Scholarly article on topic 'Prevención del SIDA en adolescentes escolarizados: una revisión sistemática de la efectividad de las intervenciones'

Prevención del SIDA en adolescentes escolarizados: una revisión sistemática de la efectividad de las intervenciones Academic research paper on "Health sciences"

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Academic journal
Gaceta Sanitaria
OECD Field of science
Keywords
{"Educación sanitaria" / "Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida" / "Estudios de evaluación" / "Estudios de intervención" / Conocimientos / actitudes / prácticas / Adolescencia}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — O. Juárez, E. Díez

Resumen Antecedentes y objetivos Las intervenciones preventivas escolares suelen considerarse necesarias aunque deficientemente evaluadas. En los últimos años están apareciendo publicaciones sobre intervenciones escolares de prevención de SIDA eficaces. Los objetivos de este estudio son: revisar los programas evaluados de prevención de SIDA entre adolescentes escolarizados de 13 a 19 años publicados entre 1990 y 1995, analizar la calidad de cada evaluación e intervención, valorar su efectividad y establecer los elementos que influyen en su posible efecto. Métodos Localización de los estudios mediante búsqueda informatizada en Medline de artículos de evaluación y revisiones que cumplan los siguientes criterios de selección: programas de prevención de SIDA en el medio escolar, dirigidos a adolescentes de 13 a 19 años, publicados en castellano, francés o inglés en revistas científicas desde 1990 a 1995 y que evalúen los cambios en la conducta o sus determinantes en forma cuantitativa. Análisis de la calidad de la evaluación en función del tamaño muestral, de la existencia o no de un grupo control, de la comparabilidad de los grupos, del análisis de pérdidas y del tiempo entre el pre y el post-test. Análisis de la calidad de la intervención en función del uso de un modelo teórico de cambio conductual y del número de sesiones. Valoración del efecto en los estudios de calidad alta o intermedia a través del porcentaje de cambio en los conocimientos, actitudes, intención o conducta. Resultados Se han identificado 29 estudios que cumplen los criterios de selección. Respecto a la calidad de evaluación, un 28% es de calidad alta, un 14% de calidad intermedia y un 58% de calidad baja. En cuanto a la calidad de la intervención, un 27% es de calidad alta, un 41% de calidad intermedia y un 32% de calidad baja. En total 11 estudios (38%) presentan una calidad intermedia o alta tanto en la evaluación como en la intervención. De éstos, todos modifican los conocimientos y las actitudes, un 80% modifica la intención de conducta y un 86% la conducta. La mejora en los conocimientos y actitudes respecto a la prevención suele ser cuantitativamente importante, superior al 10%, y las modificaciones en las intenciones y los comportamientos suelen ser inferiores al 10%, aunque relevantes. Conclusiones Globalmente sólo un 38% de los programas puede considerarse de calidad alta o intermedia, aunque la calidad aumenta progresivamente a lo largo del tiempo. Los programas correctamente evaluados que se basan en un modelo teórico y constan de más de cuatro sesiones reducen moderadamente, aunque de forma relevante, las prácticas de riesgo de transmisión de SIDA, y de forma importante los determinantes de la conducta futura. Summary Background and aims Preventive interventions are considered useful although poorly evaluated. Since 1990 there are growing evidences of effective school aids prevention interventions. This paper aims to identify school aids prevention programs among youngsters aged 13 to 19, published between 1990 and 1995, to analyze each evaluation and intervention quality, to assess their effectiveness as well as identifying the possible contributing factors. Methods Location of reports by means of a Medline computerized search of published articles and reviews, which should include the following criteria: school aids prevention programs, adressed to youngsters aged 13 to 19, published in Spanish, French or English between 1990 and 1995 in scientific literature, and evaluating changes in behavior or its determinants through quantitative measures. Analysis of the evaluation quality through the assessment of the sample size, the use of a control group, the groups comparability, the drop out analysis and the time between the pretest and the posttest. Intervention quality analysis through the use of a psychological behavioral change model and the number of sessions. The effectiveness of the high quality interventions in changing behaviors, intentions, attitudes and knowledge was assessed. Results 29 studies were selected. Of these studies, relating the quality of evaluation criteria, a 28% was considered a high quality study, a 14% an intermediate quality study and a 58% a low quality one. In relation to intervention quality criteria, a 27% was found to be a high quality study, a 41% an intermediate quality study and 32% a low quality one. 38% (11 studies) showed high or intermediate quality criteria at the same time in intervention and in evaluation. All these studies modified knowledge and attitudes, an 80% modified the intention to behave and a 86% modified behavior. The increase in knowledge and attitudes was in general quite important, greater than 10%, and changes in intentions and behaviors were smaller than 10%, although relevant. Conclusions Only 38% of the studies may be considered of high or intermediate quality. Preventive interventions correctly evaluated which rely on a theoretical model and offer 4 or more sessions show evidence of moderate but relevant reduction of aids risk practices, and important changes of the future behavior determinants.

Academic research paper on topic "Prevención del SIDA en adolescentes escolarizados: una revisión sistemática de la efectividad de las intervenciones"

REVISIÓN

Prevención del SIDA en adolescentes escolarizados: una revisión sistemática de la efectividad de las intervenciones

O. Juárez / E. Díez

Centre d'Estudis per a la Prevenció de la SIDA Institut Municipal de Salut Pública

Correspondencia: Elia Díez. Institut Municipal de Salut Pública. Pl. Lesseps, 1. 08023 Barcelona.

Recibido: 11 de junio de 1997 Aceptado: 3 de febrero de 1998

(School AIDS prevention among adolescents: a systematic review of the interventions effectiveness)

Resumen

Antecedentes y objetivos: Las intervenciones preventivas escolares suelen considerarse necesarias aunque deficientemente evaluadas. En los últimos años están apareciendo publicaciones sobre intervenciones escolares de prevención de SIDA eficaces. Los objetivos de este estudio son: revisar los programas evaluados de prevención de SIDA entre adolescentes escolarizados de 13 a 19 años publicados entre 1990 y 1995, analizar la calidad de cada evaluación e intervención, valorar su efectividad y establecer los elementos que influyen en su posible efecto.

Métodos: Localización de los estudios mediante búsqueda informatizada en Medline de artículos de evaluación y revisiones que cumplan los siguientes criterios de selección: programas de prevención de SIDA en el medio escolar, dirigidos a adolescentes de 13 a 19 años, publicados en castellano, francés o inglés en revistas científicas desde 1990 a 1995 y que evalúen los cambios en la conducta o sus determinantes en forma cuantitativa. Análisis de la calidad de la evaluación en función del tamaño muestral, de la existencia o no de un grupo control, de la comparabilidad de los grupos, del análisis de pérdidas y del tiempo entre el pre y el post-test. Análisis de la calidad de la intervención en función del uso de un modelo teórico de cambio con-ductual y del número de sesiones. Valoración del efecto en los estudios de calidad alta o intermedia a través del porcentaje de cambio en los conocimientos, actitudes, intención o conducta.

Resultados: Se han identificado 29 estudios que cumplen los criterios de selección. Respecto a la calidad de evaluación, un 28% es de calidad alta, un 14% de calidad intermedia y un 58% de calidad baja. En cuanto a la calidad de la intervención, un 27% es de calidad alta, un 41% de calidad intermedia y un 32% de calidad baja. En total 11 estudios (38%) presentan una calidad intermedia o alta tanto en la evaluación como en la intervención. De éstos, todos modifican los conocimientos y las actitudes, un 80% modifica la intención de conducta y un 86% la conducta. La mejora en los conocimientos y actitudes respecto a la prevención suele ser cuantitativamente importante, superior al 10%, y las modificaciones en las intenciones y los comportamientos suelen ser inferiores al 10%, aunque relevantes.

Summary

Background and aims: Preventive interventions are considered useful although poorly evaluated. Since 1990 there are growing evidences of effective school aids prevention interventions. This paper aims to identify school aids prevention programs among youngsters aged 13 to 19, published between 1990 and 1995, to analyze each evaluation and intervention quality, to assess their effectiveness as well as identifying the possible contributing factors.

Methods: Location of reports by means of a Medline computerized search of published articles and reviews, which should include the following criteria: school aids prevention programs, adressed to youngsters aged 13 to 19, published in Spanish, French or English between 1990 and 1995 in scientific literature, and evaluating changes in behavior or its determinants through quantitative measures. Analysis of the evaluation quality through the assessment of the sample size, the use of a control group, the groups comparability, the drop out analysis and the time between the pretest and the posttest. Intervention quality analysis through the use of a psychological behavioral change model and the number of sessions. The effectiveness of the high quality interventions in changing behaviors, intentions, attitudes and knowledge was assessed.

Results: 29 studies were selected. Of these studies, relating the quality of evaluation criteria, a 28% was considered a high quality study, a 14% an intermediate quality study and a 58% a low quality one. In relation to intervention quality criteria, a 27% was found to be a high quality study, a 41% an intermediate quality study and 32% a low quality one. 38% (11 studies) showed high or intermediate quality criteria at the same time in intervention and in evaluation. All these studies modified knowledge and attitudes, an 80% modified the intention to behave and a 86% modified behavior. The increase in knowledge and attitudes was in general quite important, greater than 10%, and changes in intentions and behaviors were smaller than 10%, although relevant.

Conclusions: Only 38% of the studies may be considered of high or intermediate quality. Preventive interventions correctly evaluated which rely on a theoretical model and offer 4 or more sessions show evidence of moderate but

Conclusiones: Globalmente sólo un 38% de los programas puede considerarse de calidad alta o intermedia, aunque la calidad aumenta progresivamente a lo largo del tiempo. Los programas correctamente evaluados que se basan en un modelo teórico y constan de más de cuatro sesiones reducen moderadamente, aunque de forma relevante, las prácticas de riesgo de transmisión de SIDA, y de forma importante los determinantes de la conducta futura.

Palabras clave: Educación sanitaria. Síndrome de Inmuno-deficiencia Adquirida. Estudios de evaluación. Estudios de intervención. Conocimientos, actitudes, prácticas. Adolescencia.

relevant reduction of aids risk practices, and important changes of the future behavior determinants.

Introducción

Las intervenciones de prevención de SIDA entre los adolescentes se han multiplicado en la última década1-3. El crecimiento relativamente rápido de la enfermedad entre los adultos jóvenes, su letalidad y su impacto en los años potenciales de vida perdidos han estimulado el desarrollo de actividades pre-ventivas45. En paralelo a la aparición de intervenciones preventivas específicas para usuarios de drogas por vía parenteral y homosexuales, se han desarrollado intervenciones preventivas dirigidas a la población general y a los jóvenes. Muchas de ellas se han llevado a cabo en el ámbito escolar, ya que, en los países desarrollados, la escuela permite alcanzar a casi todos los adolescentes y posee importantes recursos educativos y organizativos16-8. La eficacia de estas intervenciones no ha podido establecerse de forma concluyente debido a deficiencias metodológicas en su desarrollo, aplicación o evaluación910. Sin embargo, en los últimos años, algunos de los programas escolares de educación sexual y SIDA han obtenido efectos significativos en la reducción de conductas de riesgo91112.

Los programas de prevención de SIDA en la escuela derivan conceptualmente de los programas de educación sexual. Al principio de la década de los 80 estos programas se encontraban lejos de ofrecer resultados claros. Reid publicó una revisión sobre la educación sexual en la escuela y las causas del embarazo no deseado en la adolescencia: concluyó que la educación sexual en las escuelas británicas influía en los conocimientos y actitudes, pero prácticamente no tenía efectos en la conducta sexual13. En 1984 Kirby evaluó los efectos de cinco programas escolares en los EE.UU. por medio de diseños cuasi experimentales y concluyó que los conocimientos asociados a la actividad social y sexual relacionada con el control de la natalidad y con las enfermedades de transmisión sexual aumentaron de forma significativa en los grupos experimentales, pero no se detectaron cambios en la práctica de relaciones sexuales y el uso de anticonceptivos14.

Poco después, Zabin y cols. observaron una reducción del número de embarazos y un retraso en el inicio de las relaciones sexuales entre los estudiantes de secundaria que participaban en un programa mixto que combinaba educación en la escuela y acceso a una consulta de planificación familiar: fue una de las primeras iniciativas que mostró efectos en el comportamiento15.

En 1992 Kirby publicó un análisis histórico de los programas escolares de educación sexual8. Estos programas preventivos fueron agrupados en cinco generaciones teniendo en cuenta criterios conceptuales y de orden cronológico: los más antiguos tenían como objetivos aumentar los conocimientos y enfatizar el riesgo y las consecuencias del embarazo16; la segunda generación pretendía transmitir conocimientos aunque daba mayor importancia a la clarificación de valores. Algunas encuestas basadas en muestras poblacionales amplias, dirigidas a adolescentes y jóvenes de los EE.UU., permitieron evaluar el impacto de los programas de la primera y segunda generación17-19. Las evaluaciones mostraron que no se redujeron de forma importante las conductas de riesgo ni los embarazos adolescentes11, aunque aumentó ligeramente el uso de medidas anticonceptivas entre los usuarios de los programas de segunda generación. La tercera generación, centrada en la abstinencia sexual, se desarrolló como reacción a las dos anteriores20 21. Aunque estos programas han proli-ferado en las dos últimas décadas en los Estados Unidos2122 las revisiones sobre su efectividad concluyeron que no conseguían reducir la conducta sexual de riesgo y en ocasiones incluso la incrementaban9 12 22 23. Los contenidos de estos programas generaban polémica ya que tenían un fuerte sesgo ideológico e incumplían algunas recomendaciones metodológicas en materia de educación sexual24 25.

La cuarta generación está formada por los programas dirigidos a la prevención del VIH/SIDA. En éstos se discutía sobre diferentes métodos contraceptivos, en concreto sobre preservativos. La evaluación de estos programas evidenció una mejora en el nivel de conocimientos y en la tolerancia hacia los enfermos de SIDA. El quinto y último grupo incluye los programas basa-

dos en modelos teóricos de cambio conductual5,8 que han demostrado su efectividad en otras áreas, como la prevención del consumo de tabaco y alcohol26-28. Estos se desarrollan partiendo de los éxitos y fracasos de los programas anteriores y, en general, se evalúan con diseños experimentales o cuasi-experimentales. Los marcos teóricos más utilizados son el PRECEDE29, el modelo de creencias en salud30, la teoría del aprendizaje social31 (TAS), la teoría de la acción razonada32,33 (TAR), la teoría cognitivo-social34 (TCS) y diversos elementos de la teoría de la influencia social35 (TIS).

La revisión de Kirby sobre programas de educación sexual permitió identificar algunas características deseables en el diseño de intervenciones dirigidas a prevenir el SIDA: estar centrados en conductas de riesgo específicas, usar modelos teóricos reconocidos (TAS, TAR, TCS, TIS), utilizar métodos pedagógicos interactivos e incluir la clarificación de valores, la resistencia a la presión social y el entrenamiento en habilidades de comunicación. Posteriormente, el mismo autor recomendó abordar la percepción de riesgos y dar formación previa a las personas que llevan a cabo el programa10 20. Más adelante DiClemente1 y la Comisión Nacional de SIDA de los EE.UU. suscribieron y ampliaron las recomendaciones anteriores4. De acuerdo con estas recomendaciones, los programas escolares de prevención de SIDA deberían presentar las características de desarrollo y contenidos mencionados y contar además con un diseño apropiado de las evaluaciones, mediante diseños experimentales verdaderos o cuasi-experimentales y medidas de pretest y post-test1,36. Sin embargo, muchas iniciativas propuestas no cumplen estos requisitos. El objetivo de esta revisión de las evaluaciones de programas escolares de prevención de SIDA dirigidos a jóvenes de 13 a 19 años es analizar en qué medida cumplen los diferentes criterios y valorar su efectividad.

Material y métodos

Mediante una búsqueda bibliográfica informatizada en Medline se han identificado los programas de prevención de SIDA en el medio escolar evaluados, dirigidos a adolescentes de 13 a 19 años, publicados como originales o revisiones7-9,20 22 28 37, en castellano, francés o inglés, en revistas científicas desde 1990 a 1995, y que evalúen los cambios en la conducta o en sus determinantes de forma cuantitativa. Se han utilizado las siguientes palabras clave y sus combinaciones: AIDS prevention, sex education, health education, aids, adolescence, school, youth, teenagers.

Se ha valorado la calidad de la evaluación de los estudios mediante cuatro criterios de calidad mínima: un tamaño muestral, incluyendo los diferentes tipos de tratamiento, superior a 500 sujetos (que permite detectar

una diferencia entre los grupos de un 12,5% en cualquier variable resultado en un supuesto de máxima indeterminación, es decir, en una variable cuya prevalencia sea de un 50%), disponibilidad de datos anteriores y posteriores a la intervención, existencia de grupo de comparación, y asignación aleatoria y/o equivalencia entre los grupos en el pre-test y/o control en el análisis estadístico9 36. A los estudios que cumplen estos cuatro criterios mínimos de calidad se les aplican otros dos criterios adicionales: análisis de pérdidas entre el pre y el post-test9 y un período de tiempo entre el pre y el post-test igual o superior a tres meses, tiempo que permite valorar cambios en actitudes además de en conocimientos. Los estudios que cumplen al menos uno de estos dos criterios son catalogados como estudios de calidad intermedia y los que cumplen ambos criterios se han considerado de calidad alta.

Se ha valorado la caiidadde la intervención mediante dos criterios: la utilización de un modelo teórico de cambio conductual en el desarrollo de la intervención1 y la realización de un mínimo de cuatro sesiones20. Se consideran estudios de calidad de intervención alta aquellos que cumplen los dos criterios, de calidad intermedia si cumplen uno de los criterios y de calidad baja si no poseen ninguno de los dos.

Los efectos de los programas en cuanto a cambios estadísticamente significativos en los conocimientos, las actitudes y las intenciones de esas conductas se expresan en las tablas en forma de símbolos: + significa un cambio positivo inferior al 10%, ++ un cambio positivo igual o superior al 10%, 0/+ indica cambios en sub-poblaciones, 0 indica ausencia de efectos y - indica cambios negativos.

Resultados

La búsqueda ha permitido identificar 544 publicaciones de las que 29 cumplen los criterios de selección. Dos de ellas hacen referencia al mismo programa, aunque evalúan distintos aspectos y subpoblaciones3,67, por lo que ambas han sido incluidas en la selección. Un estudio procedente de una tesis doctoral aceptado para su publicación en un artículo ha sido incluido en la se-lección2. En la tabla 1 se presentan las principales características de los estudios seleccionados.

Se ha valorado la calidad de la evaluación de los

29 artículos. En total 12 de los 29 estudios cumplen los

cuatro criterios mínimos de calidad de la evaluación, y

el resto han sido catalogados como estudios de cali-

dad de evaluación baja (0). Cuatro de los 12 estudios han sido considerados de calidad intermedia y ocho de

calidad alta. La calidad de la intervención ha sido con-

siderada alta en ocho estudios, intermedia en 12 es-

tudios y baja en nueve estudios.

Tabla 1. Artículos incluidos en la revisión sobre programas evaluados de prevención de SIDA en la escuela dirigidos a

adolescentes de 13 a 19 años, 1990-1995

N° Primer autor

Población

Modelo teórico y duración intervención

Resultados

1 Scott 199054

15-20 años

10 escuelas (Hamilton) Canadá N = 1.898

1 sesión

Conocimientos + Actitudes +

2 Ruder 199055

15-20 años (Westchester) EEUU N = 383

1 sesión

Conocimientos +

3 DiPasquale, 19905

17-22 años

1 escuela (Columbia) EEUU N = 77

Teoría del aprendizaje Social

1 sesión

Conocimientos + Actitudes +

4 Chandarana, 199057

Edad media 13 años 40 escuelas (Ontario) Canadá N = 1.825

2 a 8 sesiones

Conocimientos ++ Conocimientos (tres meses) ++ Creencias ++ Creencias (tres meses) ++

5 Farley, 19915

Edad media 16,5 años 2 escuelas (Connecticut) EEUU N = 420

1 hora

Conocimientos + Actitudes 0

6 Kirby, 19915

Edad media 15,3 años 13 escuelas (California) EEUU N = 758

Teoría cognitivo-social

Teoría inoculación social

15 sesiones

Conocimientos ++ Conocimientos (18 meses) + Actitudes +

Actitudes (18 meses) 0 Intención 0

Intención (18 meses) 0 Conducta (18 meses) inicio rrss +/0 frecuencia 0/0 contracepción 0/+

7 Brown, 19913

Edad no consta (high school) Escuelas (Rhode Island) EEUU N = 2.709

5 horas

Conocimientos ++ Actitudes +

Intención de conducta + Conducta 0

8 Vicenzi, 19925!

18-22 años (media 19) 1 escuela enfermería (Connecticut) EEUU N = 49

Modelo de enfermería de adaptación de Roy

1 sesión

Actitudes + Conducta 0

9 Manderscheid, 199260

15-20 años

8 liceos (Herault) Francia N = no consta

No consta n° sesiones

Conducta preservativo +/0 abstinencia sexual +/0

10 Hämäläinen, 199261

14-16 (media 15 años) 9 escuelas (Oulu) Finlandia N = 332

1 sesión

Conocimientos ++ Actitudes 0

Tabla 1. Artículos incluidos en la revisión sobre programas evaluados de prevención de SIDA en la escuela dirigidos a

adolescentes de 13 a 19 años, 1990-1995 (Cont.)

N° Primer autor Población Modelo teórico y duración intervención Resultados

11 Ashworth, 199244 16-18 años 4 escuelas (Georgia) EEUU N = 1.194 1 sesión Conocimientos + Actitudes 0 percepción de riesgo 0 Conducta uso de drogas 0

12 Gill, 199362 10-13 años 14 escuelas (Nova Scotia) Canadá N = 265 7 actividades clase y 3 en casa Conocimientos ++ Conocimientos (3 meses) ++ Actitudes ++ Actitudes (3 meses) +

13 Walter, 199343 12-20 años (media 15,7) 4 escuelas (Nueva York) EEUU N = 1.316 Modelo de creencias en salud Teoría cognitivo-social Modelo de influencia social 6 sesiones Conocimientos + Actitudes + percepción de riesgo 0 norma social + Autoeficacia + Conducta parejas riesgo + monogamia + preservativo + abstinencia 0

14 Schenker, 199363 Edad no consta (9° y 10°) 3 escuelas (Jerusalén) Israel N = 241 4 sesiones Conocimientos ++ Actitudes +

15 Kipke, 199345 12-16 años (Nueva York) EEUU N = 8 Teoría del aprendizaje social Modelo de creencias en salud 3 sesiones Conocimientos + Actitudes + Percepción de riesgo + Autoeficacia 0 Habilidades + n° parejas sexuales 0 frecuencia 0 preservativo 0

16 Klepp, 199446 Edad media 14 años 18 escuelas (Arusha y Kilimanjaro) Tanzania N = 2.026 Teoría de la acción Razonada Teoría del aprendizaje social 20 horas de clase Conocimientos + Actitudes tolerancia + sexo 0 Norma subjetiva + Intención de conducta +

Tabla 1. Artículos incluidos en la revisión sobre programas evaluados de prevención de SIDA en la escuela dirigidos a

adolescentes de 13 a 19 años, 1990-1995 (Cont.)

N° Primer autor Población Modelo teórico y duración intervención Resultados

17 Main, 199440 Edad media 15 años 17 escuelas (Colorado) EEUU N = 979 15 sesiones Conocimientos + Actitudes 0/+ Intención de conducta+ Conducta n° parejas sexuales +/0 preservativo + frecuencia 0 inicio rrss 0 drogas 0

18 Cáceres, 199447 11-21 años (media 15,5) 14 escuelas (Lima) Perú N = 1.213 Teoría de influencia social Teoría de la Acción razonada Teoría del Aprendizaje social 7 sesiones Conocimientos ++ Actitudes ++ Autoeficacia ++ Intención de conducta +

19 Richie, 199464 Edad no consta (1° escuela universitaria) 1 centro (Boca Raton) EEUU N = 24 No consta n° sesiones Intención de conducta + Conducta preservativo + test VIH +

20 Kuhn, 199465 12-30 años (media 18) 2 escuelas (Ciudad del Cabo) Sudáfrica N = 482 No especificada, en todas las asignaturas durante 2 semanas Conocimientos ++ Actitudes tolerancia ++ preservativo 0 Intención preservativo 0

21 Abolfotouh, 199549 14-19 años (media 16,8) 5 escuelas (Asir) Arabia Saudí N = 837 1 sesión Conocimientos 0 Actitudes -

22 Sunwoo, 199551 Edad no consta (7° y 8°) 2 escuelas (St Louis) EEUU N = 1.161 2 sesiones clase más dos sesiones padres Conocimientos ++ Conocimientos (3 meses) + Actitudes + Actitudes (3 meses) + Intención de conducta + Intención (3 meses) 0

23 Munodawafa, 199566 Edad no consta (9° y 10°) 5 escuelas Zimbabwe N = 285 14 sesiones Conocimientos +

Tabla 1. Artículos incluidos en la revisión sobre programas evaluados de prevención de SIDA en la escuela dirigidos a

adolescentes de 13 a 19 años, 1990-1995 (Cont.)

N° Primer autor Población Modelo teórico y duración intervención Resultados

24 Stevenson, 199548 Edad media 14,6 años 1 escuela (ciudad del noreste) EEUU N = 194 Modelo de comunicación-persuasión Modelo de creencias en salud 2 horas Conocimientos + Actitudes +

25 Weeks, 199567 Edad no consta (7° y 8°) 15 escuelas (Chicago) EEUU N = 1.669 Teoría cognitivo-social Modelo de influencia social 15 sesiones en 2 cursos Autoeficacia de uso ++ de rechazo 0 Intención preservativo ++ Conducta preservativo 0

26 Aplasca, 199539 13-16 (media 14 años) 4 escuelas (Manila) Filipinas N = 804 12 sesiones Conocimientos ++ Actitudes + Intención 0

27 Levy, 19953 Edad no consta (7° y 8°) 15 escuelas (Chicago) EEUU N = 1.669 Teoría cognitivo-social Modelo influencia social 15 sesiones en 2 cursos Intención de conducta ++ Conducta sexual n° parejas 0 frecuencia + preservativo ++

28 Mellanby, 199541 12-16 años 48 escuelas Inglaterra N = 6.573 Teoría del aprendizaje social 25-30 sesiones Conocimientos (2 años) + Actitudes (2 años) + Conducta (2 años) inicio (2 años) +

29 Schaalma, 19952 Edad no consta (9° y 10°) 51 escuelas Holanda N = 2.430 Teoría cognitivo-social Modelo comunicación Percepción del riesgo Incitación del miedo Comparación e inoculación social 4 sesiones Conocimientos ++ Percepción de riesgo + Actitudes + Influencia social + Autoeficacia + Intención preservativo + Conducta sexual 0/+

0 No cambios significativos

+ Cambios estadísticamente significativos hasta el 10% ++ Cambio estadísticamente significativos superiores al 10% 0/+ Cambios estadísticamente significativos en subpoblaciones - Cambios estadísticamente significativos negativos rrss: relaciones sexuales con penetración

Con el tiempo, las publicaciones han ido incorporando los diferentes criterios de calidad. Entre 1990 y 1992 sólo los estudios de Kirby50 y Brown38 han sido considerados de calidad alta o intermedia en la evaluación y también en la intervención. En 1994 tienen esta calificación los estudios de Kleep46, Main40 y Cáceres47 y en 1995 han sido cinco: los de Weeks67, Aplasca39, Levy3, Me-llanby41 y Schaalma2. En cuanto a la distribución territorial, seis de los programas de calidad tanto en evaluación como en intervención alta o intermedia han sido desarrollados en EE.UU., y el resto se han llevado a cabo en Tanzania, Lima, Filipinas, Holanda e Inglaterra.

Los resultados que presentamos a continuación corresponden a los 11 estudios de calidad alta o de calidad intermedia tanto en la evaluación como en la intervención (tabla 2).

Conocimientos

La mayor parte de los estudios evalúa el cambio en los conocimientos (82%). Todas las intervenciones consiguen incrementar los conocimientos, de forma importante (56%) o moderada (44%). En los estudios con

Tabla 2. Calidad de la intervención y de la evaluación de programas escolares de prevención de SIDA en la escuela dirigidos a

adolescentes de 13 a 19 años (1990-1995)

Criterios de calidad Criterios de

de la evaluación calidad de la

intervención

N° Primer autor Muestra3 re q! Grupo Equiva- Análisis Tiempo Calidad Modelo N° Calidad

postb controlc lencia gruposd pérdidas pre-poste evaluación teóricot sesg intervención

1 Scott , 1990 + - - - - - 0 - - 0

2 Ruder, 1990 - + - - - - 0 - - 0

3 DiPasquale, 1990 - + - - - - 0 + - *

4 Chandarana, 1990 + + + - - - 0 - + *

5 Farley, 1991 - + + + - + 0 - - 0

6 Kirby, 1991 + + + + + + ** + + **

7 Brown, 1991 + + + + - - * - + *

8 Vicenzi, 1992 - + + - - + 0 + - *

9 Manderscheid, 1992 - + + + - + * - - 0

10 Hämälainen, 1992 - + + + - - 0 - - 0

11 Ashworth, 1992 + + + + - + * - - 0

12 Gill y Baezley, 1993 - + + + - + 0 - + *

13 Walter, 1993 + + + + + + ** + + **

14 Schenker, 1993 - + - - - - 0 - + *

15 Kipke, 1993 - + + + - - 0 + - *

16 Klepp, 1994 + + + + + + ** + + **

17 Main, 1994 + + + + + + ** - + *

18 Caceres, 1994 + + + + + + ** + + **

19 Richie, 1994 - + + - - + 0 - - 0

20 Khun,1994 - + + - - - 0 - - 0

21 Abolfotouh, 1995 + - + + - + 0 - - 0

22 Sunwoo, 1995 + + - + + + 0 - + *

23 Munodawafa, 1995 - + + - - - 0 - + *

24 Stevenson, 1995 - + + - - - 0 + - *

25 Weeks, 1995 + + + + + + ** + + **

26 Aplasca, 1995 + + + + - + * - + *

27 Levy, 1995 + + + + + + ** + + **

28 Mellanby, 1995 + + + + + + ** + + **

29 Schaalma, 1995 + + + + - + * + + **

a Tamaño muestral superior a 500 individuos. b Disponibilidad de datos pre y post intervención.

c Existencia de grupo control. d Equivalencia de grupos, asignación aleatoria o control en el análisis. e Tiempo entre la medida pre y la postintervención superior a tres

meses . f Utilización de un modelo teórico de conducta. g Número de sesiones superior a cuatro.

Calidad

0 Calidad baja. * Calidad intermedia. ** Calidad alta.

Tabla 3. Cambios en conducta en los estudios de calidad intermedia y alta, 1990-1995

N° Primer autor Calidad en la Calidad en la Cambios

evaluación intervención en conducta

6 Kirby, 1991 alta alta +/0

7 Brown, 1991 intermedia intermedia 0

13 Walter, 1993 alta alta +

17 Main, 1994 alta intermedia +

25 y 27# Weeks, 1995; Levy, 1995 alta alta +/0

28 Mellanby, 1995 alta alta +

29 Schaalma, 1995 Intermedia alta +/0

# Los estudios 25 y 27 hacen referencia a diferentes subpoblaciones de una misma

intervención.

Resultados

0 No cambios estadísticamente significativos. + Cambios estadísticamente significativos hasta el 10%. 0/+ Cambios estadísticamente significativos en sub-poblaciones.

período de seguimiento largo, como el del estudio realizado por Kirby50, en el post-test a los 18 meses se reducen las mejoras observadas en el post-test realizado a los seis meses. El estudio de Mellanby41 presenta un aumento de conocimientos que persiste incluso a los dos años de la intervención.

Actitudes

Muchos de los estudios valoran el cambio de actitudes y/o creencias (82%). Todas las intervenciones consiguen mejorar las actitudes. De forma importante sólo se consigue en el artículo de Cáceres47, y el resto las modifican menos de un 10%. En el artículo de Klepp46 sólo mejoran algunas de las actitudes y en el estudio de Main40 sólo mejoran entre los sexualmente activos. A largo plazo, en el artículo de Kirby50, el incremento en actitudes favorables a la prevención encontrado a los seis meses pierde su significación a los 18 meses, aunque en el estudio de Mellanby41la mejora de actitudes permanece a los dos años.

Intención de conducta y/o autoeficacia

Diez de los 11 estudios (91%) miden la intención de conducta y/o la autoeficacia. En total un 80% de los estudios que miden intención de conducta obtienen cambios favorables. Muestran mejoras muy importantes los estudios de Cáceres47, Weeks67, Levy3 y mejoras moderadas los estudios de Brown38, Walter43, Klepp46, Main40 y Schaalma2. Los artículos de Kirby50 y Aplas-ca39 no presentan cambios.

Conducta

Ocho de los 11 estudios de calidad alta o intermedia (73%) evalúan cambios en la conducta. El estudio de Kirby50, que cuenta con un buen diseño, una muestra suficiente y medidas a los seis y 18 meses, presenta cambios en conducta, retrasando el inicio de las relaciones sexuales coitales a los 18 meses entre los que no habían iniciado este tipo de relaciones en el pre-test, y reduciendo hasta un 40% las relaciones no protegidas entre estudiantes de bajo riesgo.

El estudio de Brown38 no describe los resultados en relación a la conducta porque no encuentra cambios; el tiempo transcurrido entre el pre y el post-test es de tres semanas y utiliza un grupo control (331 casos) muy inferior a los 2.700 individuos del grupo experimental. Es el único estudio entre los que miden cambios en conducta que no se basa en un modelo teórico.

El estudio de Walter43 presenta un incremento en el uso de preservativo y una reducción del número de parejas sexuales, aunque no aumenta la abstinencia sexual en el grupo de intervención. El estudio de Main40 muestra mejoras en el grupo de intervención en la compra y uso de preservativo a los seis meses y una reducción del número de parejas sexuales entre los que ya eran sexualmente activos en el pre-test.

El artículo de Weeks67 no presenta diferencias en el uso de preservativo sólo o combinado con nonoxynol-9 entre la población bajo tratamiento y la de comparación.

En el estudio de Levy3, que hace referencia a una sub-población del estudio anterior, el grupo que inició las relaciones sexuales en el período de un año presenta un incremento notable en el uso de preservativos con la intervención y una reducción en la frecuencia de relaciones.

En el estudio de Mellanby41 se presenta un importante retraso del inicio de las relaciones sexuales a los dos años con la intervención en la muestra más amplia de todos los estudios. El estudio de Schaalma2 muestra una reducción en un índice de conducta sexual de riesgo entre los que mantenían relaciones sexuales de riesgo en el pre-test.

La tabla 3 recoge los estudios de calidad alta e intermedia y los resultados en cambio de conducta. Siete de los ocho estudios de la tabla 3 presentan cambios favorables en la conducta, en toda la población o en algunas subpoblaciones. Casi todos se basan en modelos psicológicos y sociales de cambio conductual, constan de varias o muchas sesiones y cuentan con grandes muestras y largos períodos de seguimiento (tablas 1 y 2).

Discusión

Desde una perspectiva temporal, las publicaciones han ido mejorando en conjunto en cuanto a cumplimiento

de criterios de calidad. La concentración de publicaciones norteamericanas no es tan importante como al principio de la década, lo que indica, por una parte, que los estándares de calidad también están siendo adoptados en países no desarrollados, y, por otra, que los resultados pueden ser más generalizables. Esta mejora metodológica permite verificar de forma consistente los efectos de los programas escolares de prevención de SIDA y/o conductas sexuales de riesgo. La revisión muestra que los estudios de mayor calidad (en evaluación e intervención), de cuatro o más sesiones, muestras grandes y largos períodos de seguimiento consiguen cambios en la conducta.

Entre las limitaciones de la revisión debe comentarse la heterogeneidad de las poblaciones diana, los objetivos a cubrir, las estrategias educativas, las medidas de evaluación utilizadas, la validez y fiabilidad de los instrumentos, la comparabilidad de los grupos de tratamiento, y el posible sesgo de publicación en favor de las intervenciones con éxito. Las poblaciones diana de las intervenciones, aunque limitadas en la edad y acotadas en el ámbito escolar, son muy diferentes entre sí. Las conductas sexuales de los jóvenes de 13 años son completamente distintas a las conductas de los mismos jóvenes cuando tienen 19 años. Además de la edad y el género, los patrones culturales y la clase social influyen en estos comportamientos. Por ejemplo, el porcentaje de adolescentes sexualmente activos es de un 11% a los 14 años en el estudio de Filipinas39 y de un 82% a los 17 años en el estudio de Colorado40. De todos modos, se puede apreciar que el aumento gradual de la conducta sexual sigue un patrón similar al de otras conductas de los adolescentes, como el consumo de drogas legales e ilegales y que, salvando extremos, en los estudios publicados existe un incremento que se sitúa alrededor del 10% anual en el inicio de las relaciones sexuales hasta llegar a la prevalencia de la población adulta, desplazándose únicamente la edad media de inicio. Por lo tanto, algunas de las conclusiones de estudios llevados a cabo en diferentes países quizá podrían ser aplicadas en otros contextos si se adaptan al estadio de desarrollo juvenil y a las características culturales.

La prevención de la transmisión del VIH se persigue por medio de diferentes objetivos, entre los que destacan el incremento en el uso de preservativos, la reducción de la frecuencia de parejas sexuales, el retraso el inicio de las relaciones, la reducción del uso de drogas y frecuentemente varios objetivos a la vez. Esto puede explicar en parte el éxito o fracaso en diferentes sub-poblaciones o solamente en algunos conceptos, pero no existen suficientes estudios de calidad de cada tipo para extraer conclusiones al respecto. Un programa de calidad, el de Mellanby, centrado en un único objetivo41, consigue retrasar el inicio de las relaciones sexuales a los dos años del primer test. La concentración en un solo objetivo suele influir en el éxito de las intervenciones.

Los resultados y objetivos de este programa son similares a los de Howard42, que mostró su efectividad en una población de bajo nivel de ingresos y de alto riesgo. Este programa se basó en modelos teóricos y constaba de cinco sesiones sobre los motivos por los que se mantienen relaciones sexuales y cómo evitarlo, en vez de enfatizar las consecuencias de las relaciones no protegidas. Los programas de Howard y Mellanby también tienen otras características diferenciales, como es el desarrollo de parte de la intervención por medio de compañeros (peer education).

Las características del tratamiento son mucho menos reproducibles que los tratamientos clínicos médicos o quirúrgicos. En los estudios de los últimos años y de calidad alta se puede apreciar un esfuerzo por sistematizar la descripción del modelo teórico usado, el número de sesiones, el tiempo entre las sesiones y las encuestas, las sesiones de recuerdo, el entrenamiento intensivo de los mediadores (profesores, personal sanitario o compañeros) y la calidad del desarrollo de las sesiones en la escuela, por medio de observaciones o autoevaluaciones41 43-47. Sin embargo, otros aspectos de los contenidos están todavía poco descritos o cuantificados como, por ejemplo, las estrategias pedagógicas, el ambiente de la sesión, o el tono, el atractivo y la legibilidad de los materiales, que también pueden ser determinantes en la consecución de resultados48.

El número de horas destinadas a la intervención, que se puede considerar una medida indirecta de la intensidad del tratamiento, influye claramente en los resultados. El estudio de Asworth, de buena calidad excepto este parámetro, pretende modificar, y no lo consigue, actitudes y conductas relacionadas con el consumo de drogas con una sola sesión. A largo plazo, una sola sesión ni siquiera mejora los conocimientos49.

Aunque existe cierta norma respecto a las variables en las que se pretende obtener cambios, que se concreta en conocimientos, actitudes, creencias, norma social, autoeficacia, percepción de riesgo, intención, expectativas de conducta y conducta, cada uno de los conceptos anteriores se mide de forma muy variable. Por ejemplo, el uso de preservativos se mide mediante diferentes escalas y en diferentes períodos de tiempo (su uso actual, en los últimos 30 días, alguna vez en la vida, en la última relación, en el último año, e incluso formando parte de un índex de conducta sexual). A pesar de que estas diferencias dificultan la compa-rabilidad internacional, tienen menos importancia en una revisión de la efectividad de las intervenciones, centrada en cambios relativos y mejoras entre antes y después entre diferentes grupos de tratamiento.

El anonimato47 y la confidencialidad de las respuestas a preguntas relacionadas con la sexualidad se utilizan en casi todos los estudios como estrategias para mejorar la validez y fiabilidad de las respuestas. Varios

estudios pretenden aumentar la potencia estadística y reducir el error uniendo cada cuestionario del pre-test con su correspondiente post-test, de modo que cada alumno actúe como su propio control. El total de cuestionarios concatenados se reduce con el tiempo entre los test, siendo el porcentaje de unión de un 70% a un 80% a corto plazo44, de un 65% a los seis meses40 y llegando en ocasiones al 50% en períodos más largos, aunque Kirby consiguió unir el 73% a los 18 meses50. Se usan además otras estrategias, como pedir a los jóvenes que inventen su código secreto40, hacer que los cuestionarios sean recogidos por personas ajenas a la escuela o introducir el cuestionario en un sobre cerrado por el mismo alumno. Algunos recomiendan mantener perfectamente anónimos los cuestionarios y no emparejarlos51. El problema de las pérdidas en el seguimiento es general, y el análisis de pérdidas es crucial ante estos porcentajes.

En la mayoría de estudios los efectos de la intervenciones se han comparado con grupos que no recibían ninguna intervención, aunque en otros casos se comparaban con grupos que recibían la intervención habitual de su medio, que se reveló inefectiva en ocasiones23. La utilización de grupos control con tratamiento alternativo solventaría algunos problemas éticos que en la práctica dificultan la realización de ensayos.

Aunque es obvio que lo que se pretende con las intervenciones es modificar las conductas relacionadas con la transmisión del VIH, la baja prevalencia de relaciones sexuales entre adolescentes influye en el diseño de los estudios. Los investigadores en ocasiones deciden no incluir las conductas entre las variables a medir ya que hace falta una muestra de gran tamaño y un largo período de seguimiento para demostrar cambios, lo que implica una gran inversión de recursos y, a veces, se estudian las conductas pero no se presentan ya que no se producen cambios, tras tiempos de seguimiento muy breves38. Esta práctica apunta la existencia de un sesgo de publicación en favor de las evaluaciones exitosas, aunque limitado a las evaluaciones de cambios en los comportamientos, y no en los conocimientos, a la vez importantes y fáciles de demostrar.

El cambio de conocimientos tras una intervención en la escuela es habitualmente muy acusado, aunque no tiene influencia en la conducta inmediata, sino que la modifica a través de la autoeficacia y de la intención de conducta38. Prácticamente cualquier intervención ha obtenido efectos en los conocimientos. Aunque los escolares ya conocen muchos de los conceptos que se imparten y miden habitualmente en los programas de SIDA, hay que destacar que varios artículos presentan sorprendentes conocimientos erróneos entre los adolescentes en algunos aspectos puntuales, como considerar la mitad del ciclo menstrual un período «seguro»41 o que bañarse después de una relación sexual previene la transmisión del VIH2. En consecuencia, pa-

rece deseable mantener en los programas algunos conceptos básicos de la transmisión y explorar las deficiencias en conocimientos de cada población diana.

Las actitudes también se modifican con las intervenciones, aunque de forma menos intensa que los conocimientos y a veces de forma selectiva en subpoblaciones. Las intervenciones basadas en modelos teóricos modifican mejor las actitudes que las que no los mencionan siquiera. El cambio de actitudes también parece relacionarse positivamente con el número de sesiones.

La intención de conducta y la autoeficacia se revelan buenas herramientas para la evaluación de resultados. Los estudios de determinantes muestran que se trata de factores predictivos sólidos16, y, en consecuencia, permiten utilizar una muestra menor que la necesaria para medir conductas. Varios de los estudios de los últimos años incluyen estos parámetros. Como las actitudes y las conductas, mejoran con el número de sesiones y la utilización de un modelo teórico.

La tríada sexo, escuela y adolescentes despierta controversias en todos los continentes. Klepp, en Tanzania, describe dificultades para hablar del uso de condón en escuelas públicas y comenta que ningún profesor mostró un condón en clase como actividad opcional46, cosa que tampoco hicieron los profesores holandeses2. Algunos directores y autoridades educativas de Georgia (EE.UU.) excluyeron preguntas de conducta sexual44. La educación sexual existe teóricamente en el curriculum pero no se da realmente casi nunca47 51 y, además, los preservativos no se pueden dar en clase, ya que se podría originar un conflicto con la iglesia católica39. Curiosamente, no se describe ninguna reacción negativa de los padres46, sino más bien positiva50. En general, los propios investigadores han diseñado las intervenciones de forma adaptada a los valores de las autoridades educativas y religiosas, y de los profesores o padres, lo que ha mejorado la factibilidad de las intervenciones, aunque ha impedido a veces que las evaluaciones sean de suficiente calidad metodológica. En numerosas revisiones y artículos publicados de los últimos 10 años se ha explorado si la educación sexual en la escuela conduce a la práctica de relaciones sexuales precoces, en contestación a posiciones ideológicas contrarias a la educación sexual en las escuelas. Aunque no siempre se demuestran efectos en la adopción de conductas preventivas, actualmente es un hecho aceptado que los programas de educación sexual en la escuela no tienen efectos contrarios a los deseados, no inducen al inicio de las relaciones sexuales ni incrementan su frecuencia15,22 27 37 52 excepto en el caso de los programas que proponen exclusivamente la castidad1012.

En conclusión, los resultados de esta revisión sugieren que los estudios metodológicamente correctos en cuanto a la evaluación y a la intervención, aunque

todavía escasos, ofrecen resultados positivos. Contrariamente a lo que sucedía años atrás13 hay programas que consiguen reducir las prácticas de riesgo. Aunque hace falta avanzar en el estudio de cual es la contribución de cada componente en estos efectos, es posible señalar que los programas que incluyen los elementos descritos por Kirby como característicos de los programas de quinta generación son efectivos. Por último, la modestia de los resultados en términos de cambio de conducta no ha de hacer olvidar la importancia del posible impacto poblacional de las intervenciones escolares bien hechas10, y, además, de su eficiencia,

ya que un programa efectivo presenta un coste muy bajo frente a los tratamientos habituales27.

Agradecimientos

A los Dres. Joan Ramón Villalbí, Manel Nebot y Enrique Muñoz por sus comentarios a esta revisión y a las aportaciones de los revisores anónimos.

El estudio ha sido financiado parcialmente por el Ayuntamiento de Barcelona y por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (exp. FIS 97/0798).

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