CC BY-NC-ND
0REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA
Rev Bras Anestesiol. 2015;65(2):147-154
REVISTA BRASILEIRA DE
^A^^^E^^^T T^E^SI^^^T Publicapao Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiología
CrossMark
ARTIGO DE REVISAO
Aplicacao clínica do bloqueio anestésico paravertebral torácico em operacöes de mama
Sara Socorro Fariaa e Renato Santiago Gomezbc*
a Universidade Federal de Goiás (UFG), Goiania, GO, Brasil
b Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
c Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil
Recebido em 11 de julho de 2013; aceito em 29 de julho de 2013 Disponível na Internet em 2 de setembro de 2014
PALAVRAS-CHAVE
Bloqueio paravertebral; Cáncer de mama; Complicaçoes pós-operatórias
Resumo
Introducao: o adequado tratamento da dor pós-operatória tem sido de fundamental importancia nos cuidados com o paciente cirúrgico. Entre as técnicas de analgesia direcionadas para esse grupo de pacientes, o bloqueio paravertebral torácico combinado com a anestesia geral se destaca pelos bons resultados e pela favorável relacao risco-benefício. Muitos anestésicos locais e outros fármacos adjuvantes vem sendo investigados para uso nessa técnica, com vistas a melhorar a qualidade da analgesia e reduzir os efeitos adversos.
Objetivo: avaliar a eficácia e a seguranca do bloqueio paravertebral em comparacao com outros regimes analgésicos e anestésicos em mulheres submetidas a cirurgias para cancer de mama. Métodos: revisao integrativa da literatura de 1966 a 2012, feita por meio de termos específicos nos bancos de dados informatizados, de artigos que investigaram as características clínicas e os efeitos adversos e benéficos do bloqueio paravertebral torácico.
Resultados: no período selecionado, foram identificados 16 estudos randomizados que pre-enchiam os critérios de selecao estabelecidos para essa revisao bibliográfica. O bloqueio paravertebral torácico demonstrou uma reducao significativa da dor pós-operatória, bem como diminuicao da dor durante movimentos do braco após a cirurgia.
Conclusao: o bloqueio paravertebral torácico reduziu a necessidade pós-operatória de analgésicos quando comparado ao grupo placebo, notadamente dentro das primeiras 24 horas. O emprego dessa técnica poderia garantir uma analgesia pós-cirúrgica de relevancia clínica. Novos estudos, com maiores grupos populacionais, fazem-se necessários, uma vez que o bloqueio paravertebral parece promissor em analgesia preemptiva para cirurgia de cancer de mama.
© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
* Autor para correspondencia. E-mail: renatogomez2000@yahoo.com.br (R.S. Gomez).
http://dx.doi.Org/10.1016/j.bjan.2013.07.018
0034-7094/© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
Clinical application of thoracic paravertebral anesthetic block in breast surgeries Abstract
Introduction: optimum treatment for postoperative pain has been of fundamental importance in surgical patient care. Among the analgesic techniques aimed at this group of patients, thoracic paravertebral block combined with general anesthesia stands out for the good results and favorable risk-benefit ratio. Many local anesthetics and other adjuvant drugs are being investigated for use in this technique, in order to improve the quality of analgesia and reduce adverse effects.
Objective: evaluate the effectiveness and safety of paravertebral block compared to other analgesic and anesthetic regimens in women undergoing breast cancer surgeries. Methods: integrative literature review from 1966 to 2012, using specific terms in computerized databases of articles investigating the clinical characteristics, adverse effects, and beneficial effects of thoracic paravertebral block.
Results: on the selected date, 16 randomized studies that met the selection criteria established for this literature review were identified. Thoracic paravertebral block showed a significant reduction of post-operative pain, as well as decreased pain during arm movement after surgery. Conclusion: thoracic paravertebral block reduced postoperative analgesic requirement compared to placebo group, markedly within the first 24 hours. The use of this technique could ensure postoperative analgesia of clinical relevance. Further studies with larger populations are necessary, as paravertebral block seems to be promising for preemptive analgesia in breast cancer surgery.
© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
KEYWORDS
Paravertebral block; Breast cancer; Postoperative complications
Introdujo
O número de casos novos de cancer de mama tem aumentado nos últimos anos, com risco estimado de 52 casos para cada 100 mil mulheres.1 Analogamente ao observado na populacao mundial, o cancer de mama passou a ser a pri-meira causa de mortalidade entre a populacao feminina.2,3 Cerca de 40% das pacientes vivenciam dor aguda clinicamente significativa no pós-operatório (acima de 5 na Escala Visual Analógica). Isso indica que, como em outros procedimentos cirúrgicos, o tratamento da dor nao é suficiente. Ademais, a dor aguda pós-operatória é um fator de risco importante para o desenvolvimento de dor crónica em mulheres após cirurgia mamária.4 Portanto, uma abordagem terapéutica para a dor pós-cirúrgica de cancer de mama se faz necessária.
O controle da dor pós-operatória em procedimentos de cirurgia mamária é fundamental. A isso se soma a neces-sidade do tratamento das comorbidades pós-operatórias, assim como náuseas e vómitos, visto serem essas as trés principais variáveis relacionadas á restricao da alta hospitalar das pacientes submetidas a procedimentos cirúrgicos, tais como quadrantectomia e mastectomia. Náuseas e vómitos estao relativamente sob controle com o advento dos novos agentes antieméticos. O bloqueio paravertebral tem se mostrado uma opcao viável á clássica analgesia multimodal, notadamente nos últimos anos, com o emprego de opioides e anti-inflamatórios.5
Com o advento da ultrassonografia para feitura de bloqueios anestésicos, seu uso tornou-se ferramenta de avaliaccao pré-operatória que prediz a possibilidade de se fazer um bloqueio no neuroeixo.6 O uso dessa propedéutica
auxiliar pode evitar lesao de estruturas como vasos e pleura, além de permitir a injecao precisa do anestésico local sob visualizacao direta. Um estudo prévio apontou que o bloqueio paravertebral torácico (BPT) pode ser considerado uma opccao eficiente que propicia anestesia e analgesia pós-operatória (PO) em cirurgias mamárias, bem como reducao na intensidade da dor e no consumo de fármacos para náuseas e vómitos.7
Apesar do número crescente de artigos relacionados ao tratamento de dor pós-operatória, aguda e crónica, nao se verificou uma revisao integrativa, no que se refere ao tema em pauta. Sendo assim, o objetivo deste estudo é avaliar a eficácia e seguranca do BPT em comparacao com outros regimes analgésicos e anestésicos em mulheres submetidas a cirurgias para cancer de mama, com vistas ao controle da dor pós-cirúrgica.
Métodos
Fez-se uma revisâo integrativa da literatura referente aos estudos de delineamento randomizados e/ou duplo--cegos, com enfoque populacional e hospitalar. A busca foi feita em fevereiro de 2013, nas bases de dados com-putadorizadas PubMed (http://www.pubmed.gov), Cochrane Controlled Trials Register (Central, The Cochrane Library - http://www.thecochranelibrary.com.br), Embase (http://www.embase.com) e Lilacs (http://lilacs.bvsalud. org).
Os limites usados para pesquisa bibliográfica foram: publicaçoes em inglés ou espanhol, humanos do género feminino, pesquisados de 1966 a 2012. Os termos usados
82 artigos identificados ñas bases de dados
50 estudos potencialmente _relevantes_
Figura 1 Sistematizado do processo de selecao dos estudos.
para a obtencao dos estudos foram: breast surgery [Mesh], post operative analgesia [Mesh], post operative chronic pain [Mesh], paravertebral block [Mesh] e preinci-sional paravertebral block [Mesh]. Foram adotados artigos que respondessem á questao norteadora estabelecida e obe-decessem aos seguintes critérios de inclusao: que versassem sobre os efeitos, as características clínicas, a eficácia e a segurancca do bloqueio paravertebral associado á anestesia geral e placebo-controlado em mulheres submetidas á cirurgia para cancer de mama; estudos randomizados indexados nas bases de dados supracitadas de 1966 a 2012; e que os resumos estivessem disponíveis on-line. Como crité-rios de exclusao, nao foram selecionadas publicares nao randomizadas, editoriais, revisoes e relatos de caso.
Os artigos selecionados foram analisados (fig. 1) e lidos na íntegra com base em roteiro que considerou as características do estudo (tipo e desenho da pesquisa, ano e local); métodos de avaliacao; participantes (número de participantes, critérios de inclusao, média de idade, tipo de cirurgia, técnica anestésica, objetivos do estudo, algoritmo de controle para o gerenciamento da dor, uso de medicamento fixo contra a dor pós-operatória em ambos os grupos de estudos - BPT e AG ou placebo, profilaxia pós--operatória contra vómitos); principais desfechos clínicos.
Resultados
Foram identificados 82 estudos, dentre os quais 15 pre-encheram os critérios de inclusao (fig. 1). Os artigos selecionados foram inseridos em um quadro (tabela 1) a fim de compará-los. Além desses, ao longo desta revisao foram citados outros documentos para fundamentaccao teórica e discussao do tema. Foram excluídos aqueles estudos que claramente nao se encaixaram nos critérios de inclusao e foram obtidas cópias dos textos que potencialmente eram relevantes.
Foram randomicamente designadas para grupos de intervencao ou controle 825 participantes submetidas á cirurgia mamária dos 15 estudos incluídos. Os tipos de cirurgia foram: remocao do tumor, mastectomia com ou sem dissecccao axilar, quadrantectomia e mastectomia seguida de reconstruccao imediata. Somente um investigador demons-trou estatísticas cirúrgicas detalhadas, bem como dados da operacao.7 Os principais critérios de inclusao das
pesquisas consistiram em: adultos (maiores de 18 anos) e classificacoes de i a iii do estado físico de pacientes cirúrgi-cos de acordo com a Sociedade Americana de Anestesiología (ASA). Desordens de coagulacao, tratamentos com anticoagulantes, alergia á anestesia local e infeccoes no local da injecao torácica enquadraram-se nos critérios de exclusao em todos os estudos.
A técnica descrita por Eason e Wyatt foi usada a fim de estabelecer o BPT.8 O anestésico local era injetado no espaco paravertebral entre o terceiro e o quarto níveis torácicos. Bupivacaína 0,25-0,5% foi o anestésico local mais comumente administrado.7,9"12 Lidocaína 2% foi usada em um estudo,13 enquanto outro testou uma mistura de lidocaína 2%, bupivacaína 0,5% com epinefrina, fentanil e clonidina.14 A adicao de fentanil (0,05%) foi associada a náuseas e vómitos, enquanto a clonidina resultou em alteracoes hemodinámicas (hipotensao arterial).14 A levobupivacaína (0,1%) administrada de forma isolada nao foi eficaz na analgesia do BPT após cirurgia mamária. A ropivacaína (0,5%) agiu de forma mais rápida quando empregada e ofereceu maior duracao anestésica.15"17 Os principais agentes usados na induccao anestésica, na maioria dos estudos, foram pro-pofol, fentanil ou sufentanila. O tiopental foi empregado em um estudo.13 A analgesia foi proporcionada por vários opioides administrados em bolus. Diferentes analgésicos adicionais (acetaminofeno, anti-inflamatórios nao esteroides [Aines] tradicionais, coxibe) foram distribuídos em todos os trabalhos. Com a finalidade de diminuir a prevaléncia de náuseas e vómitos no PO, usaram-se dexametasona, ondan-setrona ou ambos antes da operaccao, conforme rotina em cada instituiccao. Os pacientes foram ventilados por sistema de anestesia com absorvedor de dióxido de carbono e ventilacao mecánica com pressáo positiva controlada a pressao.
Houve uma diferenca significativa nos níveis de ''pior dor pós-operatória'' entre os grupos de BPT e AG com < 2 horas, 2-24 horas e 24-48 horas. A heterogeneidade influ-enciou nos resultados em todos os períodos. Dados distintos em níveis de dor durante o repouso foram selecionados em dois estudos9,10 e houve apenas uma pontuacao de dor ligei-ramente melhor durante todos os intervalos de tempo no grupo BPT, apesar da nao significancia estatística. Houve reducao significativa nos níveis de dor em repouso no período de 2-24 horas e em todos os intervalos de tempo durante o movimento. Cinco estudos,10"14 que incluíram dados de 215 pacientes, compararam níveis de dor pós-operatória aguda (EVA/NRS) em mulheres submetidas á cirurgia por BPT e AG em comparaccao com AG isolada no tratamento da dor aguda PO. Verificou-se uma diferenca significativa nos níveis das ''piores dores durante o período pós-operatório'' entre o grupo BPT e o controle (< 2 horas). Dados sobre a necessi-dade de analgesia de resgate foram analisados em quatro pesquisas.11"14 Um menor número de pacientes requereu opioides no intervalo 0-24 horas após passar pela cirurgia por BPT e AG quando comparados com AG isoladamente. O grupo BPT também precisou de uma quantidade menor de morfina no intervalo 0-24 horas.
Quatro estudos11"14 que incluíram 248 mulheres regis-traram de maneira precisa o número de pacientes que sofreram efeitos adversos após cirurgia via BPT e AG em comparaccao com AG isolada. Nao houve registro de danos nervosos ou pneumotórax acidental. Cabe ressaltar que o
20 estudos excluídos por causa da irrelevancia para o tema específico
Tabela 1 Principais características dos estudos sobre bloqueio paravertebral em cirurgias para cancer de mama
Autor, ano, local Populacao Tipo de Média da Método de Objetivos do estudo Anestésicos Complicares Principais Resultados
(n) estudo idade avaliacäo Via de bloqueio
Detalhes da técnica
anestésica
Pusch et al., 86 Prospectivo AG: 53 anos; EVA Comparar o BPT com a Vómitos O BPT representou uma
1999; Austria 42 - AG; BPT: 51 anos AG em cirurgia de 1) BPT: injecao de 0,3 boa alternativa para
44 - BPT cancer de mama ml/Kg (dose máxima de AG: 12 pacientes; cirurgia de cancer de
(quadrantectomia, 150 mg) a 0,5% de BPT: 4 pacientes mama, apresentando
mastectomia simples; bupivacaína no nível T4; bons resultados
mastectomia e 2) AG: inducao iv de 2-3
disseccao axilar) mg/Kg de propofol e 2-3
microgramas de
fentanil;
3) SPVB
Klein et al., 2000; 59 Randomizado AG: 44 anos; EVA; NRS Comparar o BPT com a Vómitos O BPT mostrou-se como
Carolina do 30 - AG; prospectivo e BPT: 48 anos AG em pacientes 1) BPT: injeccao de 4 ml 30 min - BPT x AG alternativa cirúrgica
Norte 29--- BPT duplo-cego submetidas a de bupivacaína 0,5% (p = 0,11); para reconstruccao
reconstruyo mamária com epinefrina 1 h - BPT x AG mamária, oferecendo
pós-cancer de mama 1:400000 no nível (p = 0,26); menos dor e náuseas
T1-T7; 24 h - BPT x AG quando comparado a AG
2) AG: induccao com (p = 0,04) isoladamente
1,5-2 mg/Kg de
propofol e 1-3
microgramas/kg de
fentanil com isoflurano
e NO em oxigenio
3) MPVB
Terheggen et al., 25 Prospectivo e BPT: 48 EVA Avaliar a eficácia do 1) Dispneia e O risco/benefício do
2002; 10--- BPT; randomizado anos; BPTV com a AG em 1) BPT: injecao de 15-20 hipotensao arterial BPT nao demonstrou
Arhem/Holanda 15--- AG AG: 51 anos pacientes submetidas a ml a 0,5% de (i paciente do resultados favoráveis
quadrantectomia com bupivacaína com BPT); para este tipo
ou sem linfonodo epinefrina 1:200000 por 2) Puncao pleural de cirurgia
sentinela meio de cateter acidental (1
inserido entre os paciente do BPT);
espaccos T3-T4. O 3) Nao houve
cateter foi removido complicacoes no
após a cirurgia; grupo AG
2) AG: induccao com
1-1,5 micrograma/Kg de
fentanil e infusao de
propofol 3-5
microgramas/ml com
mistura 1:2 de oxigenio
3) SPVB
Kairaluoma et al., 60 Randomizado BPT: 52 EVA; Avaliacao do Verificar os possíveis Diferencas significativas
2004; Finlandia 30- BPT; anos; movimento (flexao efeitos do BPT com 1) BPT: bupivacaína Vómitos foram observadas entre
30--- AG AG: 55 anos e abducao do bupivacaína ou solucao 5mg/ml no nível T3 e AG: 17 pacientes; os grupos. O BPT
ombro) salina antes da AG lidocaína 2-5 ml; BPT: 10 pacientes; permitiu maior grau
2) AG: induccao com p = 0,069 de movimentaccao do
propofol 2-3 mg/Kg. ombro; menos dor
Sevoflurano e 40% de (p = 0,019). Houve
oxigenio (monitorado rápida recuperaccao da
com BIS). Todas as funccao psicomotora,
pacientes foram bem como do controle
intubadas e ventiladas ocular no grupo BPT
com PPVC;
3) SPVB
lohom et al., 29 Prospectivo e AG: 59 anos; EVA; Mc Gill Pain Comparar os efeitos Nao houve associacao
2006; Irlanda 15--- AG; randomizado BPT: 65 anos Questionário de dois esquemas entre o NO e o
10--- BPT analgésicos e a 1) BPT: 2-5 ml de Um paciente subseqüente
probabilidade do lidocaína 1% no nível desenvolveu desenvolvimento de dor
aparecimento de dor T3; síndrome de crónica após disseccao
crónica pós-cirurgia 2) AG: induccao com Horner no grupo axilar
de mama; Associar as sevoflurano 8% em 100% CPVB
concentradles de oxigenio.;
plasmáticas de NO e a 3) CPVB
probabilidade de
posterior do
desenvolvimento de dor
crónica
Kairaluoma et al., 60 Prospectivo, EVA; POMS; NRS Determinar se o BPT Nao houve diferenccas
2006; Finlandia 30--- BPT; randomizado, estaria associado com 1) BPT: 0,5 de significativas entre os
30--- AG duplo-cego menos dor neuropática bupivacaína 1,5 mg/Kg Nao houve relatos grupos quanto á
após cirurgia para no nível T3; de complicaccoes incidencia de rigidez na
cancer de mama 2) AG: induccao com pós - operatorias cicatriz cirúrgica,
(dissecccao axilar e propofol 2-3 mg/Kg. distúrbios sensoriais,
linfonodo sentinela) Sevoflurano e 40% de sintomas
oxigenio (monitorado musculoesqueléticos,
com BIS). Todas as restriccao do movimento
pacientes foram do ombro e edema.
intubadas e ventiladas Nenhuma paciente
com PPVC relatou dor fantasma.
3) SPVB
Tabela 1 (Continuacäo)
Autor, ano, local Populacao Tipo de Média da Método de Objetivos do estudo Anestésicos Complicacoes Principais Resultados
(n) estudo idade avaliacao Via de bloqueio
Detalhes da técnica
anestésica
Burlacu et al., 52 Grupo 1: Randomizado EVA; OAA/S Comparar os diferentes O BPT diminuiu
2006; Irlanda 1) 13-19 51 anos; efeitos pós-operatórios 1) Grupo 1: 19 ml bolus significativamente a dor
ml de Grupo 2: entre a AG e o BPT levobupivacaína Náuseas PO (quadrantectomia,
levobupi- 54 anos; 0,25% mais 1 ml de (p = 0,04) mastectomia e
vacaína - Grupo 3: solucao salina normal mastectomia seguida de
BPT; 53 anos; antes da cirurgia reconstruccao imediata)
2) 19 ml Grupo 4: seguindo-se uma infusao
de levobu- 57 anos continua paravertebral
pivacaína de levobupivacaína a
e 0,25% de 0,1%;
fentanil - 2) Grupo 2: 19 ml em
BPT; bolus levobupivacaína
3) 19 ml 0,25%, mais fentanil 50
de levobu- mg (1 ml de volume)
pivacaína seguido por infusao
e 0,25% de de levobupivacaína
clonidina 0,05% com fentanil l
- BPT; g.ml 3) Grupo 3: 19 ml
4) Grupo em bolus
controle - levobupivacaína
AG 0,25% com clonidina 150
mg (1 ml de volume)
da incisao cirúrgica,
seguido por infusao de
levobupivacaína
0,05% com clonidina
(3 mg.ml) no nivel T3;
4) AG: inducao com
propofol 2-3 mg/Kg;
5) CPVB
Moller et al., 79 BPT: Randomizado, NRS; PONV Analisar se o BPT 1) BPT: 0,5 de 1) Náuseas - BPT e O consumo de fentanil
2007; 38 - BPT; 57,6 anos; duplo-cego juntamente com ropivacaína (30 ml); 5 AG (7)/Placebo (9); foi significativamente
Dinamarca 41 --- AG Placebo: propofol e máscara m de lidocaína no 2) Vomitos - BPT e menor no grupo BPT
57,2 anos laríngea feitos antes da processo transverso AG (2)/Placebo (1); durante a anestesia.
AG produzem melhoria no nivel C7 - T5; 3) Distúrbios do A intensidade dolorosa
analgésica no PO de 2) AG: propofol (2- sono - BPT e AG no grupo BPT foi menor
mastectomia 3 mg/Kg) e fentanil; (8)/Placebo (7) com p< 0,0001
3)MPVB
Dabbagh, Elyasi; 60 Randomizado NRS Comparar se o BPT Observou-se que o BPT
2007; Ira 30 --- BPT; intervém positivamente 1) BPT: injecao de 15 ml produz poucas
30 - AG na intensidade (lidocaína 2%) no nivel Nao houve relatos complicacies, diminui a
dolorosa, o consumo de T4; de complicaccoes intensidade dolorosa
morfina como analgesia AG: 4-5 mg/Kg de pós-operatórias podendo ser um método
de resgate e o tempo de tiopental com halotano alternativo para cirurgia
hospitalizacäo no PO de (1:1 mistura de NO e mamária
mastectomia simples oxigenio);
3)SPVB
Sidiripoulou 48 BPT: 64 anos; Randomizado EVA; Avaliacao do Comparar a AG e o BPT Náuseas e vomitos Os vomitos foram mais
et al., 2007; 24 --- BPT; AG: 67 anos movimento quanto ä eficácia 1) BPT: 5 ml de 1) BPTe AG: freqüentes no grupo AG.
Itália 24 - AG (rotares externa analgésica e o consumo lidocaína 2% nos níveis 5 pacientes; O consumo de morfina
e interna do de morfina após T1-T5; 2) Placebo: nao diferiu entre os dois
ombro, abduccao) mastectomia 2) AG: inducao de 0,3- 15 pacientes grupos. A incidencia de
0,5 mcg/Kg de náuseas e vomitos foi
sufentanil e propofol; menor no grupo BPT
3) SPVB
Mc Elwain et al., 37 1)15 min: Prospectivo, EVA Comparar os escores de Nao houve diferencas
2008; Irlanda 1)15 min: 55 anos; randomi- dor entre o BPT e a AG 1)15 min - Síndrome de significativas quanto ä
19; 2) 30 min: zado, levobupivacaína --- 0,2% Horner, bradicardia intensidade dolorosa e
2) 30 min: 54 anos duplo-cego (bolus: 3 ml); assintomática, aos movimentos do
18 2) 30 min --- infeccao, bracco. Observaram-se
levobupivacaína --- 0,2% desconexao menos efeitos adversos
(bolus: 8 ml); do cateter e maior satisfaccao das
3) AG: inducao de 20 ml pacientes com o BPT
bolus de
levobupivacaína 0,25%
(paracetamol 1 g;
diclofenaco 75 mg;
ondansetrona 4 mg;
morfina 0,15 mg/kg)
Boughey et al., 80 AG: Prospectivo NRS Avaliar o efeito da AG 1) BPT: 1% e 5% de O BPT diminuiu
2009; Estados 41 --- AG; 57,9 anos; e randomi- com o uso de BPT. O ropivacaína com significativamente a dor
Unidos 39 --- BPT BPT: 53 anos zado objetivo é o controle 1:400000 de epinefrina Nao houve no PO
com AG álgico pós-mastectomia no nivel T1-T6; diferenccas nos
sem reconstruyo 2) AG: parámetros escores de náuseas
plástica cardiovasculares e vomitos entre os
monitorados; grupos e demais
3-6 ml de 5% de complicaccoes
ropivacaina com
1:4000000 epinefrina);
medidas profiláticas
para náuseas e vómitos
(dexametasona,
ondansetrona
e prometasina)
3) MPVB
Tabela 1 (Continuacäo)
Autor, ano, local Populacao Tipo de Média da Método de Objetivos do estudo Anestésicos Complicares Principais Resultados
(n) estudo idade avaliaccao Via de bloqueio
Detalhes da técnica
anestésica
Buckenmaier 73 Placebo: Prospectivo, Escala Likert; Comparar a dor, O uso do BPT nao foi
et al., 2010; 1) 23 - 58,4 anos; randomi- Wong-Baker náuseas, humor entre 1) BPT: 5 ml de Seroma (2); sustentado com
Pensilvania Placebo; 2) 54,3 anos; zado, Faces Pain os grupos BPT e AG ropivacaína e epinefrina Linfedema (2); significáncia neste
2) 27 --- 3) 54,8 anos duplo-cego Rating Scale; 1:400000 no nível Infeccao do sítio estudo
CPVB + e placebo- Mc Gill Pain T1-T6; cirúrgico (1);
AG; -controlado Questionário; 2) AG: lidocaína 1% com Síndrome de
3) 26 - Profile of Mood epinefrina 1:200000 Horner (1);
CPVB + AG States; Mc Cockle 3) CBPV
Symptom Distress
Ibarra et al., 29 Randomizado EVA; Determinar a associacao 1) Anestesia balanceada Grupo 1: A dor neuropática foi
2011; Espanha 14 - AG Neuroestimulacao entre a técnica com sevoflurano, 1) Dor neuropática: mais frequente nas
15 --- AG para BPT; anestésica, a remifentanila; 43%; pacientes da AG, com
+BPT Entrevista intensidade de dor 2) Anestesia balanceada 2) Mama fantasma: uma tendencia maior a
telefónica pós-cirúrgica e o com sevoflurano, 21%; desenvolver sensaccao
desenvolvimento de dor remifentanila 3) Dor miofascial: da mama fantasma
crónica combinada com BPT 33%;
Grupo 2:
Dor neuropática:
Mama fantasma:
Dor miofascial:
Bhuvaneswari 48 G1: Randomizado VRS; NRS; PONV Avaliar a eficácia de Os resultados
et al., 2012; G1)12; 50,7 anos; menores concentrares demonstram que o
Índia G2) 12; G2: de bupivacaína com G1): 0,25% bupivacaína Nao houve consumo de
G3) 12; 49,1 anos; e sem fentanil no BPT + epinefrina 5 mg/mL; complicacoes analgésicos, a avaliaccao
G4) 12 G3: em pacientes G2) 0,25% bupivacaína + da dor e a duraccao da
48,7 anos; submetidos á cirurgia epinefrina mg/mL + analgesia foram
G4: 49 anos de cáncer mama fentanil - 2 mg/mL; comparáveis entre os
G3) 0,5% bupivacaína + pacientes que
epinefrina 5 mg/mL; receberam BPT com
G4) Solucao salina bupivacaína a 0,5% e
0,25% de bupivacaína +
fentanil.
A bupivacaína a 0,25% +
epinefrina combinada
com fentanil 2ug/ml
proporciona analgesia
pós-operatória
excelente comparável á
bupivacaína a 0,5% +
epinefrina, com a
vantagem de um perfil
de toxicidade menor,
quando usado para um
único nível de BPT
torácico para cirurgia
da mama
AG, anestesia geral; BIS, índice biespectral; BPT, bloqueio paravertebral torácico; CPVB, cateter continuo - bloqueio paravertebral; EVA,
escala visual analógica; MBPV, injecoes múltiplas - bloqueio paravertebral; MCG, microgramas; NRS, escala numérica OAA/S, Observer's
Assessment of Alertness and Sedation; POMS, Profile of Mood States; NO, oxido nítrico; PO, pós-operatório; PONV, náuseas e vómitos
pós-operatório; PPVC, pressao positiva a volume controlado; SPVB, injecao única - bloqueio paravertebral; VRS, escala verbal.
BPT pode ter prevenido o aumento da intensidade dolorosa na regiao da mama após a radioterapia em pacientes que nao fizeram disseccao axilar. A duracao do efeito analgésico no grupo BPT e AG foi duas vezes maior quando comparada á do controle (AG).
Discussao
O controle insuficiente e ineficaz da dor após a cirurgia para cáncer de mama pode atrasar a recuperacao, limitar a alta hospitalar e aumentar os custos assistenciais da cirurgia, pois pode resultar em dor crónica. Diversos estudos inves-tigaram a viabilidade do BPT de maneira a reduzir a dor após a cirurgia mamária.18 Na análise dos estudos inclusos, observam-se evidencias consideráveis de que o BPT seguido com AG forneceu melhor analgesia PO com pequenos efeitos
adversos quando comparado com outras estratégias de tra-tamento analgésico. Isso indica que o BPT perioperatório é um método viável, uma vez que reduz a dor pós-operatória com poucas complicares. Outro fator importante para a feitura de um BPT com éxito é a escolha dos agentes anestésicos apropriados, assim como da técnica para administrá-los e a dose adequada. Ao analisar os dados da presente revi-sao percebe-se que houve variacao nas concentrares dos medicamentos, nas combinares com diferentes adjuvantes e nos anestésicos locais administrados no espaco paravertebral. Um estudo controlado com o objetivo de analisar a ropivacaína 0,5% versus bupivacaína 0,5% em 70 mulheres submetidas á mastectomia radical modificada mostrou que a primeira oferece um bloqueio sensorial mais rápido, amplo e duradouro do que a segunda, porém a eficácia analgésica de ambos os anestésicos locais foi equipotente.19
As dores crónicas pós-operatórias, que incluem parestesia, neuralgia intercostobraquial e dor na mama fantasma, acometem 25-50% das pacientes após a cirurgia para retirada do cancer de mama.20 Os fatores de risco preditivos para o desenvolvimento da dor neuropática persistente após esse tipo de cirurgia sao a radioterapia e quimioterapia adjuvantes, dor prévia ä cirurgia, tipo de cirurgia, lesao nervosa - do nervo intercostobraquial, fatores psicossociais, ansiedade e depressao, mulheres jovens.20 Observou-se nos estudos supracitados um decréscimo moderado21 em dores cronicas pós-operatórias entre seis e 12 meses para pacientes que receberam AG com o BPT em comparaccao com a AG isolada. Porém isso deve ser analisado com cautela, por causa do número limitado de testes inclusos e da heterogeneidade observada. Portanto, há necessidade de se desenvolverem estudos maiores para investigar o possível papel preventivo do BPT na incidencia de dor cronica pós-operatória em pacientes que fizeram cirurgia mamária.
O dano cirúrgico ao tecido resulta também na sensibilizaccao espinhal, como, por exemplo, a ativaccao metabólica e a hipersensibilidade dos neuronios nocicepti-vos da medula, a expansao dos campos receptivos sensoriais e as alteraccies no processamento dos estímulos inócuos. Tais mudanccas neuroplásticas pós-operatórias fundamentam o desenvolvimento da dor ''patológica'', que é caracterizada tanto pela hiperalgesia (primária ou secundária) quanto pela alodinia.21 Dessa forma, uma analgesia efetiva obtida antes do estímulo nociceptivo poderia reduzir o risco da síndrome de dor cronica PO.
A dor sentida durante os movimentos foi menor quando nao foram mais administrados inibidores COX-2 e nenhum dessas pacientes desenvolveu síndrome dolorosa pós--cirurgia mamária. As evidencias sugerem um aumento substancial nos níveis de COX-E na medula espinhal após o dano periférico.22 A inibicao COX-2, se posta em prática imediatamente após a cirurgia, pode auxiliar na reduccao da produccao de prostanoide e atuar nas mudanccas neuronais que podem contribuir para o desenvolvimento da dor crónica.12,22
O óxido nítrico (NO) está relacionado tanto ao desenvolvimento quanto ä manutencao da hiperalgesia.23 Tres mecanismos opcionais tem sido propostos para explicar a sensibilizaccao nociceptora induzida pelo NO: 1) o NO pode aumentar a liberaccao de uma substancia algésica, como, por exemplo, a prostaglandina E2; 2) o NO pode inibir a acao de uma substancia endógena antinoniceptiva que age nos nociceptores periféricos; ou 3) o NO pode agir diretamente nos nociceptores.24,25 Além disso, estudos farmacológicos indicam que a sensibilizacao central é, ao menos parcialmente, intermediada pela ativaccao dos receptores do N-metil-D-aspartato, fato que poderia levar, em último caso, ä producao de NO, embora a ligacao entre a producao local e a sistemica nao esteja definida. O perfil perioperatório do NO após a cirurgia mamária foi semelhante a outros perfis em diferentes tipos de cirurgias (18), com uma diminuicao acentuada 12 horas após a operacao.12 O fato de que nenhuma outra diferenca entre os grupos tenha sido detectada pode ser atribuido ao número reduzido de pacientes por grupo.
Uma análise retrospectiva de 129 pacientes submeti-das ä mastectomia e ä dissecccao axilar mostrou um baixo risco de recorrencia do cancer naquelas que receberam BPV
com AG quando comparadas com as que receberam apenas AG. Evidencias relevantes indicam que o procedimento cirúrgico, o qual libera células cancerígenas diretamente na circulaccao, os anestésicos voláteis, que debilitam a imuni-dade, o uso de opioides no período pós-operatório, fatores pró-angiogenicos e dor por si só estao associados ä reincidencia do cancer.25 As pesquisas demonstraram menor necessidade quanto ao uso de morfina pós-operatória no grupo de pacientes BPT26 - o que indica um mecanismo fisiopatológico potencial para uma menor reincidencia de cancer de mama. Acrescenta-se a esses fatores a hipótese de que algum mecanismo molecular local nos nervos periféricos pode ser responsável pelo aumento da duraccao, da quali-dade do bloqueio anestésico local e do controle da dor após a adicao de opioides. Entretanto, esse resultado deve ser analisado com precaucäo,27"30 por causa do número limitado de estudos incluidos e de uma heterogeneidade significativa.
Os resultados da presente revisao sao limitados por causa da heterogeneidade clínica dos estudos incluidos. Em pri-meiro lugar, os niveis de dor foram calculados tanto pela escala visual analógica (EVA) quanto pela escala numérica (NRS). Apenas tres estudos explicitaram detalhadamente a dor durante o repouso e o movimento do braco (flexao, abducao, rotacoes externa e interna). Em segundo lugar, os índices de dor dependeram da extensao da cirurgia mamá-ria. Isso sinaliza que as operacoes menos invasivas, como as interseccoes de segmentos, produziram valores mais baixos de dor do que a mastectomia com dissecccao axilar. Em ter-ceiro lugar, o tipo de anestésicos locais e adjuvantes, dentre eles a clonidina ou opioides, variou entre os estudos e isso pode ter influenciado a avaliacao da intensidade dolorosa. Entretanto, existem evidencias de que a ropivacaína, a bupi-vacaína, a levobupivacaína e a lidocaína propiciam analgesia similar e que a administraccao de adjuvantes nao melhora a eficácia analgésica. Nao obstante, faltam dados relativos ä dosagem adequada de anestésico local usada no PVB na cirurgia mamária. Em quarto lugar, as diferentes técnicas de estabelecimento de BPT (SPVB, MPVB e CPVB) podem desempenhar um papel importante na eficácia da analgesia. Percebeu-se uma tendencia ä analgesia mais prolongada após a combinacao de AG com CPVB, o que gerou, por sua vez, reduccao na necessidade no consumo de opioides, uma vez que reduziram a sensaccao álgica.
Conclusäo
Verifica-se uma quantidade de evidencias sobre os beneficios de que o BPT combinado ä AG oferece controle adequado na dor pós-operatória, menor consumo de opioides e pou-cos efeitos adversos (náuseas, vomitos, puncao pleural, pneumotórax) em comparaccao com outras estratégias de tratamento com analgésicos. Entretanto, esses resultados sao limitados pela heterogeneidade clinica por causa da aplicaccao de diferentes procedimentos (cirúrgicos, doses de anestésicos e analgésicos). Sao necessários mais estudos para determinar os beneficios da técnica.
Conflitos de interesse
Os autores declaram nao haver conflitos de interesse.
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