Scholarly article on topic 'Sarcoma pleomórfico primário do pulmão — 11 anos de sobrevivência'

Sarcoma pleomórfico primário do pulmão — 11 anos de sobrevivência Academic research paper on "Clinical medicine"

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Academic journal
Revista Portuguesa de Pneumologia
OECD Field of science
Keywords
{"Neoplasias pulmonares" / "Sarcoma pulmonar" / "Sarcoma pleomórfico indiferenciado pulmonar" / "Sobrevivência prolongada" / "Lung neoplasm" / "Pulmonary sarcoma" / "Undifferentiated pleomorphic pulmonary sarcoma" / "Long survivors"}

Abstract of research paper on Clinical medicine, author of scientific article — M.J. Gonçalves, M.M. Mendes, F. João, J.M. Lopes, M. Honavar

Resumo Os sarcomas primários do pulmão são neoplasias raras e potencialmente agressivas, que devem ser distinguidos de outros tumores pulmonares malignos e cujo comportamento biológico não está completamente esclarecido. Os autores apresentam um caso clínico de sarcoma pleomórfico indiferenciado do pulmão, que foi diagnosticado a um homem de 66 anos. Na altura do diagnóstico foi realizada desobstrução brônquica por laser e radioterapia, tendo sido posteriormente observada uma sobrevivência superior a 11 anos. Abstract Primary sarcomas of the lung are uncommon, potentially aggressive neoplasms that need to be distinguished from other malignant pulmonary tumors and whose biological behavior is as yet not fully understood. Primary undifferentiated pleomorphic sarcoma was diagnosed in the right lung of a 66 year-old man, who has survived over 11 years after treatment with endobronchial tumor debulking by laser therapy and radiotherapy.

Academic research paper on topic "Sarcoma pleomórfico primário do pulmão — 11 anos de sobrevivência"

Rev Port Pneumol. 2011;17(1):44-47

revista portuguesa de

PNEUMOLOGIA

Portuguese journal of pulmonology

www.revportpneumol.org

CASO CLINICO

Sarcoma pleomórfico primário do pulmao — 11 anos de sobrevivencia

M.J. Goncalvesa*, M.M. Mendesb, F. Joaoc, J.M. Lopesd e M. Honavare

aServico de Infecciologia, Departamento de Medicina, Hospital Pedro Hispano — Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE, Matosinhos, Portugal

bServico de Medicina Interna, Departamento de Medicina, Hospital Pedro Hispano — Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE, Matosinhos, Portugal

cServico de Pneumologia, Departamento de Medicina, Hospital Pedro Hispano — Unidade Local de Matosinhos, EPE, Matosinhos, Portugal

dDepartamento de Patologia, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, H. S. Joao & IPATIMUP, Porto, Portugal eServico de Anatomia Patológica, Hospital Pedro Hispano — Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Matosinhos, Portugal

Recebido em 2 de julho de 2010; aceite em 13 de setembro de 2010

PALAVRAS-CHAVE

Neoplasias pulmonares; Sarcoma pulmonar; Sarcoma pleomórfico indiferenciado pulmonar; Sobrevivencia prolongada

Resumo

Os sarcomas primarios do pulmao sao neoplasias raras e potencialmente agressivas, que devem ser distinguidos de outros tumores pulmonares malignos e cujo comportamento biológico nao está completamente esclarecido.

Os autores apresentam um caso clínico de sarcoma pleomórfico indiferenciado do pulmao, que foi diagnosticado a um homem de 66 anos. Na altura do diagnóstico foi realizada desobstrucao bronquica por laser e radioterapia, tendo sido posteriormente observada uma sobrevivencia superior a 11 anos.

© 2010 Publicado por Elsevier España, S.L. en nome da Sociedade Portuguesa de Pneumologia. Todos os direitos reservados.

KEYWORDS

Lung neoplasm; Pulmonary sarcoma; Undifferentiated pleomorphic pulmonary sarcoma;

Primary pleomorphic sarcoma of lung — 11 year survival

Abstract

Primary sarcomas of the lung are uncommon, potentially aggressive neoplasms that need to be distinguished from other malignant pulmonary tumors and whose biological behavior is as yet not fully understood.

*Autor para correspondencia.

Correio electrónico: mjsagoncalves@hotmail.com (M.J. Goncalves).

0873-2159/$ - see front matter © 2010 Publicado por Elsevier España, S.L. en nome da Sociedade Portuguesa de Pneumologia. Todos os direitos reservados.

Sarcoma pleomórfico primário do pulmao — 11 anos de sobrevivencia

Long survivors

Primary undifferentiated pleomorphic sarcoma was diagnosed in the right lung of a 66 year-old man, who has survived over 11 years after treatment with endobronchial tumor debulking by laser therapy and radiotherapy.

© 2010 Published by Elsevier España, S.L. on behalf of Sociedade Portuguesa de Pneumologia. All rights reserved.

Introducao

Os sarcomas primários do pulmao sao raros, correspondendo a menos de 0,5 % das neoplasias pulmonares, e a sua classificacao nao é consensual na literatura, principalmente devido a mudancas de terminología e de critérios de diagnóstico, que ocorreram desde o advento da imunohistoquimica1"5.

Devido a sua raridade, o tratamento destes tumores nao está padronizado, embora a remocao cirúrgica completa seja a terapéutica que confere maior sobrevivencia1. O tamanho do tumor e o seu grau sao factores adicionais que podem influenciar o prognóstico6.

Caso clínico

Um homem de 66 anos, reformado de pintor e pedreiro, com suspensao recente de hábitos tabágicos (132 unidades maco/ano), apresentou, em Agosto de 1999, queixas de tosse com esputo purulento, hemoptises, dispneia e febre, sem melhoria após um curso de antibioterapia.

Apresentava bom estado geral, mas tinha uma reducao do murmúrio vesicular no terco inferior do hemitórax direito. A paO2 em ar ambiente era de 73 mmHg. O Rx tórax mostrou uma opacidade na metade inferior do hemitórax direito, e a tomografia computorizada (TC) torácica mostrou uma massa endobronquica que causava obstrucao do lúmen do bronquio lobar inferior (fig. 1) e que se estendia cerca de 3 cm, de forma irregular, para o parénquima pulmonar. A citologia do esputo mostrou células malignas e a histologia da biopsia bronquica obtida por broncofibroscopia mostrou um tumor maligno de características sarcomatosas. Realizou

Figura 1 TC torácico mostra uma massa endobronquica (seta) causando obstrucao do bronquio lobar inferior.

TC abdominal e cerebral e uma cintigrafia óssea que nao mostraram evidéncia de tumor noutra localizacao. A massa tumoral endobronquica foi subsequentemente removida com laser, e o exame histológico mostrou um tumor de células fusiformes com pleomorfismo nuclear marcado, células tumorais gigantes multinucleadas e numerosas mitoses (fig. 2). Nao havia evidéncia de diferenciacao epitelial. O tumor era imunoreactivo para a vimentina e focalmente para CD68, e negativo para múltiplas citoqueratinas de alto e baixo peso molecular, antigénio epitelial específico, antigénio membranar epitelial, actina, actina do músculo liso, desmina, proteína S-100 e CD34. A imunofixacao com CD117 nao evidenciou células mastocitárias no tumor. O índice de proliferacao celular com Ki 67 foi de 60 %. Foi entao feito o diagnóstico de sarcoma pleomórfico indiferenciado.

Foi submetido a toracotomia exploradora que mostrou invasao mediastínica, pelo que se efectuou radioterapia ao tumor e ao mediastino com uma dose de 56 grays em 28 fraccoes, que levou ao desaparecimiento da massa.

O doente foi seguido regularmente durante os últimos 11 anos, tendo apresentado infeccoes respiratórias recorrentes, com boa recuperacao com antibioterapia. As TCs torácicas seriadas (fig. 3) mostraram uma densidade difusa inalterada nas regioes subcarinais e do hilo direito, estendendo-se para a artéria pulmonar direita, que se pensa serem cicatriciais. O doente recusou sempre efectuar broncofibroscopia de controlo.

Discussao

Os sarcomas pulmonares primários sao tumores raros, representando cerca de 40 % das neoplasias pulmonares "raras" e 9 % de todos os sarcomas2. Na literatura estao

Figura 2 Microfotografia mostrando um tumor de células fusiformes com pleomorfismo nuclear marcado, células tumorais multinucleadas gigantes. Na imagem inserida no canto inferior direito vé-se uma mitose atípica (seta).

M.J. Goncalves et al

Figura 3 TC torácica efectuada aos 10 anos de seguimiento mostra uma densidade difusa nas regioes subcarinais e hilar direita estendendo-se para a artéria pulmonar direita, que se pensa ser cicatricial, em vez de recidiva tumoral.

descritos aproximadamente 300 casos 1. Os sarcomas pulmonares podem ter origem no parenquima pulmonar, nos bronquios ou na artéria pulmonar e nos seus ramos2,3. Habitualmente ocorrem em individuos de meia-idade com ligeiro predominio no sexo masculino. A historia prévia de radioterapia ou a exposicao acidental a radiacao conferem grande susceptibilidade ao desenvolvimento de sarcomas. Os sintomas e as características imagiológicas sao semelhantes aos de outros tumores pulmonares epiteliais e dependem mais da localizacao do tumor do que das suas caracteristicas histológicas2.

Os sarcomas primários do pulmao representam um considerável desafío diagnóstico quer para o histopatologista quer para o clínico. Litzsky7 refere dois pontos: a maioria dos tumores malignos de células fusiformes nos pulmoes sao carcinomas com diferenciacao sarcomatóide e os sarcomas metastáticos para o pulmao sao muito mais frequentes do que os sarcomas primários nessa localizacao.

O pulmao apresenta todos os tipos histológicos comuns de sarcoma primário existentes nos restantes tecidos moles. As mudancas da terminologia e de critérios histológicos dificultam a comparacao da incidencia dos diferentes tipos de sarcoma, publicados em diferentes séries 1-7. O fibrossarcoma foi um tipo de sarcoma referido como frequente em estudos anteriores6, nao sendo actualmente mencionado; de igual modo, tumores fibrohistocitários, como o histiocitoma fibroso maligno, também referidos como comuns no passado4, sao raramente encontrados2. Os sarcomas mais frequentemente referidos actualmente sao o leiomiossarcoma, o sarcoma sinovial, o tumor maligno da bainha do nervo periférico e os tumores vasculares7.

Actualmente é aceite que, em conjunto com as características morfológicas, a imunohistoquímica tem um papel importante na classifi cacao, e o largo espectro de anticorpos correntemente disponíveis permitiu que entidades previamente diagnosticadas como fibrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno e hemangiopericitoma fossem reclassificados. O sarcoma pleomórfico indiferenciado, previamente denominado histiocitoma fibroso pleomórfico maligno, é diagnosticado somente quando nao pode ser

definida uma linha de diferenciacao8, como no presente caso. A imunohistoquímica é também essencial para excluir os carcinomas sarcomatóides, muito mais frequentes. No nosso caso, os anticorpos contra as citoqueratinas de alto e baixo peso molecular, o antigénio epitelial específi co e o antigénio da membrana epitelial excluíram o carcinoma sarcomatóide, o sarcoma sinovial e o mesotelioma maligno difuso, diagnóstico este que deve ser considerado quando o tumor envolve a pleura ou o mediastino7. O sarcoma sinovial caracteriza-se pela presenca de células mastocitárias no tumor9, as quais nao foram detectadas neste tumor pela coloracao com CD117. A actina do músculo liso, a actina e a desmina sao encontradas no leiomiosarcoma, e as duas últimas no rabdomiossarcoma, por sua vez a proteína S-100 observa-se no tumor maligno da bainha dos nervos periféricos e no liposarcoma, enquanto o tumor fibroso maligno solitário e os tumores vasculares malignos sao imunorreactivos para CD34; de realcar que todos estes marcadores foram negativos neste caso. O CD68, focalmente positivo no nosso caso, e que anteriormente era considerado como marcador do sarcoma pleomórfico indiferenciado (histiocitoma fi broso maligno) já nao é considerado como sendo útil8. Todos os tumores considerados no diagnóstico diferencial histológico sao compostos predominantemente por células fusiformes e expressam vimentina. O problema da sobreposicao de perfis imunohistoquímicos que se observa nos sarcomas está a ser alvo de atencao crescente através de estudos de genética molecular destes tumores9.

Os sarcomas pulmonares sao histologicamente indistinguíveis dos sarcomas metastáticos. Os exames clínico e radiológico cuidadosos sao necessários para excluir um tumor primário5. No longo seguimento do nosso doente, nao houve evidencia de aparecimento de tumores noutros locais.

Os sarcomas pulmonares primários podem ter uma progressao agressiva3. A remocao cirúrgica é o tratamento de eleicao para todos os tipos histológicos, seguida de radioterapia de 50-60 grays em doses fraccionadas, se a remocao for incompleta1. A quimioterapia com doxorubicina e ifosfamida é aconselhada apenas nos sarcomas metastáticos ou avancados, mas a responsa é inferior a 20 %2.

A recorrencia local é frequente e é a principal causa de morte, enquanto as metástases a distancia sao raras. Os factores de prognóstico mais relevantes sao o tamanho do tumor a data do diagnóstico, o grau histológico e a remocao cirúrgica completa16. A sobrevivencia média descrita para estes tumores é 24-36 meses1,5,6. No entanto, com a remocao cirúrgica completa do tumor, estende-se para 47 meses1. Numa série de leiomiossarcomas pulmonares, os doentes com tumores de alto grau tiveram uma sobrevivencia média de 5 meses10, embora um destes casos se encontrasse bem 12 anos após a cirurgia. Outro doente submetido a uma lobectomia por um schwannoma de alto grau encontrava-se vivo e sem recidiva após 25 anos6. Embora o nosso doente tivesse um tumor relativamente pequeno, o tipo histológico e a impossibilidade de remocao cirúrgica completa sugeriam um mau prognóstico. A resposta a radioterapia é inconsistente na literatura, havendo descricoes de boa resposta em alguns doentes, habitualmente aqueles nos quais se conseguiu fazer uma remocao tumoral completa1,6.

Descrevemos um doente com um sarcoma pleomórfico primário indiferenciado do pulmao, cujo tumor nao pode ser

Sarcoma pleomórfico primário do pulmao — 11 anos de sobrevivência

ressecado, que continua vivo após 11 anos do diagnóstico. Este trabalho evidencia a importancia de se publicarem casos de sarcomas primários do pulmao, no sentido de uma melhor compreensao do comportamento biológico deste grupo de tumores raros.

Referências

1. Magné N, Porsin B, Pivot X, et al. Primary lung sarcomas: Long survivors obtained iterative complete surgery. Lung Cancer. 2001;31:241-5.

2. Etienne-Mastroianni B, Falchero L, Chalabreysse L, et al. Primary sarcomas of the lung. A clinicopathologic study of 12 cases. Lung Cancer. 2002;38:283-9.

3. Keel S, Bacha E, Mark E, et al. Primary pulmonary sarcoma: a clinicopathologic study of 26 cases. Modern Pathology. 1999; 12:1124-31.

4. Suster S. Primary sarcomas of the lung. Seminars in Diagnostic Pathology. 1995;12:140-57.

5. Attanoos RL, Appleton MAC, Gibbs AR. Primary sarcomas of the lung: a clinicopathological and immunohistochemical study of 14 cases. Histopathology. 1996;29:29-36.

6. Janssen JP, Mulder JJS, Wagenaar SS, et al. Primary sarcomas of the lung: a clinical study with long-term follow-up. Ann Thorac Surg. 1994;58:1151-5.

7. Litzky L. Pulmonary sarcomatous tumors. Arch Pathol Lab Med. 2008;132:1104-15.

8. Fletcher CDM, Van den Berg E, Molenaar WM. Pleomorphic malignant fi brous histiocytoma/undifferentiated high grade pleomorphic sarcoma. Em: Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F, editores. Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. World Health Organization Classification of Tumours. Lyon: IARC Press; 2002. p. 120-2.

9. Hartel PH, Fanburg-Smith JC, Frazier AA, et al. Primary pulmonary and mediastinal synovial sarcoma: a clinicopathologic study of 60 cases and comparison with fi ve prior series. Mod Pathol. 2007;20:760-9.

10. Moran CA, Suster S, Abbondanzo SL, et al. Primary leiomiosarcomas of the lung: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 18 cases. Mod Pathol. 1997; 10:121-8.