Scholarly article on topic 'Diabetes insípida… um indício para o diagnóstico de sarcoidose'

Diabetes insípida… um indício para o diagnóstico de sarcoidose Academic research paper on "Health sciences"

CC BY-NC-ND
0
0
Share paper
Keywords
{Neurosarcoidose / "Diabetes insípida" / "Prova de desidratação" / Neurosarcoidosis / "Diabetes insipidus" / "Dehydration test"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Eduarda Resende, Mónica Caldeira, Ema Freitas, Maritza Sá, Margarida Ferreira, et al.

Resumo O atingimento do sistema nervoso central pela sarcoidose é uma entidade rara, presente em cerca de 5% dos casos. A diabetes insípida, o hipogonadismo e a hiperprolactinemia são as manifestações endócrinas mais comuns. Apresenta‐se o caso de um doente do sexo masculino, caucasiano, 40 anos de idade, com quadro clínico com evolução de 6 meses caracterizado por sede excessiva e preferência por bebidas frias, com polidipsia (5‐6 litros de água por dia) e poliúria (5‐6 litros por dia). Como antecedentes relevantes a realçar nefrolitíase. Foi pedida uma ressonância magnética da hipófise que revelou: «ausência de hipersinal da hipófise posterior na ponderação T1 e alargamento da haste hipofisária». O doente foi então orientado à consulta de endocrinologia, tendo ficado internado para efetuar prova de restrição hídrica. Confirmou‐se diabetes insípida central com défice parcial de arginina‐vasopressina (AVP), de etiologia a esclarecer. Os outros doseamentos hormonais estavam normais. Analiticamente apresentava hipercalcemia e elevação da enzima conversora da angiotensina, pelo que no internamento se pediu uma telerradiografia de tórax que mostrou adenopatia hilar bilateral e infiltrado reticulo‐intersticial difuso. Perante a suspeita clínica de sarcoidose, foram efetuados cintigrafia com gálio67, lavado broncoalveolar e biópsia transbrônquica, com confirmação deste diagnóstico. O doente foi medicado com desmopressina intranasal (20μ/dia) e prednisolona oral (40mg/dia), atualmente com remissão dos sintomas. Os autores pretendem realçar a diabetes insípida como manifestação inicial que levou ao diagnóstico de sarcoidose, até então desconhecida neste doente. É feita uma breve revisão da literatura no âmbito destas patologias. Abstract Central Nervous System involvement by sarcoidosis is a rare condition, present in only about 5% of cases. Diabetes insipidus, hypogonadism and hyperprolactinemia are the most common endocrine manifestations. A 40‐year‐old caucasian male presented with a 6‐month history of progressive thirst and preference for cold water, polydipsia (5‐6 liters/day of fluids) and polyuria (5‐6 liters/day). He had a personal history of nephrolithiasis. He was ordered a pituitary magnetic ressonance image (MRI) which shown “an enlarged infundibular stalk and absence of the posterior pituitary bright spot on T1 – weighted images”. He was then referred to Endocrinology Department, where he performed a water restriction test. Central diabetes insipidus was confirmed, with partial deficit of arginine‐vasopressine (AVP), of unknown etiology. The other hormone levels were normal. In the blood analysis it was noticed hypercalcemia and elevation of angiotensine converting enzyme (ECA), so the patient was ordered a chest x‐ray which shown bilateral enlargement of hilar lymph nodes and pulmonary infiltrates. As sarcoidosis was suspected, the patient did a Ga67 – citrate scintigraphy, a bronchoalveolar lavage and a transbronchial biopsy, and the diagnosis was confirmed. The patient was started on intranasal desmopressin (20μ/day) and prednisolone (40mg/day), with symptomatic remission. The authors want to emphasize the diabetes insipidus as the initial manifestation which led to the diagnosis of sarcoidosis, unknown in this patient. A brief revision of the literature is made focusing on these diseases.

Academic research paper on topic "Diabetes insípida… um indício para o diagnóstico de sarcoidose"

Revista Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo

www.elsevier.pt/rpedm

Caso clínico

Diabetes insípida... um indicio para o diagnóstico de sarcoidose

Eduarda Resendea *, Mónica Caldeirab, EmaFreitasb, MaritzaSá3, Margarida Ferreira2 e Silvestre Abreua

a Servifo de Endocrinologia, Hospital Central do Funchal, Funchal, Regido Autónoma da Madeira, Portugal b Servifo de Medicina Interna, Hospital Central do Funchal, Funchal, Regido Autónoma da Madeira, Portugal

INFORMADO SOBRE O ARTIGO

RESUMO

Historial do artigo: Recebido a 11 de dezembro de 2013 Aceite a 12 de junho de 2014 On-line a 25 de julho de 2014

Palavras-chave: Neurosarcoidose Diabetes insípida Prova de desidratacäo

O atingimento do sistema nervoso central pela sarcoidose é uma entidade rara, presente em cerca de 5% dos casos. A diabetes insípida, o hipogonadismo e a hiperprolactinemia sao as manifestares endocrinas mais comuns.

Apresenta-se o caso de um doente do sexo masculino, caucasiano, 40 anos de idade, com quadro clínico com evolucao de 6 meses caracterizado por sede excessiva e preferencia por bebidas frias, com polidip-sia (5-6 litros de água por dia) e poliúria (5-6 litros por dia). Como antecedentes relevantes a realcar nefrolitíase. Foi pedida uma ressonancia magnética da hipófise que revelou: «ausencia de hipersinal da hipófise posterior na ponderacao T1 e alargamento da haste hipofisária». O doente foi entao orientado a consulta de endocrinologia, tendo ficado internado para efetuar prova de restricao hídrica. Confirmou-se diabetes insípida central com défice parcial de arginina-vasopressina (AVP), de etiologia a esclarecer. Os outros doseamentos hormonais estavam normais. Analiticamente apresentava hipercalcemia e elevacao da enzima conversora da angiotensina, pelo que no internamento se pediu uma telerradiografia de tórax que mostrou adenopatia hilar bilateral e infiltrado reticulo-intersticial difuso. Perante a suspeita clínica de sarcoidose, foram efetuados cintigrafia com gálio67, lavado broncoalveolar e biópsia transbronquica, com confirmacao deste diagnóstico. O doente foi medicado com desmopressina intranasal (20 ^/dia) e prednisolona oral (40mg/dia), atualmente com remissao dos sintomas.

Os autores pretendem realcar a diabetes insípida como manifestacao inicial que levou ao diagnóstico de sarcoidose, até entao desconhecida neste doente. É feita uma breve revisao da literatura no ámbito destas patologias.

© 2013 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Publicado por Elsevier

España, S.L.U. Todos os direitos reservados.

Keywords: Neurosarcoidosis Diabetes insipidus Dehydration test

Diabetes insipidus... a clue to the diagnosis of sarcoidosis

ABSTRACT

Central Nervous System involvement by sarcoidosis is a rare condition, present in only about 5% of cases. Diabetes insipidus, hypogonadism and hyperprolactinemia are the most common endocrine manifestations.

A 40-year-old caucasian male presented with a 6-month history of progressive thirst and preference for cold water, polydipsia (5-6 liters/day of fluids) and polyuria (5-6 liters/day). He had a personal history of nephrolithiasis. He was ordered a pituitary magnetic ressonance image (MRI) which shown "an enlarged infundibular stalk and absence of the posterior pituitary bright spot on T1 - weighted images". He was then referred to Endocrinology Department, where he performed a water restriction test. Central diabetes insipidus was confirmed, with partial deficit of arginine-vasopressine (AVP), of unknown etiology. The other hormone levels were normal. In the blood analysis it was noticed hypercalcemia and elevation of angiotensine converting enzyme (ECA), so the patient was ordered a chest x-ray which shown bilateral enlargement of hilar lymph nodes and pulmonary infiltrates.

* Autor para correspondencia. Correioseletrónicos:edu.bene84@gmail.com, edu_bene@hotmail.com (E. Resende).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpedm.2014.06.001

1646-3439/© 2013 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos os direitos reservados.

As sarcoidosis was suspected, the patient did a Ga67 - citrate scintigraphy, a bronchoalveolar lavage and a transbronchial biopsy, and the diagnosis was confirmed. The patient was started on intranasal desmopressin (20 ^/day) and prednisolone (40mg/day), with symptomatic remission. The authors want to emphasize the diabetes insipidus as the initial manifestation which led to the diagnosis of sarcoidosis, unknown in this patient. A brief revision of the literature is made focusing on these diseases.

© 2013 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Published by Elsevier España,

S.L.U. All rights reserved.

Introdufäo

A diabetes insípida (DI) é uma síndrome caracterizada clínicamente por excrecäo de grande quantidade de urina diluida e ingestao de grandes quantidades de fluidos. Existem 2 formas principais de DI: central (défice de arginina - vasopressina [AVP]) ou nefrogénica (resistente a AVP). A DI de origem central normalmente resulta de lesoes que envolvam o eixo hipotálamo -neuro-hipofisário.

A DI no contexto de sarcoidose é invulgar, uma vez que esta doenca granulomatosa só afeta o sistema nervoso central (SNC) em cerca de 5% dos casos1. A sarcoidose é uma doenca sistémica granulomatosa de etiologia indeterminada. A incidencia estimada é de cerca de 11 por 100.000 pessoas em caucasianos e de 36 por 100.000 na raca negra, e normalmente manifesta-se antes dos 40 anos. Pode, no entanto, ocorrer em todas as racas e idades2. Os órgaos mais frequentemente atingidos sao os pulmoes e ganglios linfáticos.

Quando ocorre atingimento do SNC, este é habitualmente lep-tomeníngeo e vascular, e pode envolver as meninges, nervos cranianos, o hipotálamo, a haste hipofisária e a hipófise3. O hipo-gonadismo e a hiperprolactinemia, juntamente com a DI, sao as manifestares endócrinas mais frequentes4. Relativamente aos sintomas atribuíveis a neurosarcoidose, a poliuria e polidipsia sao os mais comuns, uma vez que sao relatados em cerca de 33% dos doentes5. A realizar que um doente com deficiencia concomitante de hormona adrenocorticotrófica (ACTH) pode ter uma DI «mascarada» por deficiencia de glucocorticoides6.

A DI nefrogénica no contexto de sarcoidose é também possível, uma vez que esta doenca muitas vezes cursa com hipercalcemia e nefrocalcinose, 2 etiologias possíveis de DI com resistencia a acao da AVP.

Os autores apresentam o caso de um doente cujo diagnóstico de sarcoidose foi feito a partir de sintomatologia inicial compatível com DI.

Descrifäo do caso

Doente do sexo masculino, 40 anos, caucasiano, com antecedentes pessoais de nefrolitíase (seguido por urologia) e sem medicacao habitual. Sem outros antecedentes pessoais de relevo e sem histó-ria familiar significativa. Por apresentar história de poliuria (cerca de 5-6 L por dia, levantando-se várias vezes durante a noite para urinar) e polidipsia (cerca de 4-5 L por dia de ingestao de água, com preferencia por líquidos frios), recorreu a um médico urologista, que lhe solicitou uma ressonancia magnética (RM) hipofisária. Na RM constatava-se «alargamento da haste hipofisária e ausencia do habitual hipersinal da neuro-hipófise na ponderacao T1 - compatível com DI central» (figs. 1 e 2). O doente foi entao referenciado a consulta de endocrinologia para estudo da sua situacao clínica. Relativamente aos sintomas, o doente confirmava a poliuria e polidipsia, com evolucao de cerca de 6 meses; referia também astenia e tosse seca. Negava febre e perda ponderal, assim como outra sintomatologia sistémica; negava também cefaleias, alterares visuais, desejo sexual hipoativo ou impotencia. Ao exame físico nao tinha alterares de relevo. Ficou internado no servicio de endocrinologia

Figura 1. RM hipofisária (ponderafao T1) em corte sagital: de notar a ausencia do habitual hipersinal em T1 da hipófise posterior.

Figura 2. RM hipofisária (corte coronal) em ponderafäo T1: de realfar o alargamento da haste hipofisária.

para estudo analítico e hormonal basal e realizafao de prova de restrifao hídrica para confirmafao de suspeita clínica de DI.

Analíticamente foram excluidas diabetes mellitus e insuficiencia renal - glicose plasmática em jejum de 85 mg/dl, ureia de 40mg/dl (valores de referencia [V.R.] entre 8-50), creatinina de 0,9 mg/dl (V.R.: 0,7-1,2). O ionograma estava também normal: sódio de 140 mEq/L (V.R.: 135-145), potássio de 4,2mEq/L (V.R.: 3,5-5). No entanto, apresentava hipercalcemia discreta, com cálcio sérico de 10,78 mg/dl (V.R.: 8,9-10,3). O estudo hormonal basal nao revelava alteracoes: prolactina de 5 |ig/L (V.R.: <17 |ig/L), FSH de 11U1/L (V.R.: 2-17), LH de 8U1/L (V.R.: 4-18), testosterona total de 588 ng/dl (V.R. 350-890 ng/dl), TSH de 2,2mU/L (V.R.: 0,5-4,7), T4 livre de 0,9ng/ml (V.R.: 0,6-1,2), ACTH as 8 h da manha de

Tabela 1

Resultados da prova de restricäo hídrica

Tempo Peso(kg) Tensäo arterial (mmHg) Pulso (bpm) Osmolaridade urinária (mOsm/kg) Osmolaridade sérica (mOsm/kg)

0h 84,5 138/72 72 290 -

1h 84,1 132/71 74 291 -

2h 83,5 128/69 69 294,2 -

3 h 83,1 126/67 82 294,6 -

4h 82,9 136/78 84 298,8 -

5 h 82,4 122/74 88 306 302

Administracao de 1 |g de acetato de desmopressina i.v.

60' - - - 428,2 294,2

Legenda: a prova de restricao hídrica foi suspensa quando ambos os criterios foram cumpridos - osmolaridades urinárias consecutivas com diferenca inferior a 10% e perda de peso de pelo menos 2%. No fim da prova de notar que a osmolaridade sérica era inferior a urinária. Após administracao de desmopressina, aumento de cerca de 40% na osmolaridade urinária.

28pg/ml (V.R.: 10-50) e Cortisol plasmático as 8 h da manhä de 19,2 |i/dl (V.R.: 5-25).

Realizou entäo uma prova de restricäo hídrica para confirmacäo do diagnóstico de DI (tabela 1); a prova foi realizada no inter-namento, iniciou-se de manhä cedo e o doente foi avisado para näo ingerir água ou qualquer alimento. No fim de prova os valores de osmolaridade sérica e urinária foram consistentes com o diagnóstico de DI central com défice parcial de AVP, de etiologia a esclarecer.

Na RM hipofisária descrita anteriormente o doente apresen-tava ausencia de hipersinal da hipófise posterior na ponderacäo T1 e alargamento da haste hipofisária, o que nos alertava para uma série de diagnósticos, sendo os mais prováveis a hipofisite linfocítica ou doencas granulomatosas (sarcoidose, tuberculose, granulomatose de Wegener, histiocitose de células de Langerhans, doenca de Erdheim-Chester). Dado que o doente se queixava de astenia, tosse seca, e analiticamente apresentava hipercalcemia, foram pedidas velocidade de sedimentacäo (VS) e níveis séricos de enzima conversora de angiotensina (ECA). Ambos os valores se encontravam alterados, com VS de 85 mm (V.R.: <15) e ECA de 319,5 U/L (V.R.: 8-52). Pediu-se também uma telerradiografia do tórax (Rx tórax), que revelava adenopatias mediastínicas bilate-rais e infiltrado reticulo-intersticial difuso em ambos os campos pulmonares (fig. 3). Perante estes achados, a hipótese diagnóstica que se colocou em primeiro lugar foi sarcoidose com atingimento do eixo hipotálamo - hipófise. Foi efetuada uma cintigrafia com citrato de gálio67, que demonstrou uma captacäo do radiofármaco sugestiva de sarcoidose (sinal de Panda - fig. 4). Foi referenciado

Figura 3. Telerradiografia de tórax com evidencia de adenomegalias hilares bilate-rais e infiltrado reticulo-intersticial em ambos os campos pulmonares (estádio II de Scadding).

a pneumologia onde efetuou um lavado broncoalveolar, que mos-trou um ratio CD4/CD8 de 8,3 (consistente com o diagnóstico) e uma biópsia transbronquica que revelou granulomas múltiplos nao caseosos e negativos para bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) e para fungos.

Iniciou tratamento com 1-desamino-8-D-argina-vasopressina (DDAVP) intranasal, na dose inicial de 10 ^g/dia, passando depois para 20 ^g/dia, com regressao dos sintomas de poliúria e polidip-sia. Iniciou também terapéutica com prednisolona oral 40 mg/dia, referindo melhoria franca da astenia. No seguimento deste doente será importante repetir a RM hipofisária para ver se o tratamento dirigido a sarcoidose com corticoterapia foi suficiente para reverter as alteracoes encontradas na neuro-hipófise e assim dispensar a administracao diária de DDAVP intranasal.

Comentários

A DI como forma de apresentacao de sarcoidose é uma entidade rara; a neurosarcoidose pode ocorrer isoladamente ou juntamente com outras manifestares sistémicas desta doenca, embora cerca de 97% dos doentes com neurosarcoidose tenham doenca sis-témica, mesmo que esta seja desconhecida e os doentes sejam assintomáticos1.

Como já foi referido, o envolvimento do SNC na sarcoidose só acontece em cerca de 5% dos casos. A idade típica de apresentacao da neurosarcoidose é entre 33-41 anos1.

O primeiro exame complementar de diagnóstico efetuado neste doente foi a RM hipofisária, pedida pelo seu urologista face a sin-tomatologia característica de DI. No entanto, será mais prudente

Figura 4. Cintigrafia com citrato de gálio67: aumento do uptake do fármaco nas glándulas lacrimais e parótidas (sinal de Panda) - sugestivo de sarcoidose.

efetuar como primeiro passo na investigado a confirmado bioquímica de uma DI, uma vez que até cerca de 20% dos individuos saudáveis podem ter ausencia de hipersinal da hipófise posterior na ponderado T17. A ausencia de hipersinal em T1 normalmente corresponde a deficiencia dos granulos neurosecretores da AVP e da sua proteína transportadora, a neurofisina. A AVP é sintetizada nos núcleos paraventriculares localizados bilateralmente nas paredes do terceiro ventrículo e nos núcleos supraópticos localizados nos extremos do quiasma ótico; assim, tumores confinados a sela turca normalmente nao produzem DI8. Doencas associa-das a alargamento da haste hipofisária sao: infundibulohipofisite linfocítica, doencas granulomatosas, metástases, craneofaringeo-mas e germinomas. A hipofisite linfocítica é uma entidade em crescente reconhecimento e existem formas confinadas apenas a hipófise posterior e infundíbulo (infundibuloneurohipofisite linfocítica) que podem cursar somente com DI9. As metástases (principalmente com origem nos pulmoes ou mama), os cra-neofaringeomas e germinomas normalmente produzem massas facilmente identificadas na RM, o que nao era o caso neste doente. As doencas infiltrativas e granulomatosas tem uma predilecao pela hipófise posterior5; a histiocitose de células de Langerhans envolve frequentemente a neuro-hipófise e o infundíbulo, e pode causar DI pela destruicao do lobo posterior e disfuncao da haste hipofisária. As doencas granulomatosas, como a tuberculose, a sar-coidose e a sífilis podem também infiltrar a hipófise posterior e causar DI10. Sendo verdade que um diagnóstico definitivo das lesoes da neuro-hipófise só é possível através de confirmacao histológica, este é um processo muito invasivo e com vários riscos associados; assim, um diagnóstico presuntivo pela clínica, achados laboratoriais, imagiológicos e pela histologia das lesoes pulmonares revelou-se gratificante no sentido de eliminar a necessidade de biópsia hipofisária.

Do ponto de vista endocrinológico, a única consequencia da disfuncao da neuro-hipófise é a DI central, que é uma doenca benigna se o doente tiver a capacidade de repor as perdas urinárias com a ingestao equivalente de fluidos, ou seja, se o mecanismo da sede estiver intacto. O diagnóstico de DI é confirmado formalmente através da prova da restricao hídrica. Neste doente foi medida a osmolaridade urinária inicial, que era de 290 mOsm/kg. O peso inicial do doente era de 84,5 g Foi entao efetuada Colheita horária de urina, e quando a variacao entre osmolaridades urinárias consecutivas foi inferior a 10% (ou a 30m0sm) e a perda de peso foi cerca de 2% do peso inicial suspendeu-se a prova, o que ocorreu passadas 5 h (osmolaridade urinária final de 306 mOsm). De realizar que as 2 primeiras urinas consecutivas já cumpriam os critérios de diferencia de osmolaridades inferior a 10%, no entanto, o doente ainda nao tinha atingido os critérios da perda de peso, pelo que se continuou a prova. A osmolaridade plasmática após a prova de desidratacao era de 302 mOsm/kg e o peso do doente era de 82,4 kg Assim, administrou-se 1 |ig de acetato de desmopressina intravenosa e ao fim de 60 minutos os valores eram os seguintes: osmolaridade urinária de 428,2 mOsm/kg (aumento de cerca de 40%) e osmolaridade plasmática de 294,2 mOsm/kg. Em doentes com formas graves de DI a osmolaridade urinária inicial é normalmente já inferior a 200 mOsm/kg, o que nao era o caso deste doente. Uma vez que após privacao de água o doente nao teve capacidade para concentrar adequadamente a urina (a diferencia entre osmolaridades urinárias inicial e final foi inferior a 10%) confirma-se o diagnóstico de DI. Uma resposta normal consiste numa osmolaridade urinária máxima entre 800-1.400 mOsm/kg no final da prova de restricao hídrica. Tanto na DI central com défice severo de AVP como na DI nefrogénica a osmolaridade plasmática no fim da prova de desidratacao (antes da administracao da desmopressina) é superior a osmolaridade urinária; para a diferenciacao entre ambas administra-se desmopressina ou vaso-pressina intravenosas. Em indivíduos saudáveis existe só um

pequeno aumento (< 9%) da osmolaridade urinária em resposta a este fármaco. Na DI central total existe um aumento de osmolari-dade urinária superior a 50%, enquanto que na DI nefrogénica esse aumento é inferior a 45%11-12. O doseamento de níveis séricos de AVP é também útil neste contexto, uma vez que na DI central esta hormona normalmente nao é detetada, enquanto na DI nefrogénica atinge valores elevados, frequentemente superiores a 5 pg/ml.

Neste doente a osmolaridade plasmática antes da administracao da desmopressina foi inferior a osmolaridade urinária e ao fim de uma hora após a administracao de desmopressina intravenosa houve um aumento de cerca de 40% na sua osmolaridade urinária - compatível com DI central parcial. O desafio diagnóstico consiste em diferenciar DI central parcial de polidipsia primária. Em ambas as patologias existe alguma capacidade de concentrar urina com a restricao hídrica, mas a concentracao urinária nao se aproxima dos 800mOsm/Kg, o que é característico em indivíduos normais. Em resposta a desmopressina, indivíduos com DI central parcial tem um aumento superior a 9% na concentracao urinária, enquanto indivíduos com polidipsia primária nao tem aumento na concentracao urinária13.

Assim, o diagnóstico mais provável neste doente será DI central parcial secundária a infiltracao sarcoidótica hipotálamo--hipofisária. Para além da confirmacao bioquímica, o doente tinha também imagiologia compatível. A nao esquecer que na sarcoi-dose pode haver também DI nefrogénica como consequencia de hipercalcemia e/ou nefrocalcinose, pelo que nao se pode excluir um componente de resistencia renal a acao da AVP neste doente.

O objetivo principal do tratamento num doente com DI central e mecanismo da sede preservado é diminuir a polidipsia e poliúria para um nível que permita manter um estilo de vida normal. A pri-meira linha no tratamento farmacológico é a desmopressina, um análogo sintético da AVP (mas muito mais potente que a AVP para inibicao da diurese14,15). A desmopressina pode ser administrada oralmente ou por via intranasal; a dose máxima necessária raramente é superior a 0,2 |g oralmente ou 20 |g por via intranasal16. A hiponatrémia é uma complicacao rara. Relativamente ao tratamento da doenca de base com corticóides, é controverso se pode reverter a DI. Existem alguns relatos que apoiam esta hipótese, no entanto, na maioria dos casos a DI é permanente17.

Conflito de interesses

Os autores declaram näo haver conflito de interesses.

Referencias

1. Stern BJ, Krumholz A, Johns C, Scott P, NissimJ. Sarcoidosis and its neurological manifestations. Arch Neurol. 1985;42:909-17.

2. Ianuzzi MC, Rybicki BA, Ternstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med. 2007;357: 2153-65.

3. Lacomis D. Neurosarcoidosis. Curr Neuropharmacol. 2011;9:429-36.

4. Bihan H, Christozova V, Dumas JL, Jomaa R, Valeyre D, Tazi A, et al. Sarcoidosis: Clinical, hormonal, and magnetic ressonance (MRI) manifestations of hypothalamic - pituitary disease in 9 patients and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2007;86:259-68.

5. Loh KC, Green A, Dillon WP, Fitzgerald PA, Weidner N, Tyrrell JB. Diabetes insipidus from sarcoidosis confined to the posterior pituitary. Eur J Endocrinol. 1997;137:514-9.

6. Yoshioka K, Nagaaki T, Yamagami K, Inoue T, Hosoi M. Arginine-vasopressin -independent mechanism of impaired water excretion in a patient with sarcoi-dosis complicated by central diabetes insipidus and glucocorticoid deficiency. Case Rep Med. 2011;145856:1-5.

7. Brooks B, Gammal T, Allison J, Hoffman WH. Frequency and variation of the posterior pituitary bright signal on MR images. Am J Neuroradiol. 1989;10:943-8.

8. Czepielewski MA, Rollin G, Casagrande A, Ferreira M, Ferreira N. Tumores nao hipofisarios da regiao selar. Arq Bras Endocrinol Metab. 2005;49:674-90.

9. Ahmed SR, Aiello DP, Page R, Hopper K, Towfighi J, Santen RJ. Necrotizing infundibulo-hypophysitis: A unique syndrome of diabetes insipidus and hypopituitarism. J Clin Endocrinol Metab. 1993;76:1499-504.

10. Maghnie M, Cosi G, Genovese E, Manca-Bitti ML, Cohen A, Zecca S, et al. Central diabetes insipidus in children and young adults. N Engl J Med. 2005;343:998-1007.

11. Baylis P, Cheetham T. Diabetes insipidus. Arch Dis Child. 1998;79:84-9.

12. Miller M, Dalakos T, Moses AM, Fellerman H, Streeten D. Recognition of partial defects in antidiuretic hormone secretion. Ann Inter Med. 1970;73: 721-9.

13. Zerbe R, Robertson G. A comparison of plasma vasopressin measurements with a standard indirect test in the differential diagnosis of polyuria. N Engl J Med. 1981;305:1539-46.

14. Robinson AG, Verbalis JG. Diabetes insipidus. Curr Ther Endocrinol Metab. 1997;6:1-7.

15. Robinson AG. DDAVP in the treatment of central diabetes insipidus. N Engl J Med. 1976;294:507-11.

16. Lam K, Wat M, Choi K, Ip TP, Pang RW, Kumana CR. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, long-term efficacy and safety of oral 1-deamino-8-D--arginine-vasopressine in adult patients with central diabetes insipidus Br J Clin Pharmacol. 1996;42:379-85.

17. Porter N, Beynon HL, Randeva HS. Endocrine and reproductive manifestations of sarcoidosis. QJM. 2003;96:553-61.