Scholarly article on topic 'Pterjiyum Cerrahisinin Nüks Dışı Komplikasyonları'

Pterjiyum Cerrahisinin Nüks Dışı Komplikasyonları Academic research paper on "Clinical medicine"

0
0
Share paper
Academic journal
tjo
OECD Field of science
Keywords
{""}

Academic research paper on topic "Pterjiyum Cerrahisinin Nüks Dışı Komplikasyonları"

DOI: 10.4274/tjo.41.08208

Ozgun Arafltirma / Original Article

Pterjiyum Cerrahisinin Nuks Di§i Komplikasyonlari

Non-recurrence Complications of Pterygium Surgery

Melis Palamar Onay, Sait Egrilmez, Ay§e Yagci

Ege Universitesi Tip Fakultesi, Gôz Hastalik<lari Anabilim Dali, Izmir, Turkiye Ozet

Amaç: Klinigimize yônlendirilmiç olgulan sunarak pterjiyumun nuks di§i komplikasyonlarina dikkat çekmek. Gereç ve Yontem: Klinigimize yônlendirilen 18 hastanin 20 gôzune ait veriler retrospektif olarak degerlendirildi. Olgularin ya§, cinsiyet, eçlik eden hastaliklari, baçvuru anindaki ve sonuç en iyi duzeltilmiç gôrme keskinlikleri, primer cerrahiye ait bilgileri degerlendirildi. Uyguladigimiz tedavi yôntemleri not edildi.

Sonuçlar: Olgunun ya§ ortalamasi 51,62±9,86 (37 ve 67 arasinda) idi. Olgulann tamami primer pterjiyum nedeniyle opere edilmiçti. Dokuz gôzde çiplak sklera teknigi, 9 gôzde intraoperatif Mitomisin C (MMC) uygulanmiçti. Be§ gôzde kôtu yara dudagi suturasyonu, 3 gôzde ise a§iri koter kullanimina bagli komplikasyon gelifltigi izlendi. Saptanan komplikasyonlar pyo-jenik granulom, inkluzyon kisti, Dellen, skleromalazi, limbal yetmezlik ve perforan yaralanma idi. Alti gôzde tibbi tedavi yeter-li olurken, geri kalan 14 gôze cerrahi tedavi uygulandi.

Tartisma: Pterjiyum cerrahisi hafife alinmamalidir. Cerrahinin her açamasinda azami dikkat gôsterilmeli ve adjuvan ajanlara bagli geliçebilecek komplikasyonlar unutulmamalidir. Peroperatuar antimitotik ajan kullanimi seçilmiç vakalara saklanmali, a§in koterizasyon ve skatrizasyonu tetikleyecek genifl cerrahi diseksiyonlardan kaçinilmalidir. (Turi< J Ophthalmol 2011; 41: 151-5) Anahtar Kelimeler: Komplikasyon, mitomisin C, perforasyon, pterjiyum, skleromalazi

Summary

Purpose: To draw attention to non-recurrence complications of pterygium surgery by reporting the cases of patients who were referred to our clinic.

Material and Method: The data of 20 eyes of 18 patients were evaluated retrospectively. Age, gender, accompanying diseases, best corrected visual acuities at the time of referral and at last visit, and data related to primary surgery were assessed. The treatment modalities we used were noted.

Results: The mean age of the patients was 51.62±9.86 (range: 37-67) years. All cases had been operated for primary pterygium. Bare sclera technique had been used in 9 eyes and intraoperative mitomycin C (MMC) had been applied in 9 eyes. Complications related to poor suturing technique were observed in 5 eyes and to excessive cauterisation - in 3 eyes. The detected complications were pyogenic granuloma, inclusion cyst, dellen, scleromalacia, limbal insufficiency, and globe perforation. Medical therapy was sufficient in 6 cases, whereas the remaining 14 eyes had to undergo surgical treatment. Discussion: Pterygium surgery should not be underestimated. Maximum attention must be paid in every step of the surgery and complications that might develop related to adjuvant agents should not be neglected. Perioperative antimitotic agent use should be saved for selected cases, excessive cauterisation and wide surgical dissections that might trigger cicatrisation must be avoided. (Turk J OphthaJmol 2011; 41: 151-5) Key Words: Complication, mitomycin C, perforation, pterygium, scleromalacia

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Melis Palamar Onay, Ege Universitesi Tip Fakultesi, Gôz Hastaliklan Anabilim Dali, Izmir, Turkiye Tel.: +90 232 390 37 88 Gsm: +90 530 408 50 51 E-posta: melispalamar@hotmail.com Gelis Tarihi/Received: 07.12.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 05.02.2011

T|O 41; 3: 2011

Girifl

Pterjiyum, ulkemizin de ifinde bulundugu iklim ku-flagi ve fevresel faktorler nedeniyle oldukfa sik rastla-nan bir okuler yuzey hastaligidir. Bu yaygin hastalik ifin feflitli tedavi yontemleri bildirilmifl olup en sik uygula-nan tedavi flekli halen cerrahidir.1,2 Pterjiyum cerrahisin-de farkli teknikler yani sira feflitli yardimci ajanlarin kul-lanimi da ara§tirilmi§tir.,'4Tum bu farkli arayifllarin nede-ni nuksun halen tumuyle engellenememifl olmasidir. Nuks gelifliminden kiflisel ve fevresel pek fok etken so-rumlu olsa da, en az bunlar kadar onemli oldugu duflu-nulen cerrahi teknik ifin ideal yontemi bulma arayifli de-vam etmektedir.1-4 Ancak deneyimler sonrasi, nuksu on-lemek amaci ile yapilan bazi uygulamalarin ve kullanilan yardimci ajanlarin gormeyi tehdit eden, onarilmasi fok guf komplikasyonlara yol aftigi saptanmifltir.5-8 Pterjiyum cerrahisinin en sik rastlanan komplikasyonu nuks olmakla birlikte, gozun anatomik butunlugunu tehdit eden komplikasyonlar hem acil olgu grubuna girmeleri, hem de medikolegal riskler taflimalari afisindan ozellik arzederler. Bu faliflmada pterjiyumun gorsel tehdit ve medikolageal risk tafliyan nuks difli komplikasyonlari ele alinmifltir.

^aliflmamizda farkli merkezlerde pterjiyum cerrahisi uygulanmifl ve komplikasyonlar nedeniyle klinigimize yonlendirilmifl olgulari sunarak nuks difli komplikasyonlara dikkat fekmeyi amafladik.

Gere? ve Yontem

Difl merkezlerde pterjiyum cerrahisi uygulanan, Mart 2005-Temmuz 2010 tarihleri arasinda klinigimize komplikasyon nedeniyle yonlendirilen 18 hastanin 20 gozune ait veriler dosya bulgulari taranarak degerlendi-rildi. Olgularin yafl, cinsiyet, efllik eden oftalmik ya da sistemik hastaliklari, baflvuru anindaki ve sonuf en iyi duzeltilmifl gorme keskinlikleri yani sira primer cerrahi-ye ait bilgileri de refere edilen hekimlerden ogrenilerek degerlendirmeye alindi. Uyguladigimiz tibbi ve cerrahi tedavi yontemleri derlendi.

Bulgular

Toplam 18 (11 erkek, 7 kadin) olgunun yafl ortala-masi 51,62±9,86 (37 ve 67 arasinda) idi (Tablo 1). Olgularin hifbirinde ek sistemik hastalik ya da bilinen okuler yuzey hastaligi yoktu. Alti olgunun sag gozu, 10 olgunun sol gozu, 2 olgunun ise her iki gozu de etkilen-miflti. gift baflli pterjiyum nedeniyle opere edilmifl 2 goz haricinde tum olgularda komplikasyonlar nazal kadran-larda idi.

Olgularin tamami primer pterjiyum nedeniyle opere edilmiflti. Serimizdeki 9 (%45) gozde fiplak sklera tekni-

gi, 9 (%45) gözde intraoperatif Mitomisin C (MMC) uygulanmifl idi. Befl (%25) gözde kötü yara dudagi sütü-rasyonu sonucu komplikasyon geliflmiflti. Üf (%15) gözde izlenen limbal yetmezlik, skleromalazi ve semblefa-ron gelifliminin ise afliri koter kullanimina bagli oldugu düflünüldü. Nüks difli komplikasyonlarin mevcut oldugu 6 (%30) gözde lubrikasyon ve baskili bandaj ile tibbi tedavi yeterli olurken, diger 14 (%70) göze cerrahi tedavi uygulanmasi gerekli oldu. Pterjiyum ameliyati ile komplikasyon nedeni ile klinigimize baflvuru arasinda ge^en ortalama süre 6,00±3,47 (2-14) ay idi.

MMC uygulanan ve perforasyon geliflen 6 (%30) gözden birinde defektin küfük olmasi nedeniyle amni-yon membrani, daha büyük defekt mevcut olan 5 gözde tektonik korneal greft ile sekonder cerrahi onarim ya-pildi (Resim 1A). intraoperatif MMC uygulanan diger 3 (%15) gözde skleral nekroz ve incelme ile seyreden skleromalazi, kullanilan topikal steroidlerin kesilmesi ve lubrikasyon destegi ile tedavi edildi.

Afliri koter uygulamasina sekonder skleral nekroz ve incelme geliflen 1 (%5) skleromalazili göze sadece lub-rikasyon tedavisi verilerek kullanmakta oldugu topikal steroid kesildi (Resim 1B). Afliri koterizasyon uygulan-masina bagli nazal bölgede limbal yetmezligi olan göz-deki konjonktivalizasyon ayni gözün üst temporal kad-ranindan alinan limbal otogreft ile düzeltildi (Resim 1C). inklüzyon kisti geliflen 2 (%10) ve pyojenik granülom geliflen 3 (%15) gözde eksizyon uygulandi (Resim 2A ve 2B). Semblefaron geliflen bir (%5) olguya semblefa-ron onarimi ve amnion membrani ile oküler yüzey re-konstrükte edildi (Resim 2C).

ilk baflvuruda ortalama en iyi düzeltilmifl görme kes-kinligi 0,57±0,41 (Iflik hissi ve 10/10 arasinda) iken, te-

A B * • X c

" M . J ^ 1 1 * 3

;---¿x

Resim 1. A) Iris prolapsusunun efllik ettigi nazal korneal perforasyon ve komflulugunda skleromalazi alani belirgin. Bu olgunun perforasyon alani korneal greft ile onarildi. B) Skleral incelme ve nekroz izlenen skleromalazi alani nazal bölgede izleniyor. C) Aflin koterizasyona bagli geliflen limbal yetmezlik ve buna sekonder lokalize konjonktivalizasyon görülüyor

f I- mHn^4

Resim 2. A) Pterjiyum eksizyonu sonrasi geliflen nazal ve inferior kadrani ilgilendiren genifl inklüzyon kisti izleniyor. B) Pterjiyum eksizyonu sonrasi özensiz sütürasyona bagli geliflmifl pyojenik granülom mevcut. C) Pterjiyum cerrahisi sirasinda aflin koterizasyon uygulanmasi sonucu geliflen abartili fibrozise sekonder semblefaron gözleniyor

Tablo 1. Olgularin demografik özellikleri, cerrahiden komplil<asyon olu§umuna dek ge^en süre, klinik bulgular, uygulanan tedavi, tedavi öncesi ve sonrasi en iyi düzeltilmi? görme kesl<inlil<leri

Hasta Cinsiyet Ya? Taraf -Lokalizasyon Operasyon-Komplikasyon arasi süre (ay) Klinik iliskilendirilen Hata Tedavi Pre-EiDGK Post-EbGK

MA E 55 Sag-Temporal 2 Dellen Ciplak sklera Lubrikasyon 0,3 0,7

EU E 59 Sag-Nazal 8 Skleromalazi Ciplak sklera Lubrikasyon 0,7 1,0

HB IC 58 Sol-Nazal 7 Perforasyon Ciplak sklera, MMC Amnion ile yama P+ 0,05

HK E 58 Sol-Temporal 3 Inklüzyon kisti Sütürasyon Eksizyon 1,0 1,0

M§ IC 65 Sag-Nazal 9 Dellen, Limbal yetmezlik A§iri koter, Ciplak sklera Lubrikasyon + Limbal otogreft 2 mps 0,3

GÖ IC 42 Sag-Nazal 10 Skleromalazi Ciplak sklera, MMC Lubrikasyon 0,7 0,8

AK IC 50 Sol-Nazal 2 Perforasyon MMC Korneal greft 0,7 0,9

ZA IC 65 Sol-Nazal 8 Skleromalazi, Pyojenik granülom A§iri koter, Sütürasyon Lubrikasyon + Eksizyon 0,2 0,5

ME E 37 Sag-Nazal 14 Dellen, Skleromalazi MMC Lubrikasyon 0,6 0,8

YP E 45 Sag-Nazal 4 Pyojenik granülom Sütürasyon Eksizyon 1,0 1,0

YP E 45 Sol -Nazal 3 Pyojenik granülom Sütürasyon Eksizyon 1,0 1,0

MAA E 67 Sag -Nazal 3 Dellen, Skleromalazi, Perforasyon Ciplak sklera, MMC Amnion ile yama + Korneal greft EH EH

MAA E 67 Sol -Nazal 3 Dellen, Skleromalazi, Perforasyon Ciplak sklera, MMC Amnion ile yama + Korneal greft 0,1 0,05

GC IC 63 Sag -Nazal 5 Perforasyon MMC Korneal greft 0,05 0,7

OK E 42 Sol-Nazal 4 Pyojenik granülom Sütürasyon Eksizyon 1,0 1,0

FG E 44 Sol-Nazal 7 Skleromalazi Ciplak sklera Lubrikasyon 0,9 1,0

CN E 58 Sol-Nazal 11 Dellen, Skleromalazi Ciplak sklera, MMC Lubrikasyon 1,0 1,0

MC E 46 Sol-Nazal 4 Skleromalazi, Perforasyon MMC Korneal greft + Konjonktival flep 0,1 1,0

SIC E 55 Sol-Nazal 8 Inklüzyon kisti Sütürasyon Eksizyon 0,7 1

FA IC 45 Sol-Nazal 6 Semblefaron A§iri koterizasyon Amnion ile yüzey rekonstrüksiyonu 0,5 0,7

TJO 41; 3: 2Q11

davi sonrasi ortalama en iyi düzeltilmi§ görme keskinli-gi 0,75±0,37 (El hareketi ve 10/10 arasinda) olarak öl-çûldû. En iyi düzeltilmifl görme keskinligi el hareketleri düzeyinde olan gözde, santral korneayi içine alan perforasyon tektonik keratoplasti ile onarilmi§ olsa da posto-peratif greft bulanikligi nedeni ile görme artifli saglana-madi. Hastanin ya§i ve genel durumu dikkate alinarak ikinci bir operasyon planlanmadi. Hiçbir gözde anato-mik kayip (fitizis bulbi) olmadi.

Tartiflma

Pterjiyum eksizyonu sonrasi nüksü önlemek oftalmo-lojide çali§malara en sik konu olmu§ sorunlardan biridir. Her ne kadar hastaya ait ve çevresel faktörler de bu ko-nuda etkili olsalar da cerrahi teknigi gelifltirme arayifli halen sürmektedir. Günümüzde kullanilan cerrahi tek-nikler çiplak sklera, basit konjonktival kapama, konjonk-tival flep kaydirma, konjonktival otogreft, limbokon-jonktival otogreft, amniyon membrani ile eksize edilen pterjiyum alanina rekonstrüksiyon teknikleridir.1,2,4 Bu teknikler arasinda en çok komplikasyon ve nüks görülen çiplak sklera teknigidir.1,2,4 Bu teknigin uygulanmasi diger tekniklere göre daha kolay olsa da oküler yüzeyin bütünlügünü bozarak oküler yüzey problemlerine yol açmaktadir.4 Bizim serimizdeki 9 (%50) gözde bu teknik uygulanmifltir. Birçok çali§maci bilinen yüksek ba§arisiz-lik orani nedeniyle çiplak sklera tekniginin terk edilmesi gerektigini bildirmektedir.1-4

Buna karflin ülkemizde halen bu cerrahiyi uygulayan hekim sayisi yadsinamayacak düzeydedir.

Pterjiyum eksizyonu sirasinda pterjiyum ba§inin kor-neadan dikkatli diseksiyonu, konjonktiva alti fibrotik Tenon dokusunun eksize edilmesi, medial rektus kasi ve kas kilifina hasar verilmemesi, a§iri koterizasyon uygula-maktan kaçinilmasi, yara dudaklari kar§i kar§iya gelecek §ekilde sütürasyon yapilmasina a§iri özen gösterilmeli-dir.9 Korneanin derin diseksiyonu özellikle topikal MMC ile kombine edilen olgularda korneal incelme, ektazi ve hatta erimeye neden olarak korneal perforasyona yol açabilmektedir.9 Korneada Dellen olu§umu, incelme ve erime gibi durumlarda, kortikosteroid kullaniliyorsa bu-nun derhal kesilmesi, göze yogun lubrikasyon ve baski-li kapama uygulanmasi siklikla komplikasyonsuz tedavi saglamaktadir. Limbal yetmezlik ve buna bagli korneal neovaskülarizasyon gelifltiginde uygun kadrandan, ya da diger gözden limbal otogreft uygulanmasi gerekebi-lir. Korneal perforasyon mevcudiyetinde ise mevcut perforasyon alaninin büyüklügüne göre amnion membrani ya da korneal greft ile onarim yapilmalidir.

Artmifl Tenon dokusunun eksize edilmemesi kötü yara iyile§mesi ve nüks riskini arttirmaktadir.9 Özellikle

nüks pterjiumlarda insersiyon noktasinin Ьeklenenden farkli yerlerde oIaЬiImesi nedeniyle medial rektus kasi-nin hasarlanmasi kaymalara ve diplopiye neden olabilir.9 Afliri koterizasyon, artmifl fiЬrotik yanit yani sira skleral Ьeslenmeyi bozarak sklera nekrozu riskini arttirir ve so-nuçta Ьu alana yerlefltirilen greftlerin Ьeslenmesini bo-zar. Yara dudaklarinin düzgün sütüre edilmemesi ve arada Tenon dokusunun kalmasi pyojenik granülom, epitel inklüzyon kisti geliflimi giЬi sorunlara neden ol-maktadir.9 Pyojenik granülom ve epitel inklüzyon kisti gelifltiginde, bu lezyonlarin total eksizyonu ve özenli sütürasyon ile oküler yüzey onarimi yapilmalidir. Afliri inf-lamasyon mevcudiyetinde topikal kortikosteroid ile inf-lamasyonun baskllanmasl da gerekebilir.

Aslen anti-neoplastik amaçla kullanilan MMC, Strep-tomyces caespitosis'ten izole edilen bir antimitotik olup RNA, DNA ve protein sentezini inhibe edici özelliktedir. MMC'nin topikal kullanimina bagll olarak geIifleЬiIecek komplikasyonlar skleral ülser, nekrotizan sklerit, perfo-rasyon, iridosiklit, katarakt, enfeksiyon, glokom, skleral kalsifikasyon, hatta göz kaybi gibi genifl bir yelpazede-dir.5-9 iflin ilginç ve karmaflik yani bu komplikasyonlarin çok erken dönemde görülebilecegi gibi ameliyattan yil-lar sonra da ortaya çikabilmesidir.5-9 Bu da MMC kullani-larak uygulanan cerrahiler sonrasi hastalarin uzun dö-nem yakindan takibini gerektirdiginden MMC kullanimi-ni özellikle rekürren vakalara saklamak daha akilci bir yol gibi gözükmektedir.12 Bizim serimizdeki gözlerden 9'unda (%5Q) intraoperatif MMC uygulanmifl olup hep-si de primer pterjiyumlardir. Bu olgularda komplikasyon nisbeten erken sayilabilecek bir dönemde (ortalama postoperatif 6,55±4,Q4 ay, minimum 2, maksimum 14 ay) ortaya çikmifltir. Sklerada ülser, sklerit ve skleral nekroz gelifltiginde, kullaniliyorsa kortikosteroidin kesilmesi, yogun lubrikasyon ve baskili kapama uygulanmasi gereklidir. Skleral nekroz skleral perforasyon ile sonuçla-nirsa, perfore alanin büyüklügüne göre amnion membrani ya da fasia lata ile onarim ve konjonktival flepler ile oküler yüzey rekonstrüksiyonu gerekebilir.

Sonuç olarak, pterjiyum cerrahisinin basit ve hafife alinacak bir cerrahi olmadigi açiktir. Cerrahinin her afla-masinda azami dikkat gösterilmeli, nüksü önlemek adi-na uygulanacak adjuvan ajanlarin yol açabilecegi, geç dönemde de ortaya çikabilen komplikasyonlar göz ardi edilmemelidir. Peroperatuar antimitotik ajan kullanimi mümkün oldugunca seçilmifl vakalara saklanmali, afliri koterizasyon ve skatrizasyonu tetikleyecek genifl cerrahi diseksiyonlardan kaçinilmalidir. Sadece Dellen mevcut olan gözlerde lubrikasyon ve bandaj uygulanarak topikal steroidin kesilmesi, komplikasyonlarin daha fazla destrüksiyona yol açmasinin önüne geçer ve çogunluk-la tedavide yeterli olur.

Onay ve ark. Pterjiyum Cerrahisi Komplikasyonlan

Kaynaklar

1. Hirst LW. The treatment of pterygium. Surv Ophthalmol. 2003;45:145-80.

2. Fernandes M, Sangwan VS, Bansal AK, et al. Outcome of pterygium surgery: analysis over 14 years. Eye (Lond). 2005;19:1182-90.

3. Torun AB, Yrlmaz T, UlkO G, Arslanhan O. Primer pterjiyum eksizyonundan sonra topikal siklosporin A tedavisinin etkinligi. Turk J Ophthalmol. 2010;40:71-5.

4. Alpay A, Ugurbafl SH, Erdogan B. Comparing techniques for pterygium surgery. Clin Ophthalmol. 2009;3:69-74.

5. Kof F, Demirbay P, Teke MY, et al. Primer ve rekOrren pterjiyum-da konjonktival otogreftleme. Turk J Ophthalmol. 2002;32:583-8.

6. Jain V, Shome D, Natarajan S, Narverkar R. Surgically induced

necrotizing scleritis after pterygium surgery with conjunctival autograft. Cornea. 2008;27:720-1.

7. Karalezli A, Kucukerdonmez C, Borazan M, Akova YA. Successful treatment of necrotizing scleritis after conjunctival autografting for pterygium with amniotic membrane transplantation. Orbit. 2010;29:88-90.

8. Rubinfeld RS, Pfister RR, Stein RM, et al. Serious complications of topical mitomycin-C after pterygium surgery. Ophthalmology. 1992;99:1647-54.

9. Tarr KH, Constable IJ. Late complications of pterygium treatment. Br J Ophthalmol. 1980;64:496-505.

10. Lam DS, Wong AK, Fan DS, Chew S, Kwok PS, Tso MO. Intraoperative Mitomycin C to prevent recurrence of pterygium after excision: a 30-month follow-up study. Ophthalmology. 1998;105:901-4.

11. Cheng HC, Tseng SH, Kao PL, Chen FK. Low-dose intraoperative Mitomycin C as chemoadjuvant for pterygium surgery. Cornea. 2001;20:24-9.

12. Altiparmak UE, Katircroglu YA, Yagcr R, Yalniz Z, Duman S. Mitomycin C and conjunctival autograft for recurrent pterygium. Int Ophthalmol. 2007;27:339-43.

Copyright of Turkish Journal of Ophthalmology / Türk Oftalmoloji Dergisi is the property of Galenos Yayinevi and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use.