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Hepatite autoimune: os critérios simplificados são menos sensíveis? Academic research paper on "Educational sciences"

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{"Hepatite autoimune" / Diagnóstico / "Critérios simplificados" / "Critérios de diagnóstico do Grupo Internacional de Hepatite Autoimune" / "Autoimmune hepatitis" / Diagnosis / "Simplified criteria" / "Diagnostic criteria from the International Autoimmune Hepatitis Group"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Lurdes Correia, Rita Monteiro, Adélia Simão, Emília Louro, Arsénio Santos, et al.

Resumo Introdução A hepatite autoimune (HAI) tem apresentação clínica variável e o seu reconhecimento pode ser difícil. Os critérios de diagnóstico do Grupo Internacional de HAI, inicialmente propostos com fins científicos, são complexos na prática clínica. Em 2008, Henes et al. propuseram critérios de diagnóstico simplificados (CDS), com valores preditivos positivos e negativos na ordem dos 90%, mas necessitando de confirmação. Objetivo Comparação entre os critérios de diagnóstico clássicos e os simplificados, em doentes com HAI. Métodos Análise retrospetiva dos processos clínicos e aplicação dos critérios. Resultados Incluídos 42 doentes (40 mulheres/2 homens), com idade média de 38 anos (9-78). Apresentação como hepatite crónica em 66,7%, aguda em 23,8% e fulminante em 9,5%; a maioria (91%) tinha HAI tipo i e 24% eram assintomáticos; astenia (64%), icterícia (50%), anorexia (47%), emagrecimento (31%), artralgias (29%), hepatomegalia (24%), náuseas e vómitos (24%) foram os achados mais frequentes; havia outra doença autoimune em 21%. Fizeram tratamento com prednisolona e azatioprina 45,2%, prednisolona 35,7% e deflazacort 2,4%; houve evolução favorável em 86% dos doentes, tendo falecido 14%. Em pré-tratamento, os critérios de diagnóstico clássicos classificaram 25 doentes (60%) como HAI definitiva e 17 (40%) como provável; aplicando os CDS, só houve concordância com os clássicos em 19 doentes (45%); a HAI passou de definitiva a provável em 14 (33%) e de provável a definitiva em 3 (7%); em 14% a pontuação foi inferior a 6 (nos critérios clássicos, HAI definitiva em 3 e provável em 3). Conclusões Nos nossos doentes, foram mais frequentes a HAI tipo i (91%) e a forma de apresentação crónica (66,7%). A maioria teve remissão sob tratamento. Comparando os critérios de diagnóstico, houve concordância em 45% dos doentes; em 14% os CDS não permitiram a classificação como HAI. Na prática, perante suspeita de HAI, os CDS poderão ser uma opção inicial, mas deverão usar-se também os critérios clássicos, sobretudo nos casos atípicos. Abstract Introduction Autoimmune hepatitis (AIH) has variable clinical presentation and recognition can be difficult. The diagnostic criteria of the International AIH Group initially proposed for scientific purposes, are complex in clinical practice. In 2008, Henes et al. proposed simplified diagnostic criteria (SDC), with positive and negative predictive values of about 90%, but they need further confirmation. Objective To compare classic and simplified criteria in patients with AIH. Methods Retrospective analysis of clinical records and application of diagnostic criteria. Results Included 42 patients (40 females/2 males), with mean age of 38 years old (9-78). Chronic hepatitis was the form of presentation in 66.7%, acute hepatitis in 23.8% and fulminant hepatitis in 9,5%. The majority (91%) had type I HAI and 24% were asymptomatic. Asthenia (64%), jaundice (50%), anorexia (47%), weight loss (31%), arthralgia (29%), hepatomegaly (24%), nausea and vomit (24%) were the most frequent clinical findings; 21% had another autoimmune disease. Patients were treated with prednisolone and azathioprine (45.2%), prednisolone (35.7%) or deflazacort (2,4%); the evolution was favorable in 86% patients, 14% died. In pre-treatment, classic diagnostic criteria classified 25 patients (60%) as definite AIH and 17 (40%) as probable; applying SDC, there was agreement with classic criteria in only19 patients (45%); AIH changed from definite to probable in 14 (33%) and from probable to definite in 3 (7%); in 14% the score was inferior to 6 (definite AIH in 3 and probable in 3, in classic criteria). Conclusions In our patients, type I AIH (91%) and chronic hepatitis presentation form (66, 7%), were the most frequent. The majority had remission with treatment. Comparison between the diagnostic criteria revealed concordance in 45% of the cases; in 14% the SDC didn’t allow classification as HAI. In practice, faced with suspected HAI, SDC are an initial option, but classical criteria should also be used, particularly in atypical cases.

Academic research paper on topic "Hepatite autoimune: os critérios simplificados são menos sensíveis?"

GE J Port Gastrenterol. 2013;20(4):145-152

Jornal Portugués de

Gastrenterologia

Portuguese Journal of Gastroenterology

www.elsevier.pt/ge

ARTIGO ORIGINAL

Hepatite autoimune: os critérios simplificados sao menos sensíveis?

Lurdes Correia*, Rita Monteiro, Adélia Simao, Emilia Louro, Arsénio Santos e Armando Carvalho

Unidade Funcional de Doenca Hepática, Servico de Medicina Interna, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Hospitais da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal

Recebido a 17 de junho de 2012; aceite a 8 de outubro de 2012 Disponível na Internet a 24 de janeiro de 2013

Resumo

Introducao: A hepatite autoimune (HAI) tem apresentacao clínica variável e o seu reconheci-mento pode ser difícil. Os critérios de diagnóstico do Grupo Internacional de HAI, inicialmente propostos com fins científicos, sao complexos na prática clínica. Em 2008, Henes et al. propu-seram critérios de diagnóstico simplificados (CDS), com valores preditivos positivos e negativos na ordem dos 90%, mas necessitando de confirmacao.

Objetivo: Comparacao entre os critérios de diagnóstico clássicos e os simplificados, em doentes com HAI.

Métodos: Análise retrospetiva dos processos clínicos e aplicacao dos critérios. Resultados: Incluídos 42 doentes (40 mulheres/2 homens), com idade média de 38 anos (9-78). Apresentacao como hepatite crónica em 66,7%, aguda em 23,8% e fulminante em 9,5%; a mai-oria (91%) tinha HAI tipo i e 24% eram assintomáticos; astenia (64%), icterícia (50%), anorexia (47%), emagrecimento (31%), artralgias (29%), hepatomegalia (24%), náuseas e vómitos (24%) foram os achados mais frequentes; havia outra doenca autoimune em 21%. Fizeram tratamento com prednisolona e azatioprina 45,2%, prednisolona 35,7% e deflazacort 2,4%; houve evolucao favorável em 86% dos doentes, tendo falecido 14%. Em pré-tratamento, os critérios de diagnóstico clássicos classificaram 25 doentes (60%) como HAI definitiva e 17 (40%) como provável; aplicando os CDS, só houve concordancia com os clássicos em 19 doentes (45%); a HAI passou de definitiva a provável em 14 (33%) e de provável a definitiva em 3 (7%); em 14% a pontuacao foi inferior a 6 (nos critérios clássicos, HAI definitiva em 3 e provável em 3). Conclusoes: Nos nossos doentes, foram mais frequentes a HAI tipo i (91%) e a forma de apresentacao crónica (66,7%). A maioria teve remissao sob tratamento. Comparando os critérios de diagnóstico, houve concordancia em 45% dos doentes; em 14% os CDS nao permitiram a classificacao como HAI. Na prática, perante suspeita de HAI, os CDS poderao ser uma opcao inicial, mas deverao usar-se também os critérios clássicos, sobretudo nos casos atípicos. © 2012 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados.

* Autor para correspondencia. Correio eíetrónico: lurdescorreia@portugalmail.pt (L. Correia).

PALAVRAS-CHAVE

Hepatite autoimune; Diagnóstico; Critérios simplificados; Critérios de diagnóstico do Grupo Internacional de Hepatite Autoimune

0872-8178/$ - see front matter © 2012 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpg.2012.10.004

Autoimmune hepatitis: Are simplified criteria less sensitive? Abstract

Introduction: Autoimmune hepatitis (AIH) has variable clinical presentation and recognition can be difficult. The diagnostic criteria of the International AIH Group initially proposed for scientific purposes, are complex in clinical practice. In 2008, Henes et al. proposed simplified diagnostic criteria (SDC), with positive and negative predictive values of about 90%, but they need further confirmation.

Objective: To compare classic and simplified criteria in patients with AIH. Methods: Retrospective analysis of clinical records and application of diagnostic criteria. Results: Included 42 patients (40 females/2 males), with mean age of 38 years old (9-78). Chronic hepatitis was the form of presentation in 66.7%, acute hepatitis in 23.8% and fulminant hepatitis in 9,5%. The majority (91%) had type i HAI and 24% were asymptomatic. Asthenia (64%), jaundice (50%), anorexia (47%), weight loss (31%), arthralgia (29%), hepatomegaly (24%), nausea and vomit (24%) were the most frequent clinical findings; 21% had another autoimmune disease. Patients were treated with prednisolone and azathioprine (45.2%), prednisolone (35.7%) or deflazacort (2,4%); the evolution was favorable in 86% patients, 14% died. In pre-treatment, classic diagnostic criteria classified 25 patients (60%) as definite AIH and 17 (40%) as probable; applying SDC, there was agreement with classic criteria in only19 patients (45%); AIH changed from definite to probable in 14 (33%) and from probable to definite in 3 (7%); in 14% the score was inferior to 6 (definite AIH in 3 and probable in 3, in classic criteria). Conclusions: In our patients, type i AIH (91%) and chronic hepatitis presentation form (66, 7%), were the most frequent. The majority had remission with treatment. Comparison between the diagnostic criteria revealed concordance in 45% of the cases; in 14% the SDC didn't allow classification as HAI. In practice, faced with suspected HAI, SDC are an initial option, but classical criteria should also be used, particularly in atypical cases.

© 2012 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

KEYWORDS

Autoimmune hepatitis; Diagnosis; Simplified criteria; Diagnostic criteria from the International Autoimmune Hepatitis Group

Introducao

A hepatite autoimune (HAI) é uma inflamacao do fígado de etiologia desconhecida1,2. Pensa-se que na sua fisiopatologia estejam envolvidos fatores ambientais, falencia de mecanismos de imunotolerancia e predisposicao genética que, em conjunto, vao induzir uma resposta celular contra antigé-nios hepáticos, mediada pelos linfócitos T, levando a um processo progressivo de necroinflamacao e de fibrose2"4. É uma doenca relativamente rara, sendo a prevalencia de 11 a 17 individuos por cada 100 000, com uma incidencia de 1 a 2 individuos por ano por cada 100 0002. Pode surgir em ambos os sexos (embora seja mais frequente no feminino) e em todos os grupos etários e racas1,2,5,6.

O diagnóstico baseia-se nas alterares histológicas, nas características clínicas e nos achados laboratoriais (aumento das globulinas séricas e presenca de um ou mais autoanti-corpos característicos)1,2,7"10.

Tem apresentacao clínica variável, pelo que o seu reco-nhecimento pode ser difícil. Frequentemente assintomática ou com sintomas inespecíficos (fadiga, icterícia, náuseas, dor abdominal e artralgias), pode também apresentar-se como hepatite aguda grave ou como falencia hepática fulminante, com necessidade de transplante hepático9,11,12. Assim, deve ser suspeitada em qualquer doente com aumento das aminotransferases6.

Quando nao é tratada, a HAI tem mau prognóstico, com desenvolvimento de cirrose hepática em menos de 10 anos e com sobrevivencia de 50% aos 5 anos5,6. Por outro lado, com

terapéutica imunossupressora, á qual mais de 80% dos doen-tes responde, a maioria pode esperar sobrevivéncia normal e com boa qualidade de vida13,14. Por esse motivo, o diagnóstico e o tratamento atempados sao fundamentais5,6.

Nao existe nenhum teste que constitua um gold standard e ainda nao foi encontrado um sistema simples e preciso de critérios de diagnóstico para a HAI6. Em 1993 o grupo internacional de HAI (GIHAI) sugeriu um conjunto de critérios para estabelecer o diagnóstico de HAI, que foram revistos em 1999 (critérios clássicos) (tabelas 1 e 2)2,6"8,10"13. Estes critérios clássicos, propostos inicialmente com fins científicos, sao complexos, o que os torna uma ferramenta difícil na prática clínica. Por esse motivo, em 2008, Henes et al. pro-puseram critérios de diagnóstico simplificados (CDS), com valores preditivos positivo e negativo da ordem dos 90%, mas necessitando de confirmacao (tabela 3)6"8.

Objetivo

Comparacao entre os critérios de diagnóstico clássicos e os simplificados num grupo de doentes com HAI seguidos numa Consulta de Doenca Hepática.

Material e métodos

Realizou-se um estudo retrospetivo que incluiu 42 doentes com o diagnóstico de HAI, de acordo com os Critérios do Grupo Internacional (tabelas 1 e 2), seguidos em Consulta

Tabela 1 Critérios de diagnóstico da HAI do Grupo Internacional de HAI (critérios clássicos)

Requisitos Critérios de diagnóstico

Definitivo Provável

Sem doenca genética hepática Sem infecao vírica ativa Sem lesao alcoólica ou medicamentosa Características laboratoriais Fenotipo normal para a a 1 antitripsina Concentrares séricas normais de ceruloplasmina, ferro e ferritina Soronegatividade para marcadores de infeçao ativa para os vírus das hepatites A, BeC Consumo médio de álcool inferior a 25 g/d. Ausência de uso recente de fármacos hepatotóxicos Aumento das aminotransferases séricas Concentrares de imunoglobulinas totais, gamaglobulina ou IgG no soro > 1,5 vezes o LSN ANA, AML ou anti-LKM1 > 1:80 (adultos) ou > 1:20 (crianças); ausência de AMA Hepatite de interface Sem lesoes biliares, granulomas ou outras alteraçoes sugestivas de outra etiologia Défice parcial de a 1 antitripsina Soronegatividade para marcadores de infecao ativa para os virus das hepatites A, BeC Consumo de álcool inferior a 50g/d. Ausência de uso recente de fármacos hepatotóxicos Aumento das aminotransferases séricas Qualquer aumento sérico de imunoglobulinas

Autoanticorpos Achados histológicos ANA, AML ou anti-LKM1 > 1:40 (adultos) ou presençca de outros autoanticorposa Hepatite de interface Sem lesoes biliares, granulomas ou outras alteracoes sugestivas de outra etiologia

AMA: anticorpos anti-mitocondriais; ANA: anticorpos anti-nucleares; Anti-LKM1: anticorpos anti-microssomas hepáticos/renais do tipo 1; HAI: hepatite autoimune; LSN: limite superior da normalidade; SMA: anticorpos anti-músculo liso. Adaptacao dos critérios de diagnóstico da hepatite autoimune (J Hepatol. 2002;36:481). a Inclui: anticorpos perinucleares anticitoplasma dos neutrófilos, anticorpos antiantigénio solúvel hepático/fígado e pancreas, anticor-pos antiactina, anticorpos anticitosol hepático tipo 1 e anticorpos antirrecetor da asialoglicoproteína.

de Doenca Hepática, entre 1987 e 2008. Nos doentes assim classificados, foram também aplicados os Critérios Simplificados (tabela 3), comparando os resultados. A recolha dos dados fez-se com recurso aos processos clínicos dos doentes. A análise estatística foi efetuada com recurso ao programa informático Microsoft Office Excel 2007.

Resultados

Foram incluídos 42 doentes, 40 (95,2%) do sexo feminino e 2 (4,8%) do sexo masculino, que cumpriam os critérios de diagnóstico do Grupo Internacional de HAI. A idade variou entre os 9 e os 78 anos, sendo a idade média, aquando do diagnóstico, de 38 anos (±19) (fig. 1).

Vinte e oito doentes (66,7%) tiveram apresentacao sob a forma crónica, 10 (23,8%) como hepatite aguda e 4 (9,5%) como fulminante. Trinta e oito doentes (90,5%) foram classificados como tendo HAI do tipo 1, um doente (2,4%) do tipo 2 e 3 doentes (7,1%) nao apresentavam anticorpos padrao.

Os sintomas mais frequentes foram astenia (64%), anorexia (47%), artralgias (29%), náuseas e vómitos (24%) (fig. 2). Vinte e quatro por cento dos doentes eram assintomáticos (fig. 2). Os sinais mais frequentes foram icterícia (50%), ema-grecimento (31%) e hepatomegalia (24%) (fig. 2).

Nove doentes apresentavam doencas associadas, nome-adamente hipotiroidismo (2 casos), vitiligo (2 casos), síndrome de Sjogren, psoríase, diabetes mellitus, esclerose múltipla e colangite esclerosante. Esta última apresentava alteracoes histológicas e radiológicas compatíveis com essa entidade e um score diagnóstico para HAI de 16 pontos nos Critérios Clássicos, pré-tratamento.

Todos tinham globulinas séricas superiores a 2 mg/dl. O valor da relacao ALP/AST foi inferior a 1,5 em 66,7% dos doentes, entre 1,5 e 3 em 26,2% e superior a 3 em 7,1%. Em 66,7% dos doentes estavam presentes ANA, em 57,1% SMA, em 33,3% ANA e SMA e em 2,4% apenas anti-LKM1. Em 7,1% dos doentes nao foram detetados anticorpos padrao. Na histologia hepática observou-se infiltrado linfoplasmoci-tário (95,2%), hepatite de interface (88,1%), rosetas (35,7%), cirrose (28,6%), necrose «em ponte» (26,2%) e alteracoes biliares (11,9%) (tabela 4).

Relativamente á terapéutica inicial, em 45,2% (19 doentes) foi instituída a associaccao de prednisolona e azatioprina, 35,7% (15 doentes) fizeram prednisolona em

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Grupos etários

Figura 1 Distribuicäo dos doentes de acordo com a idade à data do diagnóstico.

Tabela 2 Score diagnóstico para a hepatite autoimune no adulto

Score diagnóstico para hepatite autoimune

Categoria Fator Score Categoria Fator Score

Género Feminino + 2 Outra doençca autoimune Outra doencça autoimune +2

nâo hepática

FA/AST (ou ALT) >3 -2 Outros autoanticorposa Anti-SLA/LP, antiactina, +2

LC1, pANCA

<1,5 +2 Características Hepatite de interface +3

histológicas

Gamaglobulina ou IgG >2 LSN +3 Plasmócitos +1

1,5-2 LSN +2 Rosetas +1

1-1,5 LSN +1 Nenhum dos anteriores -5

< 1 LSN 0 Alteraçcoes biliares -3

Títulos de ANA, AML > 1:80 +3 Características atípicas -3

ou anti-LKM1

1:80 +2 HLA DR3 ou DR4 +1

1:40 +1

< 1:40 0

AMA Positivos -4 Resposta ao tratamento Remissâo +2

Marcadores das Positivos -3 Recidiva +3

hepatites víricas

Negativos +3

Fármacos hepatotóxicos Sim -4 Score diagnóstico Diagnóstico definitivo > 15

pré-tratamento

Nâo +1 Diagnóstico provável 10-15

Álcool < 25 g/d +2 Score diagnóstico Diagnóstico definitivo > 17

pós-tratamento

>60 g/d -2 Diagnóstico provável 12-17

ALT: alanina aminotransferase; AMA, anticorpos antimitocondriais; AML: anticorpos antimúsculo liso; ANA: anticorpos antinucleares;

Anti-LKM1: anticorpos antimicrossomas hepáticos/renais do tipo 1; AST: aspartato aminotransferase; FA: fosfatase alcalina; LSN: limite

superior da normalidade.

a Inclui: anticorpos perinucleares anticitoplasma dos neutrófilos (pANCA), anticorpos antiantigénio solúvel hepático/fígado e páncreas

(anti-SLA/LP), anticorpos antiactina, anticorpos anticitosol hepático tipo 1 (LC1) e anticorpos antirrecetor da asialoglicoproteína (ASGPR).

Adaptaçâo dos critérios de diagnóstico da hepatite autoimune (J Hepatol. 2002;36:481).

monoterapia e um doente tomou deflazacorte. Nos doen-tes tratados com a associacçâo, foi observada remissâo da doenca em 39%, remissâo e recidiva em 33%, resposta parcial em 17% e falência em 11%. A percentagem de doentes com falência terapêutica é similar aos que expressavam AMA e alteraçoes biliares (tabela 4), mas, desses 11%, só um apre-sentava alteracoes biliares e nenhum tinha AMA positivos. Dos doentes submetidos a monoterapia com prednisolona, 53% tiveram remissâo, 27% remissâo e recidiva, 7% resposta parcial e 33% falência. A evolucçâo foi favorável em 86% dos doentes, tendo falecido 14% (б doentes).

Previamente ao tratamento, os critérios de diagnóstico clássicos classificaram 25 doentes (60%) como tendo HAI definitiva e 17 (40%) como provável. Aplicando os critérios de diagnóstico simplificados, 11 doentes (26%) tinham HAI definitiva, 25 (60%) HAI provável e б doentes (14%) tinham pontuaçcâo inferior a 6. Só houve concordância entre os 2 critérios em 19 doentes (45%), com concordância em 11 doentes (65%) para o diagnóstico provável e em 8 doentes (32%) para o definitivo. A HAI passou de definitiva a provável em 14 (33%) e de provável a definitiva em 3 (7%), e б doentes nâo tinham HAI, aplicando os critérios simplificados (tabela 5).

Discussáo e conclusoes

A nossa casuística de HAI, apesar da dimensao, apresenta características idénticas ao descrito na literatura, pelo que

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Sinais e Sintomas

Figura 2 Características clínicas dos doentes com hepatite autoimune.

Tabela З Critérios de diagnóstico simplificados para o diag-

nóstico da HAI

Parámetro Discriminador Score

ANA ou AML + >1:40 +1

ANA ou AML + > 1:80 ou

Anti-LKM1+ > 1:40 ou +2

AML Positivo

Valor de IgG > LSN +1

> 1,1 LSN +2 Histologia hepática Compatível com HAI + 1

Típica de HAI + 2

Ausencia de Nao 0

hepatites víricas

Sim + 2

HAI provável > 6 pontos

HAI definitiva >7 pontos

AML: anticorpos antimúsculo liso; ANA: anticorpos antinucleares; Anti-LKM1: anticorpos antimicrossomas hepáticos/renais do tipo 1; HAI: hepatite autoimune; LSN: limite superior da normalidade.

Adaptaçcâo dos critérios de diagnóstico simplificados de Hennes

et al.6

Tabela 5 Comparacâo entre os critérios clássicos e os sim-

plificados em pré-tratamento

Classificacâo da hepatite autoimune

Critérios clássicos Critérios Número de

Simplificados doentes (%)

Provável (17 Provável 11 (26)

doentes - 40%)

Definitiva 3 (7)

Pontuacâo < 6 3 (7)

Definitiva (25 Definitiva 8 (19)

doentes - 60%)

Provável 14 (33)

Pontuacâo < 6 3 (7)

é adequada para avaliar os novos critérios simplificados. Verificou-se a habitual maior prevalência no sexo feminino (95,24 vs. 4,76%) e a idade dos nossos doentes variou entre os 9 e os 78 anos, o que está de acordo com vários estudos1,2,6,9. A apresentacâo da HAI é heterogénea e, nos nossos doentes, a forma crónica foi a mais frequente (66,7%), de acordo também com o que está publicado2. Era assintomática em 24% dos doentes, percentagem semelhante à encontrada no estudo de Feld et al. (25%)15.

No que se refere ao padräo analítico, encontrámos na maioria dos doentes (66,7%) uma relacäo ALP/AST inferior a 1,5 de acordo com o habitual nesta patologia12. Todos os nos-sos doentes tinham hiperglobulinemia (superior a 2 mg/dL), uma das alteracoes muito típicas da HAI, que deve ser devi-damente valorizada para o diagnóstico precoce.

A presenca de autoanticorpos no sangue é muito importante para o diagnóstico, fazendo parte de ambos os critérios. A maioria dos nossos doentes (66,7%) tinha ANA positivos, associados aos AML em 33,3% dos casos. Os AML estavam presentes em 57,1%, percentagem inferior à encontrada noutros estudos (87%)1. Os anti-LKM1 ocor-rem geralmente na ausência de ANA e de AML1, säo raros nos doentes dos Estados Unidos, surgindo em apenas 4% dos adultos com HAI1. Só um doente dos nossos doentes tinha anti-LKM1, sendo os ANA e os AML negativos. Em 7,1% dos nossos doentes näo foram detetados anticorpos padräo. Nestes casos, outros autoanticorpos (antirrecetor da asialo-glicoproteína [anti-ASGPR], anti-LC1 e antiantigénio solúvel hepático/fígado e páncreas [anti-SLA/LP]) podem auxiliar no diagnóstico de HAI1, mas a sua pesquisa ainda näo se efe-tuava no período do estudo. Nos nossos casos, predominou a HAI do tipo 1 (90,5%), que é a forma mais comum a nível mundial (cerca de 80% dos casos)1,2.

Todos os nossos doentes realizaram biopsia, observandose infiltrado linfoplasmocitário em 95,2% e hepatite de interface em 88,1%. A biopsia hepática é recomendada para estabelecer o diagnóstico, avaliar a gravidade e determinar a necessidade de tratamento1,2,14 e a hepatite de interface é a marca histológica da doenca, sendo o infiltrado linfoplasmocitário também muito típico1,2,12.

Nos critérios clássicos, valoriza-se a resposta à terapêu-tica como elemento de diagnóstico, uma vez que a resposta à prednisona isolada em doses altas, ou à prednisona em dose mais baixa associada à azatioprina, é característica1,2,13. A maioria dos nossos doentes foi tratada, ou com a associacäo (45,2%) ou com prednisolona em monoterapia (35,7%), a remissäo foi a regra em ambos os regimes, a per-centagem de falência foi superior à descrita na literatura (9%)2, mas a recidiva foi inferior à habitualmente descrita (33% nos doentes que fizeram a associacäo e 27% nos subme-tidos a monoterapia). A evolucäo foi favorável na maioria dos doentes (86%).

Nos critérios clássicos (International Autoimmune Hepatitis Group Criteria for Diagnosis of Autoimmune Hepatitis)

Tabela 4 Alteracöes laboratoriais e histologia hepática

Número de doentes (%)

Fosfatase alcalina/Aspartato aminotransferase

<1,5 28 66,7

1,5-3 11 26,2

>3 3 7,1

Globulinas séricas

<2 0 0

>2 42 100

Autoanticorpos

Antinucleares 28 66,7

Antimúsculo liso 24 57,1

LKM 1 1 2,4

Antimitocondriais 5 11,9

Sem anticorpos padrao 3 7,1

Histologia hepática

Infiltrado linfoplasmocitário 40 95,2

Hepatite de interface 37 88,1

Rosetas 15 35,7

Cirrose 12 28,6

Necrose «em ponte» 11 26,2

Alteracöes biliares 5 11,9

(tabelas 1 e 2), as diferencas entre diagnóstico definitivo e provável devem-se, essencialmente, ao valor sérico da gamaglobulina ou da imunoglobulina G, ao título de ANA, AML ou anti-LKM1 e à exposiçâo ao álcool, fármacos hepa-totóxicos ou infecoes capazes de causar doença hepática4. Por serem complexos (13 componentes e 29 graus possí-veis) e de difícil utilizacâo na prática clínica, Henes et al., em 2008, propuseram critérios de diagnóstico simplificados (CDS), baseados em apenas 4 componentes e 12 graus possí-veis, com valores preditivos positivos e negativos da ordem dos 90% (tabela 3)6"8. Nos CDS, um score superior ou igual a б (o máximo é 8) define um «diagnóstico provável» enquanto um score superior ou igual a 7 define um «diagnóstico definitivo».

Este novo sistema foi testado em doentes na Alema-nha, Japâo, Espanha, Grécia, Noruega, Brasil, Áustria, Reino Unido e nos Estados Unidos, sendo também validado em diversas populacoes controlo com patologias hepáticas colestáticas, virais, metabólicas, tóxicas e genéticas6. Embora estejam descritas especificidades de 97% para um diagnóstico provável e de 99% para um diagnóstico definitivo e sensibilidades de 88% para um diagnóstico provável e de 81% para definitivo, permanece a dúvida sobre se estes critérios podem ser reprodutíveis na prática clínica6,7.

Pelas características atrás discutidas, o nosso grupo mostrava-se adequado para avaliar os novos critérios simplificados, em comparaçcâo com os clássicos, oportunamente aplicados, de forma prospetiva aos nossos doentes. Somente os critérios simplificados foram aplicados retrospetiva-mente, com o intuito de comparar a sua performance com os clássicos. Na nossa casuística, em pré-tratamento, os critérios clássicos classificaram mais doentes como tendo HAI definitiva (60%) do que os critérios simplificados (26%) e estes classificaram mais doentes como HAI provável (59 vs. 40%), curiosamente de acordo com o encontrado por Czaja, em que os critérios clássicos classificaram mais doentes com HAI definitiva (92 vs. 86%) e os CDS classificaram mais doentes com HAI provável (9 vs. 8%).

O mais interessante no nosso estudo foi a baixa con-cordância verificada entre os 2 sistemas de classificaçcâo (apenas em 45% dos doentes), inferior à descrita por Czaja (85%)10. Provavelmente, esta discrepância é devida àscarac-terísticas de cada amostra estudada, sendo que, no caso da HAI, todas as séries sâo de pequena dimensâo, o que faz com que possam ter alguma heterogeneidade, que, aliás, a utilizaçâo de critérios de classificacâo pretende obviar. Nâo é provável que outros fatores, como as técnicas laboratoriais ou a análise histopatológica, possam justificar a diferençca encontrada, uma vez que em ambos os estudos foram empre-gues as técnicas e os métodos de análise padronizados para estes casos.

Verificámos haver concordância em 65% dos doentes para o diagnóstico provável e em 32% para o definitivo, percentagens inferiores às descritas por Yeoman et al., em que houve concordância entre os critérios em 90% dos doentes para um diagnóstico provável e em 61% para um diagnóstico definitivo7.

Czaja verificou que, dos 140 doentes com HAI definitiva, de acordo com os critérios clássicos, 9% (11 doentes) foram classificados como HAI provável ou como nâo tendo HAI (2 doentes) pelos CDS e, continuando a comparar os 2

sistemas de classificacâo, dos 13 doentes com HAI provável pelos critérios clássicos, 5 foram classificados como HAI definitiva e 5 como nâo tendo HAI10.

Para tentar perceber quais as alteraçcoes que fize-ram modificar o diagnóstico entre definitivo e provável, à semelhanca do que foi efetuado no estudo de Czaja, foram analisadas as características com pontuaçcâo inferior ou nâo identificadas pelos critérios de diagnóstico simplificados, nos 23 doentes com diagnóstico discrepante (tabela б).

Os pontos obtidos pelos Critérios Clássicos para o sexo feminino (n = 14), gamaglobulina acima do limite superior da normalidade e valor de IgG normal (n = 1), autoanticorpos com título elevado (n = 13), relaçâo entre a fosfatase alcalina e a aspartato aminotransferase inferior a 1,5 (n = 10), doenca autoimune concomitante (n = 5), consumo de álcool inferior a 25 g/d (n = 12) e a presença de HLA DR3 ou DR4 (n=4), foram as bases para atribuir um diagnóstico definitivo aos 14 doentes classificados como HAI provável usando os Critérios Simplificados.

Os pontos perdidos ou nâo atribuídos pelos Critérios Clássicos para características histológicas atípicas (n = 1), relacçâo entre a fosfatase alcalina e a aspartato aminotrans-ferase entre 1,5 e 3,0 (n = 1), perda de doencas autoimunes concomitantes (n = 3), exposicâo a possível medicacâo hepa-totóxica (n = 3) e perda dos marcadores clássicos HLA (n = 3) foram as bases para atribuir um diagnóstico provável a 3 doentes classificados como HAI definitiva usando os Critérios Simplificados.

De igual modo, os 6 doentes classificados como HAI provável ou definitiva usando os Critérios Clássicos e que obtiveram pontuacâo inferior a б com os Critérios Simplificados apresentaram características com pontuaçcâo inferior ou nâo identificadas por estes últimos, tais como o sexo feminino (n = 6), doenca autoimune concomitante (n = 1), gamaglobulina acima do limite superior da normalidade e valor de IgG normal (n = 2), autoanticorpos com título elevado (n = 3), relacâo entre a fosfatase alcalina e a aspartato aminotransferase inferior a 1,5 (n = 3) e consumo de álcool inferior a 25 g/d (n = 6).

A natureza e a frequência das características que resul-taram na subida ou descida da pontuacâo no Sistema de Classificaçcâo Clássico e que explicam as discrepâncias no diagnóstico quando aplicados os Critérios Classificados estâo detalhadas na tabela б. Os resultados foram semelhantes aos apresentados no estudo de Czaja, em que os 3 fatores mais frequentemente implicados na discrepância dos diagnósticos foram o sexo feminino (no estudo de Czaja, 16 dos 23 casos discrepantes), autoanticorpos com título elevado (14 dos 23 casos) e a relacâo entre a fosfatase alcalina e a aspartato aminotransferase inferior a 1,5 (21 dos 23 casos discrepantes)10. Na nossa série, o consumo de álcool inferior a 25 g/d foi a segunda característica mais frequente nâo identificada nos Critérios Simplificados.

A percentagem de falsos negativos foi de 11% no estudo de Yeoman et al. e de 5% no de Czaja7,10. De facto, o que está descrito na literatura e que também pode ser inferido pelos resultados do nosso estudo, em que encontrámos 14% de falsos negativos (3 doentes com HAI provável e 3 com HAI definitiva pelos critérios clássicos), é que a sensibili-dade dos CDS para o diagnóstico de HAI é bastante inferior à demonstrada pelos critérios clássicos (97 a 100%)8.

Tabela 6 Alteracoes que fizeram modificar o diagnóstico nos 23 doentes de acordo com o sistema de classificacao da hepatite

autoimune utilizado

Características com pontuacao inferior ou nao Número de doentes cujo ajuste no score

identificadas pelos Critérios Simplificados

Fez subir a pontuacäo de Fez descer a pontuacäo

acordo com o Sistema de de acordo com o Sistema

Classificacao Clássicoa de Classificacäo Clássicoa

Sexo feminino 23 -

Doença autoimune concomitante 6 -

FA/aSt > 1,5 e <3 - 8

FA/AST <1,5 15 -

Gamaglobulina acima do LSN e valor de IgG normal 3 -

Autoanticorpos com título elevado 19 -

Presença de AMA - 2

Exposicao a possível medicacao hepatotóxica - 8

Consumo de álcool < 25 g/d 21 -

Consumo de álcool > 60 g/d - 2

HLA DR3 ou DR4 4 -

Características histológicas atípicas - 1

AMA: anticorpos antimitocondriais; AST: aspartato aminotransferase; FA: fosfatase alcalina; IgG: imunoglobulina G; LSN: limite superior

da normalidade.

a Sistema de Classificacäo Clássico = Quadro 2.

O estudo retrospetivo de Yeoman et al. demonstrou elevada especificidade para os diagnósticos provável e definitivo em doentes com um curso nao fulminante. No entanto, apesar de a sensibilidade permanecer alta para um diagnóstico provável, diminuiu para 70% para um diagnóstico definitivo7. No seu estudo, Czaja concluiu que tanto os critérios clássicos como os simplificados tem elevada sensi-bilidade e especificidade para o diagnóstico de HAI e que os CDS tem maior especificidade e previsibilidade. No entanto, verificou que os sistemas nao sao intercambiáveis e que os critérios clássicos terao maior valor no diagnóstico de doen-tes menos típicos, especialmente naqueles com hepatite crónica criptogénica ou sem autoanticorpos10.

Em conclusao, os critérios de diagnóstico de HAI, á semelhanca do que acontece com outras patologias seme-lhantes, destinam-se a suprir a falta de um verdadeiro gold standard diagnóstico. No nosso trabalho, demonstrá-mos que, na prática clínica, perante uma suspeita de HAI, os CDS podem ser uma opcao inicial, mas deverao usar-se também os critérios clássicos, sobretudo se com os CDS se obtiver uma pontuacao inferior a 6. No entanto, sao neces-sários mais estudos, se possível multicentricos, de modo a abranger um maior número de doentes, para avaliar definitivamente a possibilidade de substituicao dos critérios clássicos pelos simplificados.

Responsabilidades éticas

Protecao de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigacao nao se realizaram experiencias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicacao dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluidos no estudo receberam informales suficientes

e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram que näo aparecem dados de pacientes neste artigo.

Conflito de interesses

Os autores declaram näo haver conflito de interesses. Bibliografía

1. Czaja AJ, Freese DK, American Association for the Study of Liver Disease. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2002;36:479-97.

2. Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, Krawitt EL, Mieli-Vergani G, Vergani D, American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2010;51:2193-213.

3. Vergani D, Choudhuri K, Bogdanos DP, Mieli-Vergani G. Pathogenesis of autoimmune hepatitis. Clin Liver Dis. 2002;6:727-37.

4. Czaja AJ. Autoimmune hepatitis. Part A: pathogenesis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2007;1:113-28.

5. Frenzel C, Herkel J, Lüth S, Galle PR, Schramm C, Lohse AW. Evaluation of F-actin ELISA for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Am J Gastroenterol. 2006;101:2731-6.

6. Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Parés A, Dalekos GN, Krawitt EL, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2008;48:169-76.

7. Yeoman AD, Westbrook RH, Al-Chalabi T, Carey I, Heaton ND, Portmann BC, et al. Diagnostic value and utility of the simplified International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) criteria in acute and chronic liver disease. Hepatology. 2009;50:538-45.

8. Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, Bianchi L, Burruoughs AK, Cancado EL, et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol. 1999;31:929-38.

9. Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Eng J Med. 2006;354: 54-66.

10. Czaja AJ. Performance parameters of the diagnostic scoring systems for autoimmune hepatitis. Hepatology. 2008;48: 1540-8.

11. Teufel A, Galle PR, Kanzler S. Update on autoimmune hepatitis. World J Gastroenterol. 2009;15:1035-41.

12. Krawitt EL, Chopra S, Bonis PAL. Clinical manifestations and diagnosis of autoimmune hepatitis. UpToDate. 2011 [consultado 10Mai 2011]. Disponível em: http://www.uptodate.com/online

13. Dienstag JL, Hepatite, Crónica, Em: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JJ, et al., editores. Harrison Medicina Interna. 17a ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil; 2008. p. 1966-9.

14. Krawitt EL, Bonis PAL. Treatment of autoimmune hepatitis. UpToDate. 2011 [consultado 10 Mai 2011]. Disponível em: http://www.uptodate.com/online

15. Feld JJ, Dinh H, Arenovich T, Marcus VA, Wanless IR, Heathcote EJ. Autoimmune hepatitis: effect of symptoms and cirrhosis on natural history and outcome. Hepatology. 2005;42:53-62.