CC BY-NC-ND
0Rev Bras Anestesiol. 2013;63(6):473-482
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ISK \ SII .K.IKA I>1 ANESTESIOLOGIA
REVISTA
BRASILEIRA DE
ANESTESIOLOGIA Official Publication of the Brazilian Society of Anesthesiology www.sba.com.br
ARTIGO CIENTIFICO
Impacto do tipo de informacao pré-anestésica sobre a ansiedade dos pais e das criancas^
Débora de Oliveira Cuminoabc*, Guilherme Cagnod, Vinícius Francisco Zacarias Goncalvese, Denis Schapira Wajmane e Lígia Andrade da Silva Telles Mathiasde
a Comité de Anestesia Pediátrica da Sociedade Brasileira de Anestesiologia, Sao Paulo, SP, Brasil b Irmandade Santa Casa de Misericordia de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil c Servico de Anestesiologia Pediátrica, Hospital Infantil Sabará, Sao Paulo, SP, Brasil d Servico de Anestesiologia, Irmandade Santa Casa de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil e Faculdade de Ciéncias Médicas, Irmandade Santa Casa de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil
Recebido em 4 de marco de 2013; aceito em 29 de abril de 2013
PALAVRAS-CHAVE
Ansiedade; Anestesia; Avaliaçào; Cuidados preoperatorios; Criança
Resumo
Justificativa e objetivos: Ansiedade pré-operatória é um fator negativo na experiencia anesté-sico-cirúrgica. Dentre as estratégias para reducao da ansiedade em criancas, as nao farmacológicas sao tao importantes quanto as farmacológicas, porém sua validade ainda é controversa. Verificar se a informacao oferecida aos responsáveis interfere na ansiedade da crianca. Métodos: 72 criancas de 4 a 8 anos, ASA I e II, submetidas a procedimientos cirúrgicos ele-tivos e seus responsáveis, divididos aleatoriamente em: Grupo Controle (GC) = responsável recebeu informacao anestésica convencional; e Grupo Informativo (GI) = responsável recebeu folheto sobre a anestesia. Foi avaliada ansiedade das criancas pela escala de ansiedade pré-operatória de Yale modificada (EAPY-m), em dois momentos, na sala de espera do centro cirúrgico (SE) e na sala de operacao (SO), e dos pais, pela Escala de ansiedade de Hamilton (HAM-A) em SE.
Resultados: Nao houve diferenca nos dados sociodemográficos entre os grupos. O nível de ansiedade nas criancas nao apresentou diferenca entre os grupos nos dois momentos. Houve diferenca estatística significativa nos níveis de ansiedade entre SE e SO nos dois grupos, p = 0,0019 no GC e p < 0,0001 no GI, assim como na prevalencia de ansiedade em GC (SE 38,9% e SO 69,4%, p = 0,0174) e em GI (SE 19,4% e SO 83,3%, p< 0,0001). O nível de ansiedade dos responsáveis nao apresentou diferenca entre os grupos.
Conclusao: Independentemente da qualidade de informacao oferecida aos responsáveis, o nível e a prevalencia de ansiedade das criancas foram baixos no momento SE e aumentaram significativamente no momento SO.
© 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
☆Trabalho realizado na Irmandade Santa Casa de Misericordia de Sao Paulo e no Hospital Infantil Sabará, Sao Paulo, SP, Brasil.
* Autor para correspondencia.
E-mail: dcumino@gmail.com; sape.anestesia@gmail.com (D.O. Cumino).
0034-7094/$ - see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. doi: 10.1016/j.bjan.2013.04.001
Introducao
Ansiedade perioperatória é um dos principáis fatores de impacto negativo na experiencia anestésico-cirúrgica e ainda fator de risco adicional para complicacoes no pós-operatório na faixa etária pediátrica.1,2 Estima-se que 40% a 75% das criancas submetidas a cirurgias experimentam medo e ansiedade significativa no período pré-operatório.3-5 Vários autores sugerem que criancas com idade abaixo de 4 anos tem maior risco de desenvolver ansiedade no período pré-operatório.6,7 Bevan et al.8 demonstram que a ansiedade dos parentes é fator de grande relevancia e influencia sob os níveis de ansiedade das criancas no período pré-operatório e contribui efetivamente para o desenvolvimiento de alteracoes do comportamento no pós-operatório dos pacientes pediátricos. Dentre as estratégias para reducao da ansiedade na populacao pediátrica, as abordagens nao farmacológicas, por meio de terapias alternativas, que atuam em aspectos psicológicos, sao tao importantes quanto as farmacológicas.9 Atualmente observa-se grande motivacao para intervencoes nao farmacológicas voltadas para o alí-vio da ansiedade das criancas e dos seus parentes, como a presenca dos pais na inducao anestésica (PPIA), programas de educacao com preparo dos parentes e fornecimento de informacoes escritas sobre o procedimento anestésico para os parentes e/ou para as criancas. Isso se deve, em parte, ao grande crescimento da prática ambulatorial e a maior participacao e permanencia dos pais durante a hos-pitalizacao das criancas, mas também as novas estratégias institucionais, que motivam uma prática médica mais humanitária.710-13 O objetivo deste estudo foi verificar se a qualidade da informacao oferecida aos responsáveis, na sala de espera (SE) do centro cirúrgico, tem impacto sobre a ansiedade da crianca na sala de operacao (SO).
Método
Após aprovacao pelo Comité de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Sao Paulo e do Centro de Pesquisa do Hospital Infantil Sabará, sob o número 108/11, desenvolveu-se ensaio clínico randomico aberto, nos centros cirúrgicos de ambos os hospitais, com a finalidade de comparar o nível de ansiedade das criancas e dos seus responsáveis de acordo com a qualidade da informacao recebida no pré-anestésico.
A selecao aleatória dos participantes foi obtida por meio de programa "List randomizer", no site www.random.org, e foram selecionadas 74 criancas, que constituíram dois grupos: Grupo Informativo (GI), no qual o responsável recebeu, além da informacao verbal convencional, folheto contendo informacoes sobre o procedimento anestésico, na sala de espera do centro cirúrgico (CC); e Grupo Controle (GC), no qual o responsável recebeu apenas informacao verbal convencional na sala de espera do CC.
Desenvolvido pelo autor, o folheto informativo, constituí-do de 17 itens sucintos do tipo perguntas e respostas, con-tém informacoes relacionadas as dúvidas mais frequentes dos responsáveis, conforme observacao na prática clínica. O conteúdo desse informativo abrange aspectos sobre a especialidade e da prática da anestesiologia, tais como: uso
e suspensao de medicacoes, jejum, estomago cheio e reali-mentacao após a anestesia, exames laboratoriais, anestesia em criancas, tipos de anestesia, riscos, inducao e sala de recuperacao, presenca dos pais e como colaborar para uma anestesia tranquila na crianca (fig. 1).
Foram incluídas criancas estado físico ASA I e II, segundo a classificacao da American Society of Anesthesiologists (ASA), com idade entre 4 e 8 anos, a serem submetidas a procedimientos cirúrgicos eletivos de pequeno e médio porte, com indicacao de anestesia geral, que nao recebe-ram medicacao pré-anestésica e cujos pais eram alfabetizados.
Os critérios de exclusao foram:
• Criancas: déficit neuropsicomotor; uso de fármacos psi-coativos; deficiencia auditiva e/ou visual; intervencao cirúrgica anterior;
• Responsáveis: doenca ou distúrbio mental reconhecido clinicamente; falta de condicao de decidir sobre a parti-cipacao da crianca no estudo; recusa a participar. Antes do início do estudo, foram feitas sessoes de trei-namento do uso da escala de ansiedade pré-operatória de Yale modificada (EAPY-m) com os pesquisadores, no mesmo local onde ocorreu a pesquisa.
O estudo se iniciou sempre na sala de espera dos centros cirúrgicos, após a avaliacao pré-anestésica e o fornecimento de informacoes convencionais sobre a anestesia. Um dos pesquisadores aplicou a EAPY-m e a seguir os responsáveis foram informados detalhadamente do caráter do estudo e do método a ser usado e solicitados a assinar o consentimiento livre e esclarecido. No fim da avaliacao pré-anestésica (APA), com antecedencia mínima de 30 minutos da entrada na SO, os responsáveis de ambos os grupos (GC e CI) rece-beram informacao verbal convencional e os responsáveis do GI receberam também um folheto informativo. Antes de levar a crianca para SO, ainda na sala de espera do CC, foi feita a avaliacao de ansiedade do responsável por meio da Escala de ansiedade de Hamilton (HAM-A) em ambos os grupos e em seguida, independentemente do grupo, foi feita a coleta dos dados sociodemográficos e posteriormente a pesquisa de satisfacao em relacao a informacao recebida. As criancas permaneceram sempre acompanhadas do responsável até o término da inducao anestésica. Na SO, todas as criancas foram submetidas a monitoracao preconizada e imediatamente antes da inducao anestésica inalatória ou venosa com técnica convencional foram novamente avalladas pela EAPY-m (momento SO). Variáveis analisadas:
• Nível e prevalencia de ansiedade das criancas (EAPY-m), medida em dois momentos: momento SE, na sala de espera (SE) do CC, e momento SO, na sala de operacao (SO) imediatamente antes da inducao anestésica. Usou-se a escala observacional de EAPY-m (fig. 2) conforme propos-to originalmente por Kain et al.14 Para cada domínio foi dado um escore parcial, com base na pontuacao observada pelo pesquisador, dividida pelo número de categorias daquele domínio. O escore de cada domínio é somado aos demais e entao multiplicado por 20 (fig. 3). Os escores considerados "ponto de corte" para classificar os pacien-
O que é anestesiología?
É a especialidade médica que estuda e proporciona ausencia de dor ao paciente que necessita fazer procedimentos médicos, como cirurgias ou exames diagnósticos
O que faz o anestesiologista?
Durante a cirurgia, além da fungáo natural de retirar a sensagáo de dor para que o ato seja suportável ao ser humano, o médico anestesiologista tem a missáo de monitorar o estado geral do paciente, o nível de consciéncia, a pressáo arterial, o pulso e a respiragáo e está sempre atento a qualquer alteragáo. É por isso que o anestesiologista é chamado de "anjo da guarda"
Deve-se suspender o uso de medicagoes usadas regularmente?
O médico anestesiologista, durante a consulta, vai orientá-lo sobre os medicamentos que seráo suspensos ou mantidos antes da cirurgia. Existem algumas medicagoes que deveráo ser suspensas até 10 dias antes da cirurgia, por aumentarem o risco de sangramento, e outras, como as medicagoes para asma, que devem ser tomadas até no dia da cirurgia mesmo em jejum, com pequenos goles de água. Mas somente o médico anestesiologista poderá fazer essas orientagoes específicas
Por que é necessário manter a crianga de jejum?
Os alimentos que engolimos, líquidos ou sólidos, náo entram nas vias respiratórias porque dispomos de mecanismos de defesa que fecham sua entrada, o que faz com que eles se dirijam ao estomago. Durante a anestesia, esses mecanismos de defesa sáo perdidos e, na eventuali-dade de ocorrer vomito, o alimento poderá entrar nas vias respiratórias e provocar complicagoes pulmonares muito graves. Portanto, náo permita que seu filho(a) coma ou beba qualquer coisa, siga as orientagoes de seu médico anestesiologista
Se a cirurgia for de urgencia e meu (minha) filho(a) acabou de se alimentar?
Nesses casos existem métodos que podem reduzir bastante o risco de aspiragáo de alimentos para o pulmáo. O cirurgiáo é ciente desse risco e só indicará a cirurgia nessas condigoes quando julgar ser absolutamente necessária
Na consulta pré-anestésica é feito algum "teste" para anestesia?
Náo existe "teste" de anestesia, nem mesmo teste para identificar alergias antes da anestesia. A avaliagáo pré-anestésica é, de fato, um exa-me médico dirigido por meio da coleta de dados da história clínica e do exame físico específico para as necessidades do ato anestésico-cirúrgico
É possível que meu(minha) filho(a) seja submetido(a) a uma anestesia sem exame laboratorial prévio?
Criangas saudáveis, sem uso de medicagoes diárias, que seráo submetidas a pequenas cirurgias, náo necessitam de exames pré-operatórios. Porém, somente o cirurgiáo e o anestesiologista, após examinar o paciente, sáo capazes de definir a necessidade de exames laboratoriais conforme as características individuais
Qual o risco de uma anestesia?
O avango tecnológico, que propicia novas medicagoes e novos equipamientos de monitoragáo, assim como estudos e pesquisas clínicas, tornou a prática moderna da anestesiologia muito mais segura do que no passado e reduziu imensamente os riscos de acidentes ou complicagoes decorrentes da anestesia. É claro que o risco nunca é zero, existem fatores, algumas vezes imponderáveis, relacionados náo só a anestesia, mas a própria cirurgia, as condigoes hospitalares e a con-digáo clínica da crianga, que podem repercutir num maior risco anes-tésico-cirúrgico
Qual o tipo de anestesia que meu (minha) filho(a) irá receber?
Os pacientes pediátricos na maioria das vezes necessitam receber anestesia geral, que pode variar desde uma sedagáo (em exames diagnósticos) até uma anestesia profunda (procedimentos cirúrgicos), que proporciona que o paciente fique totalmente inconsciente e sem dor durante a cirurgia
Frequentemente em pediatria associamos a anestesia geral a alguma técnica de bloqueio loco-regional, que pode ser desde uma peridural até uma simples infiltragáo de anestésico local. Essas técnicas iráo proporcionar ausencia de dor no pós-operatório
Costumamos ouvir que a anestesia para criangas é só um "chei-rinho" Esta é uma anestesia mais simples e com menores riscos?
O "cheirinho" nada mais é do que o anestésico em forma de gás, inalado junto com a respiragáo. Essas medicagoes sáo as mesmas empregadas na maioria das anestesias dos adultos
O que é a indugao anestésica?
É o início da anestesia e acontece dentro da sala de cirurgia ou da sala de exame. A indugáo pode ser inalatória, quando o anestésico é administrado através da respiragáo, ou venosa, através da administragáo de medicagoes na veia. Inicialmente o anestésico inalado pode gerar adocicamento da boca e sensagáo de bem-estar, as criangas podem dar risadas nesse período. Após alguns minutos, o efeito do anestésico inalatório pode desencadear uma agitagáo psicomotora, com movimientos involuntários por poucos minutos, e depois uma rápida perda da consciencia, ou seja, adormecimento
Quanto tempo dura a anestesia?
Nas cirurgias com anestesia geral, o avango tecnológico e farmacéutico permite que o médico anestesiologista proporcione ao paciente uma anestesia com a mesma duragáo da cirurgia. O que torna possível que o paciente só acorde no fim da operagáo
O que é a sala de recuperagao?
No fim da cirurgia, a crianga será levada a sala de Recuperagáo Pós-Anestésica (RPA), onde será observada de maneira contínua por pes-soal qualificado, para se garantir que todos os efeitos relacionados com a anestesia administrada tenham terminado e, também, evitar ou tratar possíveis complicagoes
O que meu (minha) filho(a) irá sentir depois da anestesia?
Depende da idade, da personalidade, da cirurgia, do tipo de anestesia e das condigoes de saúde da crianga. Na maioria das anestesias, as criangas náo sentem e náo se lembram de nada depois, muitas vezes querem até brincar ou se alimentar no pós-operatório imediato. Apenas um pequeno número de criangas apresenta algum tipo de reagáo após a anestesia, sendo mais frequente em criangas pequenas, que muitas vezes náo sabem explicar ou náo entendem o que estáo sentindo. Essas criangas podem apresentar irritagáo, agitagáo ou choro inconsolá-vel, na grande maioria dos casos náo é necessária qualquer medicagáo para tratamento
O que as criangas podem beber e comer depois da cirurgia e da anestesia?
Nos casos nos quais náo existem restrigoes alimentares no pós-ope-ratório, o ideal é aguardar até que a crianga demonstre que está com fome. Nesse momento deve-se oferecer um líquido sem gordura (água, chá, suco de fruta ou gelatina), após a ingestáo aguardar de 10 a 15 minutos para avaliar se a crianga náo irá apresentar náuseas e vomitos. Esses sintomas podem ocorrer depois da anestesia e cirurgia. Náo havendo desconforto após a ingestáo de líquidos, pode-se liberar aos poucos a dieta habitual da crianga
Como podemos colaborar para uma anestesia tranquila e segura em nosso(a) filho(a)?
Em primeiro lugar, seja honesto com seu(sua) filho(a), conte a verdade sobre a anestesia e a cirurgia, procure uma linguagem que a crianga possa compreender. Mentir nunca ajuda, gera situagoes inesperadas, ansiedade e muitas vezes a ruptura dos lagos de confianga entre pais e filhos. Seu(sua) filho(a) precisa do seu apoio e de sua sinceridade
Por que é importante a presenga dos pais juntos ao filho antes e após acabar a cirurgia?
Diversos estudos comprovaram que a presenga de um dos pais acompanhando a crianga no momento inicial da anestesia, ou seja, na indugáo, traz benefícios a crianga quando os pais estáo calmos. Portanto, a presenga de pais calmos ajuda a aumentar a colaboragáo de seus filhos, diminui a ansiedade das criangas, assim como reduz os riscos de agitagáo e alteragoes de comportamento ao despertar da anestesia
Figura 1 Folheto informativo.
Dominios Atividade Vocalizagao Expressao Estado de interagao com
emocional despertar aparente os parentes
N0 de categorias Д б Д Д Д
Escores
Categoria 1 0,2б 0,17 0,2б 0,2б 0,2б
Categoria 2 0,б0 0,ЗЗ 0,б0 0,б0 0,б0
Categoria З 0,7б 0,б0 0,7б 0,7б 0,7б
Categoria Д 1 0,б7 1 1 1
Categoria б - 0,8З - - -
Categoria б - 1 - - -
Escore total = soma dos escores dos cinco dominios multiplicado por 20
Figura 2 Dominios e escores da Escala de ansiedade pré-operatória de Yale modificada.
ATIVIDADE
1. Olha ao redor, curiosa, brinca com os brinquedos, lê (ou outro comportamento apropriado para a idade); movimenta-se na sala pré-anestésica/sala de tratamento para pegar os brinquedos ou ir até os parentes; pode se movimentar em direçâo ao equipamiento da sala cirúrgica
2. Nao explora ou brinca, pode olhar para baixo, remexe as mâos ou chupa o polegar (lençol); pode se sentar perto dos parentes enquanto brinca, ou a brincadeira tem qualidade definitivamente maníaca
3. Desloca-se de maneira desconcentrada do brinquedo aos parentes, movimentos nao advindos de atividades; movimentaçao ou brincadeira frenética/agitada; contorçao, movimenta-se na mesa; pode empurrar a máscara ou agarrar os parentes
4. Ativamente tenta escapar, empurra com os pés e braços, pode movimentar o corpo todo; na sala de espera, corre em volta de maneira desconcentrada, nao olha os brinquedos, nao quer se separar dos parentes, agarra-se desesperadamente
VOCALIZAÇÂO
1. Lê (nao vocalizaçao adequada para a atividade), pergunta, faz comentários, balbucia, ri, responde prontamente a perguntas, mas em geral fica em silêncio; criança muito nova para falar em situaçoes sociais ou muito absorta na brincadeira para responder
2. Responde aos adultos, mas sussurra, "conversa de bebê',' só balança a cabeça
3. Quieta, nenhum som ou resposta para os adultos
4. Chorosa, gemendo, grunhindo, chorando em silêncio
5. Está chorando, ou pode gritar "nao"
6. Choro, grito alto e sustentado (audível através da máscara)
EXPRESSIVIDADE EMOCIONAL
1. Visivelmente feliz, sorridente ou concentrada na brincadeira
2. Neutra, sem expressao visível na face
3. De preocupada (triste) a assustada, triste, preocupada ou com olhos lacrimejantes
4. Angustiada, chorando, extremamente descontrolada, pode estar de olhos bem abertos
ESTADO DE DESPERTAR APARENTE
1. Alerta, às vezes olha ao redor, percebe ou acompanha o que o anestesiologista faz (pode estar relaxada)
2. Retraída, senta-se calmamente e em silêncio, pode chupar o polegar ou o seu rosto ficar parecido com o de adulto
3. Vigilante, olha rapidamente ao redor, poderá se espantar com ruidos, olhos bem abertos, corpo tenso
4. Choraminga em pánico, pode chorar ou repelir os outros, vira o corpo
INTERAÇÂO COM OS PARENTES
1. Brinca absorta, senta-se inativa ou envolvida em comportamento apropriado para a idade e nao necessita dos parentes; pode interagir com os parentes se eles iniciarem a interaçao
2. Procura contato com os parentes (aproxima-se deles e conversa com eles, que até entao estiveram em silêncio), busca e aceita conforto, pode recostar-se nos parentes
3. Olha para os parentes em silêncio, aparentemente observa as açoes, nao busca contato nem conforto, aceita-o se for oferecido ou agarra-se aos parentes
4. Mantém os parentes a uma certa distáncia ou poderá se retirar ativamente da presença dos pais, poderá empurrar os parentes ou se agarrar desesperadamente a eles e nao deixá-los irem embora
Figura 3 Escala de ansiedade pré-operatória de Yale modificada
tes com ou sem ansiedade foram: sem ansiedade, 23,4 a 3Q; com ansiedade, maior do que 3Q.
• Nivel e prevalência de ansiedade dos responsáveis por meio da HAM-A15 (fig. 4), que pontua quantitativamente os sintomas relacionados à ansiedade e inclui 14 sintomas, sete psiquicos e sete fisicos, com o uso de escores de Q a 4 que quantificam a intensidade de cada um dos sintomas, nos quais Q = ausência de qualquer sintoma; 1 = intensidade leve; 2 = intensidade média; 3 = intensidade forte; 4 = intensidade máxima - incapacitante. A somatória desses valores foi usada para quantificar o escore total de ansiedade do responsável pelo paciente de acordo com as recomendaçoes originais da escala. As faixas de pontuaçao
consideradas "pontos de corte" para essa escala obedece-ram aos seguintes critérios15"17: Q a 17 - ansiedade normal; 18 a 24 - ansiedade leve; 25 a 29 - ansiedade moderada; maior do que 3Q - ansiedade grave.
Para cálculo do tamanho da amostra considerou-se que a prevalência de ansiedade, na sala de operaçao, em crianças é de 5Q%3 e que a intervençao proposta é capaz de reduzi-la em 3Q%. Assim os autores propuseram usar erro а de 5%, erro ß de 2Q% e intervalo de confiança (IC) de 95%, totalizando 72 pacientes, 36 em cada grupo.
Os resultados foram apresentados em tabelas descriti-vas, contendo médias, desvios-padrao, valores mínimos e
Sintomas Escore
Humor ansioso 0 2 3 4
Tensao 0 2 3 4
Medo 0 2 3 4
Insônia 0 2 3 4
Dificuldades intelectuais 0 2 3 4
Humor depressivo 0 2 3 4
Sintomas somáticos gerais (musculares) 0 2 3 4
Sintomas somáticos gerais (sensoriais) 0 2 3 4
Sintomas cardiovasculares 0 2 3 4
Sintomas respiratórios 0 2 3 4
Sintomas gastrointestinais 0 2 3 4
Sintomas génito-urinários 0 2 3 4
Sintomas do sistema nervoso autónomo 0 2 3 4
Comportamento na entrevista 0 2 3 4
Escore total = soma dos escores dos sintomas
Figura 4 Sintomas e escores da Escala de ansiedade de Hamilton.
máximos, mediana, percentis 25 e 75, valores totais e porcentagens. Foram usados os testes t de Student nao pareado, exato de Fisher, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis e x2. Foi considerada diferenca estatística significativa quando p < 0,05.
Resultados
Foram convidados a participar do estudo 74 individuos, dois responsáveis se recusaram, totalizando 72 crianças.
A comparaçao dos dados de idade e gênero das crianças e dos responsáveis, assim como o tipo de vinculo dos responsáveis, mostrou que nao houve diferença estatistica significativa entre os dois grupos (tabela 1). Os procedimientos cirúrgicos apresentaram a seguinte distribuiçào: cirurgia geral pediátrica, n = 24 (GC 36,Q% vs GI 33,3%); cirurgias otológicas, n = 5 (GC 8,4% vs GI 2,8%) e cirurgias otorrino-laringológicas, n = 43 (GC = 55,6% vs GI 63,9%). Nao houve diferença estatistica entre os grupos (p = Q,749S).
A tabela 2 apresenta as medianas e os percentis 25 e 75 dos escores da EAPY-m dos pacientes dos grupos GC e GI nos momentos SE e SO. O nivel de ansiedade nas crianças mensurado por meio das medianas dos escores da EAPY-m nao apresentou diferença significativa entre os grupos estu-dados no momento SE e no momento SO. Entretanto, na comparaçao dos momentos em cada grupo, observou-se diferença estatistica significativa entre os niveis de ansiedade em SE e SO em ambos os grupos, com p = Q,QQ19 no GC e p < Q,QQQ1 no GI (tabela 2).
Quanto à prevalência de ansiedade nas crianças (criança considerada ansiosa quando o escore final da EAPY-m foi maior do que 3Q), nao se observou diferença entre os grupos em cada momento (SE e SO). Em contrapartida, observou-se aumento significativo da prevalência de ansiedade em ambos os grupos conforme o momento: no GC, no momento SE foi 38,9% e no momento SO, 69,4% (p = Q,Q174), enquan-to que no GI, no momento SE foi 19,4% e no momento SO 83,30/o (p < Q,QQQ1) (tabela 3).
O nivel de ansiedade dos responsáveis mensurado por meio das medianas (percentis 25 e 75) dos escores da HAM-A no periodo pré-operatório nao apresentou diferença significativa entre os grupos estudados, GC 8 (5,25-16) vs GI 9 (3,25-17,75), p = Q,8435.
Em relaçao à prevalência e ao escore de ansiedade dos responsáveis, observou-se que nao houve diferença estatistica da prevalência de ansiedade nos dois grupos (teste de X2 - p = Q,7QQ2). Segundo os escores de HAM-A, a prevalência, o número total e a porcentagem dos responsáveis com ansiedade normal, GC = 29 (8Q,5%) vs GI = 27 (75%), ansiedade leve, GC = 4 (11,1%) vs GI = 3 (8,3%), ansiedade moderada, GC = 2 (5,6%) vs GI = 3 (8,3%) e ansiedade grave, GC = 1 (2,8%) vs GI = 3 (8,3%).
Quanto à relaçao entre ansiedade dos responsáveis e a das crianças, foi feita análise dos dois grupos separadamente. Consideraram-se, segundo a HAM-A "sem ansiedade" (< 18) os responsáveis com escores de ansiedade normal e agruparam-se em "ansiosos" (> 18) os responsáveis com escores de ansiedade leve, moderada e grave. Nao se demonstrou significância estatistica (tabela 4).
Discussâo
Mensuraçao de ansiedade, por meio de escalas, nao é rotina durante a avaliaçao pré-anestésica de crianças no Brasil.18-2" Porém, o papel atual do anestesiologista com-preende todo o periodo perioperatório e nesse amplo espectro de atuaçao a identificaçao da ansiedade é fundamental para direcionar as estratégias farmacológicas e nao farmacológicas na abordagem pré-operatória, visando à dissipaçao da ansiedade e a melhores resultados na induçao anestésica e no periodo pós-operatório na faixa etária pediátrica.5 9 14 21 22
Os autores optaram por avaliar ansiedade pré-operatória das crianças e dos responsáveis na sala de espera do CC, pois esse é o momento em que o anestesiologista, em ambas as instituiçoes envolvidas no estudo, presta informaçoes sobre
Tabela 1 Dados sociodemográficos (idade e genero das criancas, idade, genero e vínculo dos responsáveis com as criancas) dos pacientes dos grupos Grupo Controle e Grupo Informativo e nível de significancia dos testes estatísticos
Idade das crianças (média ± DP) (anos) 5,6 ± 1,4 5,7 ± 1,5
Máximo (anos) 8 8
Mínimo (anos) 4 4
p1 = 0,8091
Género das crianças
Masculino 26 (72,2%) 19 (52,8%)
Feminino 10 (27,8%) 17 (47,2%)
p2 = 0,1535
Idade dos responsáveis (média ± DP) (anos) 33,9 ± 8,3 33,0 ± 7,1
Máximo (anos) 59 50
Mínimo (anos) 22 23
p2 = 0,6262
Género dos responsáveis
Masculino 5 (13,9%) 4 (11%)
Feminino 31 (86,1%) 32 (89%)
p2 = 1,000
Vínculo dos responsáveis com as crianças
Pai/mae 36 (100%) 35 (97,2%)
Outros 0 (0%) 1 (2,8%)
p2 = 1,000
DP, desvio padrâo; GC, grupo de crianças acompanhadas do responsável que recebeu informaçâo convencional; GI, grupo de crianças acompanhadas do responsável que recebeu informaçâo convencional + folheto; p1, nível de significancia do teste t nao pareado; p2, nível de significancia do teste de Fisher.
Tabela 2 Medianas e percentis 25 e 75 dos escores da Escala de ansiedade pré-operatória de Yale modificada, dos dois grupos estudados nos momentos sala de espera do centro cirúrgico e sala operatoria antes da inducao anestésica e níveis de significancia dos testes estatísticos
Momentos GC GI p1
mediana (percentil 25-percentil 75) mediana (percentil 25-percentil 75)
SE 26,7 (23,4-38,4) 25 (23,4-30) 0,4525
SO 44,2 (25,9-56,7) 40,8 (33,4-57,6) 0,6796
p2 0,0019 < 0,0001
p, nível de significancia do teste de Mann Whitney; GC, grupo de criancas acompanhadas do responsável que recebeu informacao convencional; GI, grupo de criancas acompanhadas do responsável que recebeu informacao convencional + folheto; p1, comparacao de cada momento entre grupos GC e GI; p2, comparacao de cada grupo entre momentos SE e SO; SE, sala de espera do centro cirúrgico; SO, sala de operacoes imediatamente antes da inducao anestésica.
o procedimento anestésico ao acompanhante e explica para a crianca como é a inducao da anestesia.
No atual estudo, a escolha do momento e do local para avaliacao da ansiedade pré-operatória foi motivada por ensaio clínico de Kain et al.,7 que avalia binomio pais-fil-hos e preditores de temperamento (calmo e ansioso) que influenciam no benefício da PPIA sobre a ansiedade da crianca nesse momento. No referido ensaio, a avaliacao de ansiedade pré-operatória é feita na sala de espera do CC e a avaliacao de ansiedade na inducao, imediatamente antes da colocacao da máscara facial.7
Na última década, observou-se maior permissividade em relacao a presenca dos parentes durante a hospitalizacao e os procedimentos sob anestesia. Nas duas instituicoes nas
quais este estudo foi feito, a rotina institucional permite a PPIA há longa data, porém, na prática diária, observava-se que nem sempre apenas a presença dos pais era suficiente para controlar ou reduzir a ansiedade das crianças na SO no momento da induçao anestésica.
O uso de folheto informativo com finalidade de aumentar conhecimento e satisfaçao e diminuir a ansiedade dos responsáveis foi proposto, neste ensaio, como estratégia nao farmacológica, com objetivo principal de reduzir a ansiedade da criança no momento da induçao anestésica, em conformidade com análise multicêntrica que evidencia que o fornecimento de informaçoes e a PPIA sao fatores de impacto nos níveis de satisfaçao das crianças e dos seus parentes em relaçao à anestesia.21 Além disso, Padda et
Tabela 3 Número e porcentagem de pacientes com e sem ansiedade dos dois grupos estudados, segundo a Escala de ansiedade pré-operatória de Yale modificada nos momentos sala de espera do centro cirúrgico e sala operatoria antes da inducao anestésica e nível de significancia dos testes de Fisher
Momentos GC (n = 36) GI (n = 36) p1
n° de pacientes n° de pacientes n° de pacientes n° de pacientes
com ansiedade sem ansiedade com ansiedade sem ansiedade
SE 15 (38,9%) 22 (61,1°%) 7 (19,4%) 29 (80,6%) 0,1187
SO 25 (69,4%) 11 (30,6%) 30 (83,3%) 6 (16,7%) 0,2668
p2 0,015 < 0,0001
GC, grupo de criancas acompanhadas do responsável que recebeu informacao convencional; GI, grupo de criancas acompanhadas do responsável que recebeu informacao convencional + folheto; p, nível de significancia do teste de Fisher; p1, comparacao de cada momento entre grupos GC e GI; p2, comparacao de cada grupo entre momentos SE e SO; pacientes sem ansiedade, escore final da EAPY-m entre 23,3 e 30; pacientes com ansiedade, escore final da EAPY-m > 30; SE, sala de espera do centro cirúrgico; SO, sala de operacoes antes da inducao anestésica.
Tabela 4 Número de responsáveis nos dois grupos estudados considerados sem ansiedade (HAM-A < 18) e ansiosos (HAM-A > 18) e criancas nao ansiosas (EAPY-m entre 23,3 e 30) e criancas ansiosas (EAPY-m > 30) e nível de significancia do teste de x2
Grau de ansiedade dos responsáveis
GC GI
Sem ansiedade Ansiosos Sem ansiedade Ansiosos
Criancas nao ansiosas Criancas ansiosas p 18 11 1,0000 4 3 0,6518 21 8 6 1
EAPYm, escore da Escala de ansiedade pré-operatória de Yale modificada; GC, grupo de criancas acompanhadas do responsável que recebeu informacao convencional; GI, grupo de criancas acompanhadas do responsável que recebeu informacao convencional + folheto; HAM-A, escore da Escala de ansiedade de Hamilton; p, nível de significancia do teste de x2-
al.22 afirmam que o uso de material pedagógico ou material de leitura, mesmo que com informacoes básicas, é eficiente para promover educacao e conhecimento aos pais sobre os cuidados peroperatórios de seus filhos.
No corrente estudo, o folheto informativo foi entregue ao responsável com antecedencia mínima de 30 minutos na sala de espera do CC, para que tivesse tempo suficiente para ler as informacoes e orientar as criancas quanto ao procedimento anestésico, antes da entrada na SO, e se pres-supos que o tempo para leitura do folheto fosse aproximadamente de dez minutos. Quanto ao momento da entrega do material informativo, nao existe consenso na literatura corrente sobre qual é o ideal para passar as informacoes aos responsáveis.
Estudo de Chan e Molassiotis23 propoe programa educacional, constituído de informacoes verbais sobre todo o processo de admissao e permanencia hospitalar, assim como informacoes escritas sobre a importancia da pre-senca dos pais durante o perioperatório, ambos prestados aos parentes um dia antes do procedimiento cirúrgico, e compara essa estratégia as informacoes convencionais. Evidencia, no grupo que recebe o programa educacional, diminuicao da ansiedade e aumento da satisfacao dos parentes.
Ensaio clínico que usa folheto informativo sobre anestesia, entregue aos pais na admissao da unidade ambulato-rial de internacao, antes mesmo do primeiro contato com o anestesiologista, demonstra diminuicao da ansiedade em 56% dos pais, porém nao avalia o tempo decorrido entre a entrega do folheto e o procedimiento cirúrgico e nem mesmo o impacto dessa estrategia na ansiedade das criancas.24
Outros autores que avaliam a estratégia de informacao escrita entregue aos responsáveis demonstram que oco-rre aumento de conhecimento e diminuicao de ansiedade, porém esses estudos tem diferentes características, como tempo e forma de entrega do informativo, presenca de programa educacional e a própria etnia dos responsáveis, que interferem no desejo por informacoes. Dessa forma, fica difícil a comparacao com o atual estudo.10,25-29
O uso da HAM-A para mensurar ansiedade nos respon-sáveis foi determinado pela facilidade e rapidez de apli-cacao desse instrumento pelo pesquisador e por incluir sintomas psíquicos e físicos. Trata-se de escala usada na prática anestésica.30 Recentemente Rangel Avila et al.31 usaram essa ferramenta, em estudo observacional, para avaliar ansiedade nos parentes de criancas submetidas a anestesia geral.
A escolha da EAPY-m para mensurar ansiedade nas crianças, no atual estudo, deveu-se a alguns fatores: por se tratar de instrumento observacional, que evita o estresse da interaçao do pesquisador com a criança; possibilitar avaliaçao de crianças da faixa etária pré-escolar; apresentar alta sensibilidade (85%) e especifici-dade (92%) para escore de EAPY-m maior do que 3Q; ter validaçao para lingua portuguesa e ser de rápida e fácil aplicaçào.5,14,2°
Foi escolhida a faixa etária entre 4 e 8 anos, para homo-geneizar a amostra do ponto de vista cognitivo. A EAPY-m já foi usada em amplas faixas etárias, de 2 a 12 anos. A nossa escolha foi baseada em estudos que demonstram que crianças maiores, acima dos 2 anos, se beneficiam mais da presença dos pais7 e que crianças abaixo dos 7 anos sao as mais propensas a desenvolver quadros de ansiedade elevada.5
Neste estudo, a EAPY-m foi aplicada sempre por um dos quatro pesquisadores envolvidos, assim como no estudo de Davidson et al.,5 no qual a escala foi aplicada por apenas um avaliador dentre 15 técnicos comprometidos com a ava-liaçao de ansiedade. No atual ensaio, todos os avaliadores foram instruidos sobre como aplicar a escala e treinaram o uso a fim de obter equalizaçao dos valores mensurados antes de iniciar a coleta de dados. Na descriçao primária da escala, para efeitos de validaçao, foram usados dois observadores independentes para mensuraçao da ansiedade. No estudo original, Kain et al.14 relatam elevado grau de concordância interobservador na aplicaçao da EAPY-m, confirmado posteriormente por Guaratini et al.2Q A aplicaçao da EAPY-m na SO seguiu o método proposto originalmente por Kain et al.14 e usado em diversos outros estudos posteriormente.5,7,10,32"34
Em relaçao aos resultados, nao foram evidenciadas diferenças entre os grupos em relaçao aos dados socio-demográficos. Vale ressaltar a predominância do gêne-ro feminino entre os responsáveis nos dois grupos, assim como o vinculo parental dos responsáveis. Esse fato é corriqueiro em pacientes pediátricos, mas sua constataçao era necessária, pois a diferença de frequência dos gêneros ou do vinculo parental em um dos grupos poderia criar um viés na análise da ansiedade das crianças, justificado por alguns autores, que sugerem que maes sao mais ansiosas e influenciam na ansiedade dos filhos no momento da induçao anestésica,35 36 assim como a presença de um responsável nao parental poderia ser um fator adicional de ansiedade na criança.
Observou-se, neste estudo, baixa prevalência de ansiedade na sala de espera do CC em ambos os grupos, a maioria das crianças apresentava-se calma no momento SE, GC 61,1% e GI 8Q,9%. Igualmente notaram-se baixos niveis de ansiedade nas crianças nesse momento, GC 26,7 e GI 25,Q (medianas dos escores de EAPY-m), dados esses comparáveis aos encontrados por Kain et al.14 em estudo original que validou a EAPY-m. Esses resultados podem refletir o beneficio da presença dos pais na sala de espera do CC, além de demonstrar que esse ambiente é adequa-do à criança e aos seus parentes, por causa da presença de televisao, brinquedos e da informaçao prestada pelos anestesiologistas, que interfere positivamente na ansiedade nesse momento. Outros autores apresentam preva-
lência ou nivel de ansiedade diferente, mas as estratégias adotadas para reduçao da ansiedade nao sao comparáveis, ou a escala usada é diferente ou a faixa etária analisada é mais ampla.1°,29,37,38
No momento SO, o cenário se modificou, ocorreu maior prevalência de crianças ansiosas em ambos os grupos, GC 69,4% e GI 83,3%, com diferença estatistica significativa em relaçao ao momento SE. Essa alta prevalência de ansiedade no momento SO corrobora os dados da literatura consultada que evidenciam prevalência de ansiedade variando de 4Q% a 75% das crianças no momento imediatamente antes da induçao anestésica.4,5
Em relaçao à prevalência de ansiedade nas crianças nos diferentes momentos, é importante notar que no momento SE, embora sem diferença do ponto de vista estatistico entre os grupos (p = Q,1187), a prevalência de ansiedade foi 5Q% menor no GI (n = 7) comparado com o GC (n = 15). Entretanto, no momento SO, esse comportamento nao foi observado. Apesar de o GI apresentar menor prevalência de ansiedade, nao há relaçao com a intervençao usada, pois a mensuraçao de ansiedade das crianças no momento SE foi feita antes da entrega do folheto informativo.
No entanto, embora nao analisada no presente estudo, pode-se supor, corroborando os dados da literatura,7,8,13,22,33,39 que a entrada na SO tenha impacto emocional negativo sobre os responsáveis e influencie na ansiedade das crianças, além do impacto emocional negativo direto sobre elas.
A maioria dos pais, de ambos os grupos, apresentou-se calma no momento da aplicaçao da HAM-A, GC 8Q,5% e GI 75%, com niveis de ansiedade considerados normais segundo os escores de HAM-A. É importante ressaltar que a escala foi usada no momento SE e a literatura é escassa em relaçao à avaliaçao da ansiedade parental com essa ferra-menta nesse momento. Apenas o estudo de Rangel Avila et al.,31 que também usa a escala na sala de espera do CC, demonstra baixa prevalência de ansiedade. Os demais estudos pesquisados, que avaliam ansiedade parental, usam escalas como o Idate ou escala visual de ansiedade em momentos diferentes, portanto de dificil comparaçao com o atual estudo.14,25,26,4° O estudo de Kain et al.,1Q apesar de avaliar a ansiedade dos parentes com o Idate, demonstra que pais participantes de programa educacional sobre a anestesia apresentam menores niveis de ansiedade no periodo pré-operatório.
No presente estudo, procurou-se avaliar a relaçao entre ansiedade dos responsáveis e ansiedade das crianças, na tentativa de verificar se os responsáveis que receberam informaçoes escritas influenciaram no comportamento de ansiedade nas crianças quando comparados aos responsáveis que receberam somente as informaçoes verbais con-vencionais. No entanto, a maioria dos responsáveis com ansiedade normal (HAM-A) apresentou maior porcertagem de crianças nao ansiosas em ambos os grupos. Ainda, os pais ansiosos (HAM-A leve, moderada e grave) tiveram o mesmo comportamento e se relacionaram com maior porcentagem de crianças nao ansiosas. Por conseguinte, no atual estudo, nao foi possivel concluir que há relaçao entre a ansiedade parental e a ansiedade das crianças.
Ao se observar criticamente este estudo, nota-se que a HAM-A foi aplicada após as informaçoes convencionais asso-
ciadas ou nao ao folheto, o que impediu o conhecimento do estado de ansiedade basal dos responsáveis. No entanto, em ambos os grupos a maioria apresentou-se calma. Além disso, a entrega do folheto e a avaliaçao inicial da ansiedade, nas crianças e nos seus responsáveis, poderiam ocorrer fora do ambiente cirúrgico. Porém, tanto a entrega do folheto como o momento da primeira avaliaçao de ansiedade nao foram possíveis antes da entrada dos pacientes no ambiente cirúrgico por causa das rotinas intitucionais. Caso ocorresse dessa forma, haveria a possibilidade de avaliar a ansiedade basal fora do CC, maior tempo para o responsável absorver as informaçoes recebidas e talvez influenciar efetivamente na ansiedade das crianças na induçao anestésica.
Conclusâo
Este estudo propectivo, que avaliou ansiedade em crianças no pré-operatório, permite concluir que, independente-mente da qualidade de informaçao oferecida aos responsáveis na sala de espera do CC, o nível e a prevalência de ansiedade das crianças aumentaram de forma significativa no momento em que elas entraram na sala operatória. Assim, a qualidade da informaçao "convencional + folheto" para os responsáveis nao se mostrou superior à informaçao oferecida de forma "convencional" verbal.
Conflitos de interesse
Os autores declaram nao haver conflitos de interesse.
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