Scholarly article on topic 'A importância da dispneia no diagnóstico da doença pulmonar obstrutiva crónica – uma análise descritiva de uma coorte estável em Portugal (ensaio clínico SAFE)'

A importância da dispneia no diagnóstico da doença pulmonar obstrutiva crónica – uma análise descritiva de uma coorte estável em Portugal (ensaio clínico SAFE) Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Revista Portuguesa de Pneumologia
OECD Field of science
Keywords
{"Doença pulmonar obstrutiva crónica" / Dispneia / Comorbilidades / "Chronic obstructive pulmonary disease" / Dyspnoea / Comorbidites}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — C. Bárbara, J. Moita, J. Cardoso, R. Costa, R. Redondeiro, et al.

Resumo Introdução Este estudo teve como objectivo determinar os principais sintomas percepcionados pelos doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) numa coorte de doentes que participaram num grande ensaio clínico, que avaliou o tiotrópio e que decorreu em Portugal. População e métodos A caracterização dos sintomas, no momento de avaliação basal dos doentes foi efectuada através do recurso a um questionário padronizado. Os doentes foram inquiridos quanto aos principais sintomas que tinham levado ao diagnóstico e também quanto ao sintoma actual mais problemático. Resultados Os resultados foram obtidos de 298 doentes, maioritariamente masculinos (95%), que apresentavam, uma média (desvio padrão) de volume expiratório forçado no primeiro segundo basal de 1,1 (0,4) L (40,6 [13.3] % do valor preditivo), uma duração média da doença de 14,4 (10,1) anos e uma carga tabágica de 55,1 (25,3) unidades maço ano. A dispneia foi o sintoma mais frequentemente reportado, como tendo sido o sintoma que levou ao diagnóstico da doença (55,0% de doentes), seguindo-se-lhe a tosse (33,2%). A dispneia foi também o sintoma actual mais problemático (82,6%), seguindo-se-lhe também a tosse (8,4%). A presença de dispneia ou tosse foi independente da gravidade da DPOC. As comorbilidades mais frequentemente reportadas foram as doenças cardiovasculares (49% dos doentes), gastrointestinais (20%) e metabólicas (16%), principalmente a diabetes mellitus. Conclusões Esta análise confirma a importância da dispneia como o sintoma mais comum que leva ao diagnóstico inicial da DPOC e o sintoma actual mais problemático para os doentes. As comorbilidades são comuns entre os doentes com DPOC, pelo que a espirometria deve ser realizada nos doentes que apresentem dispneia associada às patologias mais frequentes. Abstract Introduction The aim of this study was to determine patient-perceived characteristics of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in patients participating in a large trial evaluating tiotropium bromide. Patients and methods Baseline symptoms were assessed by means of a standardized questionnaire. Patients reported symptoms that led to diagnosis as well as their current most troublesome symptom. Results Data were obtained from 298 patients, mostly male (95%), with mean (standard deviation) baseline forced expiratory volume in 1 second of 1.1 (0.4) L (40.6 [13.3] % of predicted), mean disease duration of 14.4 (10.1) years and smoking history of 55.1 (25.3) pack-years. Dyspnoea was the most frequently reported symptom leading to COPD diagnosis (55.0% of patients), followed by cough (33.2%). Dyspnoea was also the current most troublesome symptom (82.6%), followed by cough (8.4%). The presence of dyspnoea or cough was independent of COPD severity. The most commonly reported co-morbidities were cardiovascular disorders (49% of patients), gastrointestinal disorders (20%) and metabolic disorders (16%), mainly diabetes mellitus. Conclusions This analysis confirms the importance of dyspnoea as the most common symptom leading to initial COPD diagnosis and the symptom most troublesome to patients. Co-morbidities are common among COPD patients, and hence spirometric testing is appropriate in a patient who presents with dyspnoea associated with such a condition.

Academic research paper on topic "A importância da dispneia no diagnóstico da doença pulmonar obstrutiva crónica – uma análise descritiva de uma coorte estável em Portugal (ensaio clínico SAFE)"

Rev Port Pneumol. 2011;17(3):131-138

revista portuguesa de

PNEUMOLOGE

Portuguese journal of pulmonology

www.revportpneumol.org

■■ PNEUMOLOGIA

ARTIGO ORIGINAL

A importancia da dispneia no diagnóstico da doenca pulmonar obstrutiva crónica — uma análise descritiva de uma coorte estável em Portugal (ensaio clínico SAFE)

C. Bárbara3 *, J. Moitab, J. Cardosoc, R. Costad, R. Redondeiroe eM. Gaspare

a Servico de Pneumologia II do Centro Hospitalar de Lisboa Norte, E.P.E. - Hospital Pulido Valente, Faculdade de Ciencias Médicas da Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal

b Servico de Pneumologia, Centro Hospitalar de Coimbra E.P.E., Coimbra, Portugal

c Servico de Pneumologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. - Hospital Santa Marta, Lisboa, Portugal d Servico de Pneumologia, Hospital Fernando Fonseca, Lisboa, Portugal e Departamento de Medicina, Boehringer Ingelheim Lda., Lisboa, Portugal

Recebido em 23 de junho de 2010; aceite em 11 de janeiro de 2011 Disponível na Internet em 13 de abril de 2011

PALAVRAS-CHAVE

Doenca pulmonar obstrutiva crónica; Dispneia; Comorbilidades

Resumo

Introduçâo: Este estudo teve como objectivo determinar os principáis sintomas percepcionados pelos doentes com doenca pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) numa coorte de doentes que participaram num grande ensaio clínico, que avaliou o tiotrópio e que decorreu em Portugal. Populaçâo e métodos: A caracterizacao dos sintomas, no momento de avaliacao basal dos doentes foi efectuada através do recurso a um questionário padronizado. Os doentes foram inquiridos quanto aos principais sintomas que tinham levado ao diagnóstico e também quanto ao sintoma actual mais problemático.

Resultados: Os resultados foram obtidos de 298 doentes, maioritariamente masculinos (95%), que apresentavam, uma média (desvio padrao) de volume expiratório forcado no primeiro segundo basal de 1,1 (0,4) L (40,6 [13.3] % do valor preditivo), uma duracao média da doença de 14,4 (10,1) anos e uma carga tabágica de 55,1 (25,3) unidades maco ano. A dispneia foi o sintoma mais frequentemente reportado, como tendo sido o sintoma que levou ao diagnóstico da doenca (55,0% de doentes), seguindo-se-lhe a tosse (33,2%). A dispneia foi também o sintoma actual mais problemático (82,6%), seguindo-se-lhe também a tosse (8,4%). A presenca de dispneia ou tosse foi independente da gravidade da DPOC. As comorbilidades mais frequente-mente reportadas foram as doencas cardiovasculares (49% dos doentes), gastrointestinais (20%) e metabólicas (16%), principalmente a diabetes mellitus.

* Autor para correspondencia. Correio electrónico: cristina.barbara@chln.min-saude.pt (C. Bárbara).

0873-2159/$ - see front matter © 2011 Publicado por Elsevier España, S.L. em nome da Sociedade Portuguesa de Pneumologia. doi:10.1016/j.rppneu.2011.03.004

Conclusôes: Esta análise confirma a importancia da dispneia como o sintoma mais comum que leva ao diagnóstico inicial da DPOC e o sintoma actual mais problemático para os doentes. As comorbilidades sao comuns entre os doentes com DPOC, pelo que a espirometria deve ser realizada nos doentes que apresentem dispneia associada às patologias mais frequentes. © 2011 Publicado por Elsevier España, S.L. em nome da Sociedade Portuguesa de Pneumologia.

The importance of dyspnoea in the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease — a descriptive analysis of a stable cohort in Portugal (SAFE trial)

Abstract

Introduction: The aim of this study was to determine patient-perceived characteristics of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in patients participating in a large trial evaluating tiotropium bromide.

Patients and methods: Baseline symptoms were assessed by means of a standardized questionnaire. Patients reported symptoms that led to diagnosis as well as their current most troublesome symptom.

Results: Data were obtained from 298 patients, mostly male (95%), with mean (standard deviation) baseline forced expiratory volume in 1 second of 1.1 (0.4) L (40.6 [13.3] % of predicted), mean disease duration of 14.4 (10.1) years and smoking history of 55.1 (25.3) pack-years. Dyspnoea was the most frequently reported symptom leading to COPD diagnosis (55.0% of patients), followed by cough (33.2%). Dyspnoea was also the current most troublesome symptom (82.6%), followed by cough (8.4%). The presence of dyspnoea or cough was independent of COPD severity. The most commonly reported co-morbidities were cardiovascular disorders (49% of patients), gastrointestinal disorders (20%) and metabolic disorders (16%), mainly diabetes mellitus.

Conclusions: This analysis confirms the importance of dyspnoea as the most common symptom leading to initial COPD diagnosis and the symptom most troublesome to patients. Co-morbidities are common among COPD patients, and hence spirometric testing is appropriate in a patient who presents with dyspnoea associated with such a condition.

© 2011 Published by Elsevier España, S.L. on behalf of Sociedade Portuguesa de Pneumologia.

KEYWORDS

Chronic obstructive pulmonary disease; Dyspnoea; Comorbidites

Introdujo

A doenca pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) tem vindo pro-gressivamente a ser reconhecida como um desafio major de saúde pública1, sendo caracterizada por uma limitacao crónica do débito respiratório, geralmente associada aos síntomas de tosse, aumento da producao de expectoracao e dispneia2. A caracterizacao adequada dos sintomas nos vários estádios de gravidade da doenca é um passo importante nao só para o diagnóstico, mas também para o tratamento.

De acordo com as linhas de orientacao da Global Initia-tivefor Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (Iniciativa Global para a Doenca Pulmonar Obstrutiva Crónica)3, o diagnóstico e a gravidade da DPOC sao definidos através de parametros de funcao pulmonar. Apesar da caracterizacao clínica da doenca estar bem estabelecida, ainda é neces-sário um maior conhecimento acerca do curso natural dos sintomas de acordo com os vários estádios de gravidade da doenca.

Este estudo teve como objectivo identificar, de acordo com a gravidade da doenca, as principais características sintomáticas percepcionadas pelos doentes, que conduziram ao diagnóstico de DPOC, numa coorte de doentes que participa-ram num ensaio clínico do brometo de tiotrópio. O objectivo desta sub-análise foi identificar, de acordo com a gravidade da doenca, nao só os sintomas mais frequentes, mas também o/os mais problemático/s.

Doentes e métodos Desenho do estudo

Foram avallados trezentos e onze doentes com DPOC, no ámbito de um ensaio clínico que avaliou o brometo de tiotrópio. Este ensaio denominado SPIRIVA Assessment of Forced Expiratory volume in 1 second (SPIRIVA Avaliacao do Volume do Débito Respiratório Forcado no primeiro segundo) (SAFE; ensaio # 205.282), tratou-se de um estudo prospectivo, multi-centrico, aleatorizado, com dupla ocultacao, controlado com placebo e de grupos paralelos, desenhado para determinar se o efeito na funcao pulmonar de tiotrópio inalado na dose de 18 ^g, uma vez ao dia, ao longo de 12 semanas, era afectado pelo tabagismo4. Para o efeito, participaram, neste ensaio clínico trinta e um servicos de pneumologia portugueses. O ensaio foi aprovado pelas Comissoes de Ética e Conselhos de Administracao locais. Todos os doentes pres-taram o seu consentimento informado por escrito antes do início de qualquer procedimento relacionado com o ensaio.

O objectivo primário foi a avaliacao das alteracoes no vale do volume expiratório forcado no primeiro segundo (FEV1) após 12 semanas de tratamento4.

Durante a visita inicial de recrutamento, a avaliaccao dos doentes incluiu a recolha de dados demográficos, história clínica e tabágica, diagnósticos e terapeuticas

concomitantes e exame físico, incluindo também testes de estudo da funcao pulmonar.

Os grupos do ensaio foram formados por doentes externos dos dois sexos com idades >40 anos e diagnóstico clínico de DPOC, conforme definido pela American Thoracic Society (ATS)5. Como critérios de inclusao os doentes tinham que apresentar uma carga tabágica de pelo menos 10 Unidades Maco Ano, obstrucao das vias respiratórias clinicamente estável e DPOC moderada a muito grave, definida por um valor de FEV1 pré broncodilatacao <70% do valor previsto com um valor de FEV1 /capacidade vital forcada (FVC) <70%. Esta definiccao de gravidade da DPOC estava em confor-midade com as guidelines GOLD á data em que o ensaio foi desenhado (2002)3, onde se preconizava a utilizacao do valor de FEV1 pré broncodilataccao e nao o seu valor pós broncodilatacao. Os doentes eram excluidos se fossem considerados como estando em risco de DPOC (ou seja com funcao pulmonar normal associada a tosse e expectoracao), nova-mente segundo as recomendacoes GOLD datadas de 20023. Outros critérios de exclusao foram: história de asma, rinite alérgica, atopia, história recente (6 meses ou menos) de enfarte do miocárdio, arritmia instável e qualquer patologia clinicamente significativa que pudesse colocar o doente em risco devido á sua participaccao no ensaio. Os doentes com >3 exacerbacoes de DPOC no ano anterior ou uma exacerbacao/infeccao das vias respiratórias inferiores nas 6 semanas anteriores á aleatorizacao foram também excluí-dos.

Nenhum dos doentes tinha sido tratado anteriormente com tiotrópio.

Avaliacáo dos sintomas

Nesta análise, foi avaliado o primeiro sintoma que levou ao diagnóstico de DPOC e o sintoma mais problemático para o doente, no momento do recrutamento.

O primeiro sintoma que levou ao diagnóstico da DPOC foi investigado através da análise dos processos clínicos dos doentes onde se encontrava a história clínica de cada doente.

O sintoma mais problemático mais frequente, incluindo pieira, falta de ar (dispneia), tosse e sensacao de opres-sao torácica, foi avaliado através da aplicacao de um questionário padronizado no momento da aleatorizaccao (vide Apéndice para detalhes adicionais). Cada investigador preencheu este questionário, proporcionando assim uma avaliaccao do sintoma mais problemático para o doente, com base no seu estado de saúde na semana anterior á prestaccao da informacao. Nesta avaliacao, a gravidade de cada sintoma foi classificada como ligeira (sintoma percepcionado mas facilmente tolerado), moderada (sintoma causando desconforto suficiente para interferir com a actividade quo-tidiana) ou grave (sintoma provocando incapacidade para trabalhar ou realizar as tarefas diárias). A avaliacao dos sintomas foi realizada antes da realizaccao da espirometria.

Análise espirométrica

As avaliacoes espirométricas basais foram efectuadas entre as 07:00 h e as 10:00 h, duas semanas antes da aleatorizacao. As manobras espirométricas foram realizadas em triplicado,

tendo sido registados os valores de FEV1 e FVC mais elevados. Estas avaliacoes foram realizadas num espirómetro Datospir 120C (Sibelmed, Barcelona, Espanha) de acordo com os critérios da ATS6. Os valores previstos da normalidade para o FEV1 e a FVC decorreram da aplicacao de equacoes de referência europeias7.

Análise estatística

A análise dos dados foi baseada na coorte de doentes incluí-dos na análise primária dos doentes. O sistema Oracle Clinical foi utilizado para gerir a base de dados e a análise estatística foi realizada utilizando o software SAS (Instituto SAS, versâo 8.2). Foi realizada uma análise descritiva dos doentes de acordo com o questionário utilizado.

Os resultados sâo apresentados como média e desvio padrâo (DP). As comparares estatísticas foram efectuadas com o recurso ao teste t Student para dados paramétricos, testes Mann Whitney U para dados nâo-paramétricos e teste X2 para dados descritivos. Foi considerado significativo um p<0, 05.

Resultados

Foram aleatorizados para tratamento, um total de 311 doentes de 31 centros. Destes, 13 doentes foram excluidos da análise, após a aleatorizacâo devido aos seguintes motivos: 7 alteraram o hábito tabágico durante o ensaio e 6 nâo preenchiam os critérios de inclusâo quando foram rea-valiados na visita basal. Assim, foram incluidos na análise 298 doentes cujas características se encontram discriminadas no Tabela 1, de acordo com a gravidade basal. Os doentes eram maioritariamente do sexo masculino e apre-sentavam DPOC moderada a muito grave, conforme definido pelos estádios GOLD, mas utilizando os valores de FEV1 pré broncodilatacâo.

A dispneia foi o sintoma que levou ao diagnóstico de DPOC, reportado com maior frequência, ocorrendo em 55% dos doentes. Foi também o sintoma mais frequente que levou ao diagnóstico em todos os estádios da doenca, excepto no estádio moderado, onde a dispneia e a tosse apresentaram uma prevalência equivalente (Figura 1). Foi também o sintoma mais problemático referido com maior frequência pelos doentes, independentemente da gravidade da doenca, sendo referido por 82,6% dos doentes (Figura 2). A tosse foi o segundo sintoma mais referido que levou ao diagnóstico (em 33,2% dos doentes) (Figura 1), sendo também o segundo sintoma mais problemático (8,4%) (Figura 2). No grupo de gravidade moderada, a frequência da tosse e da dispneia foram semelhantes no momento do diagnóstico, tal como já referimos (Figura 1). No entanto, quando comparada com a dispneia, a tosse apresentou um padrâo de frequência inverso (Figura 2), se considerarmos a gravidade da doenca. De assinalar que apenas 5% dos doentes relata-ram expectoracâo como o primeiro sintoma que levou ao diagnóstico (Figura 1).

Relativamente à gravidade dos sintomas, no momento da avaliacâo basal, a dispneia foi ligeira ou moderada em 75,9% dos doentes, a tosse foi ligeira ou moderada em 64,3% dos doentes e a pieira relatada em 53% dos doentes (Tabela 2). Nâo foi observada uma associacâo estatisticamente

Tabela 1 Dados demográficos de avaliaçâo basal, em funçâo da gravidade da doenca.

Moderada Grave Muito grave Total

N0 de doentes 81 142 75 298

Sexo masculino (Ж) 90 99 96 96

Idade (anos)a 64,5 (9,8) 66,1 (8,3) 63,2 (8,5) 64,9 (8,9)

Duracâo da DPOC (anos)a 13,4 (10,8) 14,8 (10,4) 13,7 (8,8) 14,4 (10,1)

Tabagismo (UMA)a 56,7 (25,1) 54,0 (25,2) 55,6 (26,0) 55,1 (25,3)

Fumador actual (Ж) 23 (28,4) 38 (26,8) 14 (18,7) 75 (25,2)

FEV1 (L)a 1,6 (0,3) 1,1 (0,2) 0,7 (0,1) 1,1 (0,4)

FEV1 (Ж do previsto)a 57,7 (6,4) 39,3 (5,6) 24,5 (4,0) 40,6 (13,3)

FVC (L)a 3,0 (0,7) 2,5 (0,6) 2,0 (0,5) 2,5 (0,7)

FEV1/FVC (X)a 53,2 (9,2) 44,6 (9,4) 36,6 (9,5) 44,9 (11,1)

IMC (kg/m2)a 27,3 (5,1) 26,9 (5,2) 24,4 (4,4) 26,4 (5,1)

Idas a Servico de Urgência hospitalar nos últimos 12 mesesa 0,5 (1,2) 0,6 (2,3) 1,1 (3,0) 0,7 (2,3)

Tratamento c/ antibióticos^) 0,84 (0,98) 1,01 (1,21) 1,25 (1,56) 1,02 (1,26)

Tratamento com corticosteróides^) 0,33 (0,94) 0,39 (0,83) 0,85 (2,51) 0,49 (1,47)

Abreviaturas: DPOC: doenca pulmonar obstrutiva crónica; UMA: unidades maco ano; FEV1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; FVC: capacidade vital forçcada; IMC: índice de massa corporal. a Valores expressos como média (DP).

§ 3С

Moderada (n=81)

Grave (n=142)

Muito grave (n=75)

■ Dispneia 55,0 □ Tosse

□ Pieira

□ Expectoraçâo

□ Outros

Todos (n=298)

Figura 1 Distribuicâo dos principais sintomas percepcionados pelo doente no momento do diagnóstico inicial de DPOC, de acordo com a gravidade da doenca.

significativa entre a historia tabágica (fumadores actuais versus ex-fumadores) e o primeiro sintoma que levou ao diagnóstico (p = 0,699) ou com o sintoma mais problemático (p = 0,554).

Do mesmo modo, nao se observou uma associacao esta-tisticamente significativa entre o índice de massa corporal

Tabela 2 Gravidade dos sintomas de DPOC no momento da avaliacâo basal (Ж de doentes).

Sem sintomas Ligeira Moderada Grave

Pieira 45,0 39,5 13,5 1,9

Dispneia 17,7 40,5 35,4 6,4

Tosse 33,4 48,2 16,1 2,3

(IMC) e o primeiro sintoma que conduziu ao diagnóstico (p = 0,80) ou com o sintoma mais problemático (p = 0,336).

Cerca de metade (49Ж) dos doentes incluídos no estudo apresentavam patologia cardiovascular nos últimos 5 anos, sendo este o diagnóstico concomitante mais frequente (comorbilidade), seguido por doenca gastrointestinal (20Ж) e patologias metabólicas e/ou endócrinas (16Ж) (Figura 3). Entre o grupo de doentes que apresentavam comorbili-dades cardiovasculares, a hipertensâo arterial foi a mais frequente, estando presente em 88Ж do grupo global de doentes. No grupo com doençca gastrointestinal, 85Ж tinham doenca péptica; e no grupo das perturbares metabólicas 53Ж tinham diabetes mellitus. Em 14Ж (n=48) dos doentes foram reportadas patologias respiratórias. Destes, 14 tinham o diagnóstico de síndrome de apneia obstrutiva do sono ou sequelas de tuberculose (n = 8), os restantes

■ Dispneia

■ Tosse

□ Pieira

□ Expectoraçâo

□ Outros

Moderada (n=81)

Grave (n=142)

Muito grave (n=75)

Todos (n=298)

Figura 2 Sintoma mais problemático nos doentes com DPOC, de acordo com a gravidade da doenca.

26 apresentavam um diagnóstico que poderia ser considerado como uma complicacao da DPOC: pneumonia (n = 13), exacerbares de DPOC (n = 4), pneumotórax (n = 4), bronqui-ectasias (n = 3), tromboembolismo pulmonar (n = 1) e cancro do pulmao (n = 1).

No ano anterior ao ensaio, a utilizacao de recursos de saúde foi em média superior a uma episódio/ano de recurso ao servico de urgencia, apenas no grupo de doentes muito graves, face aos grupos moderado e grave onde estes epi-sódios apresentaram uma menor prevalencia (Tabela 1). Do mesmo modo, o grupo muito grave tendencialmente rece-beu um maior número de prescribes de antibióticos ou de corticosteróides orais durante o ano anterior, face aos outros 2 grupos.

Discussao

A análise da populacçâo estudada demonstrou que a dispneia é o sintoma mais frequente que conduz ao diagnóstico de DPOC em todos os estádios da doencça, sendo igualmente o sintoma mais problemático em todos os níveis de gravidade. Estes resultados sâo consistentes com o conhecimento prévio de que a dispneia é o primeiro sintoma que leva um doente a procurar cuidados médicos8. Por outro lado, embora a tosse seja habitualmente o primeiro sintoma a ocorrer, usualmente é negligenciada pelos doentes8. As quei-xas de dispneia aumentam com o aumento da gravidade da doencça. Estes resultados sugerem que a dispneia deve ser considerada como um marcador de diagnóstico da DPOC,

Figura 3 Principal diagnóstico concomitante.

mesmo em estádios menos graves ou moderados. Uma vez que a dispneia foi o sintoma mais problemático para os doentes com DPOC, deverá igualmente constituir um objectivo primário de tratamento.

Deve realcar-se que a tosse, o sintoma principal que levou ao diagnóstico em doentes com DPOC moderada, se reve-lou um sintoma relativamente menos problemático com o aumento da gravidade da doencca, ao contrário da dispneia, que aumentou em todos os grupos de doenca grave.

Resultados idênticos aos nossos têm sido relatados na literatura. Assim, uma sondagem realizada telefonicamente em doentes com DPOC residentes na América do Norte e na Europa referiu elevada prevalência de sensaccâo de falta de ar nas actividades diárias9. De acordo com esta son-dagem, um quinto dos doentes referiu ficar com sensaccâo de falta de ar, mesmo quando sentados ou deitados em repouso, e 24% até mesmo quando falavam. Um tercco afir-mou que ficava com falta de ar quando realizava tarefas ligeiras em casa ou quando se lavava ou vestia e quase 70% ficava com falta de ar quando subia um lance de escadas. Torna-se evidente, com base nestes dados, que a DPOC tem um grande impacto como doenca e que afecta muitas actividades que sâo fundamentais para a vida diária, como a capacidade de respirar, falar, trabalhar, dormir, ter activi-dade sexual e socializar. No entanto, no mesmo estudo9, os doentes com DPOC consideravam a sua doencca como ligeira a moderada, apesar de sofrerem de dispneia relativamente grave. Este último dado realcca as dificuldades inerentes ao diagnóstico da DPOC com base nos sintomas. Esta patologia é muitas vezes sub-diagnosticada, pelo menos parcialmente devido ao facto dos próprios doentes nâo reco-nhecerem os sintomas relevantes10. O diagnóstico de DPOC deve ser ponderado em qualquer doente que apresente tosse, dispneia ou produccâo de expectoraccâo, particularmente se o doente esteve exposto a factores de risco8,11. O factor de risco mais bem estabelecido para a DPOC é a exposicâo ao fumo de tabaco8. Estudos epidemiológicos demonstraram que, com exposiccâo suficiente, a maior parte dos fumadores irá eventualmente desenvolver limitares a nível respiratório12. Deste modo, um dos critérios de inclusâo no presente estudo foi uma história de tabagismo positiva. Outros factores de risco incluem a poluicâo do ar dentro de casa, a exposiccâo ocupacional a poeiras, gases ou fumos e influências genéticas8.

Os doentes que participaram neste ensaio clínico apre-sentavam DPOC moderada a muito grave, e estavam a ser tratados em centros da especialidade. Assim coloca-se a questâo da incapacidade de generalizacâo das conclusoes à populacâo geral. De facto, porque estes doentes foram seleccionados em serviccos de pneumologia, correspondem a um sub-grupo de doentes com DPOC e nâo sâo completamente representativos da populaccâo com DPOC na vida real. A elevada prevalência de doentes do sexo masculino (96%) pode ter sido resultado desta selecccâo. Akamatsu et al demonstraram que os sintomas isolados apresenta-vam uma baixa sensibilidade para o diagnóstico da DPOC e recomendaram a confirmaccâo do diagnóstico através de espirometria13. Outros estudos no entanto, demonstraram que, questionários baseados em sintomas característicos de DPOC sâo adequados para a populacâo geral. Num outro estudo, um questionário com base na idade, sin-

tomas (pieira e producâo de expectoracâo), história de tabagismo, IMC e diagnóstico anterior de doenca pulmonar obstrutiva apresentou uma sensibilidade de 85% e uma especificidade de 45%10. Este resultado foi comparável ao obtido com outros instrumentos desenhados para utilizaccâo na populacâo geral14. No nosso estudo, a dispneia foi o principal sintoma que conduziu ao diagnóstico de DPOC. Ao contrário, num estudo realizado a nível dos cuidados de saúde primários na Holanda, a tosse crónica registou o melhor valor preditivo para DPOC entre os fumadores15. No entanto, deve notar-se que neste estudo numa populaccâo de 169 fumadores apenas 30 apresentavam obstruccâo das vias aéreas; além disso, os critérios de obstrucâo foram um FEV1 < 80% dos valores previsíveis, permitindo a inclusâo de doentes com uma patologia menos grave do que os incluídos no nosso ensaio (FEV1 <70% dos valores previstos).

Apesar da dispneia e da tosse serem bons factores predi-tores de DPOC, as guidelines actuais recomendam, em todos os doentes em que haja suspeita clínica de DPOC, o recurso à espirometria a fim de confirmar o diagnóstico. Por este motivo, encoraja-se a utilizacâo da avaliacâo espirométrica a nível dos cuidados primários3,11.

Inesperada foi a observacâo de que apenas 5% dos doen-tes reportaram expectoraccâo como primeiro sintoma que conduziu ao diagnóstico de DPOC. Uma possível explicaccâo para este resultado poderá estar relacionada com dificul-dade de evocaccâo de sintomas, face à elevada duraccâo média da doenca (14,4 anos), na altura da aplicacâo do questionário.

Outra limitaccâo do nosso estudo prende-se com o elevado número de comorbilidades associadas com a DPOC. É possível que, em alguns casos, estas comorbilidades possam ter introduzido algum factor de confusâo na avaliaccâo dos sintomas decorrentes da DPOC, uma vez que essas mesmas patologias podem por si próprias ser indutoras de sintomas idênticos aos da DPOC. Particularmente as perturbares respiratórias, que foram relatadas em 14% dos doentes, na maioria dos casos poderiam ter condu-zido a sintomas relacionados com complicares da DPOC. No entanto, estas situacoes requerem algum cuidado na análise. Assim, por exemplo, embora a pneumonia seja uma característica comum das exacerbacoes de DPOC, exis-tem diferencas importantes entre as exacerbacoes com e sem pneumonia. É o caso dos doentes com pneumonia que tendem a apresentar um início mais rápido de sintomas e uma maior gravidade clínica, face aos que nâo têm pneumonia16,17. Embora a dispneia possa ser sintoma, quer de doenca cardíaca congestiva, quer de DPOC, parece pouco provável que este tenha sido um factor de con-fusâo importante neste estudo, uma vez que apenas 19 doentes (6,4%) apresentavam o diagnóstico de insuficiência cardíaca.

Actualmente existe uma forte evidência científica de que as morbilidades concomitantes sâo comuns nos doen-tes com DPOC, embora a prevalência reportada seja muito variável17 26. Existe, por exemplo, um crescente corpo de evidência epidemiológica que liga a DPOC à doencca cardiovascular21,22. Extensos estudos com base populacional sugerem que os doentes com DPOC apresentam um risco 2 a 3 vezes superior de mortalidade cardiovascular face aos grupos controlo2124.

O perfil de comorbilidades observado no nosso ensaio foi consistente com o relatado noutros estudos17,18,26. Considerando que alguns critérios de exclusâo foram relacionados com a presençca de algumas comorbilidades, a frequência real de comorbilidades poderá estar subestimada. Em con-cordância com os nossos resultados, Antonelli Incalzi et al25 num estudo em 270 doentes com DPOC, que tinham tido alta hospitalar após uma exacerbaçcâo aguda de DPOC, cons-tataram que as comorbilidades mais frequentes foram a hipertensâo arterial (28Ж), a diabetes mellitus (14Ж) e a cardiopatia isquémica (10Ж). Numa revisâo da literatura, Chatila et al17 demonstraram que as doençcas cardiovasculares estavam presentes em 13-65Ж dos doentes com DPOC, a hipertensâo em 18-52Ж, a diabetes mellitus em 5—16Ж e as perturbares gastrointestinais em 15-62Ж. Mais recente-mente, Agusti et al26, no estudo Eclipse, apresentaram uma prevalência de comorbilidades na DPOC superior à do grupo controlo e com frequências semelhantes às do nosso estudo.

Face a esta realidade, podemos afirmar que o aumento da prevalência de comorbilidades na DPOC pode proporcionar uma oportunidade para identificar com eficiência doentes com DPOC nâo diagnosticada, sempre que estejamos perante a comorbilidade e sintomas sugestivos de DPOC.

Os resultados do presente estudo reforçcam a importância da associaçcâo entre a dispneia e as principais comorbilida-des da DPOC, quando se pondera um diagnóstico de DPOC. Assim, os autores sugerem que a nível de cuidados de saúde primários, um doente que apresente dispneia associada a doençca cardiovascular, ou doencça péptica e/ou diabetes mellitus deve ser submetido a uma avaliacâo espirométrica, de forma a excluir o diagnóstico de DPOC.

Conflito de interesse

Os autores declaram nâo haver conflito de interesse.

Declaracao

O estudo SAFE foi suportado pela Boehringer Ingelheim (Lisboa, Portugal) e pela Pfizer (Lisboa, Portugal).

Agradecimentos

Os autores agradecem a contribuicâo dos seguintes investigadores do estudo SAFE: Dra. Maria de La Salete Valente, Dr. Ricardo Nascimento, Dr. Carlos Boavida, Dr. Ulisses Brito, Dr. Conceicâo Antunes, Dr. Joâo Roque Dias, Dr. Dias Pereira, Dra. Teresa Cardoso, Dr. Reis Ferreira, Dr. Jorge Roldâo Viera, Dr. Abílio Reis, Dra. Aida Coelho, Dr. Sousa Barros, Dr. Carlos Alves, Prof. Dr. Amaral Marques, Dra. Paula Simâo, Dr. José Vieira, Prof. Dr. Bugalho de Almeida, Dra. Olga Freitas, Dra. Paula Duarte, Dr. Joâo de Almeida, Dr. Mariano Machado, Dr. Luís Goes, Dr. Simoes Torres, Dra. Maria Manuel Machado, Dr. Júlio Gomes e Dr. Luís Oliveira.

Os autores gostariam também de agradecer ao Dr. José Antunes, Dra. Marisa Sousa, Dra. Ana Cristina Bastos, Dra. Maria Luísa Santos, Esmeralda Violas e Conceiçcâo Peralta pelo seu trabalho apoiando este estudo. Reconhe-cemos o apoio editorial realizado pela Natalie Barker, da PAREXEL MMS Europe Ltd, cujo trabalho foi suportado pela Boehringer Ingelheim e Laboratórios Pfizer.

A Prof. Doutora Cristina Bárbara, o Dr. Joaquim Moita, o Dr. Joäo Cardoso e o Dr. Rui Costa foram os investigadores que mais doentes recrutaram para este estudo. A Dra. Raquel Redondeiro e a Dra. Márcia Gaspar säo colaboradoras da Boehringer Ingelheim. Este estudo foi suportado financeiramente pela Boehringer Ingelheim e Laboratórios Pfizer.

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