Scholarly article on topic 'Education in children's sleep hygiene: which approaches are effective? A systematic review'

Education in children's sleep hygiene: which approaches are effective? A systematic review Academic research paper on "Educational sciences"

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OECD Field of science
Keywords
{"Sleep hygiene" / "Sleep education" / School‐aged / Child / "Higiene do sono" / "Educação do sono" / Infância / Criança}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Camila S.E. Halal, Magda L. Nunes

Abstract Aim To analyze the interventions aimed at the practice of sleep hygiene, as well as their applicability and effectiveness in the clinical scenario, so that they may be used by pediatricians and family physicians for parental advice. Source of data A search of the PubMed database was performed using the following descriptors: sleep hygiene OR sleep education AND children or school‐aged. In the LILACS and SciELO databases, the descriptors in Portuguese were: higiene E sono, educação E sono, educação E sono E crianças, e higiene E sono E infância, with no limitations of the publication period. Summary of the findings In total, ten articles were reviewed, in which the main objectives were to analyze the effectiveness of behavioral approaches and sleep hygiene techniques on children's sleep quality and parents’ quality of life. The techniques used were one or more of the following: positive routines; controlled comforting and gradual extinction or sleep remodeling; as well as written diaries to monitor children's sleep patterns. All of the approaches yielded positive results. Conclusions Although behavioral approaches to pediatric sleep hygiene are easy to apply and adhere to, there have been very few studies evaluating the effectiveness of the available techniques. This review demonstrated that these methods are efficient in providing sleep hygiene for children, thus reflecting on parents’ improved quality of life. It is of utmost importance that pediatricians and family physicians are aware of such methods in order to adequately advise patients and their families. Resumo Objetivo Avaliar as intervenções visando práticas de higiene do sono em crianças, sua aplicabilidade e efetividade na prática clínica, para que as mesmas possam ser utilizadas na orientação dos pais pelos pediatras e médicos de família. Fonte dos dados Foi realizada busca na base de dados da Pubmed utilizando os descritores sleep hygiene OR sleep education AND child or school‐aged, e nas bases Lilacs e Scielo, com as seguintes palavras‐chave: higiene E sono, educação E sono, educação E sono E crianças, e higiene E sono E infância, não tendo sido limitado o período de busca. Síntese dos dados Foram revisados 10 artigos cujos objetivos eram analisar efetividade de abordagens comportamentais e de técnicas de higiene do sono sobre a qualidade do sono das crianças e na qualidade de vida dos pais. Foram utilizadas uma ou mais das seguintes técnicas: rotinas positivas, checagem mínima com extinção sistemática e extinção gradativa ou remodelamento do sono, bem como diários do padrão de sono. Todas as abordagens apresentaram resultados positivos. Conclusões Apesar de a abordagem comportamental no manejo do sono na faixa etária pediátrica ser de simples execução e adesão, existem poucos estudos na literatura que avaliaram sua efetividade. Os estudos revisados evidenciaram que estas medidas são efetivas na higiene e refletem em melhoria na qualidade de vida dos pais. É de fundamental importância os pediatras e médicos de família conhecerem estas abordagens, para que possam oferecer orientações adequadas a seus pacientes.

Academic research paper on topic "Education in children's sleep hygiene: which approaches are effective? A systematic review"

J Pediatr (Rio J). 2014;90(5):449-456

Jornal de

Pediatría

www.jped.com.br

ARTIGO DE REVISÁO

Education in children's sleep hygiene: which

approaches are effective? A systematic review***

Camila S.E. Halala b e Magda L. Nunesb*

a Grupo Hospitalar Conceicao, Porto Alegre, RS, Brasil

b Faculdade de Medicina, Pontificia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), Porto Alegre, RS, Brasil

CrossMark

Recebido em 7 de maio de 2014; aceito em 14 de maio de 2014

KEYWORDS

Sleep hygiene; Sleep education; School-aged; Child

Abstract

Aim: To analyze the interventions aimed at the practice of sleep hygiene, as well as their applicability and effectiveness in the clinical scenario, so that they may be used by pediatricians and family physicians for parental advice.

Source of data: A search of the PubMed database was performed using the following descriptors: sleep hygiene OR sleep education AND children or school-aged. In the LILACS and SciELO databases, the descriptors in Portuguese were: higiene E sono, educacao E sono, educacao E sono E criancas, e higiene E sono E infancia, with no limitations of the publication period. Summary of the findings: In total, ten articles were reviewed, in which the main objectives were to analyze the effectiveness of behavioral approaches and sleep hygiene techniques on children's sleep quality and parents' quality of life. The techniques used were one or more of the following: positive routines; controlled comforting and gradual extinction or sleep remodeling; as well as written diaries to monitor children's sleep patterns. All of the approaches yielded positive results.

Conclusions: Although behavioral approaches to pediatric sleep hygiene are easy to apply and adhere to, there have been very few studies evaluating the effectiveness of the available techniques. This review demonstrated that these methods are efficient in providing sleep hygiene for children, thus reflecting on parents' improved quality of life. It is of utmost importance that pediatricians and family physicians are aware of such methods in order to adequately advise patients and their families.

© 2014 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda.

Este e um artigo Open Access sob a licen9a de CC BY-NC-ND

DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.05.001

* Como citar este artigo: Halal CS, Nunes ML. Education in children's sleep hygiene: which approaches are effective? A systematic review. J Pediatr (Rio J). 2014;90:449-56.

** Trabalho realizado na Pontificia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.

* Autor para correspondencia. E-mail: nunes@pucrs.br (M.L. Nunes).

2255-5536/© 2014 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob a iicenja de cc by-nc-nd

Educacao em higiene do sono na infancia: quais abordagens sao efetivas? Uma revisao sistemática da literatura

Resumo

Objetivo: Avaliar as intervencoes visando práticas de higiene do sono em criancas, sua aplicabi-lidade e efetividade na prática clínica, para que as mesmas possam ser utilizadas na orientacao dos pais pelos pediatras e médicos de familia.

Fonte dos dados: Foi realizada busca na base de dados da Pubmed utilizando os descritores sleep hygiene OR sleep education AND child or school-aged, e nas bases Lilacs e Scielo, com as seguintes palavras-chave: higiene E sono, educacao E sono, educacao E sono E criancas, e higiene E sono E infancia, nao tendo sido limitado o período de busca.

Síntese dos dados: Foram revisados 10 artigos cujos objetivos eram analisar efetividade de abordagens comportamentais e de técnicas de higiene do sono sobre a qualidade do sono das criancas e na qualidade de vida dos pais. Foram utilizadas uma ou mais das seguintes técnicas: rotinas positivas, checagem mínima com extincao sistemática e extincao gradativa ou remo-delamento do sono, bem como diários do padrao de sono. Todas as abordagens apresentaram resultados positivos.

Conclusoes: Apesar de a abordagem comportamental no manejo do sono na faixa etária pediátrica ser de simples execucao e adesao, existem poucos estudos na literatura que avaliaram sua efetividade. Os estudos revisados evidenciaram que estas medidas sao efetivas na higiene e refletem em melhoria na qualidade de vida dos pais. É de fundamental importancia os pediatras e médicos de familia conhecerem estas abordagens, para que possam oferecer orientacoes adequadas a seus pacientes.

© 2014 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda.

Este é um artigo Open Access sob a licen9a de CC BY-NC-ND

PALAVRAS-CHAVE

Higiene do sono; Educaçâo do sono; Infância; Crianca

Introduçâo

A prevalência de distúrbios do sono é alta na infância, podendo acometer em torno de 30% das criancas até a idade escolar,1,2 e sua importância está nas consequên-cias que ela pode acarretar na vida nâo só da crianca, mas também de sua familia e da sociedade.3 Assim, uma crianca com alterares crónicas do sono pode apresen-tar dificuldades na aprendizagem escolar e consolidacâo da memória dos conteúdos aprendidos, irritabilidade e alteracoes na modulacâo do humor, dificuldade em manter a atencâo e alteracoes comportamentais, como agressivi-dade, hiperatividade ou impulsividade.4"' Além disso, um déficit crónico de sono diminui o limiar para lesoes aci-dentais, bem como promove alteracoes metabólicas que, em longo prazo, podem acarretar outras patologias, como sobrepeso e suas consequências.8,9

O pediatra e o médico de familia exercem papel fundamental na promocâo da qualidade de sono da crianca.10,11 Para tanto, necessitam ter conhecimento a respeito de métodos de promocâo da qualidade sono, aspectos da fisiologia e modificares idade-dependentes, além da importância de um sono de boa qualidade na infância.12 Estudo recente demonstrou que, apesar de 96% dos pediatras americanos considerarem ser sua funcâo orientar os pais a respeito de métodos de higiene do sono, somente 18% haviam recebido treinamento formal no assunto.10 Também nos Estados Unidos, o Sleep in America Poll, realizado em 2004 e incluindo aproximadamente 1.500 familias de criancas com até 10 anos de idade, evidenciou que apenas 13% dos pediatras questionavam os pais a respeito de possíveis alteracoes no sono.13 Um levantamento realizado entre programas de residência médica na área de pediatria dos Estados Unidos,

Canadá, Japâo, Índia, Vietnâ, Coreia do Sul, Singapura e Indonésia encontrou que a média de tempo despendido em educaçâo do sono nas instituiçoes daqueles países era de 2 horas durante todo o periodo de formaçâo, sendo que um quarto dos programas referiam nâo oferecer nenhuma instruçâo sobre o tema.14

Os distúrbios do sono sâo divididos em oito categorias distintas, que incluem: insónias, distúrbios respiratórios do sono, hiperssonias de origem central, distúrbios do ritmo cir-cadiano, parassonias, distúrbios de movimento relacionados ao sono, sintomas isolados e de importância nâo-resolvida (onde incluem-se ronco, sonilóquio e as mioclonias benignas) e outros distúrbios do sono.15 Nesta última categoria enquadram-se os distúrbios do sono considerados fisiológicos ou ambientais.16 Os distúrbios ambientais, frequentemente de origem comportamental, podem ser evitados se ade-quadamente manejados através de medidas de higiene do sono.17

Objetivo

O objetivo deste artigo é realizar uma revisâo sistemática sobre intervenccoes visando medidas de higiene do sono, sua aplicabilidade e efetividade na prática clínica pediátrica, para que as mesmas possam ser utilizadas na orientaccâo dos pais.

Metodologia

Entre os meses de marco e abril de 2014, foi realizada busca na base de dados Pubmed com os seguintes des-critores: sleep hygiene OR sleep education AND children

or school-aged. Foram excluidos artigos de revisâo, assim como os que compreendiam participantes na faixa etária de dez anos ou mais, ou populaccoes com comorbidades (hospitalizaccâo no momento do estudo, patologias neu-rológicas ou respiratórias, distúrbios comportamentais ou transtornos psiquiátricos). Estudos realizados com crianccas apresentando diagnóstico de parassonias também foram excluidos desta análise, bem como aqueles em que o método de higiene do sono nâo foi devidamente especificado na ses-sâo de métodos. Somente estudos publicados nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola foram revisados. A busca totalizou 6.621 artigos, dos quais quatro foram excluidos por duplicata. Dos 6.617 restantes para a leitura de titulos, 57 foram considerados possivelmente relevantes e tiveram seus resumos avaliados. Destes, 50 foram excluídos por nâo preencherem os critérios de inclusâo, e sete foram selecio-nados para leitura dos textos na integra. Desse total, quatro foram considerados relevantes para este estudo.18-21

A mesma busca, porém com descritores em portugués, foi realizada nas bases de dados Lilacs e Scielo. Os des-critores utilizados foram higiene E sono, educacao E sono, educacao E sono E criancas, e higiene E sono E infancia. Na base de dados Lilacs, duas referéncias foram encontradas, mas nenhuma se enquadrava no objetivo desta revisâo. Na Scielo, higiene E sono encontrou 20 artigos, mas nenhum possuia os critérios para inclusâo neste estudo. Nessa mesma base de dados, os descritores educacao E sono E criancas encontraram cinco artigos, mas nenhum se enquadrava no objetivo desta revisâo.

A análise dos trabalhos e suas referéncias também ofere-ceu a possibilidade de acesso a outras publicaccoes, com um total de seis novas referéncias buscadas e incluidas nesta revisâo.22-27 A figura 1 exibe o processo de busca, seleçâo e exclusâo dos artigos presentes na literatura atual.

Definiçôes

O diagnóstico de distúrbios do sono exige a presença de cri-térios específicos, presentes por determinado período de tempo e causando prejuizos para a crianca e/ou seus pais.1 Assim, sintomas leves ou moderados nâo sâo considerados transtornos, mas podem causar algum grau de prejuizo.28

A latência média para o inicio do sono costuma ser de, aproximadamente, 19 minutos em criancas de até dois anos, e de 17 minutos a partir dos três anos de idade até nâo inicio da adolescência.29 Entre as criancas, a insónia, definida como a dificuldade em iniciar ou manter o sono e que compreende uma série de subclassificacoes, costuma enquadrar-se no diagnóstico de Insónia Comportamental.30 Esta, por sua vez, divide-se entre: 1) associacoes inadequa-das para iniciar o sono; e 2) secundária à nâo-imposicâo de limites ou forma mista. O subtipo mais comum, o secun-dário à nâo-imposicâo de limites pelos pais, compreende a tentativa de protelar o momento de deitar ou a recusa em fazê-lo, caracterizando-se por choro, resistência em permanecer na cama ou solicitares de alimentacâo, bebidas ou de leitura de histórias. Nesse contexto, costuma-se identificar pais com rotinas inconsistentes, que tendem a ceder às solicitares dos filhos.31 No subtipo ''associacoes para iniciar o sono'', determinado comportamento necessita ser repetido a cada despertar para que a criança retome o

sono. Assim, uma crianca que associa o inicio do sono com a presenca de um ou ambos os pais, alimentacâo ou balan-ceio, ao vir a despertar no decorrer da noite - mesmo com os despertares normais esperados para a sua faixa etária -necessitará que se repita o ritual para que retome o sono.32 A percepcâo dos pais a respeito da baixa qualidade do sono dos seus filhos está diretamente relacionada com o número de despertares noturnos e com quâo demandante é a crianca para iniciar e reiniciar o sono.29,33 Uma recente análise dos dados de uma coorte de recém-nascidos brasi-leiros encontrou, aos 12 meses, uma prevalência de 64,4% de despertares noturnos nas duas semanas que precederam o estudo, sendo que 56,5% das criancas acordaram todas as noites e, a maioria delas, pelo menos duas vezes por noite.34 O termo ''higiene do sono'' compreende modificacoes no ambiente do sono, práticas e rotinas dos pais e da crianca favoráveis a um sono de boa qualidade e de duracâo suficiente. Além disso, inclui a prática de atividades no período de vigilia que favorecam a chegada ao momento do sono, de maneira a propiciá-lo.11 Algumas práticas mais utilizadas sâo: possuir horários consistentes para deitar e despertar, tanto no sono noturno quanto no diurno (entre criancas na faixa etária em que as sestas sâo consideradas fisiológicas); estabelecimento de local apropriado para iniciar o sono; e evitar associacoes com questoes ambientais e comporta-mentais com o inicio do sono (ser balancado para dormir, pais presentes na cama até iniciar o sono, mamar para dormir, assistir televisâo na cama ou ingerir bebidas ricas em cafeina próximo à hora de dormir).17 Criancas que neces-sitam de associaccoes comportamentais para iniciar o sono, ao despertarem durante a madrugada, irâo necessitar nova-mente desses recursos para retomá-lo.1 A presenca passiva de um dos pais, no entanto, parecer ser positiva em algumas faixas etárias, bem como a utilizaccâo de recursos próprios da crianca, como chupar a chupeta ou o dedo e dormir com um objeto de transicâo.35

Métodos de promoçâo da higiene do sono

Os métodos mais estudados serâo discutidos a seguir. Tais estratégias parecem funcionar melhor em crianccas a partir de dois anos, quando um esquema de recompensa já pode ser realizado.2 No entanto, alguns estudos tentam orientar gestantes ou pais de lactentes com vistas a promover a prevencâo do problema.1,33

Extincâo: Os pais devem colocar a crianca na cama em horário previamente especificado, e ignorando-a até determinado horário da manhâ seguinte, sem deixar de monitorizar para a possibilidade de lesoes. O método baseia-se em eliminar os atos que reforcam determinados comportamentos (como choro ao despertar), com vistas a que deixem de existir com o passar do tempo.36 A maior dificuldade na implementaccâo desta estratégia é a falta de consistência dos pais e a ansiedade gerada nos mesmos. Em funcâo disso, alguns defendem a estratégia de extincâo na presencca dos pais, em que eles permanecem no quarto, mas nâo respondem ao comportamento da crianca.2,36

Extincâo gradativa: Apesar de conter diferentes técnicas, a extinccâo gradativa geralmente consiste em ignorar as demandas da crianca por periodos de tempo especificos; períodos esses geralmente determinados pela idade da

10 incluidos na revisâo

Figura 1 Processo de seleçao e exclusâo de artigos.

crianca, seu temperamento e o julgamento dos pais em relacao ao tempo de tolerancia ao choro de seu filho. Os pais devem acalmar a crianca por curtos períodos, que cos-tumam variar de 15 segundos a 1 minuto. A técnica tem como objetivo promover a capacidade da própria crianca em se tranquilizar e retornar a dormir, sem a necessidade de associacoes indesejáveis ou interferencias dos pais.1,2,36 Analisando 79 criancas com idade média de 10,2 meses (3 a 24 meses), cujos pais foram orientados a implantar a técnica de extincao gradativa durante o sono noturno, Skuladottir e colaboradores encontraram que a duracao do sono noturno aumentou de 10,27 horas para 10,57 horas (p< 0,001) após a intervencao, bem como foi reduzida a frequencia de despertares noturnos (de 4,57 para 1,57 por noite; p<0,001).18

Eckerberg realizou um estudo com o objetivo de ava-liar se orientacoes fornecidas somente por escrito aos pais de crianccas em atendimento em uma clínica de distúrbios do sono funcionariam tao bem quanto o acompa-nhamento clínico que até entao vinha sendo preconizado.19 As orientaccoes aos pais das crianccas incluídas no estudo seguiam o método de extinccao gradativa, o mesmo utilizado nas orientacoes pelo médico nas consultas de rotina. Um total de 39 criancas entre quatro e 30 meses de idade participou do estudo, e estas foram divididas entre grupos intervencao (informacoes escritas enviadas por e-mail, sem contato com o médico) e controle (informacoes pelo clínico). Após a intervencao, as criancas de ambos os grupos passaram a adormecer mais rapidamente (p< 0,001) e mais cedo (p<0,01), chegando a 30 minutos mais cedo em um mes da intervenccao.

Em ambos os grupos também houve reduçâo significativa dos despertares noturnos (de 4,6 para 4,2 despertares no grupo controle, e de 3,3 para 2,8 na intervençâo; p< 0,001) nas duas semanas seguintes à intervençâo. A chance de retomar o sono por conta própria também aumentou após a intervencâo (2,1 no grupo controle, e 2,0 na intervencâo; p<0,001). Após três meses, essa reducâo seguiu aconte-cendo em ambos os grupos, além de ter havido aumento no tempo de duraçâo do sono noturno (em 59 minutos no grupo controle, e 72 minutos no grupo intervencâo) e uma diminuicâo no tempo de vigilia durante a noite (de 82 para 18 minutos; p< 0,001), sem diferencas entre os grupos.

Em estudo australiano de casos e controles conduzido por Hiscock & Wake, foram recrutadas 146 criancas entre sete e nove meses em ambiente ambulatorial.22 O grupo intervençâo recebeu orientaçoes especializadas sobre a fisiologia do sono e sobre a aplicaçcâo do método de extinçcâo gradativa, enquanto o grupo controle recebeu um bole-tim informativo a respeito de padroes normais de sono na faixa etária de seis a 12 meses. Dois meses mais tarde, as criancas do grupo intervençâo haviam resolvido mais problemas do sono em relaçâo aos do grupo controle (p = 0,005), e os problemas restantes eram menos intensos no grupo intervencçâo. Os sintomas depressivos maternos diminuíram em ambos os grupos após dois meses, porém de maneira mais significativa no grupo intervencâo (p = 0,02), grupo cujas mâes também relataram seu próprio sono como sendo de melhor qualidade (p = 0,02) ao final do acompanhamento.

Visando comparar a efetividade entre os métodos de extincçâo e extinçcâo gradativa, e destes em relaçcâo a nenhum método de higiene do sono, Reid e colaboradores analisaram

43 criancas de 16 a 48 meses (14 extinçâo, 13 extincâo gra-dativa e 16 controles) previamente à intervençâo, 21 dias e dois meses após a mesma.23 Eles observaram que as famílias alocadas no grupo ''extincâo'' tiveram mais dificuldade em aderir ao método durante a segunda semana em relacâo ao grupo ''extincâo gradativa'' (interrompendo a intervencâo, em média, 3,4 vezes por semana, contra 1,1 vezes no outro grupo; p = 0,02). No restante do tempo, a adesâo se manteve alta e semelhante em ambos os grupos (p < 0,01). Os grupos de intervencâo também obtiveram melhores avaliaçoes em relacâo à qualidade tanto em relaçâo ao momento de início quanto de manutençcâo do sono em relaçcâo ao grupo controle. Na subescala referente à qualidade do sono no CBCL (Child Behaviour Checklist), ambos os grupos intervencâo também pontuaram melhor em relaçcâo ao grupo controle, e de maneira semelhante entre si. Dois meses mais tarde, nova avaliacâo evidenciou que os benefícios se mantinham nos grupos que sofreram intervencoes.

Checagem mínima com extincâo sistemática: Semelhante ao método de extincâo, mas com a possibilidade de checar as condicoes da crianca a cada 5 a 10 minutos, confortando-a rapidamente quando necessário, arrumando as cobertas e assegurando-se de que nâo houve intercorrências.2

Adachi et al. analisaram 99 crianças levadas à consulta de puericultura aos quatro meses, dividindo-as aleatoriamente entre grupo intervencâo e controle.20 A intervençcâo consistia em informaçcoes acerca de rotinas positivas para iniciar o sono, condutas adequadas e inade-quadas para retomar o sono durante a noite e o método de checagem mínima com extinçcâo sistemática. Ao final do estudo, o grupo intervençcâo apresentava maior queda nas taxas de comportamentos listados como ''inadequados''. A característica ''alimentar ou trocar a fralda imediata-mente'' reduziu de 66,7% para 36,4% (p = 0,001), e a descrita como ''segurar e confortar imediatamente'' reduziu de 22,7% para 10,6% (p = 0,021). No grupo controle, o número de despertares noturnos aumentou significativamente. de 53% para 66,7% (p = 0,022), bem como o número de despertares com choro (de 8,1% para 19,4%; p = 0,065).

Uma intervençcâo realizada por Hall e colaboradores incluiu 39 famílias de lactentes de seis a 12 meses cujos pais buscaram auxílio em um servico de atendimento telefónico para pais de lactentes com dificuldades no sono.21 O objetivo do estudo foi analisar a melhora da qualidade de vida dos pais e, ao final da intervençcâo, foi apontada melhora significativa na qualidade do sono dos pais, bem como dos sintomas de humor deprimido e fadiga. As taxas de coleito também diminuíram significativamente (de 70% praticando antes da intervencâo para 74% nâo praticando após a mesma; p< 0,001), sem ter havido alteracâo na prática de aleita-mento materno.

Rotinas positivas: Consiste na elaboracâo de rotinas pre-cedendo a hora de dormir que consistam em atividades tranquilas e prazerosas.37 Outra estratégia que pode ser utilizada é atrasar o horário de ir para cama para garantir que, quando deitada, a criança durma rapidamente, até o momento em que o hábito de adormecer rapidamente esteja consolidado. A partir de entâo, inicia-se a antecipaçâo do horário de dormir em 15 a 30 minutos, em noites sucessivas, até alcancçar o horário considerado adequado. A criançca nâo deve dormir durante o dia, exceto nas faixas etárias em que o sono diurno é fisiológico.2,36

As rotinas positivas costumam ser utilizadas em associacâo com outros métodos de higiene do sono. Ada-chi Y e colaboradores incluíram, no seu grupo intervençcâo, recomendacçoes comportamentais. Ao final da intervençcâo, encontraram que a prática de rotinas positivas caracterizadas por ''brincar e estimular durante o dia'' (p = 0,003), ''estabelecimento de local para iniciar o sono'' (p = 0,008) e ''estabelecimento de horários determinados para dormir e despertar'' (p = 0,007) havia aumentado significativamente.20

Mindell e colaboradores realizaram estudo incluindo criancas em dois grupos (sete a 18 meses e 18 a 36 meses), no qual se implantou uma rotina precedendo o sono constituída por banho seguido de massagem e atividades tranquilas, sendo 30 minutos o tempo entre o banho e o apagar das luzes.24 A rotina reduziu significativamente o comporta-mento problemático em ambos os grupos, com diminuicâo da latência do sono e do número e duracçâo dos despertares noturnos (p< 0,001). As mâes do grupo de crianças de até 18 meses apresentaram reduçcâo nos sintomas de tensâo, depressâo, raiva, fadiga, falta de vigor e confusâo (p < 0,001) e, nas dos maiores de 18 meses, ocorreu melhora dos sintomas de tensâo, raiva, fadiga e confusâo (p < 0,001).

Este estudo teve um seguimento em longo prazo, e 65% dos participantes do grupo de 18 meses foram randomizados em três subgrupos: um deles recebeu instrucçoes exclusivamente via internet; outro recebeu instrucçoes via internet somadas às descritas no estudo anterior; e um terceiro grupo foi mantido como controle.25 Após um ano, as melhoras observadas nos dois grupos que sofreram as intervençcoes em relacçâo à latência do sono, dificuldade em adormecer, número e duracâo de despertares noturnos, período de sono contínuo e confiancça materna em relaçcâo ao manejo do sono de seu filho foram mantidas (p< 0,001). Após três semanas da intervençcâo, a qualidade do sono materno mostrou melhora significativa (p< 0,001); após um ano, no entanto, a mesma voltou a cair até os níveis próximos aos do início da intervençcâo.

Com o objetivo de comparar a efetividade entre rotinas positivas e a extinçcâo gradativa na reducçâo de crises de raiva com descontrole ao deitar, Adams & Rickert acompanharam, durante seis semanas, dois grupos de criançcas orientados para cada uma das intervençcoes em relaçcâo a um grupo controle, totalizando 36 criancas (12 por grupo) com idades entre 18 e 48 meses.26 As crianças nos grupos que sofreram qualquer uma das intervençcoes apresentavam significativamente menos crises de raiva e episódios de menor duraçcâo em relacâo aos controles (p<0,05 e p< 0,001, respectivamente). Nâo houve diferença significativa de resposta entre os grupos de intervençcoes, apesar de as criançcas no grupo que praticava rotinas positivas terem apresentado respostas favoráveis mais rapidamente. Pais no grupo alocado para implementar rotinas positivas também pontuaram melhor, ao final do tratamento, na Escala de Ajustamento Conjugal, validada para aquela populaçcâo e que investigou a percepcâo que o casal tinha do relacionamento.38

Despertar programado: Consiste em despertar a criançca durante a noite, entre 15 e 30 minutos antes do seu horário habitual de despertar espontáneo, e após confortá-la para retornar a dormir. O número de despertares programados deve variar de acordo com o número habitual de despertares espontâneos. Com o tempo, AA tendência é

Tabela 1 Estudos revisados, seus autores, faixa etária de estudo, número de participantes, objetivos, tipo de intervencao e resultados

Autor/Ano Faixa N Objetivo principal Método de higiene do Resultados

publicacäo etária sono

Adachi 4 meses Intervencao: 99 - Reduçâo de comportamentos - Rotinas positivas - Reduçâo comportamentos ''inadequados''

et al.,20 Controle: 95 ''inadequados'', despertares - Checagem mínima com - Prevencâo do aumento de despertares noturnos com a

2009 noturnos e despertares com choro extincao sistemática idade

Halletal.,21 6 a 12 39 - Avaliaçâo da qualidade de vida dos - Checagem mínima com - Melhora na qualidade do sono e sintomas de humor

2006 meses pais após melhora da qualidade do extincao sistemática deprimido dos pais

sono da crianca - Reduçâo coleito

Rickert & 6 a 54 33 (11 em cada - Avaliaçâo da reduçâo do número de - Despertar programado - Menor número de despertares noturnos em ambos os

Johnson,27 meses grupo despertares noturnos - Extincao sistemática grupos que sofreram intervencóes

1988 intervencao, 11 no - Controle

grupo controle)

Mindell 7 a 18 206 (7-18m) - Alteracóes do humor materno após - Rotinas positivas - Diminuicâo latência do sono nas criancas

et al.,24 meses 199 (18-36m) melhora da qualidade do sono da - Diminuicâo da duracâo de despertares noturnos

2009 18 a 36 criançca - Reduçâo dos sintomas depressivos nas mâes

Mindell meses 18 a 48 171 - Alteracâo na qualidade do sono da - Rotinas positivas - Reduçâo da latência do sono, dificuldade em

et al.,25 meses crianca e da mâe adormecer, número e duraçâo de despertares noturnos

2011 - Melhora da autoconfianca materna

- Alteracâo na autoconfiança materna - Melhora temporária da qualidade do sono materno

Skuladottir 3 a 24 79 - Alteracóes no padrâo de sono - Rotinas positivas para o - Aumento do sono noturno

et al.,18 meses noturno com melhora do padrâo de sono diurno - Reducâo dos despertares noturnos

2005 sono diurno - Extincao gradativa para

o sono noturno

- Remodelamento para o

sono diurno

Adams & 18 e 48 36 (12 em cada - Efeito sobre o número de crises de - Rotinas positivas - Menor número de crises de birra e episódios mais

Rickert,26 meses grupo birra - Extincao gradativa curtos em ambos os grupos da intervençâo

1989 intervencao; 12 no - Melhor pontuacâo dos pais do grupo Rotinas Positivas

grupo controle) na Escala de Ajustamento Conjugal

Eckerberg,19 4 e 30 39 - Efetividade de informacóes escritas - Extincao gradativa - Reducâo da latência de sono em ambos os grupos

2002 meses em detrimento de orientacóes - Reduçâo dos despertares em ambos os grupos

verbais pelo médico - Aumento na chance de voltar a dormir por conta

própria em ambos os grupos

Hiscock & 7 a 9 Intervencao: 75 - Efetividade de orientacóes pelo - Extincao gradativa - Menos problemas de sono no grupo intervençâo

Wake,22 meses Controle:71 clínico em relacâo a orientaçóes - Reducâo dos sintomas depressivos maternos no grupo

2002 (total 146) escritas sobre qualidade de sono da intervençcâo

crianca e sintomas depressivos

maternos

Reid et al.,23 16 a 48 43 (14 grupo - Comparacâo da efetividade entre - Extincao - Mais dificuldade de adesâo no grupo

1999 meses extincao, 13 grupo métodos de higiene do sono - Extincao gradativa ''extincâo''durante a segunda semana

extincao gradativa - Melhora da qualidade do sono em ambos os grupos de

e 16 controles) intervencâo em relacâo ao controle

de eliminar os despertares espontâneos, iniciando-se o pro-cesso de reduçcâo dos despertares programados, como uma maior consolidacâo do sono.1,2,36

Rickert & Johnson compararam os métodos de despertar programado e extinçcâo sistemática com um grupo controle contendo 33 criançcas com média de idade de 20 meses (6-54 meses), alocando-as, para tanto, aleatoriamente em três grupos de 11 criancas (um grupo de despertar programado, um de extincâo sistemática e um grupo controle).27 A intervencâo durou oito semanas, e foi feito novo contato com os pais entre três e Seis semanas mais tarde. As criancças que sofreram as intervençcoes apresentavam, ao final do experimento, menor número de despertares noturnos (p < 0,05), apesar de essa queda ter ocorrido de maneira mas rápida no grupo exposto à extinçâo. Essa diferença se man-teve estatisticamente significativa durante as reavaliaçcoes.

Remodelamento do sono: Consiste em nâo permitir que os cochilos ocorram em horários que possam atrapalhar o iní-cio do sono noturno, o que compreende 4 horas antes do horário de dormir entre as criançcas em faixa etária que permita dois cochilos ao dia, e 6 horas entre criançcas que costumam realizar uma sesta ao dia.18

O estudo desenvolvido por Skuladottir e colaboradores utilizou esta técnica nas sestas diurnas.18 Como demonstrado acima, observaram resultados positivos em relaçcâo à duracâo do sono noturno.

A tabela 1 resume os estudos incluídos nesta revisâo por autor, faixa etária e número de participantes, objetivos, tipo de intervençcâo e resultados principais.

Discussao

O número de estudos disponíveis na literatura a respeito de intervençcoes visando a higiene do sono em criancças sem comorbidades é muito reduzido.18"27 Chama atençâo o fato nâo ter sido encontrado, nesta busca, qualquer estudo brasileiro. Um recente estudo transversal realizado nos Estados Unidos com criancças entre cinco e seis anos de uma comunidade de baixa renda, composta predominantemente por famílias de origem latina, encontrou uma prevalên-cia de alteracçoes do sono quatro vezes maior do que a normalmente esperada nessa faixa etária, sugerindo que condiçcoes socioeconómicas desfavoráveis podem contribuir para a má qualidade do sono.39 Esse dado chama a atencâo para a potencial importância desse tipo de levantamento e de intervençcoes também na populaçcâo brasileira, considerando que a melhora da qualidade do sono entre criançcas de diversas faixas etárias e níveis socioeconómicos poderia contribuir para a melhora, também, de outros índices de qualidade de vida.

Alguns dos estudos evidenciaram que criançcas de grupos que nâo receberam qualquer intervençâo também obti-veram melhoras nos índices de qualidade do sono nas reavaliacçoes. Uma possível explicaçcâo é a existência de uma relacâo entre a maturaçâo neural e os mecanismos circadi-anos fisiológicos, que por si só agem como reguladores do sono, melhorando sua qualidade com o passar do tempo.1 No entanto, chama a atençcâo que as criançcas que recebe-ram intervençcoes apresentaram melhoras mais consistentes e significativas nos índices de qualidade do sono. Esse dado

sugere a importância do ambiente externo para o processo de maturaçcâo do sono.

Informaçcoes fornecidas somente por escrito (folhetos, orientacoes) também podem ser igualmente efetivas.19 Pos-sivelmente, isso se deve ao fato de estas poderem ser consultadas com a frequência que os pais julguem neces-sário e à medida que surjam dúvidas na implantacâo das técnicas.

As intervençoes realizadas nos estudos revisados sâo simples e efetivas, todas secundárias a medidas educacionais aos pais, e nâo implicam em custo adicional para os mesmos ou para o sistema de saúde, pois consistem basicamente em orientaçcoes. É possível que essas intervençcoes, pelo con-trário, impliquem em reduçcâo de custos ao sistema, pois pais bem orientados e, por conseguinte, cujos filhos dor-mem melhor, provavelmente apresentam menor chance de buscar atendimento especializado, além de terem melhor rendimento em suas atividades profissionais. Os resultados favoráveis de todas as intervencçoes que objetivamente buscaram analisar humor e qualidade de vida dos pais cor-roboram com esta hipótese.

Os estudos revisados abordaram faixa etária ampla, variando entre três meses a quatro anos, sendo que a maioria englobou criançcas no primeiro ano de vida. A importância desse dado está no fato de que intervençcoes em criancças menores de dois anos também parecem ser efetivas, per-mitindo que modificaçcoes precoces evitem a exposiçcâo da criança a longos períodos de sono de má qualidade.

É funcâo do profissional da saúde que trabalha com criancças conhecer a fisiologia do sono e seu processo fisiológico de maturaçcâo. A inclusâo na anamnese de perguntas acerca da qualidade do sono e possíveis fatores prejudiciais ao mesmo, além do oferecimento de orientaçcoes de higiene do sono com vistas à prevençcâo ou tratamento de comportamentos patológicos, deve fazer parte da consulta pediátrica.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nâo haver conflitos de interesse.

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