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Será uma refeição ligeira fator de erro na avaliação da dureza hepática por elastografia hepática transitória? Um estudo prospetivo Academic research paper on "Educational sciences"

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{"Dureza hepática" / "Elastografia hepática transitória" / Jejum / "Refeição ligeira" / "Liver stiffness" / "Transient elastography" / "Fasting condition" / "Light meal"}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Ana Célia Caetano, Joana Lages, Bruno Gonçalves, Joãno Bruno Soares, Raquel Gonçalves, et al.

Resumo Introdução A elastografia hepática transitória (EHT) é um método não invasivo de avaliação de fibrose utilizado na doença hepática, principalmente na infeção crónica pelo vírus da hepatite C (VHC). Está demonstrada a sua acuidade na identificação de doentes com fibrose avançada ou cirrose. No entanto, existem fatores capazes de interferir na medição da dureza hepática (DH) para além da fibrose. A ingestão alimentar poderá constituir um desses fatores de erro, embora esteja pouco estudada e até agora não esteja definida a condição em que deve ser realizado o exame. Objetivos Avaliar a influência da ingestão alimentar na DH medida por EHT e a sua potencial interferência na orientação clínica de doentes com infeção crónica pelo vírus da hepatite B (VHB) e VHC. Doentes e métodos Estudo prospetivo observacional em que se procedeu à realização de EHT em 2 tempos – em jejum e após (30-60 minutos) uma refeição padronizada – numa amostra de 42 doentes com infeção crónica pelo VHB, 26 pelo VHC e 42 controlos. A análise foi complementada pela divisão em subgrupos, de acordo com o estádio presumido de fibrose. Resultados Apesar da DH variar em todos os grupos com a ingestão alimentar, só se verificou um aumento estatisticamente significativo nos indivíduos sem fibrose presumida (baixa DH) infetados pelo VHB (p=0,001). Constatou-se que as variações observadas poderiam interferir na orientação clínica de 11,8% dos doentes. Conclusão No nosso estudo a ingestão alimentar fez variar o valor de DH no subgrupo de doentes com hepatite crónica pelo VHB com baixa fibrose presumida. Neste sentido, não parece interferir de forma significativa com a decisão e orientação clínica dos doentes, o que não nos permite fazer sugestões sobre a utilidade de efetuar o exame em jejum. Abstract Introduction Transient Elastography (TE) is a noninvasive method widely used to evaluate hepatic fibrosis in patients with liver disease, especially in chronic hepatitis C. It has excellent accuracy in identifying patients with advanced fibrosis or cirrhosis. However, some factors can interfere with liver stiffness (LS) measurement. The food intake may be one of those confounding factors and there are no defined conditions under which the examination should be performed. Objectives To evaluate the influence of food intake in LS and its potential interference with the clinical management of patients with chronic hepatitis B and chronic hepatitis C. Patients & Methods Observational prospective study in which TE was performed in two physiological conditions – fasting and after (30-60minutes) a standard meal – in a sample of 42 patients with chronic hepatitis B, 26 chronic hepatitis C and 42 controls. The analysis was complemented by the division into subgroups according to the presumed stage of fibrosis. Results Despite the LS variation in all groups with food intake, a significant increase was only seen in individuals with chronic hepatitis B without suspected fibrosis (low LS) (p=0,001). This variation could influence the clinical orientation in 11.8% of cases. Conclusion In our study, a meal altered LS value in chronic hepatitis B without suspected fibrosis (low LS). As it does not seem to interfere significantly with the clinical management of our patients, we can not, at this point, make any suggestion about the usefulness of performing this exam in the fasting condition.

Academic research paper on topic "Será uma refeição ligeira fator de erro na avaliação da dureza hepática por elastografia hepática transitória? Um estudo prospetivo"

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GE J Port Gastrenterol. 2014;xxx(xx):xxx-xxx

Jornal Portugués de

Gastrenterologia

Portuguese Journal of Gastroenterology

www.elsevier.pt/ge

ARTIGO ORIGINAL

Será uma refeicao ligeira fator de erro na avaliacao da dureza hepática por elastografia hepática transitoria? Um estudo prospetivo

Ana Célia Caetano a'bc*, Joana Lagesc, Bruno Goncalvesa, Joano Bruno Soaresa, Raquel Goncalvesa e Carla Rolandaa b c

a Servico de Gastrenterologia do Hospital de Braga, Braga, Portugal

b Instituto de investigado em Ciencias da Vida e da Saúde (ICVS/3B's - Laboratorio Associado), Universidade do Minho, Braga, Portugal

c Escola de Ciencia da Saúde da Universidade do Minho, Braga, Portugal Recebido a 6 de junho de 2013; aceite a 28 de outubro de 2013

PALAVRAS-CHAVE

Dureza hepática; Elastografia hepática transitoria; Jejum;

Refeicao ligeira

Resumo

Introducao: A elastografia hepática transitoria (EHT) é um método nao invasivo de avaliacao de fibrose utilizado na doenca hepática, principalmente na infecao crónica pelo virus da hepatite C (VHC). Está demonstrada a sua acuidade na identificacao de doentes com fibrose avancada ou cirrose. No entanto, existem fatores capazes de interferir na medicao da dureza hepática (DH) para além da fibrose. A ingestao alimentar poderá constituir um desses fatores de erro, embora esteja pouco estudada e até agora nao esteja definida a condicao em que deve ser realizado o exame.

Objetivos: Avaliar a influencia da ingestao alimentar na DH medida por EHT e a sua potencial interferencia na orientacao clínica de doentes com infecao crónica pelo virus da hepatite B (VHB) e VHC.

Doentes e métodos: Estudo prospetivo observacional em que se procedeu a realizacao de EHT em 2 tempos - em jejum e após (30-60 minutos) uma refeicao padronizada - numa amostra de 42 doentes com infecao crónica pelo VHB, 26 pelo VHC e 42 controlos. Aanálise foi complementada pela divisao em subgrupos, de acordo com o estádio presumido de fibrose. Resultados: Apesar da DH variar em todos os grupos com a ingestao alimentar, só se verificou um aumento estatisticamente significativo nos individuos sem fibrose presumida (baixa DH) infetados pelo VHB (p = 0,001). Constatou-se que as variacoes observadas poderiam interferir na orientacao clínica de 11,8% dos doentes.

Conclusao: No nosso estudo a ingestao alimentar fez variar o valor de DH no subgrupo de doentes com hepatite crónica pelo VHB com baixa fibrose presumida. Neste sentido, nao parece

* Autor para correspondencia. Correio eletrónico: anaceliacaetanocs@gmail.com (A.C. Caetano).

0872-8178/$ - see front matter © 2013 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpg.2013.10.005

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A.C. Caetano et al.

interferir de forma significativa com a decisao e orientacao clínica dos doentes, o que nao nos permite fazer sugestoes sobre a utilidade de efetuar o exame em jejum. © 2013 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados.

Does a light meal change liver stiffness in transient elastography? A prospective study Abstract

Introduction: Transient Elastography (TE) is a noninvasive method widely used to evaluate hepatic fibrosis in patients with liver disease, especially in chronic hepatitis C. It has excellent accuracy in identifying patients with advanced fibrosis or cirrhosis. However, some factors can interfere with liver stiffness (LS) measurement. The food intake may be one of those confounding factors and there are no defined conditions under which the examination should be performed.

Objectives: To evaluate the influence of food intake in LS and its potential interference with the clinical management of patients with chronic hepatitis B and chronic hepatitis C. Patients & Methods: Observational prospective study in which TE was performed in two physiological conditions - fasting and after (30-60 minutes) a standard meal - in a sample of 42 patients with chronic hepatitis B, 26 chronic hepatitis C and 42 controls. The analysis was complemented by the division into subgroups according to the presumed stage of fibrosis. Results: Despite the LS variation in all groups with food intake, a significant increase was only seen in individuals with chronic hepatitis B without suspected fibrosis (low LS) (p = 0,001). This variation could influence the clinical orientation in 11.8% of cases.

Conclusion: In our study, a meal altered LS value in chronic hepatitis B without suspected fibrosis (low LS). As it does not seem to interfere significantly with the clinical management of our patients, we can not, at this point, make any suggestion about the usefulness of performing this exam in the fasting condition.

© 2013 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

KEYWORDS

Liver stiffness; Transient elastography; Fasting condition; Light meal

Introducao

A infecao pelo virus da hepatite B (VHB) e pelo virus da hepatite C (VHC) sao a causa principal de doenca hepática crónica (DHC)1,2 e o prognóstico da doenca é determinado pela extensao e progressao da fibrose hepática3. Das várias classificacoes histológicas, o score Metavir é um dos mais amplamente utilizados (F0 -sem fibrose; F1 - fibrose portal sem septos; F2 - fibrose portal com alguns septos; F3 - numerosos septos sem cirrose; F4 - cirrose). Doentes em estádio histológico Metavir > F2 tem forte indicacao para iniciar tratamento, quando comparados com doentes em estádio Metavir F0/13.

A biopsia hepática é considerada o método «gold standard» na avaliacao de fibrose hepática ou cirrose4. Con-tudo, é um procedimento invasivo, com algumas limitacoes e associado a morbilidade. A principal limitacao prendese com o tamanho da amostra pois representa apenas 1/50.000 de todo o tecido hepático; outra limitacao importante é a variaccao intra e interobservador na interpretaccao histológica5,6. Relativamente á morbilidade associada, este procedimento é doloroso em 20% dos casos, ocorrendo complicaccoes graves (tais como hemorragia ou hemobilia) em 0,5%6. Mesmo considerando um operador e um pato-logista experientes, pode ocorrer uma taxa de erro de 20% no estadiamento da doenca hepática. Assim, tem-se enfatizado a necessidade de desenvolver metodologia nao

invasiva que avalie com precisao o estádio de fibrose na doenca hepática e que monitorize a progressao da doenca e a eficácia dos tratamentos7-9. Considerando os métodos nao invasivos de avaliacao de fibrose hepática em desenvol-vimento, os testes serológicos incluem os biomarcadores de classe ii (ou indiretos), baseados na avaliacao de alteracoes funcionais comuns no fígado, e os biomarcadores de classe i (ou diretos), para detetar o turnover da matriz extracelular e mudancas nas células fibrogénicas. A combinacao de testes laboratoriais de rotina e marcadores de fibrose tem sido validada em alguns scores, como o Fibrotest e o APRI10. Alguns destes scores permitem a classificacao de 50-70% dos doentes (como tendo fibrose significativa ou nao, mas nao sao suficientemente sensíveis para identificacao de estádios mais precoces de fibrose).

Outras técnicas de avaliacao da dureza hepática (DH) como a elastografia por ressonancia magnética (ERM) e a elastografia hepática transitória (EHT) estao também a ser aplicados na prática clínica. A EHT é um método nao invasivo, indolor, rápido e simples de executar. Utiliza uma sonda de ultrassons contendo um vibrador na sua extremi-dade que se encosta á pele, este desencadeia uma onda de choque de média amplitude e baixa frequencia (50 Hz) que penetra o fígado numa profundidade entre 25-65 mm abaixo da superfície cutanea, abrangendo um volume de tecido hepático correspondente a um cilindro com 2x2cm, 100x superior ao fragmento retirado por biopsia6. A velocidade de

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Refeiçâo como factor de confundimento na elastografia hepática transitoria? 3

propagacao da onda permite calcular a elasticidade hepática, expressa em kilopascais (kPa). Esse valor, dependente da velocidade de propagaccao, relaciona-se diretamente com a densidade do parenquima hepático. Os valores de DH estao compreendidos entre 2,5-75 kPa e os resultados ficam ime-diatamente disponíveis11.

A EHT está a ser amplamente usada na avaliacao da fibrose hepática, especialmente na infeccao crónica pelo VHC12,13 em que o seu uso está indicado para definir a necessidade de tratamento, segundo as recomendaccoes atu-ais da EASL14. Foi provada a sua excelente acuidade na identificaccao de doentes com fibrose avanccada ou cirrose (Metavir > F3), com uma sensibilidade para F3 e F4 de 65-85% e 76-97%, respetivamente, e uma especificidade de 85-95% e 91-97%15"17.

Vários estudos tem procurado estabelecer valores cutoff que correlacionem a DH com o estádio de fibrose, sendo a hepatite crónica pelo VHC a doencca hepática mais explorada15"17. Na hepatite crónica pelo VHB a documentacao de valores cut-off é mais escassa18,19. O valor de DH «normal» foi também estudado recentemente em 429 individuos saudáveis, sem causa aparente de doencca hepática e enzimas hepáticas normais. O valor médio de DH nesses individuos foi de 5,5 ±1,6 kPa20.

Apesar das vantagens, a EHT tem algumas limitacoes21,22. A medicao da DH pode ser difícil em doentes obesos ou com espaccos intercostais estreitos e impossível em doentes com ascite, sendo imensurável em 4,5% dos casos. Em análises multivariadas o principal fator associado a falencia da medicao de DH por EHT é um IMC acima de 2823. Con-tudo, mais do que o IMC, o fator limitante poderá ser a camada adiposa torácica, aspeto que pode ser ultrapassado com recurso a sondas especificas para obesos.

Outro aspeto importante é a exclusao de potenciais fatores de erro na avaliaccao da DH, independentemente do estádio de fibrose. Demonstrou-se, por exemplo, que individuos com hepatite viral aguda ou flares de hepatite crónica apresentam aumento da DH independentemente da fibrose24"26. De forma similar, a colestase, a insuficiencia cardiaca e a catividade necroinflamatória sobrestimam o valor de DH. A correlaccao parece nao ser afetada pela este-atose hepática.

Por último, num estudo de 2009, Mederacke et al. repor-taram a interferencia da própria alimentacao no valor de DH determinado por EHT, tanto em portadores crónicos do VHC como em individuos saudáveis27. Seguiram-se 2 estudos muito recentes descrevendo resultados seme-lhantes em doentes com hepatite crónica por VHC em diferentes estádios de fibrose e em doentes cirróticos, respetivamente28,29.

Assim, propusemo-nos avaliar a nossa realidade clinica, estimando a influencia da ingestao alimentar na DH e a potencial interferencia desses valores na orientacao clinica dos nossos doentes com hepatite crónica pelo VHC e VHB.

Doentes e métodos

Estudo prospetivo observacional, descritivo e analitico, em que se procedeu á realizacao de EHT, em 2 tempos, a cada participante - em jejum e após (30-60 minutos) uma

refeiçâo padronizada. A populaçâo do estudo englobou os doentes com infeçâo crónica pelo VHB e VHC seguidos na consulta de Hepatologia do Servico de Gastrenterologia do Hospital de Braga, a quem foi solicitada EHT, durante um período de 6 meses. O recrutamento dos participantes foi consecutivo. Os critérios de inclusâo foram: idade superior a 18 anos, portadores de infecâo crónica pelo VHB ou VHC, jejum mínimo de 8 horas e consentimento assinado para participar no estudo. Foram critérios de exclusâo: coinfeccâo pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH), infeçâo concomitante pelos VHB e VHC, cirrose hepática descompensada ou insuficiência cardíaca.

Dos 85 doentes com infecâo pelos VHB e VHC, com EHT programada nesse período, foram excluidos 17 (2 recusaram participar no estudo, em 13 nâo foi possível aplicar a técnica devido à camada adiposa torácica e 2 eram coinfetados pelo VIH). Assim, o total da amostra incluiu 42 doentes com infeçcâo crónica pelo VHB e 26 pelo VHC.

Foi ainda selecionado um grupo controlo de 42 indivíduos (funcionários do Hospital de Braga e alunos da Escola de Ciências da Saúde), saudáveis, sem fatores de risco conhe-cidos para doencça hepática, com valores normais de enzimas hepáticas e serologias víricas negativas.

A recolha de dados foi feita a partir do episódio do pro-cedimento técnico de EHT, complementada com a consulta do processo clínico e com entrevista direta dos doentes e controlos. Este estudo foi autorizado pela Administraçcâo e Comissâo de Ética do Hospital de Braga e os dados foram informatizados de forma a garantir o anonimato dos participantes. Foi recolhida informacâo relativa a aspetos demográficos, clínico-patológicos, antropométricos, laboratoriais e técnicos: sexo, idade, presençca de infecâo VHB ou VHC, peso, altura, índice de massa corporal (IMC), valores de alanina aminotransferase (ALT), história de cirrose documentada, plaquetas, DH, variacâo interquartil (IQR) e taxa de sucesso antes e após a refeicâo.

A DH foi medida usando o equipamento Fibroscan® (Echosens, Paris, Franca), como descrito por Sandrin et al.7. O procedimento foi realizado na posiçâo supina e colocado o membro superior direito em abducâo atrás da cabeca. Foi usada a sonda M (Echosens, Paris, Franca), que se encostou à pele na linha medioaxilar, num espaco intercostal ao nível do lobo direito do fígado, onde se escolheu e marcou um ponto adequado para as medicoes.

As medicoes foram realizadas por 2 operadores experi-entes e todas as medicoes de cada determinacâo, antes e depois da ingestâo alimentar, foram realizadas pelo mesmo operador, na mesma posicâo e com um ángulo similar. Procurou-se, assim, minimizar qualquer variaçâo intra e interobservador.

O resultado final de DH, expresso em kPa, representou a mediana de 10 medicoes individuais válidas, com uma taxa de sucesso >60%. O valor mediano das determinacoes válidas foi considerado representativo apenas se a sua razâo com o IQR fosse inferior a 30%.

De acordo com o desenho do estudo, foram efetuadas medicoes de 110 participantes em 2 tempos diferentes. A primeira determinacâo realizou-se em jejum (mínimo de 8 horas). A segunda determinaçâo realizou-se 30-60 minutos após a ingestâo de uma refeiçcâo padronizada (café com 100 mL de leite e um pacote de acúcar ou 200 mL de sumo refrigerante, mais um pâo com queijo ou fiambre - total

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aproximado de 192kcal). Entre as 2 determinares os indi-víduos tiveram liberdade para deambular.

As mediccoes individuais de cada determinaccao de DH foram usadas para calcular a significancia das variaccoes intraindividuais após ingestao da refeiccao ligeira. Além dos 3 grupos estruturais - infetados pelo VHB, infetados pelo VHC e controlos - os doentes foram também subagrupa-dos de acordo com o estádio presumido de fibrose. No caso dos infetados pelo VHB utilizaram-se os valores de referencia de Marcellin et al.18. Na infecao crónica pelo VHC utilizaram-se os valores de cut-off de Castera et al.8 (tabela 1). Relativamente aos controlos, dada a ausencia de estudos com valores cut-off de DH neste contexto, tendo em consideracao o estudo de Roulot et al., assumiu-se empiricamente DH >7,1 kPa como DH intermédia20.

Para a análise descritiva aplicaram-se conceitos básicos como a média, mediana, o desvio padrao, o valor mínimo e máximo. Na caraterizacao da amostra as variáveis contí-nuas idade e IMC foram analisadas através do teste ANOVA unifatorial (F) usando testes post-hoc para avaliar quais os pares de médias significativamente diferentes. As variáveis contínuas ALT e plaquetas foram analisadas pelo teste t de Student (t). Para análise da variável nominal sexo utilizou-se o teste qui-quadrado (x2). Para a análise das variacoes intraindividuais, medida antes e após a ingestao alimentar, aplicou-se o teste t de Student para amostras emparelhadas depois de se verificar que a distribuiccao das mediccoes de DH era normal (teste de Kolmogorov Smirnov) antes e depois da refeiccao no mesmo indivíduo.

O tratamento estatístico foi efetuado com recurso ao software estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 19.0®. Um valor de p igual ou inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

A tabela 2 resume as características demográficas, clínico-patológicas, antropométricas e laboratoriais da amostra (nos seus grupos e subgrupos). Entre os indivíduos com infeccao crónica pelo VHB e pelo VHC nao houve diferencca significativa relativamente ao sexo, idade e IMC. Quando comparados os grupos de doentes vs grupo controlo, verificou-se um predomínio do sexo masculino nos doentes (p = 0,005), o grupo controlo era significativamente mais jovem (p <0,001) e o grupo de doentes com hepatite crónica pelo VHB apresentava um IMC médio mais alto (p = 0,006).

Em relaccao aos valores laboratoriais observou-se que os doentes com hepatite crónica pelo VHC apresentavam valores de ALT significativamente mais altos (p = 0,002) do que os doentes com hepatite crónica pelo VHB. Nao se encontrou diferenca no valor de plaquetas (p = 0,981).

Quando avaliada a totalidade da amostra verificou-se uma diferencca significativa nos valores de DH após a refeiccao ligeira (p = 0,002), sendo que a média dos valores variou de 7,2 kPa para 7,6 kPa (tabela 3). Utilizando a mediana dos valores de DH, verifica-se que esta variou de 5,4 para 5,6.

Considerando a patologia e analisando separadamente os 3 grupos da amostra, apesar de uma tendencia para aumento dos valores de DH após a refeicao ligeira, nao se verificou uma variaccao significativa em nenhum dos

A.C. Caetano et al.

subgrupos - VHB de 6,8kPa para 7,3kPa (p = 0,092), VHC de 11,1 kPa para 11,9 kPa (p = 0,134) e controlos de 5,2 kPa para 5,3 kPa (p = 0,644) (tabela 3). Considerando a mediana dos valores de DH, esta tendencia de aumento ainda se atenua mais - VHB de 5,6 kPa para 6,2 kPa, VHC de 7,15 kPa para 7,45 kPa e controlos sobreponível em 5,1 kPa.

Quando se subagrupou a amostra de acordo com o está-dio presumido de fibrose (tabela 4) observou-se que nos estádios de baixa DH houve uma variaccao estatisticamente significativa e que o valor médio em jejum variou de 4,8 kPa para 5,2 kPa após a refeicao (p <0,001) e de 4,9 kPa para 5,1 kPa se considerássemos o valor mediano. Nos estádios de DH intermédia e alta DH verificou-se um aumento no valor médio de DH, mas esta variaccao nao foi significativa.

Aprofundando a análise da variaccao de DH por estádio de fibrose presumida em cada grupo da amostra obtiveram-se os resultados expressos na tabela 5. Na hepatite crónica pelo VHB observou-se que para valores de baixa DH houve uma variaccao estatisticamente significativa da condiccao de jejum para o estado pós-prandial (p = 0,001), com um aumento no valor médio de 4,7 kPa para 5,4 kPa. Para valores de DH intermédia verificou-se um aumento no valor médio, enquanto para valores de alta DH observou-se uma diminuicao do valor médio de DH, porém, em ambos os intervalos a variaccao nao foi significativa. Em relaccao á hepatite crónica pelo VHC as variaccoes de DH para os 3 estádios de fibrose presumida nao foi significativa, apesar de em todos eles se observar um aumento no valor médio de DH do estado de jejum para o estado pós-prandial. Na maioria dos controlos, que apresen-tavam valores de DH baixa (considerada normal), também se verificou um aumento da DH, embora nao significativo, do estado de jejum para o pós-prandial.

Da totalidade dos doentes infetados (68 individuos) observou-se que 8 deles (11,8%) viram alterado o seu estádio presumido de fibrose após a refeicao: 2 com hepatite crónica pelo VHB passaram do intervalo de baixa DH para DH intermédia (fibrose significativa); um com hepatite crónica pelo VHB e 2 com hepatite crónica pelo VHC passaram do estádio de DH intermédia para alta DH (cirrose presumida); 3 doentes desceram para um intervalo de DH inferior (um doente com hepatite crónica pelo VHB e um com hepatite crónica pelo VHC passaram de DH intermédia para baixa DH e um doente com hepatite crónica pelo VHC passou de alta DH para DH intermédia).

Discussao

A avaliacao da DH através do uso da EHT está a ser ampla-mente usada como método nao invasivo para estadiar fibrose na DHC. Vários estudos demonstraram uma boa correlacao entre o estádio histológico e a DH medida pela EHT, em particular para fibrose avancada e cirrose15"17,23. Contudo, diversos fatores, que nao a fibrose, podem influenciar o valor de DH21. Dado este método estar a ser amplamente aplicado na prática clínica e ser já considerado nas guidelines de tratamento e orientacao dos doentes, é essencial que a medicao da DH seja a mais padronizada possível.

Mederacke et al. chamaram a atencao, num estudo piloto recente, para um novo fator de confundimento na medicao de DH por EHT. Demonstraram que numa populacao de doentes com hepatite crónica pelo VHC a ingestao

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Refeicäo como factor de confundimento na elastografia hepática transitoria? 5

Tabela 1 Valores cut-off de dureza hepática de acordo com o estádio de fibrose

Estádio de fibrose VHB VHC Controlo

Baixa dureza hepática (Metavir < F2) <7,0kPa <7,1 kPa <7,1 kPa

Dureza hepática intermédia (Metavir > F2 e < F4) 7,0 a 10,2 kPa 7,1 a 12,4 kPa >7,1 kPAa

Alta dureza hepática (Metavir = F4) >10,3 kPa >12,5 kPa

Fontes: Castera et al.8, Marcellin18, Roulot et al.20.

alimentar condicionava um aumento da DH imediatamente após até 60 minutos a seguir a uma refeicao27. Nesta linha de investigacao pretendeu-se avaliar o efeito da ingestao alimentar na DH duma populacao mais alargada, com condicoes bem estudadas por EHT e intervalos de fibrose presumida já estabelecidos (hepatite crónica por VHB, VHC e controlos).

Sob o ponto de vista estatístico, a principal observacao deste estudo foi de um aumento estatisticamente

significativo nos valores de DH do jejum para o estado pós-prandial apenas na hepatite crónica pelo VHB sem fibrose significativa. A ausencia de aumento significativo de DH no estado de jejum para o estado pós-prandial nos doentes com hepatite por VHC afasta-se dos resultados de Mederacke, o que poderá relacionar-se com o fato da nossa amostra ter um número inferior de doentes com VHC e, mais provavelmente, por usarmos intervalos de

Tabela 2 Características demográficas, clínico-patológicas, antropométricas e laboratoriais dos participantes

Distribuicäo por DH em jejum (kPa) Número total (c?/$) Idade IMC (kg/m2) ALT (Ul/l) Plaquetas (103/^l)

Total 110 (62/48) 38 ±13 23,42 ±3,04 NT NT

VHB 42 (26/16) 43 ±14 24,38 ±3,04 42 ± 22 191 ±53

< 7,0 29 (15/14) 42 ± 13 24,52 ±3,14 40 ± 21 201 ± 50

> 7,0 e < 10,3 9 (8/1) 39 ±9 24,17 ±2,93 37 ±10 188 ±44

>10,3 4 (3/1) 60 ±18 23,81 ± 3,22 65 ± 34 124 ±51

VHC 26 (20/6) 44 ±9 23,65 ±2,38 100 ±134 191 ±64

<7,1 13 (9/4) 42 ± 8 22,68 ±2,61 46 ± 27 201 ± 61

>7,1 e < 12,5 7 (7/0) 42 ± 8 24,44 ±1,70 78 ± 43 229 ±30

>12,5 6 (4/2) 51 ± 9 24,83 ±1,88 231 ±174 124 ±52

Controlos 42 (16/26) 30 ±10 22,31 ±3,10 NT NT

Os resultados foram apresentados como média ± SD ou número absoluto.

ALT: alanina aminotransferase; DH: dureza hepática; IMC: índice de massa corporal; NT: nâo testado.

Tabela 3 Dureza hepática média e mediana em jejum e após refeicao ligeira padronizada (amostra total e cada subgrupo)

Total DH média em DH mediana em DH após refeicäo DH mediana após Significancia

jejum (kPa) jejum (kPa) ligeira (kPa) refeicäo ligeira (kPa)

Total 110 7,2 5,4 7,6 5,6 p = 0,02

VHB 42 6,8 5,6 7,3 6,2 p = 0,092

VHC 26 11,1 7,15 11,9 7,45 p = 0,134

Controlos 42 5,2 5,1 5,3 5,1 p = 0,644

Os resultados foram apresentados como média e mediana. A significância foi calculada através do teste t de Student para amostras

emparelhadas.

DH: dureza hepática.

Tabela 4 Dureza hepática em jejum e após refeiçao ligeira segundo estádio presumido de fibrose

Estádio presumido Número (c?/$) DH média em DH mediana em DH média após DH mediana Significancia

de Fibrose jejum (kPa) jejum (kPa) refeicäo ligeira após refeicäo

(kPa) ligeira (kPa)

Baixa DH 81 (39/42) 4,8 4,9 5,2 5,1 p< 0,001

DH intermédia 17 (13/4) 8,8 8,5 8,9 8,5 p = 0,769

Alta DH 12 (10/2) 23,0 18,5 23,6 18,4 p = 0,706

Os resultados foram apresentados como média e mediana. A significância foi calculada através do teste t de Student para amostras

emparelhadas.

DH: dureza hepática.

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6 A.C. Caetano et al.

Tabela 5 Dureza hepática em jejum e após refeicao ligeira segundo estádio presumido de fibrose para cada subgrupo

Grupos Estádio presumido de Número (c?/?) DH média em DH média após Significancia

fibrose (subgrupos) jejum (kPa) refeicao ligeira (kPa)

VHB Baixa DH 29 (15/14) 4,7 5,3 p = 0,001

DH intermédia 9 (8/1) 8,6 9 p = 0,476

Alta DH 4 (3/1) 17,8 16,9 p = 0,731

VHC Baixa DH 13 (9/4) 5,0 5,3 p = 0,295

DH intermédia 7 (7/0) 9,4 10,2 p = 0,367

Alta DH 6 (4/2) 26,5 28,21 p = 0,431

Controlos Baixa DH 37 (13/24) 5,2 5,3 p = 0,644

DH intermédia 5 (3/2) 8,1 6,9 p = 0,400

A significancia foi calculada através do teste t de Student para amostras emparelhadas. DH: dureza hepática.

DH diferentes para fibrose presumida. Como referido, adotamos os intervalos de DH dos estudos de Castera et al. para hepatite crónica pelo VHC porque estes mostraram uma forte correlacao com os estádios de fibrose Metavir, com curvas AUROC variando de 0,79-0,83 para fibrose significativa (F >2)16. Contudo, tendo em consideracao que nao há valores consensuais e que nao foi realizada biopsia hepática, poderá justificar-se esta margem de diferenca nos nossos achados. A repeticao do teste após a refeicao com variacao possível de 30 minutos (intervalo entre 30-60 minutos após a refeicao ligeira), em vez da utilizacao de um momento fixo, poderá também ter contribuido para algum enviesamento.

Uma justificacao invocada para as variacoes na DH pós-prandial é o aumento do fluxo sanguíneo hepático após a ingestao alimentar. Tres estudos, por diferentes técnicas, apoiam esta teoria30"32. Estudos com ERM em indivíduos sau-dáveis reportaram que o valor de DH nao se altera do estado de jejum para o estado pós-prandial33, possivelmente explicado por um mecanismo regulador em que quando o fluxo da veia porta aumenta o fluxo da artéria hepática diminui. Isto vem ao encontro dos nossos achados e de Mederacke, uma vez que nao se encontrou diferenca significativa na variacao da DH nos controlos depois da refeicao. Já nos doentes, mesmo sem fibrose significativa presumida (baixa DH), este mecanismo nao parece funcionar de igual modo, conforme documentamos nos infetados pelo VHB e Mede-racke documentou nos doentes com VHC. Poderá o processo inflamatório associado á hepatite perturbar os mediadores de regulacao? Isto também parece diferente do que acontece em estádios mais avancados de fibrose. A populacao com fibrose intermédia e avancada é bastante heterogénea em si mesma, estando também pouco explorados os mecanismos potencialmente envolvidos na regulacao do fluxo sanguíneo hepático nestes estádios de fibrose.

Na infecao crónica pelo VHB, bem como na infecao crónica pelo VHC, estádios de fibrose significativa (Metavir F >2) requerem o início de tratamento12. Daí a importancia de avaliar as implicates clínicas deste possível fator de con-fundimento na avaliacao de DH. Apesar das variacoes com o estado pós-prandial terem sido de tendencial aumento na DH, verificaram-se oscilacoes em ambos os sentidos. De acordo com os pontos de corte definidos nos métodos, apenas 11,8% dos casos mudariam de estádio presumido de fibrose na condiccao pós-prandial. Esta percentagem

poderia aumentar se fossem considerados cut-offs diferentes, para valores de DH <6 kPa, conforme preconizado por alguns autores para definir ausencia de fibrose significativa tanto para a hepatite C34 como para a hepatite B. Apesar de considerarmos útil a padronizaccao do procedimento para uniformizar a linguagem em futuros estudos e para que na prática clínica possamos ser mais objetivos, os resultados deste estudo nao mostraram uma interferencia significativa deste possível fator de confundimento na decisao e orientaccao clínica dos doentes.

Uma das limitaccoes deste estudo prende-se com a ausencia de correlaccao direta dos valores de DH com medidas do fluxo esplénico e portal, deixando alguma margem de especulaccao.

Conclusao

No nosso estudo a ingestao alimentar fez variar o valor de DH no subgrupo de doentes com hepatite crónica pelo VHB com baixa fibrose presumida. Assim, este fator nao parece interferir de forma significativa com a decisao e orientacao clínica dos doentes, o que nao nos permite fazer sugestoes sobre a utilidade de efetuar o exame em jejum.

Responsabilidades éticas

Protecao de pessoas e animais. Os autores declaramque os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regu-lamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissao de Investigacao Clínica e Ética e de acordo com os da Associacao Médica Mundial e da Declaraccao de Helsinki.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicaccao dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informaccoes suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.

Direito a privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondencia deve estar na posse deste documento.

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Refeiçâo como factor de confundimento na elastografia hepática transitória? 7

Financiamento

Nenhum dos autores tem qualquer patrocinio financeiro a

referir.

Conflito de interesses

Os autores declaram nao haver conflito de interesses. Referencias

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