CC BY-NC-ND
0J Pediatr (Rio J). 2015;91(3):234-241
ARTIGO ORIGINAL
Impact of maternal diabetes mellitus on mortality and morbidity of very low birth weight infants: a multicenter Latin America study^'^
Carlos Grandi3 *, Jose L. Tapiab e Viviane C. Cardosoc
a Departamento de Pediatría, Faculdade de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina b Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile c Faculdade de Medicina de Ribeiräo Preto, Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil
Recebido em 1 de abril de 2014; aceito em 5 de agosto de 2014
CrossMark
KEYWORDS
Very low birth weight;
Diabetes mellitus;
Morbidity;
Mortality;
Neonatal;
Network
Abstract
Objectives: To compare mortality and morbidity in very low birth weight infants (VLBWI) born to women with and without diabetes mellitus (DM).
Methods: This was a cohort study with retrospective data collection (2001 - 2010, n = 11.991) from the Neocosur network. Adjusted odds ratios and 95% confidence intervals were calculated for the outcome of neonatal mortality and morbidity as a function of maternal DM. Women with no DM served as the reference group.
Results: The rate of maternal DM was 2.8% (95% CI: 2.5-3.1), but a significant (p = 0.019) increase was observed between 2001-2005 (2.4%, 2.1-2.8) and 2006-2010 (3.2%, 2.8-3.6). Mothers with DM were more likely to have received a complete course of prenatal steroids than those without DM. Infants of diabetic mothers had a slightly higher gestational age and birth weight than infants of born to non-DM mothers. Distribution of mean birth weight Z-scores, small for gestational age status, and Apgar scores were similar. There were no significant differences between the two groups regarding respiratory distress syndrome, bronchopulmonary dysplasia, intraventricular hemorrhage, periventricular leukomalacia, and patent ductus arteriosus. Delivery room mortality, total mortality, need for mechanical ventilation, and early-onset sepsis rates were significantly lower in the diabetic group, whereas necrotizing enterocolitis (NEC)
DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.08.007
* Como citar este artigo: Grandi C, Tapia JL, Cardoso VC. Impact of maternal diabetes mellitus on mortality and morbidity of very low birth weight infants: a multicenter Latin America study. J Pediatr (Rio J). 2015;91:234-41.
** Estudo feito no Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Católica do Chile, Santiago, Chile.
* Autor para correspondencia.
E-mail: cgrandi@intramed.net (C. Grandi).
2255-5536/© 2014 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
was significantly higher in infants born to DM mothers. In the logistic regression analysis, NEC grades 2-3 was the only condition independently associated with DM (adjusted OR: 1.65 [95% CI: 1.2 -2.27]).
Conclusions: VLBWI born to DM mothers do not appear to be at an excess risk of mortality or early morbidity, except for NEC.
© 2014 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
PALAVRAS-CHAVE
Muito baixo peso;
Diabetes mellitus;
Morbilidade;
Mortalidade;
Neonatal;
Impacto da diabetes mellitus maternal sobre a mortalidade e morbidade de criancas com muito baixo peso ao nascer: um estudo em diversos centros da América Latina
Resumo
Objetivos: Comparar mortalidade e morbidade em criancas de muito baixo peso (MBP) filhas de maes com e sem diabetes mellitus (DM).
Métodos: Estudo de coorte com coleta retrospectiva de dados (2001-2010, n = 11.991) da rede Neocosur. Odds ratios ajustados foram calculados para mortalidade e morbilidade neonatal em funcao da DM materna. Mulheres sem DM serviram como grupo de referencia. Resultados: A taxa de DM materna foi de 2,8% (IC 95% 2,5-3,1), mas um aumento significativo (p = 0,019) entre 2001-2005 (2,4%) e 2006-2010 (3,2%) foi observado. As maes com DM eram mais propensas a ter recebido um curso completo de esteroides pré-natais do que as sem DM. Os bebes de maes diabéticas tinham uma idade gestacional e peso ao nascer um pouco maior do que criancas filhas de nao DM. A distribuicao dos escores z do peso ao nascer, pequeno para idade gestacional e de Apgar foi semelhante. Nao houve diferencas significativas entre os dois grupos em termos de síndrome do desconforto respiratorio, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular e persistencia do ductus arteriosus. Mortalidade na sala de parto, mortalidade total, necessidade de ventilacao mecanica e taxas de sepse neonatal precoce foram significativamente menores no grupo diabético, enquanto ente-rocolite necrosante (NEC) foi significativamente maior em recém-nascidos de maes diabéticas. Em análises de regressao logística NEC foi a única condicao independentemente associada com DM (OR ajustado 1,65 [IC 95% 1,21 -2,27]).
Conclusoes: Criancas MBP de DM nao parecem estar em um excesso de risco de mortalidade ou morbidade precoce, exceto NEC.
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Introdujo
A diabetes mellitus (DM) representa o problema médico mais comum que causa complicares na gravidez. Estima-se que 0,2% a 0,3% de todos os casos de gravidez sao complicados pela DM pré-gestacional e outro percentual de 1% a 5% pela DM gestacional.1
Vários estudos indicam que as taxas de complicares perinatais entre mulheres diabéticas ainda sao subs-tancialmente maiores que aquelas da populacao em geral.2
Apesar de ter havido um progresso considerável no cuidado das mulheres grávidas diabéticas, o risco de parto prematuro ainda é elevado.3 A incidencia exata de prema-turidade nas mulheres grávidas diabéticas é controversa. Uma grande série relatou que 36% dos neonatos nasci-dos de maes com DM gestacional ou daquelas com DM pré-existente dependente de insulina nasceram prematuramente, em comparacao com 9,7% na populacao em geral.4
O cuidado pré-concepcional e gestacional adequado reduz a frequência de malformacoes congênitas e melhora o desfecho da gravidez.5 Apesar das reducoes substanciais nas taxas de morbidade e mortalidade atingidas com avancos recentes no cuidado neonatal, a prematuridade continua sendo o mais importante fator determinante da morbidade neonatal em casos de gravidez com diabetes.6 Apesar de um grande número de pesquisadores ter examinado a influência de vários fatores de risco perinatal no desfecho de criancas com muito baixo peso ao nascer (CMBPN), sâo escassos os estudos que têm como foco, especificamente, o desfecho de CMBPN nascidas de mâes diabéticas.7"9 Adicionalmente, a maioria desses dados foi obtida de centros com um interesse especial em diabetes e gravidez e nâo foi apresentada diferença entre a DM pré-gestacional e gestacional.
O objetivo deste estudo era comparar as taxas de morta-lidade e as taxas de morbidade precoce e tardia em criancças com muito baixo peso ao nascer nascidas de mulheres com e sem DM em uma coorte de nascimento regional durante um período de 10 anos.
Métodos Coleta de dados
A rede Neocosur da América do Sul (http://www.neocosur. org/neocosur/) é uma associacao voluntária sem fins lucrativos de unidades de terapia intensiva neonatais (UTINs) de seis países da América do Sul (Argentina, Brasil, Chile, Paraguai, Peru e Uruguai), cujo objetivo principal é melho-rar a saúde neonatal. Resumidamente, essa rede fornece uma base de dados continuamente atualizada que reúne, de forma prospectiva, informales de todas as CMBPN vivas (com peso ao nascer de 500 g a 1.500g) nos centros participantes.
Um formulário estruturado é preenchido para cada crianca com critérios diagnósticos predefinidos sobre os dados demográficos maternos, histórico da gravidez e cuidados pré-natais, parto, situacao da crianca no parto, diagnósticos, procedimentos e complicares durante a internacao e o desfecho na alta. Desde 2001, os dados sao prospectiva e rotineiramente coletados e registrados on-line na Rede Neocosur. Os dados foram extensivamente validados e as análises dos subconjuntos foram relatadas em muitos trabalhos até o momento.10,11
Este é um estudo de coorte com coleta de dados retrospectivos pela Rede Neocosur entre 2001 e 2010. Para fazer a triagem e diagnosticar a DM, foi empregado o protocolo da Organizaccao Mundial de Saúde, pois é mais inclusivo e simples, com um teste oral de tolerancia á glicose de 75 g recomendado entre 24-28 semanas para todas as mulheres com fatores de risco de diabetes gestacional.12 Como este foi um estudo em 22 maternidades, esses critérios nao foram seguidos universalmente e algumas maternidades usaram critérios locais para fazer a triagem e diagnosticar a DM.
Medidas dos desfechos
A idade gestacional (IG) nas semanas concluidas foi definida como a melhor estimativa de IG com base no último período menstrual e no exame de ultrassom pré-natal precoce. A prematuridade foi definida de acordo com a OMS13 e foi classificada nos seguintes subgrupos: prematuridade extrema (< 28 semanas), muito prematuro (28-31 semanas) e prematuridade tardia ou moderada (32-36,6 semanas).
Como o corte na entrada da base de dados é determinado pelo peso ao nascer de < 1.500 g e como neonatos pequenos para a idade gestacional podem, teoricamente, ser representados excessivamente, optamos por incluir nesta análise somente aqueles que nasceram antes de 36 semanas completas, o que resultou na exclusao de 20 neonatos. Também excluímos 22 neonatos abaixo de 22 semanas de gestaccao porque a maioria nao sobreviveu. Tres neonatos adicionais foram excluidos devido á sua IG desconhecida e 110 pelo estado diabético desconhecido da mae. Assim, 10.867 partos e 11.991 neonatos foram incluidos na análise.
O escore Z| do peso ao nascer específico do sexo foi calculado com relaccao a um gráfico local de crescimento intrauterino.14 Segundo Gruenwald,15 as medidas pequeno para a idade gestacional (PIG) e grande para a idade gesta-cional (GIG) foram definidas quando os pesos para a idade gestacional e o sexo eram de mais ou menos de dois escores
Z separados de sua mediana esperada, respectivamente. Os desfechos de PIG (n = 308) e os desfechos de GIG (n = 1055) sao apresentados apenas para a IG de 22-32 semanas a fim de evitar a representaccao excessiva de ambas as doenccas.
A síndrome do desconforto respiratório (SDR) foi diagnosticada de acordo com critérios clínicos e radiológicos. A enterocolite necrosante (NEC) foi diagnosticada pela presencca de características clínicas e radiológicas de acordo com os critérios de Bell et al.16 Foi incluida apenas a NEC definida (graus 2 e 3 de Bell). A hemorragia intraventri-cular (IVH) e a leucomalácia periventricular (PVL) foram diagnosticadas com a ultrassonografia craniana e a IVH foi estabelecida com a classificacao de Papile et al.17 A dis-plasia broncopulmonar (DBP) foi definida de acordo com os critérios de Bancalari & Claure, incluindo características clínicas e radiológicas, juntamente com a exigencia de suplementaccao de oxigenio aos 28 dias de idade ou em 36 semanas de idade pós-menstrual.18 A persistencia do ductus arteriosus (PCA) foi diagnosticada de acordo com os critérios clínicos e de ultrassonografia. A sepse neonatal precoce foi definida na presencca de hemocultura positiva antes de 72 horas de vida. A reanimaccao na sala de parto foi definida como um ou mais dos seguintes: tratamento com oxige-nio, ventilaccao por respirador manual Ambu, intubaccao para ventilaccao, massagem cardíaca e administraccao de epine-frina. A taxa combinada de mortalidade ou complicares graves incluiu óbito ou DBP, IVH graus III e IV e NEC graus II e III.
A pontuaccao Neocosur é uma pontuaccao dos riscos de mortalidade neonatal desenvolvida para CMBPN com base em variáveis existentes no nascimento, antes da internaccao na unidade de terapia intensiva neonatal. É uma ferra-menta importante de comparacao entre UTINs em países em desenvolvimento.10 O tratamento surfactante para neonatos prematuros era o padrao de cuidado em todas as UTINs da Neocosur durante o período do estudo.
Análise estatística
Um cálculo do tamanho da amostra que pressupos 25% de taxa de mortalidade hospitalar de crianccas nascidas de maes nao diabéticas mostrou que, com 80% de poder e 5% de nível de significancia, este estudo poderia detectar um risco de 1,5 em 144 neonatos nascidos de maes diabéticas (NMD) e 577 neonatos nascidos de maes nao diabéticas.
As características maternas e os desfechos neonatais entre grupos com DM e sem DM foram comparados com o teste qui-quadrado para variáveis categóricas e o teste t de Student ou o teste de Mann-Whitney para variáveis contí-nuas. Uma análise bivariada foi feita para examinar o efeito da situacao diabética da mae (com ou sem DM) sobre a mortalidade e diversas morbidades de crianccas com MBPN. Uma análise multivariada de regressao logística foi feita para avaliar o efeito independente da situaccao da DM sobre a mortalidade e outras complicares da prematuridade. Um conjunto fixo de variáveis clinicamente importantes foi introduzido nos modelos. As variáveis incluídas foram: idade da mae, gravidez múltipla, doenccas hipertensivas maternas, tratamento com esteroides no pré-natal, tipo de parto, necessidade de reanimaccao na sala de parto, sexo, IG e escore Z do peso ao nascer.
Tabela 1 Comparacao das características demográficas, de gravidez e parto de maes diabéticas e nao diabéticas
Característica Diabéticas (n = 304)a Nao diabéticas (n = 10.563)a Pb
Idade da mâe (anos)c 32,6 (6,5) 27,4 (7,3) 0,008
< 16 2 (0,5) 243 (2,3) < 0,001
16-19 10 (3,1) 1.510 (14,2)
20-35 184 (60,4) 7.108 (67,3)
> 35 108 (35,8) 1.702 (16,1)
Escolaridade (ensino médio) 179/219 (82) 6.109/7.162 (85,3) 0,143
Cuidado pré-natal 294/301 (97,9) 9.039/10.426 (86,7) < 0,001
Gravidez múltipla 43 (14,1) 1.081 (10,2) 0,027
Hipertensâod 140 (46,1) 2.820 (26,7) < 0,001
Parto nâo vaginal 253 (83,5) 7.267 (68,8) < 0,001
Esteroides pré-natais 300 (98,8) 10.402 (98,4)
Completo 221 (73,7) 5.715 (54,9) < 0,001
Parcial 45 (14,8) 2.010 (19,3)
Nenhum 34 (11,4) 2.677 (25,7)
a O denominador, quando especificado, indica que há alguns valores desconhecidos. b Teste t ou teste qui-quadrado entre mâes diabéticas e nâo diabéticas.
c Média (DP).
d Hipertensâo crónica mais hipertensâo induzida pela gravidez.
Os desfechos dos modelos logísticos sao apresentados como odds ratios ajustados com intervalos de confianca de 95%. O software Stata 9.2 (College Station, Texas, EUA) foi usado para todos os cálculos estatísticos. Um nível de significancia de 5% foi usado, porém, devido aos grandes números, muitas das diferenccas examinadas eram extrema e estatis-ticamente significativas, entao, por conveniencia, qualquer valor de p < 0,001 foi truncado a esse valor.
Adicionalmente, como é provável que, em nossa populaccao, as maternidades públicas e privadas apresen-tem diferentes desfechos de CMBPN durante o período do estudo, também investigamos as taxas de DM e comparamos os desfechos perinatais entre ambos os grupos para maes diabéticas. Além disso, comparamos os períodos de 20012005 e 2006-2010 para explorar se houve algum impacto sobre os diagnósticos ou as práticas de tratamento dos desfechos perinatais de grávidas diabéticas durante esse tempo.
A pesquisa foi feita de acordo com os principios éticos vigentes e foi aprovada pelo Conselho de Revisao Institucional da Pontificia Universidade Católica.
Resultados
De janeiro de 2001 a dezembro de 2010, 12.146 CMBPN foram registradas na base de dados e representaram > 93% de todas as CMBPN vivas nos centros da Neocosur.
Foram identificadas 304 gestacoes de mulheres com diabetes pré-existentes (tipo 1: doenca autoimune; tipo 2: resistente á insulina, porém controlada por medicacao ou insulina) ou diabetes gestacional (dependente de insulina ou nao) que terminaram durante o período de avaliacao de 10 anos. O restante (n = 10.563) eram gestacoes de mulheres sem diabetes.
A taxa de 'gravidez de mulheres com diabetes' foi de 2,8% (IC de 95%; 2,5-3,1) ou 1 em cada 35 partos. Os números correspondentes para os centros públicos e privados foram de 2,8% (238/8238, 1:33) e 2,5% (66/2629, 1:39) (p = 0,305), respectivamente. A tendencia secular mostrou
um aumento estatisticamente significativo nos casos de gravidez de mulheres com DM entre 2001-2005 (2,4%, IC de 95%; 2,1-2,8) e 2006-2010 (3,2%, IC de 95%; 2,8-3,6) (p = 0,019).
A tabela 1 lista as características demográficas, de gravidez e parto entre mulheres com DM em comparaccao com mulheres nao diabéticas. Resumidamente, as maes no grupo com DM eram mais velhas, tinham maior probabilidade de receber maior cuidado pré-natal assistido, apresentaram gravidez múltipla, doenccas hipertensivas, partos cesáreos e receberam um curso completo de esteroides pré-natais. Nao foi constatada interaccao entre as doenccas hipertensivas e o PIG (p para interacao 0,701).
A tabela 2 apresenta as características dos neonatos e, devido aos nascimentos múltiplos, os números sao maiores do que os das maes. O grupo com DM apresentou uma idade gestacional ligeiramente maior, menor proponcáo de neonatos extremamente prematuros e menor necessidade de reanimaccao na sala de parto, porém apresentou uma média mais elevada de peso ao nascer do que o grupo sem DM. O escore médio padronizado do peso ao nascer (escore Z) foi quase identico em ambos os grupos.
A tabela 3 compara as taxas de mortalidade e complicaccoes neonatais graves entre os dois grupos. A pontuaccao Neocosur, as taxas de óbito na sala de parto, a mortalidade no hospital, a ventilaccao mecanica, a sepse neonatal precoce e as complicaccoes graves combinadas foram significativamente menores no grupo com diabetes. Vale ressaltar que a taxa de NEC foi a única morbidade significativamente maior no grupo com diabetes.
Após o ajuste nas análises de regressao logística, a NEC graus II e III foi a única doenca independentemente relacionada ao grupo com DM (tabela 4).
As maternidades públicas (n=9090) apresentaram um risco cada vez maior de NEC graus II e III quando comparadas com as maternidades privadas (n = 2901) para CMBPN nascidas de maes diabéticas (OR ajustado 1,67; IC de 95%; 1,22-2,28, p< 0,001); os outros desfechos perinatais nao foram significativamente diferentes entre as maternidades.
Tabela 2 Comparacao das características dos neonatos nascidos de maes diabéticas e nao diabéticas
Característica Diabéticas (n = 347)a Nao diabéticas (n = 11.644)a pb
Sexo masculino0 171/346 (49,4) 5.930/11.618 (51,4) 0,552
Idade gestacional (semanas)c 29,6 (2,6) 28,9 (2,9) < 0,001
Extremamente prematurod 73 (21,2) 3.644 (31,3) < 0,001
Muito prematurod 187 (53,8) 5.595 (48,1) 0,031
Prematuro tardiod 87 (25,0) 2.405 (20,6) 0,045
Peso ao nascer (g)c 1.138 (262) 1.085 (279) < 0,001
Escore Z do peso ao nascerc -1,29 (2,3) -1,14 (2,1) 0,207
Escore Z do peso ao nascerc,e -0,64 (1,4) -0,55 (1,2) 0,241
PIGd,e 11/300 (3,6) 297/10.265 (2,9) 0,432
GIGd,e 38/300 (12,6) 1.017/1.0265 (9,9) 0,116
Escore de Apgar em 5 min < 3d 16/345 (4,6) 736/11.514 (6,4) 0,187
Reanimacao na sala de partod,f 154/342 (45,0) 6.410/11.550 (55,5) < 0,001
PIG, pequeño para a idade gestacional (menos de dois escores Z além da média esperada); GIG, grande para a idade gestacional (mais de dois escores Z além da média esperada). a O denominador, quando especificado, indica que há alguns valores desconhecidos. b Teste t ou teste qui-quadrado entre mâes diabéticas e nâo diabéticas. c Média (DP). d n (%).
e idade gestacional de 22-32 semanas.
f Definida como um ou mais dos seguintes: tratamento com oxigênio, ventilaçâo por respirador manual Ambu, intubacâo para ventilacâo, massagem cardíaca e administracâo de epinefrina.
Tabela 3 Mortalidade e morbidade infantis em filhos de maes diabéticas e nao diabéticas
Característica Diabéticas (n = 347)a Nao diabéticas (n = 11.644)a pb
Pontuacao Neocosurc 0,189 (0,246) 0,242 (0,265) 0,002
Óbito na sala de partod 6/291 (2,0) 433/9.468 (4,5) 0,041
Todos os óbitos no hospitald 65/344 (18,9) 2.919/11.541 (25,3) 0,007
SDR d 242/341 (70,9) 8.244/11.270 (73,1) 0,370
Ventilacao mecanica d 197/341 (57,7) 7.205/11.252 (64,0) 0,017
Ventilacao mecanica (dias)e 1 (5) 2 (7) 0,008
CPAP (dias) e 1 (3) 1 (4) 0,572
Doses de surfactante e 1 (2) 1 (2) 0,454
DBP - 28 dias d 80/336 (23,8) 2.688/10.996 (24,4) 0,789
DBP - 36 semanas d 56/309 (18,1) 1.805/10.357 (17,4) 0,751
NEC graus II e III d 52/340 (15,3) 1.238/11.256 (11,0) 0,013
IVH graus III e IV d 9/309 (2,9) 456/1.1991 (3,8) 0,417
PVL d 13/329 (3,9) 552/10.781 (5,1) 0,341
PCA d 86/338 (25,4) 2875/11.179 (25,7) 0,909
Sepse neonatal precoce d 5/335 (1,5) 409/11.172 (3,6) 0,035
Complicacoes graves combinadas d 190/347 (54,7) 7.208/11.644 (61,9) 0,006
(óbito ou DBP/IVH graus III e IV/NEC
graus II e III)
SDR, síndrome do desconforto respiratório; CPAP, pressâo positiva continua nas vias aéreas; DBP, displasia broncopulmonar; NEC, ente-rocolite necrosante; IVH, hemorragia intraventricular; PVL, leucomalácia periventricular; PCA, persistência do canal arterial. a O denominador, quando especificado, indica que há alguns valores desconhecidos. b teste t, teste de Mann-Whitney ou teste qui-quadrado entre mâes diabéticas e nâo diabéticas. c Média (DP). d n (%).
e Média (faixa de QI).
Além disso, a NEC graus II e III foi a única doenca que apre-sentou um risco cada vez maior de 2006-2010 (n = 6684), em comparacao com 2001-2005 (n = 5307), para CMBPN nasci-das de maes diabéticas (p = 0,001), ao passo que os outros desfechos nao diferiram entre os períodos.
Discussao
Até onde sabemos, este é o primeiro estudo na América Latina que investiga a relacao entre DM materna e desfechos perinatais em CMBPN na última década. O tamanho da
Tabela 4 Odds ratios brutos e ajustados e IC de 95% para mortalidade e morbidade entre CMBPN prematuras nascidas de maes diabéticas
Variável OR bruto (IC de OR ajustado (IC
95%) de 95%)a
Óbito na sala de parto 0,43 (0,19-0,99) 1,14 (0,44-2,92)
Todos os óbitos no 0,68 (0,52-0,90) 1,19 (0,86-1,65)
hospital
SDR 0,89 (0,70-1,13) 1,18 (0,90-1,56)
Ventilaccao mecanica 0,76 (0,61-0,95) 1,08 (0,82-1,41)
DBP - 28 dias 0,96 (0,74-1,24) 1,20 (0,91-1,58)
DBP - 36 semanas 1,04 (0,78-1,40) 1,22 (0,89-1,67)
IVH graus III e IV 0,63 (0,48-0,83) 0,87 (0,65-1,17)
PVL 0,76 (0,43-1,33) 0,97 (0,55-1,72)
NEC graus II e III 1,46 (1,08-1,97) 1,65 (1,21-2,27)
PCA 0,99 (0,77-1,28) 1,17 (0,89-1,54)
Sepse neonatal 0,39 (0,16-0,96) 0,45 (0,16-1,24)
precoce
Complicaccoes 0,74 (0,59-0,91) 1,01 (0,71-1,43)
graves combinadas
OR, odds ratio; IC, intervalo de confianza. a Ajustado pela idade da mae, gravidez múltipla, doencas hipertensivas maternas, tratamento com esteroides no prenatal, tipo de parto, necessidade de reanimado na sala de parto, sexo, IG e escore Z do peso ao nascer.
amostra foi grande e o período do estudo permitiu a análise de tendencias temporais.
O atual estudo mostra, inesperadamente, que o risco de mortalidade ou de morbidade precoce nao aumentou para um grande número de NMD prematuros, todos nascidos com peso ao nascer de < 1.500 g, em comparacao com neonatos nascidos de maes nao diabéticas em uma coorte de nasci-mento regional em 10 anos. Ademais, a análise multivariada nao identificou a DM materna como um fator de risco para a mortalidade ou a morbidade precoce, exceto a NEC, nessa populacao de chancas com MBPN prematuras.
Nos últimos anos, o cuidado de pacientes obstétricas diabéticas mudou e é provável que isso possa ter desfecho na tendencia de melhorias na deteccao, no controle glicemico e nos desfechos da gravidez entre pacientes obstétricas diabéticas.
Em uma análise recente da prevalencia de diabetes ges-tacional em países da Europa, os números relatados estavam entre 2,0 e 6,0% em mais da metade deles.2 Em um estudo anterior de DM em gestacoes de chancas com MBPN, a prevalencia foi maior (5,4%) em comparacao com o nosso número de 2,8%.6 Entretanto, a estimativa da prevalencia de diabetes gestacional se torna difícil devido á ausencia de critérios diagnósticos universalmente aceitos.19
O baixo controle glicemico está associado a um risco cada vez maior de pré-eclampsia20 e pode explicar que a taxa de doenccas hipertensivas da mae era mais prevalente no grupo com DM. Além disso, foi relatado que a obesidade, além da DM, estava associada a um risco cada vez maior de pré-eclampsia do que a qualquer outro fator isolado. Isso implica outros mecanismos possíveis, como a inflamacao no desenvolvimento de pré-eclampsia nesse grupo de alto risco.21
As mulheres com DM tinham mais probabilidade de ter um parto cesáreo e um parto vaginal do que mulheres normoglicemicas. Além disso, a tendencia de IMC pré--gestacional aumentado observada na América Latina,22 aliado a partos múltiplos e hipertensao mais elevados, poderá explicar parcialmente, neste estudo, o fato de a melhor opccao para pacientes diabéticos ser evitar o parto vaginal.2
Na literatura internacional, as pacientes com DM gestaci-onal ou pré-existente geralmente estao expostas a um risco mais elevado de parto prematuro.23 Uma possível explicacao é que as pacientes com DM que nao atingiram o nível de controle glicemico desejado refletem um subgrupo de pacientes com menor aderencia e maior risco de parto prematuro com MBPN.
A duracao da gestacao foi de certa forma maior, ao passo que no grupo com DM foi observada uma proporccao menor de neonatos extremamente prematuros. Isso pode resultar da gestao moderna e de controles glicemicos adequados na gravidez que levaram a uma gestaccao prolongada e menor risco de mortalidade neonatal com MBPN e morbidade nas gestaccoes com complicaccoes causadas por DM.
De acordo com um estudo feito em Israel com base na populacao,7 nao houve diferencas significativas nas características antropométricas entre os dois grupos no nascimento (exceto o peso ao nascer).
Os escores de Apgar foram semelhantes em ambos os grupos, de acordo com estudos anteriores,7-9 apesar de a reanimaccao fornecida ter sido significativamente menor no grupo com DM.
A Pontuacao Neocosur significativamente menor observada no grupo com DM está de acordo com a mortalidade total durante a internaccao, que foi significativamente maior no grupo sem diabetes.
A prevalencia de morbidade respiratória foi semelhante nas duas populaccoes estudadas, ao passo que a gravidade, ilustrada pela necessidade de suporte de respiraccao e o número mediano de dias com relaccao á ventilaccao mecanica, foi estatisticamente menor no grupo com DM. Os estudos clínicos sobre os efeitos da diabetes materna na maturacao pulmonar fetal geraram dados conflitantes,9,24 possivelmente devido ás diferenccas no controle da diabetes, no uso de esteroides pré-natais, na distribuicao do sexo, na IG, no tipo de parto, em casos de asfixia no nascimento, na definicao de SDR e na gravidade da doenca em diferentes populaccoes estudadas. Nossos achados ainda apoiam essa observacao; ou seja, após o controle da IG, do sexo e do tipo de parto, nao houve aumento na probabilidade de SDR.
Isso também foi verdade para outras complicacoes graves de prematuridade, como as taxas de DBP na idade pós--menstrual de 28 dias ou 36 semanas, as taxas de PCA, IVH ou PVL. Por outro lado, a sepse neonatal precoce e as complicacoes graves combinadas foram mais frequentes no grupo sem DM.
Em análises bivariadas, o odds ratio de morte na sala de parto, todas as mortes no hospital, a ventilaccao mecanica, o IVH graus III e IV, a sepse neonatal precoce e as complicacoes graves combinadas pareceram significativamente menores para CMPBN no grupo com DM do que no grupo de controle. Especulamos que essas diferenccas possam ter ocorrido, em parte, como desfecho de uma combinaccao de fatores
como (1) IG e peso ao nascer no grupo com DM ligeira-mente maiores e (2) uma taxa significativamente maior de cursos completos de esteroides pré-natais no grupo com DM que pode estar atrelada a um melhor cuidado pré-natal. Em nosso estudo, aproximadamente 80% dos neonatos em ambos os grupos foram expostos a esteroides pré-natais. Ademais, uma análise de Cochrane revelou que a terapia pré-natal com esteroides diminui os riscos de DBP e IVH.25 Um terceiro fator foram as diferencas no tipo de parto: houve uma taxa maior de partos cesáreos no grupo com DM. Embora o assunto seja altamente controverso, alguns estudos retrospectivos indicam que pode haver uma taxa reduzida de complicares relacionadas à prematuridade quando o neonato nasce por parto cesáreo.26 Outros fato-res influenciadores incluem diferencas na taxa de doencas hipertensivas maternas que, conforme esperado, foram mais prevalentes no grupo com DM e parece que a pré--eclâmpsia pode reduzir o risco de a paciente desenvolver SDR.27
Nas análises multivariadas, apenas a NEC persistiu de maneira independente, relacionada a um maior risco em CMBPN com DM. Essa patogênese é multifatorial e envolve uma resposta exagerada do sistema imunológico a um distúrbio (infeccioso ou uma resposta à translocaçâo de bactérias entéricas normais).28 Como os individuos nasci-dos por parto cesáreo nâo têm contato com as bactérias vaginais e intestinais maternas, isso pode levar a mudancas de longo prazo na microbiota intestinal que podem contribuir para o desenvolvimento de NEC. Adicionalmente, a NEC foi a única morbidade observada com maior frequên-cia em centros públicos e demonstrou ser uma tendência significativa no periodo do estudo. Em um estudo da populaçcâo, a NEC nâo estava associada à DM, embora as taxas fossem iguais à metade das observadas neste estudo.7
Este é um estudo de coorte retrospectivo com 22 unidades de maternidade diferentes na regiâo da América Latina e, consequentemente, existiria alguma inconsistência nos métodos de exame e diagnóstico da DM. Isso pode ter levado ao nâo relato de casos de DM em algumas unidades e, conse-quentemente, à inclusâo de algumas mulheres com diabete oculta no grupo sem DM.
Outra limitacâo de nosso estudo é que o tipo de DM e o grau de controle glicêmico nâo foram registrados de forma prospectiva na base de dados. Embora a DM pré--gestacional e gestacional envolva alterares metabólicas distintas, o caso da populaçâo infantil de nosso estudo representa o grupo das CMBPN após a exposiçâo à DM da mâe no útero. Além disso, os estudos anteriores nâo demonstra-vam diferencas estatisticamente significativas em condiœes sociodemográficas ou desfechos perinatais entre ambos os grupos.7,29 Além da menor taxa de DM pré-gestacional (0,2 a 0,3%) em outros estudos,1 é provável que nossas observares representem as tendências gerais no desfecho desses neonatos.
Nossos dados sugerem que, com gestâo moderna e cuidado pré-natal adequados, nâo existe aumento significativo nas taxas de mortalidade ou de morbidade precoce nas CMBPN nascidas de mâes com DM, exceto NEC. Parece que, com controle diabético razoável, é o estado de prematuri-dade, e nâo o estado diabético, que determina o desfecho neonatal.
Conflitos de interesse
Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. Agradecimentos
Agradecemos a todos os centros da Neocosur que parti-ciparam neste estudo. O presente estudo contou com a colaboracao da Rede Neonatal Neocosur:
Argentina: Guillermo Colantonio, Gabriel Musante, Luis Prudent, Liliana Rochinotti, Ines Galindez, Mariana Sorgetti, Lorena Soler (Clínica y Maternidad Suizo Argentina, Bue-nosAires); Isabel Kurlat, Oscar Di Siervi, Adriana Escarate (Hospital de Clínicas José de San Martin, Buenos Aires); Gonzalo Mariani, Jose María Ceriani, Silvia Fernandez, Carlos Fustiñana (Hospital Italiano, Buenos Aires); Jorge Tavos-naska, Liliana Roldan, Hector Sexer, Elizabeth Lombardo (Hospital Juan Fernandez, Buenos Aires); Gabriela Torres, Daniel Agost, Augusto Fischetti, Monica Rinaldi (Hospital Lagomaggiore, Mendoza); Carlos Grandi, Claudio Solana, Javier Meritano, Miguel Larguia (Maternidad Sarda, Buenos Aires), Marcelo Decaro, Lionel Cracco, Gustavo Bassi, Noemi Jacobi, Andrea Brum, Nestor Vain (Sanatorio de la Trinidad, Buenos Aires); Adriana Aguilar, Miriam Guerrero, Edgardo Szyld, Alcira Escandar (Hospital Dr. Diego Paroissien, Buenos Aires); Horacio Roge, Mario Marsano, Elisa Fehlmann, Jorge Rios (Hospital Español de Mendoza, Mendoza).
Brasil: Vanda Simoes, Marynea do Vale Nunes, Marilia Martins (Hospital Universitário Materno Infantil, Universidade Federal do Maranhao).
Chile: Jorge Fabres, Alberto Estay, Alvaro Gonzalez, Sandra Vignes, Mariela Quezada, Jose L. Tapia, Soledad Urzua (Hospital Clinico Universidad Catolica de Chile, Santiago); Rodrigo Ramírez, Maria Eugenia Hübner, Jaime Burgos, Jorge Catalan (Hospital Clinico Universidad de Chile, Santiago); Lilia Campos, Aldo Bancalari, Lilian Cifuentes, Jorge Leon, Eduardo Broitman, Roxana Aguilar (Hospital Guillermo Grant, Concepción); Jane Standen, Marisol Escobar, Alejandra Nunez (Hospital Gustavo Fricke, Viña del Mar); Agustina González, Ana Luisa Candia, Lorena Tapia, Gio-vanna Loguercio, Claudia Avila (Hospital San Jose, Santiago); Claudia Toro, Patricia Mena, Angelica Alegria, Adolfo Llanos (Hospital Dr. Sotero del Rio, Santiago); Veronica Peña, Marianne Bachler, Patricia Duarte (Hospital San Borja Arriaran, Santiago); Ivonne D'Apremont, Guillermo Marshall, Sandra Vignes, Mariela Quezada, Luis Villarroel, Angelica Dominguez (Unidad Base de Datos, Pontifícia Universidad Catolica, Santiago).
Paraguay: Jose Lacarruba, Elizabeth Cespedes, Ramon Mir, Elvira Mendieta, Larissa Genes, Carlos Caballero Caballero (Departamento de Pediatria, Hospital de Clinicas de Asuncion, Asuncion).
Peru: Jaime Zegarra, Veronica Webb, Fabiola Rivera, Marilu Rospigliosi, Silvia Febres, Enrique Bambaren (Hospital Cayetano Heredia, Lima); Rosa Unjan, Walter Cabrera, Raul Llanos, Anne Castanñeda, Oscar Chumbes, Roberto Rivera (Hospital Guillermo Almenara, Lima).
Uruguay: Ruben Panizza, Sandra Gugliucci, Silvia Fernandez, Eduardo Mayans, Alicia Prieto, Cristina Hernandez (Facultad de Medicina, Servicio de Recien Nacidos, Montevideo).
Referencias
1. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Diabetes in pregnancy. Management of diabetes and its complications from pre-conception to the postnatal period. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (Nice); 2008. Clinical guideline n°. 63.
2. Klemetti M, Nuutila M, Tikkanen M, Kari MA, Hiilesmaa V, Teramo K. Trends in maternal BMI, glycaemic control and perinatal outcome among type 1 diabetic pregnant women in 1989-2008. Diabetologia. 2012;55:2327-34.
3. Cousins L. Pregnancy complications among diabetic women: review 1965-1985. Obstet Gynecol Surv. 1987;42:140-9.
4. Cordero L, Treuer SH, Landon MB, Gabbe SG. Management of infants of diabetic mothers. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998;152:249-54.
5. Beyerlein A, Von Kries R, Hummel M, Lack N, Schiessl B, Giani G, et al. Improvement in pregnancy-related outcomes in the offspring of diabetic mothers in Bavaria, Germany, during 19872007. DiabetMed. 2010;27:1379-84.
6. Köck K, Köck F, Klein K, Bancher-Todesca D, Helmer H. Diabetes mellitus and the risk of preterm birth with regard to the risk of spontaneous preterm birth. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010;23:1004-8.
7. Bental Y, Reichman B, Shiff Y, Weisbrod M, Boyko V, Lerner-Geva L, et al. Impact of maternal diabetes mellitus on mortality and morbidity of preterm infants (24-33 weeks' gestation). Pediatrics. 2011;128:e848-55.
8. Evers IM, De Valk HW, Visser GH. Risk of complications of pregnancy in women with type 1 diabetes: nationwide prospective study in the Netherlands. BMJ. 2004;328:915.
9. Rehan VK, Moddemann D, Casiro OG. Outcome of very-low-birth-weight (< 1,500 grams) infants born to mothers with diabetes. Clin Pediatr (Phila). 2002;41:481-91.
10. Marshall G, Tapia JL, D'Apremont I, Grandi C, Barros C, Alegria A, et al. A new score for predicting neonatal very low birth weight mortality risk in the Neocosur South American Network. J Perinatol. 2005;25:577-82.
11. Grandi C, González A, Meritano J. Patient volume, medical, and nursing staffing and its relationship with risk-adjusted outcomes of VLBW infants in 15 Neocosur neonatal network NICUs. Arch Argent Pediatr. 2010;108:499-510.
12. World Health Organization (WHO). Definition, diagnosis, and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: Department of Noncommunicable Disease Surveillance, World Health Organization; 1999.
13. WHO: recommended definitions, terminology, and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by Figo as amended October 14,1976. Acta Obstet Gynecol Scand. 1977;56:247-53.
14. Urquia ML, Alazraqui M, Spinelli HG, Frank JW. Reference birthweights for the Argentine population by multiplicity of
birth, sex, and gestational age. Rev Panam Salud Publica. 2011;29:108-19.
15. Gruenwald P. Growth of the human fetus. I. Normal growth and its variation. Am J Obstet Gynecol. 1966;94:1112-9.
16. BellMJ, Ternberg JL, Feigin RD, Keating JP, Marshall R, Barton L, et al. Neonatal necrotizing enterocolitis. Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann Surg. 1978;187:1-7.
17. Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infants with birth weights less than 1,500 gm. J Pediatr. 1978;92:529-34.
18. Bancalari E, Claure N. Definitions and diagnostic criteria for bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol. 2006;30: 164-70.
19. Reece EA, Leguizamón G, Wiznitzer A. Gestational diabetes: the need for a common ground. Lancet. 2009;373:1789-97.
20. Hiilesmaa V, Suhonen L, Teramo K. Glycaemic control is associated with pre-eclampsia but not with pregnancy-induced hypertension in women with type I diabetes mellitus. Diabe-tologia. 2000;43:1534-9.
21. Catalano PM, McIntyre HD, Cruickshank JK, McCance DR, Dyer AR, Metzger BE, et al. The hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study: associations of GDM and obesity with pregnancy outcomes. Diabetes Care. 2012;35:780-6.
22. Grandi CA. Relationship between maternal anthropometry and weight gain with birth weight, and risks of low birth weight, small for gestational age and prematurity at an urban population of Buenos Aires, Argentina. Arch Latinoam Nutr. 2003;53:369-75.
23. Machado Júnior LC, Passini Júnior R, Rodrigues Machado Rosa I. Late prematurity: a systematic review. J Pediatr (Rio J). 2014;90:221-31.
24. Robert MF, Neff RK, Hubbell JP, Taeusch HW, Avery ME. Association between maternal diabetes and the respiratory-distress syndrome in the newborn. N Engl J Med. 1976;294: 357-60.
25. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Coch-rane Database Syst Rev. 2006;(3). CD004454.
26. Skupski DW, Greenough A, Donn SM, Arabin B, Bancalari E, Vladareanu R, et al. Delivery mode for the extremely premature fetus: a statement of the prematurity working group of the World Association of Perinatal Medicine. J Perinat Med. 2009;37:583-6.
27. Chiswick ML. Prolonged rupture of membranes, pre-eclamptic toxaemia, and respiratory distress syndrome. Arch Dis Child. 1976;51:674-9.
28. Berman L, Moss RL. Necrotizing enterocolitis: an update. Semin Fetal Neonatal Med. 2011;16:145-50.
29. Shand AW, Bell JC, McElduff A, Morris J, Roberts CL. Outcomes of pregnancies in women with pre-gestational diabetes mellitus and gestational diabetes mellitus; a population-based study in New South Wales, Australia, 1998-2002. Diabet Med. 2008;25:708-15.
