Scholarly article on topic 'Els Sistemes de Finançament Dels Hospitals: Análisi de Tendencies i Estudi de Consistencia de les Propostes de Reforma per a la Seva Implantació en els Sistemes Sanitaris Púbucs'

Els Sistemes de Finançament Dels Hospitals: Análisi de Tendencies i Estudi de Consistencia de les Propostes de Reforma per a la Seva Implantació en els Sistemes Sanitaris Púbucs Academic research paper on "Educational sciences"

CC BY-NC-ND
0
0
Share paper
Academic journal
Gaceta Sanitaria
OECD Field of science
Keywords
{"Financiació hospitalària" / "Sistema de pagament espanyol" / "Hospital reimbursement" / "Spanish payment systems" / "Specialty budgeting" / "Financiación hospitalaria" / "Sistemas de pagos españoles" / "Presupuestación por servicio"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Guiliem López Casasnovas

Resumen La dinámica que I' ‘enginyeria’ gerencial és capa? de crear en el sector sanitari és, a l'actualitat, enorme. Aixó fa convenient, de tant en tant, fer una espècie de ‘parada i fonda’ per bé d'analitzar la consistència a la implantadó de les diferents mesures innovadores. Un àmbit en el que s'enregistra un seguit de propostes de canviés el del finançament hospitalari. L'embranzida creadora provinent, en aquest cas, en major mesura dels Estats Units es produeix aquí en tot el seu esplendor: de les RSV (Relative Scale Values) a les fòrmules mixtes (‘blended’), passant pels Grups Relacionats pel Diagnóstic (GDRs). La importació d'aquestes mesures en els sistemes sanitaris públics enlluerna més d'un cop la necessària adequació del que són els objectius, mitjans i restriccions presents en aquest tipus de sistemes. Aquest article pretén discutir un conjunt de ‘pros’ i ‘contres’, que en opinió de l'autor, són necessaris a l'hora d'avaluar, en concret, les propostes de reforma de finançament hospitalari, a efectes de garantir que les innovacions proposades resulten consistens amb la naturalesa i finalitats deis sistemes sanitaris públics. Summary The author comments in this paper on the recent literature on reforms in hospital reimbursement systems. Instead of taking a theoretical approach to this topic, the article adopts a “middle of the road” view, by looking at the consistency of applying some of these reforms (mainly on contract management and DRGs) in Public Health Systems. After recognising some of the existing problems in the management of public hospitals in Spain, the author advocates for a common sense strategy to health reforms in terms of the following: (i) at the time of implementing changes in the hospital sector keep targets defined as simple as possible, (ii) go to reforms through a step - by-step procedure, and (iii) whenever things look complex, use basic “house-keeping” economics, instead of just importing additional economic literature from abroad.

Academic research paper on topic "Els Sistemes de Finançament Dels Hospitals: Análisi de Tendencies i Estudi de Consistencia de les Propostes de Reforma per a la Seva Implantació en els Sistemes Sanitaris Púbucs"

REVISIÓN

ELS SISTEMES DE FINAN^AMENT DELS HOSPITALS: ANÁLISI DE TENDÉNCIESIESTUDI DE CONSISTENCIA DE LES PROPOSTES DE REFORMA PER A LA SEVA IMPLANTACIÓ EN ELS SISTEMES SANITARIS PÚBLICS*

Guillem López Casasnovas

Universital Pompeu Fabra. Barcelona

La dinámica que I' 'enginyeria' gerencial és capaç de crear en el sector sanitari és, a l'actualitat, enorme. Aixô fa convenient, de tant en tant, fer una especie de 'parada i fonda' per bé d'analitzar la consistencia a la implantado de les diferents mesures innovadores.

Un àmbit en el que s'enregistra un seguit de propostes decanvi és el delfinançament hospitalari. L'embranzida creadora provinent, en aquest cas, en major mesura deis Estats Units es produeix aquí en tot el seu esplendor: de les RSV (Relative Scale Values) a les formules mixtes ('blended'), passant pels Grups Relacionats peí Diagnôstic (GDRs).

La importado d'aquestes mesures en els sistemes sanitaris publics enlluema més d'un cop la necessària adequaciódelquesón elsobjectius, mitjansi restriccions presents en aquest tipus de sistemes.

Aquest article pretèn discutir un conjunt de 'pros' i 'contres', que en opinió de l'autor, són necessaris a l'hora d'avaluar, en concret, les propostes de reforma de finançament hospitalari, a efectes de garantir que les innovacions proposades resulten consistens amb la naturalesa i finalitats deis sistemes sanitaris públics.

Paraules clau: Financiado hospitalària. Sistema de pagament espanyol.

HOSPITAL FINANCING REFORMS. RECENT TRENDS AND IMPLEMENTATION PROBLEMS IN PUBLIC HEALTH SYSTEMS

Summary

The author comments in this paper on the recent literature on reforms in hospital reimbursement systems. Instead of taking a theoretical approach to this topic, the article adopts a "middle of the road" view, by looking at the consistency of applying some of these reforms (mainly on contract management and DRGs) in Public Health Systems.

After recognising some of the existing problems in the management of public hospitals in Spain, the author advocates for a common sense strategy to health reforms in terms of the following: (i) at the time of implementing changes in the hospital sectorkeeptargets defined as simple as possible, (ii) go to reforms through a step - by-step procedure, and (iii) whenever things look complex, use basic "house-keeping" economics,

LOS SISTEMAS DE FINANCIACIÓN DE LOS HOSPITALES: ANÁLISIS DE TENDENCIAS Y ESTUDIO DE CONSISTENCIA DE LAS PROPUESTAS DE REFORMA PARA SU IMPLANTACIÓN EN LOS SISTEMAS SANITARIOS PÚBLICOS Resumen

La dinámica que la "ingeniería" gerencial es capaz de generar en el sector sanitario es, en la actualidad, enorme. Ello hace conveniente, de vez en cuando, hacer una especie de "parada y fonda" para analizar la consistencia de las diferentes medidas innovadoras, de modo previo a su implantación, a efectos de que los árboles no nos impidan ver el bosque.

Un ámbito que registra un gran número de propuestas de cambio es el de la financiación hospitalaria. El impulso creador, provinente en este caso en buena parte de los Estados Unidos, se produce aquí con todo su esplendor: de las RSV (Relative Scale Valúes) a las fórmulas mixtas ("blended"), pasando por los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GDRs).

La importación de estas medidas en sistemas sanita-

Correspondenáa: G. López Casasnovas. Universidad Pompeu Fabra. Balmes, 132; 08008 Barcelona. Este artículo fue recibido el 21 de julio de 1992 y fue aceptado tras revisión el 10 de marzo de 1993. * Aquest article forma part del material docent elaborat amb motiu d'un ajut CICYT P492.004, 1992. Ministerio de Educación y Ciencia. Madrid.

Gac Sanit 1993; 7:131-146 Gaceta Sanitaria/Mayo-Junio, 1993, n. 36, Vol. 7

instead of just importing additional economic literature rios públicos "deslumhra" más de una vez la necesaria from abroad. adecuación de las innovaciones que dichas técnicas

suponen en relación a lo que son los objetivos, medios y restricciones presentes en sistemas públicos.

El presente artículo pretende discutir un conjunto de "pros" y "contras" que, en opinión del autor, son necesarios a la horade evaluar las propuestas de reforma de la financiación hospitalaria, a efectos de garantizar que los cambios planteados resulten consistentes con la naturaleza y finalidades de los sistemas sanitarios públicos. Keywords: Hospital reimbursement. Spanish payment Palabras clave: Financiación hospitalaria. Sistemas systems. Specialty budgeting. de pagos españoles. Presupuestación por servicio.

Introducció. Entre la indigencia i la novetat

No hi ha dubte que la capacitat que enregistra actualment el sector sanitari per a innovar els 'invenís' deis agents més empresarials de l'economia és extraordinària. En aquest esforç, molts cops es passa, al nostre país, del reconeixement de la més absoluta indigència en els instruments de gestió a les formules més novedoses que hom pot trobar a la literatura al respecte.

En realitat, perô, lagestió, mésenllàde l'utilització d'artilugis extraordinaris,- és un 'art' que requereix ponderacions i balanços més que receptes miraculoses de validesa universal. Ho deia recentment Bob Evans: com la navegado, la gestió deis serveis sanitaris té més d'art que de ciència. Si bé és indispensable saber a on es vol arribar, no és posible traçar recorreguts únics. Un bon navegant aprofita vents i defuig tempestes. És al final del trajectequans'hauràd'avaluarsilatascas'harealizat amb major o menor mestratge.

Aquest reconeixement resulta particularment rellevant si del que es tracta és de gestionar serveis sanitaris publics, pels que es defineix un objectiu de 'terra promesa', més que coordenadesgeogràfiques concretes; serveis, a més, que es consignen sota titularitat 'pública' peí fet, precisament, que la seva provisió vol ser tutelada -com a mínim en alguns deis seus extrems-, a la vista de la considerado especial que mereix la mercadería transportada1.

Un exemple pot ser clarificador deis afanys abans descrits entre la modernitat i la improvisado. Aquest és el cas deis contractes de gestió. La innovació que suposen avui aquests en la seva aplicació al camp sanitari té un fonament cert de lógica empresarial. L'avantatge comparatiu que ofereixen els contractes de gestió rau en el millor 'know how' que tenen de la práctica empresarial {grau de coneixement expert i escalade capacitació técnica). En efecte, aquests factors esdesenvolupen més àmpliament a partir d'organitzacions

Introducción. Entre la indigencia y la novedad

No hay duda de que la capacidad que muestra actualmente el sector sanitario para absorber las innovaciones de los agentes más empresariales de la economía es extraordinaria. En este esfuerzo muchas veces se pasa, en países como el nuestro, de la consideración de la más absoluta indigencia en la disponibilidad de instrumentos de gestión a la proposición de las fórmulas más novedosas que uno puede encontrar en la literatura al respecto.

En realidad, sin embargo, la gestión, más allá de la utilización de determinados artilugios, es un "arte" que requiere ponderaciones y balances más que recetas milagrosas de validez universal. Lo decía recientemente Bob Evans: como la navegación, la gestión de los servicios sanitarios tiene más de arte que de ciencia. Si bien es indispensable saber a dónde se quiere llegar, no es posible trazar recorridos únicos. Un buen navegante aprovecha vientos y elude tempestades. Es al final del trayecto cuando se deberá evaluar si el desempeño de la función se ha realizado con mayor o menor maestría.

Este reconocimiento resulta particularmente relevante si de lo que se trata es de gestionar servicios sanitarios públicos, para los que se define un objetivo de "tierra prometida" más que coordenadas geográficas concretas; y que, además, se consignan bajo titularidad "pública" por el hecho, precisamente, de que su provisión quiere ser tutelada -como mínimo en algunos de sus extremos- a la vista de la consideración especial que merece la "mercancía" transportada1.

Un ejemplo que puede ser clarificador de los afanes anteriormente descritos, entre la modernidad y la improvisación, es el caso de los contratos de gestión. Lainnovación que supone hoy dichatécnica, en su aplicación al campo sanitario, tiene un fundamento cierto de lógica empresarial. La ventaja comparativa que ofrecen los contratos de gestión

especifiques a aquests propôsits, respecte, posem per cas, del que requereix, altrament, l'administració d'un centre aillat o de réduit tamany. La formació i reciclatge del seu personal directiu resulta, com a mínim, més costos. Aquest és l'àmbit natural deis contractes de gestió.

En canvi, un contracte de gestió que sobrepassi l'àmbit del centre sanitari i afecti, per exemple, al conjunt d'una área sanitària no pot satisfer, pero, la mateixa lógica anterior. La raó está en que, a la gestió d'una área sanitaria, el component de planificació és intrínsec a la voluntat de fer politiques de salut per a la comunitat, en un horitzó de mig i llarg termini, per part de l'autoritat sanitària. Aixo fa que tengui escás sentit desintegrar la necessària coordinació que la planificació requereix, delegant la gestió a alguna corporació interposada, tôt i substanciant-lacom si d'un simple procès "offline", de naturalesaestrictament técnica, es tractés.

L'anterior és tan sols un exemple de la dinámica que la 'enginyeria' gerencial és capaç de crear a l'actualitat en el sector sanitari public i que, en l'anàlisi de consisténcia a la seva implantació, requereix, moites vegades, pensar-se la innovado més d'un cop.

Un altre àmbit en el que s'enregistra un seguitde propostes de canvi és el del finançament hospitalari. L'embranzida creadora, provinent en aquest cas en major mesura deis Estats Units, es produeix aquí en tot el seu esplendor, enlluernant més d'un cop el seguimentdel que son objectius, mitjans i restriccions presents en els sistemes sanitaris publics.

Aquest article pretén discutir un conjunt de "pros" i "contres", que en opinió de Fautor són importants a l'hora d'avaluar les propostes de reforma del finançament hospitalari, a efectes de garantir que les innovaciones proposades resulten consistents amb la naturalesa i finalitats deis sistemes sanitaris públics.

Objectius i instruments a la gestió sanitària pública

La reforma hospitalària, peí que fa ais canvis en el finançament, pretèn millorar la gestió deis recursos que s'assignen en el si deis centres sanitaris. Aquest és un objectiu molt més concret que el que moites vegades es defineix a l'activitat pública, al tall de 'fer el bé i evitar el mal' -o, en el camp sanitari 'salut per a tots'. Cal parar atenció, peró, que no és tampoc tant específic -i erroni en la seva interpretado del que ha de ser l'objectiu

radican en el mejor "know how" que ofrecen de la práctica empresarial (grado de conocimiento experto y escala de capacitación técnica). En efecto, es probable que estos factores se desarrollen más ampliamente a partir de organizaciones específicas para estos propósitos, que no, por ejemplo, a partir de la administración de un centro aislado o de reducido tamaño. La formación y reciclaje de su personal directivo resulta, como mínimo, más costosa. Éste sería, por tanto, el ámbito natural de los contratos de gestión.

En cambio, un contrato de gestión que sobrepase el ámbito del centro sanitario y afecte, por ejemplo, al conjunto de una área sanitaria no satisface idéntica lógica, la razón estriba en que, en la gestión de una área sanitaria, el componente de planificación es intrínseco a la voluntad de hacer políticas de salud para la comunidad, en un horizonte de medio y largo plazo, por parte de la autoridad sanitaria. Ello hace que tenga escaso sentido desintegrar la necesaria coordinación que la planificación requiere, delegando la gestión a alguna corporación interpuesta, sustanciándola como si de un simple proceso "off line", de naturaleza puramente técnica, se tratase.

Otro ámbito que registra también un importante abanico de propuestas de cambio es el de la financiación hospitalaria. El auge creador, proveniente en este caso de los Estados Unidos, se presenta para ello con toda brillantez, deslumhrando, más de una vez, el cumplimiento de lo que son los objetivos, los medios y las restricciones presentes en los sistemas sanitarios públicos.

En los siguientes epígrafes se discute, más concretamente, un conjuntode "pros" y "contras"que, en mi opinión, es necesario considerar a la hora de evaluar las propuestas de reforma de la financiación hospitalaria, a efectos de garantizar que las innovaciones propuestas resulten consistentes con la naturaleza y finalidades de los sistemas sanitarios públicos.

Objetivos y instrumentos en la gestión sanitaria pública

La reforma en la financiación de los hospitales se plantea con la pretensión de mejorar la gestión de los recursos que se asignan a los centros sanitarios. El de la mejora de gestión es, por tanto, un objetivo mucho más concreto y limitado que el que se puede definir en la actividad pública con expresiones generales del tipo "hacer el bien y evitar el mal" -o, en el campo sanitario, "salud para todos". Nótese asu vez, que ello no equivale a un objetivo tan específico- y erróneo en su interpreta-

de l'activitat pública- tal com 'fer més activitat', per molt eficient que aquesta activitat pugui resultar.

Contingut analilic instrumental de ieficiència en la gestió

Per assolir l'objectiu anterior, passada ja l'època del gerent i'Hustrat, confinât molts de cops al seu despatx amb escás coneixement de la práctica clínica -'elefant', hom deia, 'en tendade porcellana'-, del que es tracta ara és de transparentar millor, des de la societat cap al decisor sanitari, la restricció pressupostària existent en els recursos sanitaris, a fi i efecte d'afavorir l'asignació més eficient d'entre les alternatives disponibles. L'objectiu requereix, així, conjugar en la decisió clínica el regne deis beneficis amb el regne deis costos (o aixô que els économistes assenyalen com a tangència de la corba 'isoquanta' amb la línea d"isocost') (Figura 1).

En la figura adjunta es formalitza el més comú deis sentits (parafernàlies teôriques apart), amb els que cal introduir-se als criteris d'eficiència a la gestió.

La línea corba s'anomena la isoquanta de producció, que tal com diu la paraula recull distintes combinacions de factors productius X1 X2 (tais com hores de treball o capital disponible; hores de personal sanitari o fungibles; hores de personal mèdic ode professionals d'infermeria; de metge adjunt o M IR, etc.).

Fem el comentari referit a dos factors tan sols per visualitzar millor la figura, perô la generalització no fa variar la naturalesa de l'anàlisi.

ción en lo que se refiere a cuál deba ser el objetivo de la actividad pública- como "hacer más actividad", por muy deficiente que esta actividad pueda resultar.

Contenido analítico e instrumental de la eficiencia en la gestión

Para conseguir el propósito anterior, pasada ya la época del gerente ilustrado, confinado muchas veces en su despacho con escaso conocimiento de la realidad sanitaria -"elefante en tienda de porcelana"-, de lo que se trataahora es de transparentar mejor, desde la sociedad hacia el decisor sanitario, la restricción presupuestaria existente en los recursos sanitarios, a fin y efecto de favorecer la asignación más eficiente de dichos recursos entre las alternativas disponibles. El objetivo requiere, de este modo, conjugar en la decisión clínica, el reino de los beneficios con el reino de los costes (o lo que los economistas identifican como punto de confluencia de la curva "isocuanta" con la línea de "isocoste", tal como refleja la figura 1).

En efecto, en lafigura adjunta se formaliza el más común de los sentidos (parafernales teóricas aparte), de cómo entender las cuestiones de eficiencia a la hora de introducirse en la gestión.

La línea curva se denomina isocuanta de producción, y tal como indica el término recoge diferentes combinaciones de factores productivos X, Xg (tales como horas de trabajo o equipamiento disponible; horas de personal sanitario o fungibles; horas de personal médico o de profesionales de enfermería; de médico adjunto o MI R, etc.), quegarantizan un mismo nivel de producción.

El comentarlo anterior se refiere ados factores, para poder visualizar mejor el contenido de la figura, pero la generalización a más factores no hace variar la naturaleza del análisis propuesto.

Quin deis factors entra a l'anàlisi?: dones depèn de i'output de qué es tracti. Així, si el quantumve referit a l'analítica, aquesta és pot aconseguir amb més o menys hores de treball manual segons el nivell d'equipament del laboratori; si a una primera visita ambulatoria -si és aquest I'output-, es pot fer amb més o menys temps de metge o d'infermera; si I'output s'identifica com un grup determinat de diagnostics, es podrá desenvolupar amb una categoria o una altra de personal i una categoría o una altra de suministraments sanitaris.

Cal recordar que, ais nostres efectes, una activitat amb diferents nivells de qualitat son outputs diferents; d'aquí la importancia de que I'output prengui bona nota de la casuística o s'ajusti de manera sensible a la realitat (qui millor sap d'aquestes diferencies sol ser el profesional sanitari).

Destacar de l'anàlisi, en primer lloc que per a poder parlar d'isoquantes hi han d'haver vàries maneres possibles per a fer una activitat o output. Potser no són infinites, i la corba no és continua; pero en tôt cas ha d'haver-hi més d'una. Si no hi ha mes d'una manera de fer una activitat, bé perqué no és tècnicament factible o bé perqué algú ho ordena, no cal parlar-ne més: ens translladem al camp de l'administració, tot i allunyant-nos de la gestió (del management, o de manera més profana, de lacapacitatde manegar). Es tractarà llavors simplement de que s'asseguri el compliment de la circular o de l'ordre: potser per fer aixô no caldrà pagar tant ais nostres gestors, jaque es requereix més "manguitos1 que creativitat!

En segon lloc cal observar que es tracta d'una corba i de pendent negativa. És a dir, si hom treu un factor (hores de MIR, perexemple), hade posar-ne més d'un altre perassolir el mateix nivell d'activitat (hom nopotdetreure d'ambdós factors a l'hora!). És corba i no recta, perqué les possibilitats de substituir un factor per un altre es fan cada vegada més difíciis en els extrems (quan hom ha forçat molt els canvis), ja que s'ha de preservar el contingut i qualitat de l'activitat: els ordenadors substitueixen mà d'obra en els registres, pero algú els ha de connectar!

Finalment, el regne de l'activitat del 'quantum', s'hade posar en solfa amb el regne deis costos. Aixó s'expressa en l'anomenada línia de 'isocost' o

¿Qué factores en concreto deben entrar en dicho análisis?: pues depende del output del que se trate. Así, si el quantum viene referido a la analítica, ésta se puede conseguir con más o menos horas de trabajo manual, según el nivel de equipamiento del laboratorio; si a una primera visita ambulatoria, con más o menos tiempo de médico o de enfermería; si el output se identifica como un grupo determinado de diagnósticos, se podrá desarrollar con una categoría u otrade personal y una categoría u otra de suministros sanitarios.

Se tiene que hacer patente que, para nuestros efectos, una actividad con diferentes niveles de calidad implica outputs diferentes: de aquí la importancia de que el output tome buena nota de la casuística o éste se ajuste de manera sensible a la realidad (quien mejor conoce dichas diferencias, y por tanto la validez del análisis concreto, es el profesional sanitario).

Es preciso resaltar, en primer lugar, que para poder hablar de isocuanta tienen que ser posibles distintas maneras de desarrollar una actividad o conseguir un resultado. Puede que no sean infinitas, y que la curva no sea, por tanto, continua y definida en todos sus puntos; pero siempre tiene que existir más de una alternativa. Si éste no es el caso, y no hay más que una manera de realizar una actividad, bien porque técnicamente ello sea lo único factible o bien porque alguien así lo determina, no hace falta ahondar más en la cuestión: nos trasladamos de la gestión al campo de la administración (del "management", o de modo más profano, de la capacidad de manejara la de administrar). Se tratará entonces de que se asegure el cumplimiento de la circular u orden que establece la combinación exigible de factores: puede que para hacer esto no haga falta pagar tanto a nuestros gestores, ya que para el cumplimiento de la normase requieren más "manguitos"que creatividad.

Ensegundolugar,conviene observar q u e se tratade una curva asintótica a los ejes y de pendiente negativa. Es decir, si se sustituye un factor (horas de médico adjunto hospitalario de seis horas, por ejemplo), se tiene que reemplazar con cantidades adicionales del otro factor (horas, quizás, de médicos en formación) para garantizar un mismo nivel de actividad: no se pueden sustituir ambos factores a la vez. Es asintótica a los ejes y no una línea recta, por cuanto las posibilidades de intercambiar un factor por otro se hacen cada vez más difíciles en los extremos (cuando se han forzado ya en gran medida los cambios), si se desea preservar el contenido y calidad en el resultado: los ordenadores sustituyen mano de obra en los registros, pero ¡alguien los tiene que conectar y suministrarles los datos!

Finalmente, el reino de la actividad , del"quantum", se tiene que hacer concordar con el reino de los costes. Éstosse incorporan en lalíneade "isocoste" o restricción

restricció pressupostária. A la vista del qué costa adquirir un o altre factor (els sous relatius, per exemple, entre diverses categories de professionals), qui gestiona té la possibilitat d'adquirir una quantitat o un altre acord amb el pressupost que té assignat. Quina quantitat contractará d'aquests factors?: aquella que li permeti obtenir un output máxim. Aixó només es produeix amb la tangéncia de la corba isoquanta amb la línia d'isocost -el punt C amb un pressuppost baix, o el punt E si hom disposa d'un pressupost superior.

En definitiva, l'equilibriraonab\e es produeix quan el "regne deis beneficis" (activitat) sintonitza o es fa compatible amb el "regne deis costos". Aquesta és Peficiéncia en l'assignació deis recursos.

L'equilibri s'assoliráo no funció de lacapacitat de gestió expressada, a la práctica, a) en el cost per unitatdels recursos utilitzatsperfer l'activitat, i en la quantitat d'aquests recursos -política de compres-; és a dir, b) segons els procediments per usuari -protocol-, c) recursos per procediment -tecnología-, d) ladesviació entre recursos realment utilitzats i els teóricament necessaris per aquella tecnología -o "know how", i e) número d'usuaris -o tamany de plantes.

Gestionar vol dir posteriorment controlar les desviacions observados entre la práctica seguida i la millor práctica alternativa, bé d'altres unitats similars o de la mateixa unitat en altres circunstancies. Un métode seqüencial pot ser útil per al control de gestió requerit: es tracta de buscar, grao per grao, quina és la causa que la unitat pressupostada es situi a A, B, o D en lloc de C o E. Aixô és fer l'activitat amb una tecnología massa intensiva del factor X, - que és el relativamentcaren el cas de la figura- i/o que la productivitat deis dos factors és baixa - podrien fer més activitat de la que fan.

En conclusió, per a poder parlar de gestió s'ha de donar autonomia per fer l'activitat, la restricció pressupostária ha d'estar ben definida, ha de ser creíble, i els criteris de costos i beneficis s'han de contemplar a l'hora. La restasón questions d'aptituds i/o actituds deis gestors.

presupuestaria. A la vista de cuánto cuesta adquirir uno u otro factor (los sueldos relativos, por ejemplo, entre diversas categorías de profesionales), quien gestiona tiene la posibilidad de comprar una u otra cantidad dentro del límite que le supone el presupuesto que tiene asignado. ¿Qué cantidad de los distintos factores se debe acabar contratando?: aquellaque permita obtener un output máximo. Esto se producirá en el punto de tangencia de la curva isocuanta con la línea de ¡socoste -punto C con una disponibilidad presupuestaria baja, o en el punto E, si se dispone de un presupuesto superior.

En definitiva, el equilibrio razonable se produce cuando el "reino de los beneficios" (actividad) sintoniza -se hace compatible- con el "reino de los costes". Ésta es la eficiencia en la asignación de los recursos.

El equilibrio se alcanzará o no en función de la capacidad de gestión que muestren los distintos agentes del sistema. El éxito se acabará reflejando, en la práctica, en la minimización del coste, tal como resulta, por ejemplo, de la optimización de los extremos siguientes: (a) la retribución por unidad de recursos utilizados -política de compras-, resultado a su vez (b) de los procedimientos realizados por usuario - protocolo -, (c) de los recursos por procedimiento incluido en el protocolo - tecnología -, (d) de la desviación entre recursos realmente utilizados y los teóricamente necesarios en aquella tecnología -o "knowhow", y finalmente, (e)del número de usuarios - tamaño o dimensión de la actividad, en lo que se refiere a las distintas escalas de producción, no todas ellas igualmente óptimas.

Gestionarquiere decir, consecuentemente, controlar las desviaciones observadas entre la práctica seguida y la mejor práctica disponible, bien en relación a otras unidades similares o a la misma unidad, observada en distintos momentos del tiempo. Un método secuencial puede ser útil para el control de gestión requerido: se trata de averiguar, paso a paso, cuál es la causa de que la unidad presupuestada se sitúe en A, Bo Den lugar de C o E, resultado de realizar la actividad de un modo intensivo en el factor X, - que es relativamente caro en la figura-y/o de que la productividad de ambos factores en uno de los casos es más baja- pudiendo realizar más actividad de laque hacen.

En conclusión, para poder hablar de gestión ha de resultar posible (i) cierto grado de autonomía para desempeñar la actividad encomendada, (¡i) una restricción presupuestaria bien definiday creíble, afecta aquiengozade la autonomía anterior, y (i¡¡) contemplar simultáneamente elementos de coste y beneficio en la actividad desempeñada. El resto de cuestiones, tales como la mayor o menor "maestría" en la consecución de resultados, va a depender de aptitudes y/o actitudes de gestores, elementos todos ellos de más difícil predicción.

Presupuestació prospectiva i creíble

Per tant, el problema real és com el gerent trasllada ais professlonals sanitaris la restrlcció global de recursos vigent en el sistema de salut, per a que aquesta s'internalitzi en l'activitat quotidiana de l'hospital. L'esmentada concepció de la gestió sanitària té, per tant, poc a veure amb la cultura que identifica avui con a bon gestor del pressupost a aquell gerent que sap a on trucar per aconseguir sempre els fons adicionáis que li fan falta, o que simplement, i al marge de l'assoliment deis objectius, s'ho manega per arribar a final d'any sense que el personal se li 'sublevi' en el centre.

La resol-lució del conflicte que l'escassetat de recursos implica té un tractamentdiferentd'acord amb els agents implicats: responsable polític del sistema, gerent d'àrea, de centre, i/o professional sanitari. El component polític está sens dubte més present que el técnic en el primer deis graons (gerent/ responsable polític del sistema), que no ho ha d'estar en el segon (gerent/ destinatari de la despesa dintre del centre, -ja sigui aquest el servei o l'equip clínic). Aixó es deu, com a mínim, al fet que la distribució entre múltiples agents força més I' objectivació del repartiment. Aquest fetdificulta les situaciones de tall individual, probablement de solució més adhoc

0 discrecional.

Com que és tècnic l'instrument que aquí volem analitzar, la necesitat d'exigir consisténcia entre els objectius i els mitjans proposais esdevé així més pronunciada.

L'instrument que es pretèn per al millor assoliment de l'objectiu és el finançament pressupostari; és adir, la manera com es configura la 'isocost' de l'hospital per a que adquireixi naturalesa prospectiva, sigui creíble i resti vinculada a l'activitat del centre. Amb aixó el que hom pretèn és que la incertesa normal amb la que es desenvolupa tota activitat, i l'hospitalària en particular, sigui compatible amb el control financer. Mentrequelaprimerademanaflexibilitat, lasegona exigeix rigidesa. El balanç entre ambdós és, de nou, la millor solució.

Dit aixô dues cauteles s'imposen:

(i) El sistema de pressupostació és un més deis pilars que composen tota estructura organitzativa, juntament amb els sistemes d'informació, planificado

1 control. Al sotaterradels pilars es situa la cultura de l'organització, o llocs comuns i claus interprétatives, vigents en un moment donat, dintre de l'organització.

Presupuestación prospectiva y creíble

Por tanto, de acuerdo con lo anterior, el problema real radica en cómo el gerente traslada a los profesionales sanitarios la restricción global de recursos vigente en el sistema de salud, para que ésta se internalice en la actividad (isocuanta) cotidiana de los profesionales del hospital. La concepción de la gestión sanitaria aquí propuesta tiene, por tanto, poco que ver con la cultura que identifica aún hoy como buen gestor a aquel gerente que sabe dónde llamar para conseguir siempre los fondos adicionales que hacen falta, o que, simplemente, tiene como único objetivo el llegar a final de año sin que se "quemen las naves" o que el amotinamiento del personal del centro acabe cuestionando su puesto de trabajo.

La resolución del conflicto que toda escasez de recursos implica, tiene un tratamiento diferente de acuerdo con los agentes implicados: ya sean éstos el responsable político del sistema, gerente de área, de centro, y/o profesional sanitario. El componente político frente al técnico está sin duda más presente en el primero de los peldaños (gerente/responsable político del sistema), que en el segundo (gerente/destinatario del gasto dentro del centro, -yasea éste el departamento, servicio o equipo clínico). Ello se debe, como mínimo, al hecho de que la distribución entre múltiples agentes obliga mucho más a la objetivación del mecanismo de distribución de recursos, con lo que situaciones de corte individual, probablemente de solución más "ad hoc" o discrecional, son más difíciles.

Al ser técnico y no político el contenido de los instrumentos de reforma de la financiación hospitalaria que aquí queremos analizar, la necesidad de buscar consistencia entre los objetivos y los medios propuestos resulta más pronunciada.

En este sentido, conviene recordarque el instrumento que se plantea para alcanzar el objetivo de mejora en lagestión de los recursossanitariosesel de lafinandación presupuestaria; es decir, la manera como se configura la "¡socoste" del centro, para que adquiera naturaleza prospectiva, sea creíbley resulte vinculadaala actividad de los decisores. Con ello, lo que aw pretende es que la incertidumbre normal con la que se desarrolla toda actividad, y la hospitalaria en particular, sea compatible con el controlfinanciero. Mientrasque laprimerarequiere flexibilidad, el segundo exige rigidez. El balance entre ambos es, de nuevo, la mejor guía de navegación.

Dicho lo anterior, dos cautelas se imponen:

(i) El sistema de presupuestación es uno más de Ios-pilares que forman toda estructura organizativa, junto a los sistemas de información, planificadón y control. En el subsuelo y como base de apoyo se sitúa la cultura de la organizadón: los lugares comunes y claves interpretativas vigentes en un momento dado, dentro de la organización.

L'anterior constatació implica que qualsevol innovació en algún deis sistemes que fonamenten restructura organitzativa -com és el pressupostari-, s'ha de fer de manera consistent amb la definció de la resta. De res serveix, posem per cas, implantar mesures sofisticades de compensació i incentius si el sistema d'informació no l'acompanya, tôt i oferint les senyals pertinents de canvi d'una manera consistent. De modus similar podríem referir-nos a un sistema d'informació complexe i detallat amb un sistema de pressupostació simplista i incrementalista, completament alié al primer; o d'un sistema de control molt acurat, perô que no té cap incidència en la revisió del compliment deis objectius establerts en el sistema de planificació.

En definitiva, no resoldre les innovacions introduides en el sistemado maneraacompassada, pot implicar que per aquesta via es violenti restructura de l'organització i s'acabi aquesta retrotraient cap a situacions pitjors a les iniciáis que es pretenien reformar. La confirmado de que el canvi és impossible i que cal retrotreure els supósits de canvi a situacions prévies a les de la reforma afavoreix, a més, la cultura més immobilista (fenomen conegut com el de 'fagocitament' de les reformes). En aquest sentit, els discursos de prevenció ais canvis, necessaris si més no a tota reforma, perô que es preocupen de fer més preguntes -per sensates que aqüestes siguin- que no de donar respostes són, també, un ciar element retrograde, en la mesura que acaben ajudant a la immobiltat front el canvi.

Buscar respostes especifiques sobre fonaments empírics ('estar per la feina") i no estancar-se amb propostes generalistes de la reforma sanitària ('perestroika') és avui del tot necessari per a fer efectiva la reforma.

(ii) La segona observado consisteix en la conveniéncia de mantenir una visió àmplia deis temes de pressupostació i finançament en general. Com diu el dit popular, 'si l'únic instrument del que disposem és el martell, tindrem tendència a contemplar tots els nostres problèmes com si de claus es tractés'. En economía, una condició necessària pot no resultar suficient. L'amplària de mires resulta apropiada en el camp de la gestió, precisament perqué, com veiem, més d'una manera de fer les coses ha de ser possible si volem parlar de gestió. Si tan sois en contemplem una, o la reglamentació innecessàriament limita les alternatives, 'administrado' i no 'gestió' és la paraula pertinent.

La anterior constatación implicaque cualquier innovación que se pretenda introducir en alguno de los sistemas que fundamentan la estructura organizativa -como es el presupuestario -, se tiene que realizar de modo consistente con la definición formulada para el resto de pilares de la organización. De nada sirve, por ejemplo, implantar medidas sofisticadas de compensación e incentivos si el sistemado información no las acompaña, ofreciendo las señales pertinentes de consistencia en el cambio. De modo similar podríamos referirnos a un sistema de información complejo y detallado, respecto de un sistema de presupuestación simplista e incrementalista; o de un sistemado control muy depurado, pero que no tiene ninguna incidenciaen la revisión del cumplimiento de los objetivos, tal como se establecen éstos en el sistema de planificación.

En definitiva, no resolver las innovaciones introducidas en el sistema de manera acompasada, puede implicar que por esta vía se violente la estructura de la organización y se acabe ésta retrotrayendo a situaciones peores que las que inicialmente se pretendían reformar. La confirmación de que el cambio es imposible, y de que se acaba volviendo, tarde o temprano, a la situación de partida (fenómeno conocido como el de "fagocitamiento" de las reformas), favorece, por lo demás, la cultura más inmovilistaen el sector. Enestesentidojosdiscursos de prevención a los cambios, necesarios en toda reforma, pero que se preocupan más de hacer preguntas -por sensatas que éstas sean- que de dar respuestas son, de este modo, un claro elemento retrógrado, en la medidaque acaban favoreciendo la inmovilidad frente al cambio.

Por tanto, buscar sobre fundamentos empíricos respuestas específicas a las distintas disyuntivas (estar por la labor y dibujar la carta de navegación del cambio propuesto) y no estancarse en propuestas genéricas de reforma ("perestroika"), es hoy del todo necesario para garantizar que toda alternativa de reforma sanitaria llegue a buen puerto.

(ii) -La segunda observación consiste en la conveniencia de mantener una visión amplia en temas de presupuestación y financiación en general. Como se dice popularmente, "si el único instrumento del que se dispone es el martillo, tendremos tendencia a contemplar todos nuestros problemas como si de clavos se tratase. En economía, una condición necesaria puede no resultar suficiente. La conveniencia de mantener amplitud de miras resulta especialmente apropiada en el campo de la gestión, precisamente porque, como señalamos, más de una manera de hacer las cosas tiene que ser posible si queremos hablar de gestión. Si tan sólo contemplamos una o la reglamentación innecesariamente limita las alternativas, "administración" y no "gestión" es la definición pertinente.

En resum, la reformadel finançament hospitalari és una de les vies de millora de la gestió: la via precisament no clínica. Altres son igualment pensables, i pot ser fins i tôt més apropiados a determinados circunstàncies. Aquest és el cas, per exemple, dels incentius que genera un enriquiment dels continguts de llocs de treball (job enrichirent i job enlargement). Els incentius anteriors poden resultar en el sector sanitari particularment importants. Una mentalitat oberta, per tant, s'imposa.

Algunes limitations a les alternatives de gestió

Són restriccions en un sistema public les qüestions derivades de la necessària fidúcia o confiança entre administradors de la cosa pública i ciutadans: així, per exemple, les derivades del procès just i l'audiéncia deguda; factors que molts cops dificulten la discrecionalitat, per informada que aquesta pugui resultar en favor de supósits d'eficiència económica, per bé d'evitar possibles arbitrarietats.

També restringeix la virtualitat dels instruments, la constatació de qué l'objectiu d'un sistema públic no és fer activitat -ja siguin dies d'estada o GDRs-, per eficient ('barata') que aquesta activitat resulti. La comunitat pot voler, també, que el sistema públic mantingui un cert grau de capacitat disponible: per exemple, peí fet que, com a usuaris potenciáis del sistema, un elevat grau d'eficiència en la utilització no impossibiliti l'accès ais serveis en un moment donat (aixô que els économistes anomenen 'externalitat opcional'). És eficiència social l'assoliment, amb el menor cost d'oportunitat, d'alló que la societat valora com a tal: si valora la capacitat opcional o 'de reserva' en els equipaments públics, aquesta ha de formar part de l'objectiu del sistema, a incorporar igualment en tota assignació económica pretesament eficient.

Finalment, sembla també igualment plausible reconèixer, que l'objectiu del finançament no és posar al sistema a un elevat nivell de risc. L'estímul d'evitar fer fallida com a incentiu a l'eficiéncia requereix, peraque pugui resultar creíble, importants matitzacions.

Del que es tracta és de possibilitar una anàlisi marginal d'alternatives (qui hade crèixer-disminuir-en recursos en el marge); anàlisi que resulti ben formulada sota criteris d'eficiència económica (és a dir, que l'impacte en termes de la variació dels

En breve, la reforma de la financiación hospitalaria es una de las vías de mejora de la gestión: la vía precisamentenoclínica.Otrassonigualmentepensables, y pueden que sean hasta incluso más apropiadas en determinadas circunstancias. Éste es el caso, por ejemplo, de los incentivos que genera un enriquecimiento de contenidos en los puestos de trabajo (job enríchmenty job enlargement). Dichos incentivos pueden resultar en el sector sanitario particularmente importantes. Una mentalidad abierta, por tanto, se impone particularmente en la gestión de los recursos humanos.

Algunas limitaciones en las alternativas de gestión

Para conseguir el objetivo anterior, se suele argumentar que los sistemas sanitarios públicos tienen limitaciones en la disponibilidad de instrumentos de gestión. En efecto, son restricciones en un sistema público lascuestionesderivadasdelanecesariafiducia o confianza entre los administradores de la "cosa pública"y los ciudadanos. Ello se expresa, por ejemplo, en la necesaria observación del proceso justo y la audiencia debida; factores que muchas veces dificultan la discrecionalidad, por informada que ésta pueda resultar para el logro de eficiencia económica, con el fin de evitar posibles arbitrariedades.

También restringe la virtualidad de los distintos instrumentos, la constatación de que el objetivo de un sistema no es hacer actividad -ya sean UBAs o GDRs-, por eficiente ("barata") que ésta resulte. Asimismo, la comunidad puede desear, también, que el sistema público mantenga un cierto grado de capacidad disponible: por ejemplo, por el hecho de que, como usuarios potenciales del sistema, un elevado grado de eficiencia en la utilización no imposibilite el acceso a los servicios en un momento dado (esto que les economistas llaman "externalidad opcional"). Es eficienciasocial el logro, al menor coste de oportunidad posible, de aquello que la sociedad valora como tal: si valora la capacidad opcional o "de reserva" en los equipamientos públicos, ésta ha de formar parte del objetivo del sistema, incorporándose igualmente a todaasignación económica pretendidamente eficiente.

Finalmente, parece también igualmente plausible reconocer que el objetivo de los cambios propuestos no puede consistir en situar al sistema en un elevado nivel de riesgo. El estímulo de evitar la quiebra como un incentivo a la eficiencia requiere, para que pueda resultar creíble, importantes matizaciones.

De loque se trata es de favorecer un mejoranálisis marginal de alternativas (cómo debieran de crecer-disminuir- los recursos en el margen), que resulte correctamente formulado sobre criterios de eficiencia económica (es decir, que el impacto en términos de la

recursos sobre els objectius sigui el major -menor-possible, respectivamente Noti's, per aixó, que l'estímulalacompeténciaprovinentdelespolítiques de 'torneig' (tots competeixen per a determinar el 'ranking') esserveix milllordesde lasenyalitzacióde costos i beneficis marginals, que no a través de tarificacions atentes a costos mitjans.

Valoració d'alguns instruments de finangament hospitalari

Entre els instrumentsdisponiblesperafonamentar un canvi en el sistemado finangament deis hospitals, destaquen les Unitats Básiquesd'Assisténcia(UBAs), i variants i els GDRs. Ambdues modalitats resulten paradlgmátiquesdelqueesmentavenalaintroducció d'aquest article; d'aquí la seva análisi detallada que fem tot seguit.

Els GDRs

En efecte, els GDRs neixen com a instrument d'enginyeria per a l'ajust per la distinta combinació de casos que aten un centre. Avui són, alhora, un instrument de finangament (tarifes) al Medicare estadounidenc. Per a ser més precisos, cal recordar que Medicare és una agencia pública que afecta tan sois al col-lectiu de majors de 65 anys i que el finan§ament hospitalari al que corresponen elsGDRs no considera la remunerado del metge, que es paga a part. El GDR tampoc inclou la despesa d'inversió. Noti's, per tant, relevada limitado en l'abast de l'instrument; tema aquest que es sol oblidar a moltes discussions.

Fetes aqüestes precisions, és ben cert que de manera intermitent els GDRs s'han anat també proposant per al finangament hospitalari al nostre país. Com a mesura de case-mix els GDRs tenen els seus pros i contres respecte d'altres instruments, pero no hi a dubte que la técnica d'agrupament representa un aven§ substantiu en la mesura de l'activitat hospitalaria. La utilització, pero, del GDR com a técnica necessária d'ajust per a 'monitoritzar', de manera interna o externa, l'activitat d'un centre, té poc a veure amb la seva instrumentació com a base de pagament. L'anterior distinció suposa, quasibé, la mateixa diferencia que existeix, a la interpretado de l'estimació econométrica de la funció de costos hospitalaris, entre l'explicabilitat i la predictibilitat que conté.

Per altra banda, la utilització del GDR com a tarifa, en el seu format ordinari, forgaria a que els pressupostos públics restessin oberts i no tancats.

variación de los recursos sobre los objetivos sea el mayor-menor-posible, respectivamente). Nóteseaeste respecto que el estímulo a la competencia derivado de políticas de "torneo" (todos compiten para determinar el "ranking") se sirve mejor desde la señalización de costes y beneficios marginales, que no a través de tarifaciones atentas a costes medianos.

Valoración de algunos instrumentos de financiación hospitalaria

Entre los instrumentos disponibles para favorecer un cambio en los sistemas de presupuestación de los hospitales, lo acontecido con las unidades básicas de asistencia (UBAs) o sus distintas modalidades y Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GDRs) y variantes, resulta paradigmático de lo que señalábamos al comienzo de este artículo.

Los GDRs

En efecto, los GDRs nacen como instrumento de ingenleríaparael ajuste por ladistintacombinación de casos que atiende un centro. Se traducen, a la vez, como instrumento de financiación (tarifas) del Medicare, agenciapúblicaestadounidenseque suministra cu ¡dados de salud al colectivo de mayores de 65 años. Conviene recordar que, incluso para este colectivo, el GDR como tarifa hospitalaria no incluye la remuneración del profesional médico -que se retribuye aparte, así como tampoco el gasto de inversión. Nótese, por tanto, el reducido alcance del instrumento comentado; tema este que se suele obviar en muchas discusiones acerca de la aplicabllidad de los GDRs.

Hechas las anteriores precisiones, cabe mencionar que, de manera intermitente, dicha aproximación a la financiación hospital aria se ha ido también proponiendo en nuestro país. Como medida de "case-mix" los GDRs tienen sus pros y sus contras respecto de otros instrumentos, pero no hay duda de que la técnicade agrupación utilizada representa un avance sustancial en la medición de la actividad hospitalaria. La extensión, sin embargo, del GDR como técnica necesaria de ajuste para realizar con seguimiento interno o externo de la actividad de un centro, tiene poco que ver con su instrumentación como numerario de pago. La anterior distinción supone una diferencia similar a la que separa, en la interpretación de los resultados de una estimación econométrica de la función de costes hospitalarios, la explicabilidad que muestra con la capacidad predictiva que ofrece.

Por otro lado, la utilización del GDR como tarifa, en su formato ordinario, fuerza a que los presupuestos públicos permanezcan abiertosy no cerrados. Aun en el

Encara en el cas de que es pretengui obviar el problema anterior -per exemple, amb la reconversió de les tarifes a unitats relatives de valor, a efectes de 'tancar' millor el pressupost, resulta indefugible la incorporació no volguda que suposen de practiques cliniques alienes o de tècniques de subsidiado transversal de recursos.

En conseqüéncia, per a l'objectiu de transparentar millor la restricció de recursos existents a la práctica deis professionals sanitaris, la mesura pot generar un important 'soroll' en el diàleg necessari per a la distribució de recursos entre els diferents serveis. Si aquells graus o unitats de valor, s'acaben traduint en numerari (diners), d'acord amb el total local de recursos disponibles per al centre, les pseudo tarifes derivados poden generar un important 'soroll'; particularment, en un país com el nostre que gasta en el seu sistema sanitari, en termes de PIB.Iameitatdelquegastaelsistemadereferència, i menys de la tercera part en termes capitatius, tot i ajustant per la diferent capacitat de compra. Aquesta pot acabar essent, per tant, un senyal d'expansió més, que no de contenció, de la despesa sanitària.

Altrament, construir els propis GDRs amb el registre de costos deis centres propis esdevé una tasca que, tot i suposant que resisteixi una avaluació cost -benefici de la informació requerida, és dubtós que hagi d'ésser dirigida peí finançadordels serveis. Especialment, si es pretèn que la informació generada tingui un mínim de credibilitat. A més, cal valorar que, per a sistemes sanitaris réduits, és dubtosa la significativitat de costos mitjans per a algunes patologies quan aqüestes s'atenen en un escassísim nombre de hospitals. Aquesta observació podria ser oportuna, al menys, peí fet que, a l'hora d'imputar els costos indirectes a cada procès. Centres amb graus d'especialització baixa haurien de reflexar relativament, un major cost, tot i tractant-se d'un cas d'idèntica complexitat. Aixó es deu a que són dos els aspectos que, com a mínim, afecten sempre el cost d'un centre: l'especialització per la banda de l'oferta (o ventall de patologies que s'atenen, -per exemple, com veiem, en raó de la restricció fiduciària que s'imposa-) i la complexitat com a expressió de les caractéristiques de les patologies efectivament ateses. El primer aspecte es refereix , bàsicament, a qüestions d'oferta; el segon, de demanda. Mentreque unaelevadaespecialització redueix relativament els costos unitaris, tot el demés constant (per exemple en raó de l'escalade l'activitat), la complexitat els incrementa, de nou, tota la resta de coses constants.

caso de que se pretenda obviar el problemaanterior-por ejemplo, con la reconversión de las tarifas a unidades relativas de valor a efectos de "cerrar" el presupuesto, resulta inevitable la incorporación (no deseada) de prácticas clínicas ajenas (las estadounidenses en un momento dado) y de determinadas técnicas de subsidiación transversal de costes (ya sean éstas las del Estado de Maryland o de cualquier otro).

En consecuencia, para el objetivo de transparentar mejor la restricción de recursos existentes en la práctica a los profesionales sanitarios, la medida puede dificultar más que favorecer el diálogo necesario para la distribución de recursos entre los diferentes sen/icios. Si las tarifas resultantes, grados, o unidades de valor, se acaban traduciendo en numerario (dinero), de acuerdo con el total de recursos propios disponibles, los pseudo predos derivados pueden generar un importante "ruido"; particularmente, en un país como el nuestro que gasta en su sistema sanitario, en términos de PIB, la mitad de lo que gasta el sistema de referencia, y menos de la tercera parte en términos capitativos aun ajustando la diferente capacidad de compra de la moneda. Ello puede acabar representando, por tanto, una señal de expansión más que de contención del gasto sanitario.

Por otra parte, construir los propios GDRs a parti r del registro de costes de los centros destinatarios de la finandación supone un cometido que, aun en el caso de que resista una evaluación coste-benefido de la información requerida, es dudoso que deba ser dirigida por el financiador de los servicios; especialmente si se pretende que la información generadatenga un mínimo de credibilidad. De modo añadido, hace falta valorar que,parasistemassanitariosdepequeñadimensión,es dudosa la significatividad que pueden alcanzar los niveles de coste medio en determinadas patologías cuando éstas se atienden en un escasísimo número de hospitales. Esta observación podría ser oportuna, como mínimo, por el hecho de que a la horade imputar los costes indiredos de cada proceso, centros con grados de especialización bajos tendrán que reflejar relativamente un mayor coste, aún tratándose de un caso de idéntica complejidad. Ello se debe a que son dos los aspedos que generalmente afectan al coste de un centro: la especialización por el lado de la oferta (o abanico de patologías que se atienden, -por ejemplo, como veíamos, en razón de la restricción fiduciaria impuesta)-, y la complejidad como expresión de las caraderísticas de las patologías efectivamente atendidas. El primer aspecto se refiere, básicamente, a cuestiones de oferta; el segundo, a cuestiones de demanda. Mientras que una elevada especialización reduce relativamente los costes unitarios, todo lo demás constante (por ejemplo en razón de la escala de la actividad), la complejidad los incrementa, de nuevo bajo la hipótesis "caeterisparibus" (por ejemplo en razón de la escala de la actividad).

Les restriccions abans vistes en el binomi objectius i mitjans fa més probable nivells baixos d'especialització, i relativament més alts de complexitat, per ais hospitals publics propis que per ais privais en suposada competència.

En definitiva, ni la noció de marginalitat suposa, sense l'anteriorajust, unacontribució significativa a l'anàlisi, ni el cost mitjà que resulta de la imputado de costos per procès té significado suficient per a fonamentar politiques de tarificado eficients.

En realitat, el pes que ôptimament han de tenir els costos propis d'un centre en la formula de finançament depén, possitivament, del coeficient entre la variado en el tipusde pacientsque atén el centre i la variado en els costos més o menys estandaritzats i, a la vegada, amb la correlació que mostri la gravetat i aquells costos estandaritzats. Es dir com més elevadasigui ladesviació estándar en la gravetat respecte a la corresponent, per exemple, ais costos mitjans, majorés la importància que alafôrmulade reemborsamentdel centre han de tenir, ôptimament, els seus costos específics. Aquesta és la proposta continguda avui a les formes mixtes de finançament (blended). La correlació entre costos i gravetat actúa, en aquest sentit, com a simple ponderado del coeficient anterior2. En el nostre cas, existeixen sospites fondades que aquell coeficient pot ser superior per ais centres propis que per al privats en régim de competénciapotencial, donada l'especial combinació menys favorable dels factors de complexitat i especialització que tenen els centres propis respecte dels concertais.

Les UBAs

A l'altre extrem de les propostes importades de reforma es troba la cassolana UBA. Tal com resta formulada, la UBA suposa un estri molt rudimentari, que té perô una certa capacitat de 'tancar' el pressupost públic de manera no completament aliena a la mesura de l'activitat hospitalària.

L'ajust 'case mix" ' és aquí molt senzill (si bé, perô, no inexistent), tôt i basant-se en l'oferta (acreditació ex-ante), via tarifa per grups de centres i estada mitjana objectiu. Com a résultat, és tant important el valor de la tarifa com ho és la determinació del número d'estades; résultat, a la vegada, del desglosament del número de malalts 'objectiu' i de Testada mitjana 'objectiu' que es fixa per acadacategoriade centre. Lacomposició d'estades té, si més no, relevància peí que fa a les desviacions enregistrades sobre l'activitat pactada, a la vista de les variacions establertes

Las restricciones antes vistasen el binomio objetivos y medios en los sistemas sanitarios mixtos hacen más probables niveles bajos de especialización, y relativamente altosde complejidad, paralos hospitales públicos propios que paralos privados en supuesta competencia.

En definitiva, ni la noción de marginalidad supone, sin el anterior ajuste, una contribución significativa al análisis del output observado, ni el coste medio resultante de la imputación de costes por proceso tiene significación suficiente para fomentar políticas de tarificación eficientes.

En realidad, y tal como han puestode manifiesto las más recientes teorías sobre modelos mixtos de financiación, el peso que óptimamente deben tener los costes propios del centro en la fórmula de financiación depende, positivamente, del coeficiente entre la variación en el tipo de pacientes que atiende el centro y lavariación en los costes más o menos estandarizados y, a la vez, de la correlación que muestre lagravedad y con los costes estandarizados. Es decir, cuanto más elevada sea la desviación estándar en la gravedad respecto a la correspondiente, por ejemplo, a los costes medios, mayor es la importancia que en la fórmula de reembolso del centro deben tener sus costes específicos. Ésta es lapropuestacontenida hoy en las formas mixtas de financiación (blended). La correlación entre costes y gravedad actúa en este sentido, como una simple ponderación del coeficiente anterior2. En nuestro caso, existen sospechas fundadas que aquel coeficiente puede ser superior para los centros propios que para los privados en régimen de competencia potencial, dada la especial combinación menos favorable de los factores de complejidad y especialización que tienen los centros propios.

Las UBAs

En el otro extremo de las propuestas importadas de reforma se encuentra la UBA. Tal como está hoy formulada, la UBA supone una herramientade financiación hospitalaria muy rudimentaria. Sin embargo, ofrece una cierta capacidad de "cerrar" el presupuesto público de manera no completamente ajena a la medida de la actividad hospitalaria.

El ajuste "case-mix" es para dicho propósito muy sencillo (pero, no inexistente), aun en el caso de que se base en unaofertasegmentada (acreditación ex-ante), y una tarifa por tipos de centros referida a una estancia media objetivo.Pero, nótese que como resultado de todo lo anterior, a efectos presupuestarios es tan importante el valor asignado a la tarifa como la determinación del número de estancias; resultado, a la vez, del desglose del número de enfermos "objetivo" y de la estancia media "objetivo" que se fija para cada categoría de centro. La composición de estancias tiene, además, relevancia por el hecho de que las desviacio-

ais preus (el 75% o el 25% de reducció a la tarifa segons l'excés d'UBAs s'hagi produit pervariació de Testada mitjana o del número de pacients).

Está ciar que la mesura esmentada és poc satisfactoria en molts altresaspectes; especialment, peí senyal que dona d'activitat pobrement definida i mesurada, i per la inércia que en la seva aplicació pot significar quant a domini de solucions ad hoc i justificació de nivells incrementalistes de despesa. Amb altres paraules, és aquesta una mesura de control aliena al sistema de planificació (basta veure laformulaciódels objectius de l'àreasanitària), perô més consistent peí que fa a la pressupostació: suposa una manera de raonar la restricció global en termes d'indicadors d'activitat, tot i traslladant cap a la categorització externa de centres els problèmes més importants de l'ajust. És a dir, sense distingir massa bé l'activitat (les distintes isoquantes) es determinen nivells distints d'activitat (corresponent ais nivells hospitalaris), donant per bo que per a cada nivell les isoquantes representen outputs idéntics.

De nou, perô, la litúrgia de la seva aplicació i generalització no s'acompanya de suficients estudis de base: no deixa de sorprendre que els pesos que es donen a les urgéncies i a l'activitat de consulta externa (primeres versus visites succesives) en la seva conversió al 'numeran' UBA no hagi estât objecte encara de validació i/o questionament per cap de les parts implicades en la seva aplicació; factor aquest que reforça la ¡dea de que el que realment importa ais destinataris dels recursos és la suficiéncia, i no els potenciáis factors de motivació i canvi que marginalment se'n poden derivar.

En definitiva, unitats bàsiques d'assisténcia i catégories relacionades peí diagnostic poden constituir exemples de cotes en el camí. Coneixem així el puntde partida, perô no molt bé el puntd'arribada: la brújula és fa necessària.

Lógica económica i sentit comú a la gestió sanitaria

A Phora de donar respostes a bona part de les preguntes formulados a les seccions anteriors, les seguents consideracions pretenen aportar certa

nes registradas entre actividad pactada y actividad realizada, afectan el concierto, reduciendo la tarifa un 75% o un 25% de su valor inicial según que el exceso de UBAs se haya producido debido a una variación en la estancia media o en el número de pacientes).

Es obvio que el indicador de actividad mencionado es poco satisfactorio en otros muchos aspectos; especialmente por la señal que suministra una actividad pobremente definida y medida, y por la inercia que en su aplicación puede significar el dominio de soluciones "ad hoc" y de justificación de niveles incrementalistas de gasto. En otras palabras, la UBA es una medida de control ajena al sistema de planificación (basta versu mal encaje con laformulación de los objetivos que se suelen realizar desde el área sanitaria), pero relativamente más consistente por lo que atañe a la presupuestación: favorece el razonar la restricción global de recursos en términos de indicadores de actividad, trasladando hacia la categorización externa de los centros los problemas más importantes del ajuste. Es decir, pese a no distinguir muy bien la actividad (las diferentes isocuantas)sedeterminannivelesdistintosdeactividad (correspondiente a ladistintatipologíade hospitales), haciendo más aceptable el supuesto de que, para cada uno de dichos niveles, las isocuantas representan outputs similares.

De nuevo, sin embargo, la liturgia de su aplicación generalizada no se acompaña de suficientes estudios de base: no deja de sorprender que los pesos que se dan a las urgencias y a la actividad de consulta externa (primeras versus visitas sucesivas), en su conversión al "numerario" UBA, no haya sido objeto aún de validación y/o de cuestionamiento por parte de alguna de las partes implicadas en su aplicación; factor este que refuerza la idea de que lo que realmente importa a los destinatarios de los recursos es su nivel de suficiencia, y no los potenciales factores de motivación y cambio que marginalmente se pueden derivar de algunos de los componentes que entran en su cálculo.

En definitiva, unidades básicas de asistencia y categorías relacionadas por el diagnóstico constituyen, sin duda, cotas en el camino de reforma de la financiación hospitalaria. Conocemos así el punto de partida, pero no muy certeramente el punto de llegada: la brújula se hace necesaria.

Lógica económica y sentido común en la gestión sanitaria

A la hora de dar respuestas a buena parte de las preguntas formuladas en las secciones anteriores, las siguientes consideraciones pretenden ofrecer

clarificació. Vagiperendevantqueelpropósitimplícit ais punts següents consisteixen aportar un poc de lógica económica a efectes de que el sentit comú orienti les reformes pressupostàries en curs ais nostres centres hospitalaris.

En un primernivell, laconsignació pressupostària consisteix en valorar variacions marginals en el finançament, d'acord amb algún indicador d'eficiència; és a dir, basant la seva distribució en elements de mesura que, com a mínim, traslladin la 'càrregade laprova' de lasdesviacions enregistrades des del finançador a les unitats de despesa. Aquesta estratègia permet un àmbit de referencia bé temporal o transversal (i en aquest últim cas, tant per al conjunt de la mostra com per a un subconjunt de centres similar).

Estimacions del tipus de les efectuados per diferents autors (vegi's bibliografía al respecte) son suficients per a propósits de consignació pressupostària, tot i estant a l'abast del que permeten jaavui els nostres sistemes d'informació. Sensdubte, per aquest objectiu, els refinaments 'case-mix' deis GDRs o de mesures similars contribueixen a un millor ajust per la complexitat com a variable explicativa del comportament deis costos deis diferents centres.

En un segon nivell, l'objectiu és pactar l'activitat per ais centres de responsabilitat que cada hospital vulgui definir, consignant, consequentement, un pressupost temptatiu o nocional. Es tracta, en aquest sentit, de determinar pressupostos anualment tancats, pero oberts i ajustats al llarg deis anys en périodes discrets3. El cost d'oportunitat de la consignació de recursos es visualitza, bàsicament, a través deis pressupostos per serveis, tot i internalitzant el conflicte de l'assignació a dintre del centre. Aixó resulta millor que extrapolar-lo al sector; àmbit en el qué les mesures d'avaluació sobrepassen necessàriament la competéncia del gerent de cada institució.

La consignació d'un pressupost per servei ha de ser així el résultat de multiplicar els nivells d'activitat, pactats a nivell de servei, per algún indicador de cost mig per activitat o grups d'activitat dintre deis serveis. El procediment concret per a la seva determinado podria ser del següent tall:

1. S'ubiquen els components de despesa (recursos) de cadascuna de les partides incloses en els capítols pressupostaris del centre: l'exercici té l'avantatge, com a mínim, de clarificar el destí de les capacitats productives que té l'hospital per centres

cierta clarificación. Vaya pordelante que el propósito implícito a los puntos siguientes es aportar un poco de lógica económica a efectos de que el sentido común oriente las reformas presupuestarias en curso en nuestros centros hospitalarios.

En un primer nivel, la consignación presupuestaria consiste en valorar variaciones marginales en la financiación, de acuerdo con algún indicador de eficienda; es decir, basándose su distribución en elementos de medida que, como mínimo, trasladen la"cargade la prueba" de las desviaciones registradas en los niveles de gasto a la unidad destinataria de la financiadón y no a la de origen. Esta estrategia puede realizarse tanto desde un ámbito de referencia temporal como transversal (y en este último caso, tanto para el conjunto de la muestra como paraunconjuntodecentrosde mayor similaridad).

Estimaciones del tipode las efectuadas pordiferen-tes autores sobre medición de eficiencia relativa en el gasto (véase bibliografía al respecto) son suficientes para los propósitos de consignación presupuestaria anteriores, estando ya al alcance de lo que permiten hoy nuestros sistemas de información. Sin duda, para este objetivo, los refinamientos de "case mix" que permite la generalización de los GDRs o de medidas similares de casuística contribuyen a un mejor ajuste de la complejidad como variable explicativa del comportamiento de los costes en los diferentes centros.

En un segundo nivel, el objetivo es pactar la actividad para los centros de responsabilidad que cada hospital quiera definir, consignándoles, consecuentemente, un presupuesto tentativo o "nocional". Se trata, en este sentido, de determinar presupuestos anualmente cerrados, pero abiertos y ajustados a lo largo de los años en períodos discretos3. El coste de oportunidad de la consignación de recursos se visualiza, básicamente, a través de los presupuestos por servicios, internalizando el conflicto de la asignación de recursos dentro del propio centro. Ello resulta más sensato que extrapolar el conflicto fuera del sector; ámbito en el que las medidas de evaluación sobrepasan necesariamente la competencia del gerente de cada institución.

La consignación de un presupuesto por sen/icio tiene que ser así el resultado de multiplicar los niveles de actividad (basados en los grandes tipos de patologías atendidas), pactados a nivel de servicio, por algún indicadorde coste medio por actividad o grupos de actividad dentro de los servicios. El procedimiento concreto para su determinación podría ser del siguiente corte:

1. Se ubican los componentes de gasto (recursos) de cada una de las partidas incluidas en los capítulos presupuestarios del centro: el ejercicio tiene la ventaja, como mínimo, de clarificar el destino de las capacidades productivas que tiene el hospital por centros

de cost (on s'ubica el personal, bàsicament, tasca que a molts hospitals no és avui senzilla!).

2. Es recalifiquen com acentres de responsabilitat aquells centres de cost als que es vol donar capacitat de decissió sobre l'activitat (i que negociaran, en conseqüéncia, el pressupost per al programa pertinent). Els centres de cost que no son de responsabilitat s'avaluen en termes de minimització de costos, ja que el cost unitari de la seva activitat s'acaba imputant a aquells centres de cost que ho son a la vegada de responsabilitat. Tractant-se de manera óptima, de procesos majorment 'off-line", els controls poden esdevenir més rutinaris, amb preferència per a la seva aptitud de ser objecte de concertació externa, résultant possible assignar la seva avaluado a la propia gerència dels centres.

3. Pel que fa ais costos indirectes dels diferents centres de responsabilitat es determinen inicialment a les unitats físiques o comptables que s'utilitzaran després per a la imputado.

4. S'afavoreixen conferéncies de consens entre centres sobre grups d'activitat, a efectes de determinar el seu distint valor relatiu per a cadascun dels serveis.

5. Es determina el pressupost nocional per al conjunt de l'activitat programada pel servei. Aquest afecta a la despesa ordinària. En la mesura que es considerin factors que són heréncia del passat ('sun/ccosísy i que afectin al finançament corrent de l'activitat, el seu cost es pressuposta separadament (a l'estil, per exemple, dels contractes programes), amb quantificació, si s'escau, de la reconversió que s'estimi necessària realitzar en el temps. Les variacions en l'activitat programada que es consideressin justificados, s'ajustarien, conse-qüentment, de manera seqüencial.

6. Per a fer possible el pagament de tipus capitatiu (i no per procès), que pot resultar més consistent amb criteris de planificació sanitària al nivellde l'àrea i coherent amb politiques satisfacció de l'usuari, es podrien afavori procesos de consolidació d'ofertes assistencials privades. Per a que aqüestes entressin en competéncia pública, haurien de poder ofertar plans integráis de salut. Si aquest és el cas, les mesures de cost per procès que s'utilitzin dintre dels 'holdings' assistencialquede l'integracióde l'ofertaresultin, són, está ciar, alienes a les preocupacions del finançador. L'estudi dels costos per procès té validesa, en aquest àmbit concret, com a un instrument més de gestió. Aixó faria innecessari un control específic de fluxes per part de la inspecció sanitària. Cal reconèixerque, per aquest propósit, aquélla no compta amb cap element précis d'avaluació de l'eficiéncia dels procesos

de coste (dónde se localiza el personal, básicamente, ¡tarea que en muchos hospitales hoy no es sencilla!).

2. Se recalifican como centros de responsabilidad aquellos centros de coste a los que se quiere dar capacidad de decisión sobre la actividad (y que negociarán, en consecuencia, el presupuesto referido al programa pertinente). Los centros de coste que no son de responsabilidad se evalúan en términos de minimización de coste, yaque el coste unitario de su actividad se termina imputando a aquellos otros centros de coste que lo son a su vez de responsabilidad. Tratándose, óptimamente, de procesos mayormente "offline", los controles de actividad pueden llegar a ser más rutinarios, y objeto de potencial concertación externa, resultando posible asignar su evaluación a la propia gerencia de los centros.

3. Por lo que se refiere a los costes indirectos de los diferentes centros de responsabilidad, para éstos se determinan inicialmente las unidades físicas o contables que se utilizarán después para la imputación.

4. Se favorecen conferencias de consenso entre centros sobre grupos de actividad, a efectos de determinar su distinto valor relativo dentro de cada uno de los servicios.

5. Se determina el presupuesto nocional relativo al conjunto de la actividad programada para el servicio. Ésta afecta al gasto ordinario. En la medida que se consideran factores que son herencia del pasado ("sunkcosts"), y que afectan a la financiación corriente de la actividad, su coste se presupuesta separadamente (al modo, por ejemplo, de los contratos programas actuales), con cuantificación, si así se estima necesario, de la reconversión en el tiempo exigida al destinatario. Las variaciones en la actividad programadaque se considerenjustificadas.se podrán ajustar, consecuentemente, de manera secuencial.

6. Para hacer efectivo el pago de tipo capitativo (y no por proceso), que puede resultar más consistente con criterios de planificación sanitaria a nivel de área y coherente con políticas de satisfacción del usuario, cabe favorecer procesos de consolidación de ofertas asistenciales alternativas a las existentes. Para que éstas entren en competenciapública, deberían ofertar planes integrales de salud. Si éste es el caso, las medidas de coste por proceso que se utilicen dentro de los "holdings" asistenciales que de la integración de la oferta resulten, son, está claro, ajenas a las preocupaciones del financiador. El estudio de los costes por proceso tiene validez, en este ámbito concreto, como un instrumento más de gestión. Ello obvia, de otro modo, la necesidad de un control muy específico de flujos de pacientes por parte de la inspección sanitaria. Hace falta reconocer que, para dicho propósito, ésta no cuenta con ningún elemento preciso de evaluación acerca de la eficiencia de los

en els diferents centres d'activitat que li donin un avantatge comparatiu.

7. Per últim, tot esforg de millora en els sistemes d'informació que refini el vector de casuística com element explicatíu de la variació en l'eficiéncia deis centres de responsabilitat suposa, sens dubte, fer camí en la direcció correcta.

Epfleg

Res del que hem discutit en aquest article es pretèn presentar com a simple. Com argumentaven al començament, lagestió consisteix en un seguitde comprovacions i balanços que requereixen la cautela que només el coneixedor de la realitat concreta pot, de manera óptima, formular. Per aquest viatge, la brújula deis conceptes més bàsics de l'economia (la lógica del cost d'oportunitat, i de la isoquanta i de la isocost, si se'ns permet parlar amb aquests termes) ha de ser suficient. La resta és una bona dosi d'habilitat en el maneig deis l'instruments i sentit (comú) a l'orientació, si hom no es vol perdre en la sopa de lletres que l'enginy reformador en el mon sanitari ha provocat en els darrers temps.

Agraïments

El texte s'ha bénéficiât dels comentaris de Pere Ibern i Vicente Ortun.

Bibliografía

1. López Casasnovas G. Hacia una cohabitación de centros propios y concertados en una única red asistencial pública. En: Público y Privado en sanidad. AES, Valencia 1988.

procesos en los diferentes centros de actividad que le den una ventaja comparativa al respecto.

7. Por último, todo esfuerzo de mejora en los sistemas de información que define el vector de casuística como elemento explicativo de la variación en la eficiencia de los centros de responsabilidad supone, sin duda, hacer camino en la dirección correcta.

Epílogo

Nada de lo que hemos discutido en este artículo se pretende presentar como simple. Como argumentábamos al principio, la gestión consiste en una serie de comprobaciones y balances. Éstas requieren la cautela que sólo el conocedor de la realidad concreta puede, de manera óptima, formular. Para este viaje, la brújula de los conceptos más básicos de la economía (la lógicadel coste de laoportunidad, de laisocuantay de laisocoste) puede sersuficiente. El resto necesita de una buena dosis de habilidad en el manejo de los instrumentos y de sentido (común) en laorientación si uno no quiere perderse en la sopa de letras que el ingenio reformador en el mundo sanitario ha generado en los últimos tiempos.

Agradecimientos

El texto se ha beneficiado de los comentarios de Pere Ibern y Vicente Ortún.

2. PopeGC.Hospital-specificcostsimprovefaimessofprospective reimbursement. Journal of Health Economics 1990; 9: 237-51.

3. Hirs DC. ¿Un sistema presupuestario orientado hacia las funciones para hospitales públicos en España? Libro de las XII Jomadas de Economía de la Salud. Madrid, 1992.