor estratificada em T2 (12 horas depois da raquianestesia)
Dados Grupo A (n = 27) Grupo B (n = 26) Valor de pa
Frequencia % Frequencia %
Sem dor 5 Leve 6 Moderada 15 Intensa 1 18.5 22,2 55.6 3,7 4 14 5 3 15.4 53,8 19,2 11.5 0,026
a Teste qui-quadrado.
Tabela 8 Dor estratificada em T2 (12 horas depois da raquianestesia)
Dados Grupo A (n = 27) Grupo B (n = 26) Valor de pa
Frequencia % Frequencia %
Sim 14 Nao 13 51,9 48,1 10 16 38,5 61,5 0,412
a Teste exato de Fisher.
Tabela 9 Tempo entre a raquianestesia e a solicitacao do tramadola
Dados Grupo A (n = 27) Grupo B (n = 26) Valor de pb
mín-máx 8-17,5 8-20 0,100
Média ± DP 10,9 ± 2,7 12,9 ± 4,4
Mediana 10,5 12
DP, desvio padrao; máx, máximo; mín, mínimo. a Tempo em horas. b Teste t de Student.
Mediana; 25%-75%; mín-máx
re 8 u o re
Grupo A
Grupo B
■ T1
□ T2
□ T3
Figura 3 Intensidade da dor em repouso. máx, máximo; mín, mínimo; T1, 6 horas depois da raquianestesia; T2, 12 horas depois da raquianestesia; T3, 24 horas depois da raquianestesia.
quando tentavam deambular no período avaliado. Ainda no Grupo B, um paciente (3,7%) relatou dor no local da puncao do BNF (tabela 10).
Tabela 10 Eventos adversos
Dados Grupo A (n = 27) Grupo B (n = 26)
Frequéncia % Frequéncia %
Bloqueio motor do músculo quadríceps - - 21 80,8
Queda do paciente - - 2 7,7
NVPO 2 7,4 - -
Cefaleia pós-raquianestesia 1 3,7 - -
Dor local do BNF - - 1 3,8
Falha da raquianestesia 1 3,7 - -
Sensacao de frio no membro inferior 1 3,7 - -
BNF, bloqueio do nervo femoral; NVPO, náuseas e vómitos pós-operatórios.
com a disponibilidade de material no hospital e, portanto, nao permitiu aprofundar o estudo dessa variável. A operacao dos meniscos e o reparo de lesoes condrais simultaneo ocorreram na maioria dos pacientes desta amostra, o que também aconteceu em outro estudo, visto que tais lesoes estao frequentemente associadas a lesao do LCA.13
Os grupos deste estudo mostraram escores médios seme-lhantes nas avaliacoes feitas em seis, 12 e 24 horas após a operacao, porém o Grupo B, que recebeu BNF, nao mos-trou a elevacao dos escores médios na avaliacao 12 horas após a anestesia apresentada pelos pacientes do Grupo A, os quais nao receberam tal bloqueio de nervo periférico. Nesse mesmo intervalo T2, 12 horas após a anestesia, cerca de metade dos pacientes do Grupo B apresentava dor leve, diferente dos que nao receberam tal bloqueio no Grupo A, em que metade dos pacientes relatou dor moderada. Tais dados permitem afirmar que quando o BNF foi associado a raquianestesia houve melhor controle da dor no intervalo de 12 horas após a anestesia na operacao de RLCA. Porém, ainda no intervalo 12 horas, 3,7% dos pacientes do Grupo A e 11,5% dos do Grupo B relataram dor forte, o que mos-tra que, independentemente da técnica empregada neste estudo, ainda houve falha no controle adequado da dor em alguns pacientes.
Resultado semelhante foi encontrado por Souza e col.,1 que avaliaram pacientes submetidos a operacao no joelho com raquianestesia isolada ou associada ao BNF e aqueles que receberam BNF apresentaram menos dor intensa na avaliacao entre seis e 10 horas e na avaliacao entre 10 e 24 horas nao foi encontrada diferenca entre os escores e predominaram as respostas "ausencia de dor" e "dor leve". Os pacientes estudados por Chan e col.21 também mostraram melhor controle da dor pós-operatória quando foi feito BNF com bupivacaína 0,5%. Os escores de dor foram significativamente menores naqueles pacientes que receberam BNF antes ou depois da operacao de RLCA, em relacao aos controles que receberam BNF com solucao fisiológica.
Outros autores encontraram resultados diferentes deste estudo e nao identificaram evidencia para a indicacao regular do BNF.2 13 26 Uma metanálise que incluiu 13 estudos avaliou a qualidade da analgesia proporcionada pelo BNF na operacao de RLCA e, apesar de os autores concluírem nao haver benefício na indicacao regular desse bloqueio, os resultados mostraram um melhor controle da dor com o BNF associado a analgesia multimodal. Os próprios autores
sugeriram que os estudos incluídos na metanálise sao heterogéneos, o que dificultou a comparacao.2
O controle da dor pós-operatória neste estudo poderia ter sido mais eficiente com a associacao de outros blo-queios ao BNF. Os bloqueios dos nervos ciático14 e obturador27 poderiam ter auxiliado o controle da dor e diminuído os escores de dor e possivelmente a solicitacao de analgésico de resgate.
Neste estudo, a medicacao escolhida como resgate no tratamento da dor foi o tramadol, por causa de esse opioide fraco ser usado de rotina no hospital. Entretanto, na literatura há relatos de uso de morfina, oxicodona e anti-infla-matórios, entre outros, para a operacao de RLCA.1,6,13,16,21,26 O critério para a solicitacao do tramadol neste estudo foi a percepcao do paciente de que a dor seria moderada ou forte, ou seja, escore igual ou superior a 4 da EVN.28 29 Apesar da subjetividade da avaliacao da dor, que depende da experiéncia individual atual e pregressa de cada paciente, bem como do nível de ansiedade, compreensao e cog-nicao, há autores que concluíram existir semelhanca dos escores entre as diferentes escalas de dor.30
Alguns pacientes relataram dor igual ou superior a 4 e optaram por nao solicitar o analgésico tramadol, apesar da orientacao clara de que poderiam fazé-lo. As alegacoes mais frequentes foram "é normal sentir dor depois de operar" e "tenho medo de viciar". Tais afirmativas sao frequentes entre pacientes nao usuários regulares de analgésicos e podem ter interferido nos resultados deste estudo.31
A solicitacao do tramadol nao foi diferente entre os grupos A e B no primeiro dia do período pós-operatório estudado, em concordancia com outros autores.13,26 Porém a solicitacao de analgésico de resgate foi diferente com o emprego do BNF em estudos que usaram anestesia geral ou incluíram outras operacoes, como a artroplastia do joelho.1621
Os eventos adversos apresentados pelos pacientes deste estudo nao foram graves em sua maioria. A paralisia motora transitória do músculo quadríceps femoral ocorreu na maio-ria dos pacientes que receberam o BNF. Tal paralisia motora é frequentemente descrita na literatura e pode estar relacionada com o anestésico local escolhido, a sua concen-tracao e o método de administracao.1151626 Neste estudo, dois pacientes submetidos ao BNF caíram no pós-operatório, ambos apresentavam paralisia motora e a queda nao estava associada a outra causa, como cardiológica ou neurológica.
Nenhum desses pacientes apresentou comprometimento da operacao ou nova lesao e tiveram evolucao satisfatória. Depois da queda do primeiro paciente, o protocolo deste estudo foi alterado e todos os pacientes dos dois grupos foram alertados para nao caminhar sem um acompanhan-te e sempre com apoio das muletas e, ainda, permanecer atentos a possibilidade do acidente. Esse alerta pode ter evitado novas quedas e influenciado os resultados. Nenhum dos pacientes deste estudo apresentou complicacoes graves, como neuroplegia transitória ou permanente.
Outros autores já relacionaram a paralisia motora dos músculos flexores da coxa com o BNF em injecao única, que pareceu ser mais intensa com a bupivacaína do que com a ropivacaína.1 7,16 26 32 Os estudos que avaliaram injecoes repetidas ou a infusao contínua de anestésico local nao mostraram diferenca quanto a paralisia motora.15 A queda de pacientes já foi relatada na literatura e alguns pacientes necessitaram de nova abordagem cirúrgica.7,8
O BNF apresenta baixo índice de complicacoes quando feito com técnica adequada. O relato de eventos adversos graves relacionados ao BNF sao raros na literatura. Porém, já foram descritos puncao vascular e hematoma, inflamacao local, infeccao, neuroplegia transitória e permanente.8,15,22
Dois casos de náusea e vómito ocorreram neste estudo após a administracao do tramadol. Os pacientes foram tratados com metoclopramida e nao houve atraso no tempo de alta hospitalar previsto. As náuseas e os vómitos podem estar relacionados com a administracao de opioides, que, além de causar desconforto aos pacientes, aumentam os custos e podem atrasar a alta hospitalar.5 Quando a técnica analgésica reduziu a solicitacao de opioide de resgate, houve reducao dos episódios de náusea.6
Este estudo apresentou limitacoes. O tempo de alta hospi-talar nao foi estudado, pois quatro pacientes apresentavam condicao social que impedia esse período de observacao completo, o que levaria ao atraso no transporte intermunicipal. Seria interessante estudar a dor desses pacientes por mais tempo, talvez até a recuperacao completa, porém, pelo motivo já citado, tal avaliacao se tornou inviável. O bloqueio motor da raquianestesia e do BNF pode ter interferido na avaliacao em T1, seis horas após a anestesia, e também resultou em reclamacao de alguns pacientes.
Ambas as técnicas avaliadas - raquianestesia e BNF -poderiam ser amplamente usadas na rotina dos anestesio-logistas. A raquianestesia é de domínio de todos os anes-tesiologistas, porém a técnica do BNF nao é dominada por todos, no entanto é de fácil execucao. Desde que a anatomia e os princípios de antissepsia sejam observados, o BNF é bastante seguro.
Da análise dos dados deste estudo, pode-se concluir que a analgesia pós-operatória na operacao de RLCA avaliada por meio da EVN foi mais efetiva com a associacao de raquianestesia e BNF, em relacao a raquianestesia isolada, e per-mitiu melhor controle da dor pós-operatória no intervalo de 12 horas após a anestesia. Com relacao a solicitacao de analgésico de resgate, nao houve diferenca na solicitacao do tramadol entre os grupos estudados. Os eventos adversos apresentados pelos pacientes neste estudo nao foram graves, porém deve-se estar atento a paralisia motora do músculo quadríceps da coxa e a possibilidade de queda dos pacientes quando o BNF for feito. Entretanto, apesar das
técnicas empregadas, ainda há queixa de dor forte entre os pacientes submetidos a RLCA, o que sugere que sao neces-sários mais estudos para o controle adequado da dor pós-operatória.
Conflitos de interesse
Os autores declaram nao haver conflitos de interesse.
Agradecimentos
Agradeço a todos os colegas anestesiologistas e ortopedistas do Hospital do Trabalhador que auxiliaram a conduçao deste estudo, ao Prof. Ary Elias Sabbag Junior pelo auxilio com as análises estatísticas e às académicas de medicina Francielly Lucavei e Janaína Campos, que auxiliaram com as referéncias bibliográficas.
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