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rev bras reumatol. 2015;xxx(xx):xxx-xxx
REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA
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Artigo original
Polimorfismo do gene timidilato sintase e nível plasmático total de homocisteína em um grupo de pacientes turcos com artrite reumatoide: relacao com a atividade da doenca e toxicidade ao metotrexato
Pinar Bormana,*} Özgur Ta§ba§a, Halil Karabulutb, Ajlan Tukunb e Rezan Yorgancioglua
a Department of Physical Medicine & Rehabilitation, University ofHacettepe, Sihhiye, Aneara, Turquia b Universidade de Ankara, Faculdade de Medicina, Departamento de Genética, Sihhiye, Ankara Cebeci, Aneara, Turquia
informaqoes sobre o artigo
Histórico do artigo: Recebido em 19 de maio de 2014 Aceito em 1 de dezembro de 2014 On-line em xxx
Palavras-chave: Artrite reumatoide Timidilato sintase Homocisteína Polimorfismo Metotrexato
resumo
íntroducño:Relata-se que o polimorfismo do gene timidilato sintase (TS) e a homocisteína tem relacao com o metabolismo do metotrexato (MTX), com achados conflitantes. O objetivo deste estudo foi determinar os níveis de homocisteína e a frequencia de polimorfismos de repeticao tripla (TS3R) e dupla (TS2R) do gene TS em um grupo de pacientes turcos com AR e avaliar sua associacao com a toxicidade ao MTX e a atividade da doenca. Métodos:Foram incluídos no estudo 64 pacientes com AR e 31 indivíduos no grupo controle, com média de 48,7 ± 12,5 e 46,2 ± 13,4 anos. Foram obtidas as características demográficas e foi registrado o número de pacientes que relataram efeitos adversos ao MTX no grupo AR. Foram analisados os níveis de homocisteína e os polimorfismos TS2R/TS3R. Foi determinada a distribuicao de genotipos de acordo com a toxicidade ao MTX e a atividade da doenca. Resultados:Os dados demográficos foram semelhantes entre os pacientes e controles. Todos faziam suplementacao de ácido fólico a uma dose média de 5 mg/semana. Dos 64 pacientes, 36 apresentaram efeitos adversos ao tratamento com MTX. Encontrou-se uma frequencia de polimorfismos TS2R e TS3R semelhante nos grupos AR e controle. Encontrou-se que os polimorfismos TS2R e TS3R eram semelhantes em pacientes com e sem eventos adversos relacionados com o MTX. O nível médio de homocisteína também foi similar em pacientes com e sem polimorfismo do gene TS, mas era mais elevado (12,45 |xmol/L vs. 10,7 |xmol/L) em pacientes com do que sem efeitos adversos relacionados com o MTX. O nível médio de homocisteína se correlacionou com o VHS no grupo AR.
* Autor para correspondencia. E-mail: pinarborman@gmail.com (P. Borman). http://dx.doi.org/10.1016Zj.rbr.2014.12.001
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Conclusdes: Os níveis de homocisteína podem afetar a atividade da doenca e a toxicidade ao MTX, mas os polimorfismos 2 R e 3 R no gene TS nao se correlacionaram com a toxicidade ao MTX em pacientes com AR que recebem suplementacao de ácido fólico. Sao neces-sários mais estudos para esclarecer os polimorfismos em outras enzimas que podem ser responsáveis pela toxicidade ao MTX em pacientes com AR.
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Keywords:
Rheumatoid arthritis Thymidylate synthase Homocystein Polymorphism Methotrexate
Thymidylate synthase genetic polymorphism and plasma total homocysteine level in a group of Turkish patients with rheumatoid arthritis: relationship with disease activity and methotrexate toxicity
abstract
Background: The polymorphism of thymidylate synthase (TS) gene and homocysteine are reported to have a relationship to methotrexate (MTX) metabolism, with conflicting results. The aim of this study was to determine homocysteine levels and the frequency of TS gene triple repeat (TS3R) and double repeat (TS2R) polymorphisms in a group of Turkish RA patients and evaluate its association with MTX toxicity and disease activity.
Methods:Sixty-four patients with RA and 31 control subjects with a mean age of 48.7 ± 12.5 and 46.2 ± 13.4 years, were enrolled to the study. Demographic characteristics were obtained and number of patients with MTX-related adverse affects, were recorded in the patient group. The homocysteine levels and TS2R/TS3R polymorphisms of the TS gene were analyzed and the distribution of genotypes according to MTX toxicity and disease activity, were determined.
Results:The demographic properties were similar between the patient and control subjects. Folic acid supplementation with a mean dose of 5 mg folic acid/week, was present in all patients. Thirty-six of the 64 patients showed adverse effects to MTX treatment. The frequency of TS2R and TS3R polymorphisms were found to be similar in the patient and control groups. TS2R and TS3R gene polymorphisms were found to be similar in patients with and without MTX-related adverse events. The mean homocysteine level was also similar in patients with and without TS gene polymorphism, but was found to be higher (12.45 |xmol/L vs 10.7 |imol/L) in patients with MTX-related side effects than in patients without side effects. The mean level of homocysteine was correlated with levels of ESR in the patient group. Conclusions:In conclusion, homocysteine levels might effect the disease activity and toxicity of MTX but 2 R and 3 R polymorphisms in the TS gene, were not related with MTX-related toxicity in RA patients receiving folate supplementation. Further studies are needed to illuminate the polymorphisms in other enzymes that might be responsible from the MTX toxicity in patients suffering from RA.
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Introducáo
O metotrexato (MTX) é a pedra angular e o fármaco antir-reumático modificador da doenca mais comumente usado (DMARD) para o tratamento da artrite reumatoide (AR). Os efeitos benéficos do MTX na AR resultam essencialmente de dois aspectos do mecanismo de acao. Ele inibe diretamente várias enzimas dependentes do folato, como a di-hidrofolato--redutase e a timidilato sintase (TS), e leva respectivamente a interrupcao na síntese de purina e pirimidina e liberacao extracelular de adenosina, um agente anti-inflamatório potente.1,2 Vários estudos demonstraram o efeito do polimorfismo genético na eficácia e segurancia do MTX, mas as evidencias disponíveis ainda nao sao conclusivas.1-13 A TS é um alvo importante do metotrexato. A superexpressao da TS está ligada a resistencia a fármacos que tem a TS como alvo.14
Relata-se que o polimorfismo do gene TS está relacionado com o metabolismo do MTX, com achados conflitantes.3-13 A homocisteína é um aminoácido que contém o grupo tiol e é um produto intermediário do metabolismo da metionina. Alguns estudos prévios concluíram que a homocisteína plasmática pode ser importante na mediacao dos efeitos adversos do MTX.15-17 Cada vez mais estudos de farmacogenética mostram que diversos polimorfismos de genes, incluindo a variante TS-5' UTR 3R/2R, resultam em hiper-homocisteinemia, que poderia ser responsável pelos efeitos adversos mais comuns e graves relacionados com o MTX.7,17,18 Além disso, a hiper-homocisteinemia tem sido associada a inflamacao na AR. Também se sabe que os níveis de homocisteína sao influenciados por nutrientes, como o ácido fólico e vitaminas do complexo B, e fármacos antirreumáticos, como o MTX.6,7,16
Os objetivos deste estudo foram determinar a frequencia de polimorfismos de repeticao dupla/tripla (2R/3R) do gene TS e
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os níveis de homocisteína em um grupo de pacientes com AR e avaliar a sua relacâo com a atividade da doenca e a toxicidade ao MTX.
Métodos
Entre fevereiro e julho de 2009, foram recrutados 64 pacientes que atenderam aos critérios de AR revisados do ACR19 no ambulatorio de reumatologia da Clínica de Medicina Física e Reabilitacao do Hospital de Formacao e Pesquisa de Ankara
O tratamento atual ou pregresso com MTX foi o principal critério para a inclusao no estudo de pacientes com AR. Pacientes com um IMC médio > 35, com < 18 anos e > 80 anos, com deplecao de vitamina B12 e ácido fólico e com doencas comórbidas específicas (insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática, doencas da tireoide, insuficiencia cardíaca e diabetes meüitus nao controlada) nao foram incluí-dos. Avaliou-se a elegibilidade de 104 pacientes com artrite reumatoide. Foram submetidos a tratamento atual ou pre-gresso com MTX 98 pacientes, cinco se recusaram a participar e 29 foram excluídos em decorrencia da idade ou de doencas concomitantes. Portanto, foram incluídos 64 pacientes com AR. Incluiu-se também um grupo controle com 31 indivíduos saudáveis, com idade e genero semelhantes (± 2 anos), que eram membros da equipe do hospital e se ofereceram como voluntários. Obteve-se o consentimento informado de todos os pacientes e controles. O estudo foi aprovado pelo comite de ética do hospital.
Foram registradas as características demográficas de todos os indivíduos, incluindo a idade, o sexo e o índice de massa corporal. Coletou-se também a duracao da doenca e os fármacos usados nos pacientes com AR. Todos foram submetidos a uma anamnese detalhada e exame físico. A quantidade de pacientes com eventos adversos relacionados com o MTX foi determinada a partir dos arquivos e da anamnese do paciente.
Medidas clínicas
Coletou-se dos prontuários dos pacientes o número de articulacoes doloridas e inchadas, bem como a duracao da doenca e o tratamento. Calculou-se o DAS 28 de cada paciente, com o uso de parámetros conhecidos que incluíam o número de articulacoes doloridas e inchadas, a velocidade de hemossedimentacao (VHS) e a avaliacao global da saúde geral dos pacientes expressa com a escala analógica visual.20 A pontuacao do Health Assessment Questionnaire (HAQ), que indica o estado funcional dos pacientes com AR, foi registrada a partir dos arquivos.21,22 Os valores de VHS, proteína-C rea-tiva (PCR), escore de atividade da doenca (DAS) 28 e HAQ foram considerados como parámetros de atividade da doenca.
Exames laboratoriais
Coletaram-se amostras de sangue para determinar a hemoglobina (Hb), VHS com o método Westergren, fator reumatoide (FR) com o método de nefelometria e PCR por turbidimetria no grupo RA. As amostras de sangue foram centrifugadas e as amostras de plasma foram congeladas a -20° C até a análise da homocisteína. Determinou-se a homocisteína plasmática por
imunoensaio ligado a enzima de acordo com as instrucoes do fabricante (Axis Biochemicals, ASA Norway). Compararam-se os níveis de homocisteína entre os grupos AR e controle. Tam-bém foi analisada a correlacao entre o nível de homocisteína e as características da doenca e os efeitos adversos.
Estudos genomicos
O DNA genómico foi preparado a partir do sangue periférico de pacientes com AR e controles. Os polimorfismos 2 R e 3 R do gene TS foram analisados por amplificacao por reacao em cadeia da polimerase conforme descrito anteriormente, com pequenas modificares.23 O programa de amplificacao por PCR consistiu em uma etapa de desnaturacao inicial a 95° C durante 15 minutos, seguida por 30 ciclos de desnaturacao a 94° C durante um minuto, modificacao hidrotérmica por ane-lamento (annealing) a 64° C durante um minuto, extensao a 72° C durante um minuto e extensao final a 72° C durante 10 minutos. Os produtos da PCR foram separados por ele-troforese em gel desnaturante de poliacrilamida a 6% (Page) durante tres horas a 300 V e visualizados por brometo de etídio. Foram comparadas as frequencias alélicas e as distributes dos genótipos entre os grupos AR e controle. Também foi analisada a distribuicao de genotipos de acordo com as características da doenca e os efeitos adversos.
Análise estatística
Foi feita estatística descritiva, indicada como a média ± desvio padrao e mediana (máximo e mínimo) para variáveis con-tínuas. Todos os dados qualitativos sao expressos como frequencias e percentuais. A normalidade da distribuicao das variáveis contínuas foi analisada pelo teste de Shapiro-Wilk. As diferencas na distribuicao dos genotipos foram testadas com o teste de qui-quadrado bicaudal. As comparacoes das variáveis contínuas entre os dois grupos (com e sem polimorfismo) foram feitas pelo testes t de Student e de Mann-Whitney. O teste de correlacao de Spearman foi usado para avaliar a correlacao entre as variáveis contínuas. O teste qui--quadrado de Pearson ou o teste qui-quadrado exato de Fisher foram usados para definir as variáveis categóricas. O nível de significáncia considerado foi de 0,05. Todas as análises estatís-ticas foram feitas com o programa SPSS para Windows, versao 11.5.
Resultados
Foram incluídos no estudo 64 pacientes com AR e 31 indivíduos no grupo controle. Os dados demográficos dos pacientes com AR e controles sáo apresentados na tabela 1. Náo houve diferenca estatisticamente significativa entre média de idade, sexo e IMC entre os grupos AR e controle (p>0,05). A maior parte dos pacientes estava em uso de MTX no momento do recrutamento, mas alguns tinham descontinuado o trata-mento em razáo dos efeitos adversos. A suplementacáo de ácido fólico com a dose média de 5 mg/semana foi registrada em todos os pacientes.
Trinta e quatro (53%) pacientes faziam uso de MTX e outros DMARD; 38 (59,4%) faziam uso de MTX oral, enquanto
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Tabela 1 - Características demográficas e clínicas dos grupos AR e controle
Tabela 4 - Distribuicao genotípica de acordo com os eventos adversos em pacientes que receberam apenas tratamento com metotrexato
AR Controle
(n = 64) (n = 31)
Idade (média ± DP) (anos) 48,7 ±12,5 46,2 ±13,4
Sexo (feminino/masculino) 53/11 26/05
IMC (kg/m2) 27 ±5 27,5 ±4,7
Duraciao da doencia (anos) 6,5 (0,50-34)
Duraciao do tratamento 2 (0,2-10)
com MTX (anos)
Tratamento concomitante 34 (53,1%)
com DMARD (n) (%)
Fator reumatoide positivo (n) (%) 41 (64,1%)
Homocisteína (^mol/L) (mediana) 11,2 (5-146) 10,1 (6-18)
IMC, Índice de massa corporal; MTX, Metotrexato; DMARD, Fármaco modificador da doenca.
Variáveis Efeito adverso (-) Efeito adverso (+) p
(n = 13) (n = 17)
TS 2R2R 3 (23,1%) 7 (41,2%)
TS 2R3R 5 (38,5%) 7 (41,2%)
TS 3R3R 5 (38,5%) 3 (17,6%)
2R3R + 3R3R 10 (76,9%) 10 (58,8%) 0,440
TS, Timidilato sintase.
26 (40,6%) estavam em tratamento com MTX subcutáneo. A duragao média e a dose de MTX foram de dois anos (0,2-10) e 15mg/semana (10-20), respectivamente.
Trinta e seis (56,2%) pacientes tinham experimentado efei-tos adversos ao tratamento com MTX, dos quais a toxicidade gastrointestinal foi o mais comum. O MTX foi interrompido por 12 (18,8%) pacientes em decorrencia dos efeitos adversos. Nao houve diferencia significativa na dose de MTX e nas características demográficas e clínicas entre os pacientes com e sem efeitos adversos durante o tratamento com MTX (p>0,05).
As frequencias de polimorfismos TS2R/TS3R foram determinadas em todos os indivíduos e foram estatisticamente semelhantes entre os grupos AR e controle (tabela 2). Foi feita a distribuido de alelos de polimorfismos em relacao a eventos adversos relacionados com o MTX. Encontrou-se que os polimorfismos do gene TS2R/TS3R sao similares em pacientes com e sem eventos adversos relacionados com o MTX (tabela 3). A fim de definir a conexao dos efeitos adversos relacionados com o MTX e os polimorfismos no gene TS, analisaram-se os
pacientes que receberam apenas tratamento com MTX. Nova-mente encontrou-se que a distribuido de polimorfismos TS 2 R e 3 R em pacientes com e sem efeitos adversos é seme-lhante (p >0,05) (tabela 4).
Também foi determinada a distribuicao dos parámetros de atividade da doenca em relacao aos polimorfismos dos alelos. Nao houve diferenca estatisticamente significativa entre a VHS, os níveis de PCR e os valores de HAQe DAS 28 em relacao aos polimorfismos TS 2 R e 3 R no grupo AR (tabela 5).
Os níveis plasmáticos médios de homocisteína foram esta-tisticamente semelhantes entre indivíduos dos grupos AR e controle. No grupo AR, o nível médio de homocisteína se corre-lacionou com os níveis de VHS (p < 0,05, r= 30) e encontrou-se que sao significativamente maiores em pacientes com do que sem efeitos adversos relacionados com o MTX (tabela 6). Os valores de homocisteína também foram semelhantes em pacientes com e sem polimorfismo do gene TS (tabela 7).
Discussao
Os polimorfismos no gene TS mais estudados foram descritos por Horie et al.24 O gene TS contém uma repeticao em tándem encontrada na regiao 5' nao traduzida. Foram observados indivíduos com duas repeticoes em tándem, tres repeticoes em
Tabela 2 - Distribuicao dos genotipos (polimorfismos no gene TS) nos grupos AR e controle
Controle (n = 31) n (%) AR (n = 64) n (%) p OR (IC %)
TS 2R2R 6 (19,4%) 14 (21,9%) - 1,000a
TS 2R3R 20 (64,5%) 33 (51,6%) 0,539 0,707 (0,234-2,137)
TS 3R3R 5 (16,1%) 17 (26,6%) 0,593 1,457 (0,366-5,801)
2R3R + 3R3R 25 (80,6%) 50 (78,1%) 0,778 0,857 (0,294-2,499)
TS, Timidilato sintase; IC, Intervalo de confianca.
a Categoria de referência.
Tabela 3 - Distribuicao genotípica de pacientes com AR de acordo com a presenca de eventos adversos
Eventos adversos (-) (n = 28) Eventos adversos (+) (n = 36) p OR (IC 95%)
TS 2R2R 4 (14,3%) 10 (27,8%) - 1,000a
TS 2R3R 14 (50,0%) 19 (52,8%) 0,375 0,543 (0,141-2,093)
TS 3R3R 10 (35,7%) 7 (19,4%) 0,098 0,280 (0,062-1,266)
2R3R + 3R3R 24 (85,7%) 26 (72,2%) 0,195 0,433 (0,120-1,567)
IC, Intervalo de confiança; TS, Timidilato sintase. a Categoría de referência.
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Tabela 5 - Distribuyo de parámetros de atividade da doenca de acordo com os polimorfismos no gene timidilato sintase
Variáveis 2R2R (n = 14) 2R3R (n = 33) 3R3R (n = 17) p
HAQ (mediana) DAS28 (mediana) VHS (mediana) PCR (mediana) 0,8 (0-3) 4,0 (2,1-7,5) 29,0 (10,0-120,0) 0,7 (0,3-10,0) 0,6 (0-3) 4,0 (1,7-7,8) 30,0 (2,0-82,0) 0,7 (0,1-10,5) 0,75 (0-2,5) 0,695 4,5 (1,9-6,9) 0,909 25,0 (7,0-65,0) 0,695 0,8 (0,2-4,8) 0,409
HAQ, Health Assessment Questionnaire; DAS, Escore de atividade da doença; VHS, Velocidade de hemossedimentaçâo; PCR, Proteína C-reativa.
Tabela 6 - Níveis de homocisteína de acordo com a presença de efeitos adversos do metotrexato em pacientes com AR
Homocisteína p
Efeitos adversos Ausentes Presentes 10,7 (5,0-33,0) 12,45 (6,8-146,0) 0,024
Tabela 7 - Níveis de homocisteína de acordo com o polimorfismo do gene timidilato sintase
Homocisteína p
TS 2R2R TS 2R3R TS 3R3R 2R3R + 3R3R 11,3 (5,2-146,0) 11,0 (5,2-50,0) 11,0 (5,0-42,0) 11,0 (5,0-50,0) 0,893a 0,655b
TS, Timidilato sintase.
a Análise de variância entre os genotipos. b Comparacáo entre genotipos com alelo de risco referência. e genotipo de
tándem ou genotipo heterozigótico. Essa regiao de repeticao em tándem atua como um enhancer para o promotor do TS e leva a um aumento na atividade da TS. A regiao enhancer promotora do gene TS contém um polimorfismo de repeticao em tándem dupla (2 R) ou tripla (3 R) de 28 pares de bases (pb) em que o genotipo 3R está associado a uma maior expressao do gene
TS 24,25
O presente estudo mostrou que a frequencia de polimorfismos TS2R e TS3R foi semelhante em pacientes turcos com AR e controles saudáveis. As taxas de polimorfismo de repeticao em tándem da regiao 5' nao traduzida foram significativamente menores dos que nos estudos prévios. Isso poderia estar relacionado com diferencas étnicas.26
Estudos prévios relataram que a genotipagem para o polimorfismo TS pode tornar-se um indicador útil para determinar a dosagem apropriada de MTX e para o monitoramento da toxicidade ao MTX em pacientes com AR.2,6,9,11 Foram encontrados dados confusos sobre o impacto do polimorfismo TS na resposta ao tratamento com MTX em pacientes com AR, já que a TS é uma das enzimas da via metabólica do folato que é diretamente inibida pelo MTX. Foram relatadas uma atividade da doenca mais baixa e uma melhor resposta as baixas doses de MTX em pacientes com polimorfismo TS.2 Kumagai et al9 e Inoue et al11 avaliaram a relacao entre a resposta ao MTX e o genótipo TS em pacientes japoneses e encontraram uma melhor resposta ao MTX em pacientes com alelos 6 BP na regiao 3' nao traduzida da TS. Mas os pacientes
analisados em seu estudo estavam em tratamento com bai-xas doses (6 mg/semana) de MTX. Por outro lado, o genotipo 3R/3R esteve associado a uma resposta fraca ao tratamento com MTX em alguns estudos anteriores.6,13 No que diz res-peito a toxicidade por MTX, o polimorfismo do gene TS esteve associado a ocorrencia de alopecia,18 enquanto nao foi relatada qualquer outra relacao entre o polimorfismo do gene TS e a toxicidade ao MTX em outros estudos anteriores.6 Ao contrário de alguns estudos prévios, este trabalho também mostrou que os polimorfismos no gene TS nao influenciaram a atividade da doenca nem a toxicidade ao tratamento com MTX em pacientes com AR em suplementacao de folato. Grabar et al8 estudaram um grupo de polimorfismo genético que incluiu o TS e nao relataram qualquer relacao entre os polimorfismos e parámetros de atividade da doenca, incluindo os valores de VHS, PCR e DAS 28. Em relacao aos efeitos adversos decorrentes do tratamento com MTX, os autores encontraram que os polimorfismos TS2R/3R diminuíram a toxicidade da medula óssea no grupo estudado.8 Na presenca de diferentes combinacoes de genotipos de risco entre as variantes no gene TS e outros genes, foi relatada uma maior probabilidade de exibir toxicidade.27 A tabela 8 apresenta uma revisao da literatura existente sobre os polimorfismos do gene TS que afetam o tratamento e/ou a toxicidade ao MTX em pacientes com AR.
O MTX inibe a enzima di-hidrofolato-redutase e esgota assim os estoques de folatos reduzidos e produz um estado de deficiencia efetiva de ácido fólico.1 O ácido fólico melhora as taxas de tolerabilidade ao MTX, sem comprometer sua eficácia.1,2 O uso de 5mg/dia de ácido fólico tem sido pro-posto para todos os pacientes em tratamento com MTX.28,29 No presente estudo, todos os pacientes estavam recebendo suplementacao de ácido fólico concomitante, o que pode ser uma limitacao deste trabalho. Seria útil estudar essas expressoes genicas correspondentes aos efeitos adversos do MTX tanto em pacientes com quanto sem suplementacao de ácido fólico. Este estudo incluiu também uma quantidade relativamente pequena de pacientes e nem todos os genes polimórficos envolvidos no metabolismo do MTX foram testados. Portanto, podem ser necessários dados adicionais para que se chegue a resultados mais conclusivos. Contudo, o presente estudo nao foi influenciado pela heterogeneidade genética, já que todos os pacientes eram membros de uma populacao etnicamente homogenea. Estudamos previamente os polimorfismos dos genes MTHFR A1298C e C677T, que nao mostraram qualquer relacao com a toxicidade ao MTX nesse mesmo grupo de pacientes com AR.30 As discrepáncias entre estudos prévios e o presente estudo podem ser decorrentes das diferencas nas frequencias de polimorfismos homozigo-tos TS2R/3R, uma vez que os indivíduos do presente estudo
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Tabela S - Revisäo da literatura dos polimorfismos do gene TS que afetam o tratamento e/ou a toxicidade ao MTX
em pacientes com AR
Autor Pacientes com AR (n) Polimorfismos estudados Eficácia do MTX Toxicidade ao MTX Em uso de ácido fólico
Dervieux et al.26 2SS TS 2R/3R (e outros genes) NS Toxicidade aumentada Desconhecido
Dervieux et al.2 108 TS 2R/3R (e outros genes) Resposta aumentada ao MTX Nao estudada 1 mg/dia
Takatori et al.10 124 Polimorfismo de deleciao do TS 6 pb (e outros genes) NS NS Desconhecido
Derwieux et al.6 48 TS 2R/3R (e outros genes) NS NS + (9S% dos pacientes)
Weisman et al.18 214 TS2R/3R 3 R (e outros genes) NS Alopecia aumentada + (81% dos pacientes)
Grabar et al.8 213 TS 2R/3R (e outros genes) NS Toxicidade aumentada da medula óssea + (62-91% dos pacientes)
Ghodke et al.S 34 Deleciao do TS 2R/3R e 6pb NS NS Desconhecido
Inoue et al.11 36 Delefáo do TS 6 pb e 2R/3R Deleciao do 6 pb relacionada com a PCR e melhor resposta ao MTX Nao estudada S mg/semana
Kumagai et al.9 10S Deleciao do TS 2R/3R e 6pb Má resposta ao MTX NS Desconhecido
Ranganathan et al.13 222 TS 1494 do TTAAAG (e outros genes) Nao estudada NS 1-3 mg/dia
Zeng et al.7 8S TS 3R/2R Nao estudada NS -
Este estudo 64 TS 2R/3R NS NS S mg/semana
TS, Timidilato sintase; MTX, Metotrexato; NS, Nao significativa.
têm frequências mais baixas desses polimorfismos (S e 6%) do que o relatado por estudos anteriores.S,18
Relatou-se que os níveis de homocisteína plasmática estao relacionados com marcadores inflamatórios em alguns pacientes com AR.16,17 Isso concorda com os dados encontrados no presente estudo, que indicam uma relacao entre o VHS e os níveis de homocisteína nos indivíduos estudados.
Estudos prévios sobre o efeito do MTX nas concentraçбes de homocisteína em pacientes com AR mostraram um aumento substancial nessas concentracбes durante o tratamento com MTX, um efeito que foi diminuído pela suplementaçao de ácido fólico.31 Os níveis plasmáticos de homocisteína foram medidos em 10S pacientes. Os pacientes com AR que rece-beram MTX apresentaram um aumento persistente maior na homocisteína plasmática, que foi explicado por um acréscimo adicional do polimorfismo MTHFR. Esses autores concluí-ram que a homocisteína plasmática pode ser importante na mediacao dos efeitos adversos gastrointestinais do MTX.1S Alguns estudos anteriores especularam que o impedimento no metabolismo da homocisteína mediado pela conversao intracelular do folato era o mecanismo do aumento na frequência de toxicidade em pacientes com o alelo mutante no polimorfismo C677T.4,29 No presente estudo, os níveis de homocisteína foram semelhantes entre pacientes e controles saudáveis, o que pode ser decorrente do uso regular de suplementacao de ácido fólico por todos os pacientes. Pesquisas anteriores, em concordáncia com o presente estudo, indicaram que doses de MTX com ácido fólico adjuvante nao aumentaram os níveis de homocisteína.28 Mas foram
encontrados níveis de homocisteína mais elevados em pacientes com efeitos adversos decorrentes do MTX do que em pacientes sem efeitos adversos. Isso pode ser explicado pela doenca ativa em pacientes que tiveram de diminuir ou interromper o tratamento com MTX em razao dos efeitos adversos.
O metabolismo do metotrexato é complexo e envolve a interaçao de diversos genes na via do folato. No presente estudo, os polimorfismos 2 R e 3 R no gene TS nao se corre-lacionaram com a eficácia ou toxicidade ao MTX em pacientes com AR em uso de suplementacao de ácido fólico. Especula-se que os efeitos de outros polimorfismos genéticos sobre a sen-sibilidade à toxicidade ao MTX podem ser mais fortes do que aqueles dos polimorfismos 2 R e 3 R no gene TS. No entanto, os níveis de homocisteína se correlacionaram com os níveis de VHS; encontrou-se que eram maiores em pacientes com efeitos adversos do que em pacientes sem esses efeitos, o que pode indicar o efeito da homocisteína na atividade da doenca e/ou toxicidade ao MTX.
Conclusäo
Os níveis de homocisteína podem afetar a atividade da doenca e a toxicidade ao MTX, mas os polimorfismos 2R e 3R no gene TS nao se correlacionaram com a toxicidade ao MTX em pacientes com AR que recebem suplementacao de ácido fólico. Sao necessários estudos adicionais para esclarecer as razбes e os polimorfismos em outras enzimas que podem ser
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responsáveis pela toxicidade clínica ao MTX em pacientes com
Conflitos de interesse
Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. REFER ÊNCIAS
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