Scholarly article on topic 'Doença periodontal em doenças reumáticas pediátricas'

Doença periodontal em doenças reumáticas pediátricas Academic research paper on "Health sciences"

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Academic journal
Revista Brasileira de Reumatologia
OECD Field of science
Keywords
{Gengivite / Periodontite / "Doenças periodontais" / "Artrite idiopática juvenil" / "Lúpus eritematoso sistêmico juvenil" / "Dermatomiosite juvenil" / Gingivitis / Periodontitis / "Periodontal diseases" / "Juvenile idiopathic arthritis" / "Childhood‐onset systemic lupus erythematosus" / "Juvenile dermatomyositis"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Gisele M.C. Fabri, Cynthia Savioli, José T. Siqueira, Lucia M. Campos, Eloisa Bonfá, et al.

Resumo Gengivite e periodontite são doenças periodontais imunoinflamatórias caracterizadas por infecções localizadas crônicas geralmente associadas a uma inflamação insidiosa. Essa revisão narrativa discute doenças periodontais e mecanismos que influenciam a resposta imune e a autoimunidade na área das doenças reumáticas pediátricas (DRP), particularmente a artrite idiopática juvenil (AIJ), lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ) e dermatomiosite juvenil (DMJ). Foi notada maior frequência de gengivite nessas doenças em comparação com controles sadios, enquanto casos de periodontite foram achados raros. Em pacientes com AIJ, a gengivite e a periodontite estavam relacionadas a fatores mecânicos, artrite crônica com incapacitação funcional, desregulação da resposta imunoinflamatória, dieta e medicamentos, principalmente corticosteroides e ciclosporina. Em pacientes com LESJ, a gengivite estava associada a períodos mais longos da doença, doses elevadas de corticosteroides, hiperativação dos linfócitos B e elevação da imunoglobulina G. São escassos os dados sobre doenças periodontais na população com DMJ; nos pacientes ativos, foi observado um padrão gengival singular, caracterizado por eritema gengival, dilatação dos capilares e formação arbustiforme. Em conclusão, gengivite foi a doença periodontal mais comum em pacientes com DRP. A associação observada com a atividade da doença reforça a necessidade de futuros estudos, com o intuito de determinar se a resolução dessa complicação irá influenciar o curso ou a gravidade da doença. Abstract Gingivitis and periodontitis are immunoinflammatory periodontal diseases characterized by chronic localized infections usually associated with insidious inflammation This narrative review discusses periodontal diseases and mechanisms influencing the immune response and autoimmunity in pediatric rheumatic diseases (PRD), particularly juvenile idiopathic arthritis (JIA), childhood‐onset systemic lupus erythematosus (C‐SLE) and juvenile dermatomyositis (JDM). Gingivitis was more frequently observed in these diseases compared to health controls, whereas periodontitis was a rare finding. In JIA patients, gingivitis and periodontitis were related to mechanical factors, chronic arthritis with functional disability, dysregulation of the immunoinflammatory response, diet and drugs, mainly corticosteroids and cyclosporine. In C‐SLE, gingivitis was associated with longer disease period, high doses of corticosteroids, B‐cell hyperactivation and immunoglobulin G elevation. There are scarce data on periodontal diseases in JDM population, and a unique gingival pattern, characterized by gingival erythema, capillary dilation and bush‐loop formation, was observed in active patients. In conclusion, gingivitis was the most common periodontal disease in PRD. The observed association with disease activity reinforces the need for future studies to determine if resolution of this complication will influence disease course or severity.

Academic research paper on topic "Doença periodontal em doenças reumáticas pediátricas"

REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

ELSEVIER

www.reumatologia.com.br

SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

Artigo de revisäo

Doença periodontal em doenças reumáticas pediátricas

Gisele M.C. Fabria'b, Cynthia Saviolia, José T. Siqueiraa, Lucia M. Camposc, Eloisa Bonfád, Clovis A. Silvac'd'*

aDivisao de Odontología, Faculdade de Medicina, Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil bFaculdade de Odontologia, Universidade Federal de Juiz de Fora, MG, Brasil

cUnidade de Reumatologia Pediátrica, Faculdade de Medicina, Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil dDivisao de Reumatologia, Faculdade de Medicina, Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brasil

INFORMAÇOES

RESUMO

Histórico do artigo:

Recebido em 4 de outubro de 2013

Aceito em 23 de novembro de 2013

Palavras-chave:

Gengivite

Periodontite

Doengas periodontais

Artrite idiopática juvenil

Lupus eritematoso sistemico juvenil

Dermatomiosite juvenil

Gengivite e periodontite sao doengas periodontais imunoinflamatórias caracterizadas por infecgdes localizadas crónicas geralmente associadas a uma inflamagao insidiosa. Essa re-visao narrativa discute doengas periodontais e mecanismos que influenciam a resposta imune e a autoimunidade na área das doengas reumáticas pediátricas (DRP), particularmente a artrite idiopática juvenil (AIJ), lupus eritematoso sistemico juvenil (LESJ) e dermatomiosite juvenil (DMJ). Foi notada maior frequencia de gengivite nessas doengas em comparagao com controles sadios, enquanto casos de periodontite foram achados raros. Em pacientes com AIJ, a gengivite e a periodontite estavam relacionadas a fatores mecánicos, artrite crónica com incapacitagao funcional, desregulagao da resposta imunoinflama-tória, dieta e medicamentos, principalmente corticosteroides e ciclosporina. Em pacientes com LESJ, a gengivite estava associada a períodos mais longos da doenga, doses elevadas de corticosteroides, hiperativagao dos linfócitos B e elevagao da imunoglobulina G. Sao es-cassos os dados sobre doengas periodontais na populagao com DMJ; nos pacientes ativos, foi observado um padrao gengival singular, caracterizado por eritema gengival, dilatagao dos capilares e formagao arbustiforme. Em conclusao, gengivite foi a doenga periodontal mais comum em pacientes com DRP. A associagao observada com a atividade da doenga reforga a necessidade de futuros estudos, com o intuito de determinar se a resolugao dessa complicagao irá influenciar o curso ou a gravidade da doenga.

© 2014 Sociedade Brasileira de Reumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda.

Todos os direitos reservados.

* Autor para correspondencia. E-mail: clovis.silva@hc.fm.usp.br (C.A. Silva). 0482-5004/$ - see front matter. © 2014 Sociedade Brasileira de Reumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.Org/10.1016/j.rbr.2013.11.004

Periodontal disease in pediatric rheumatic diseases

ABSTRACT

Keywords: Gingivitis and periodontitis are immunoinflammatory periodontal diseases characterized by

Gingivitis chronic localized infections usually associated with insidious inflammation. This narrative

Periodontitis review discusses periodontal diseases and mechanisms influencing the immune response

Periodontal diseases and autoimmunity in pediatric rheumatic diseases (PRD), particularly juvenile idiopathic

Juvenile idiopathic arthritis arthritis (JIA), childhood-onset systemic lupus erythematosus (C-SLE) and juvenile derma-

Childhood-onset systemic lupus tomyositis (JDM). Gingivitis was more frequently observed in these diseases compared to

erythematosus health controls, whereas periodontitis was a rare finding. In JIA patients, gingivitis and pe-

Juvenile dermatomyositis riodontitis were related to mechanical factors, chronic arthritis with functional disability,

dysregulation of the immunoinflammatory response, diet and drugs, mainly corticosteroids and cyclosporine. In C-SLE, gingivitis was associated with longer disease period, high doses of corticosteroids, B-cell hyperactivation and immunoglobulin G elevation. There are scarce data on periodontal diseases in JDM population, and a unique gingival pattern, characterized by gingival erythema, capillary dilation and bush-loop formation, was observed in active patients. In conclusion, gingivitis was the most common periodontal disease in PRD. The observed association with disease activity reinforces the need for future studies to determine if resolution of this complication will influence disease course or severity.

© 2014 Sociedade Brasileira de Reumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda.

All rights reserved.

Introdujo

Gengivite e periodontite säo doengas periodontals imunoin-flamatórias caracterizadas por infecgoes localizadas crónicas, geralmente associadas a uma inflamagäo insidiosa.1

As doengas periodontais (DPs) podem causar inflamagäo sistemica, tendo sido demonstrado que se tratam de um componente subjacente essencial de diversas doengas inflamató-rias e imunemediadas como a aterosclerose,2 diabetes melito3 e doengas reumáticas autoimunes sistemicas.4 Em adultos com artrite reumatoide (AR), DPs foram associadas ä atividade e ä gravidade da doenga,5 com notável semelhanga entre ambas as doengas com relagäo ä suscetibilidade genética e patogenese.6

DP é também relevante para as doengas reumáticas pediátricas (DRP), considerando que uma saúde oral inadequada é fator de risco para infecgäo sistemica e inflamagäo na popu-lagäo geral, podendo ser mais importante em pacientes com desregulagäo imune e tratados com medicamentos imunos-supressivos.7

Assim, realizamos uma revisäo narrativa e promovemos uma série de buscas na literatura nos bancos de dados MEDLI-NE/PubMed para artigos em idioma ingles enfocados em DP em pacientes com DRP. A estratégia de busca envolveu uma combinagäo de títulos e palavras-chave pertinentes na área médica. Os termos de busca por nós utilizados foram "periodontal disease", "gingivitis", "pediatric rheumatic diseases", "juvenile idiopathic arthritis", "juvenile rheumatoid arthritis", "juvenile systemic lupus erythematosus", "childhood-onset systemic lupus erythematosus" e "juvenile dermatomyositis". A busca abrangeu o período entre 1970 e 2012, sendo considerados estudos clínicos, revisoes sistemáticas e estudos experimentais com animais. Todos os artigos identificados eram textos integrais.

Doenças periodontais em crianças e adolescentes

As DPs induzidas por placa foram classificadas em três subtipos: saudável (ausência de DP induzida por placa), gengivite (presença de inflamaçao gengival sem perda da inserçao do tecido conjuntivo) e periodontite (presença de inflamaçao gengival com perda de tecido conjuntivo e de osso alveolar).8 Gengivite é uma resposta inflamatoria a bactérias do biofilme dental, sem perda da fixaçao dental, e sua prevalência entre crianças em idade escolar variou de 40% a 100%.9-12 Periodontite é uma infecçao disseminada que afeta a sustentaçao dos dentes de 10%-15% da populaçao geral.13 Em geral, a incidência de periodontite na populaçao pediátrica fica em 1%.14

As crianças e os adolescentes podem sofrer DPs como con-sequência de fator local ou sistêmico. Sao fatores locais: placa, tártaro, aparelhos ortodônticos e anomalias dentais (p. ex., pro-jeçoes de esmalte, pérolas de esmalte). Sao fatores sistêmicos: desnutriçao, gênero, raça, hormônios, tabagismo, doenças sis-têmicas e medicamentos imunossupressivos.15-17

A forma mais comum de DP na populaçao pediátrica é a gengivite. Essa anormalidade gengival se caracteriza por uma resposta inflamatoria local à agressao microbiana, sem que ocorra reabsorçao óssea. Mas é fundamental ter em mente que os jovens com inflamaçao gengival evidente exibem mais fre-quentemente perda da inserçao periodontal, em comparaçao com adolescentes sem inflamaçao gengival;2 a gengivite sem-pre parece preceder a ocorrência de periodontite.15

Em sua maioria, os casos de periodontite descritos em crianças e adolescentes ocorrem como uma manifestaçao de doença sistêmica, por exemplo, síndrome de Papillon-Lefevre, hipofosfatasia e deficiência da adesao leucocitária. Essas do-enças induzem o comprometimento do sistema imune, que compromete a resposta da placa microbiana e aumenta a pro-babilidade de destruiçao do osso periodontal e de queda pre-

matura de dentes, em associagao com uma periodontite grave e generalizada durante ou imediatamente após a erupgao dos dentes primários.15-17

Patogenese da DP

O dente é um órgao com características peculiares no organismo. Trata-se de uma estrutura dura, com uma parte imersa em tecido conjuntivo e a outra exposta ao ambiente externo e suscetível á colonizado bacteriana (fig. 1). Além disso, as bac-térias ou seus produtos interagem continuamente com o epité-lio gengival, para estimular uma resposta do hospedeiro.18 Em geral, pode ser observado um infiltrado inflamatório (principalmente formado por neutrófilos ou leucócitos polimorfonu-cleares), mesmo na ausencia de uma inflamagao clinicamente evidente, para que seja mantida a homeostase periodontal.19

As bactérias associadas ás DPs compreendem um grupo de micro-organismos anaeróbicos Gram-negativos; entre os mais importantes, encontramos os chamados patógenos do "complexo vermelho", especialmente Porphyromonas gingiva-lis, Treponema denticola e Tannerella forsythia. Ainda nao foram devidamente esclarecidas as razoes pelas quais a resposta do hospedeiro nao consegue controlar a infecgao periodontal ou inibir a progressao da doenga, mas a ruptura da homeostase do hospedeiro por patógenos periodontais pode ser um fator contributivo importantíssimo.20

Inicialmente, a patogenese da gengivite se caracteriza por uma resposta vascular com aumento da infiltragao de líquido e de células inflamatórias na gengiva, com um infiltrado linfocí-tico parivascular e deposigao de macrófagos. A populagao lin-focítica é predominantemente constituída por linfócitos T com um índice CD4:CD8 de aproximadamente 2:1.19 Nesses pacien-

Ligamento

tes, podem ocorrer sinais clínicos de inflamagao oral, inclusive sangramento, inchago e vermelhidao gengival.

A persistencia dessa resposta inflamatória resulta em uma gengivite crónica acompanhada por degradagao do colágeno, mas sem nenhuma perda da insergao dental. A gengivite pode evoluir para periodontite, mas essa situagao apenas ocorre em 10% a 15% da populagao, podendo estar associada a fatores ambientais e/ou a uma suscetibilidade genética.19 O mecanismo imunológico subjacente ao desenvolvimento periodontal envolve um desvio para uma resposta de linfócitos B/plasmó-citos, com produgao de elevados níveis de interleucina-1 (IL-1) e interleucina-6 (IL-6), aumento da produgao de quimiocinas pelos macrófagos [IL-1b, fator a de necrose tumoral (TNF-a) e IL-17]2122 e consequente aumento da osteoclastogenese com destruigao do tecido conjuntivo e do osso alveolar.22

As citocinas também podem modular a agao, diferencia-gao e sobrevida das células fora do sistema imune. Nesse tocante, sabe-se que as células do sistema nervoso que ex-pressam neurotransmissores relacionados á inflamagao neu-rogenica permitem mudangas neuroplásicas observadas em quadros de dor crónica. 23 Com efeito, nosso grupo informou que a doenga periodontal grave está relacionada á dor cranio-facial refratária.24

DP e doengas sistemicas

No que tange aos patógenos periodontais, a placa dental é um biofilme complexo que desempenha papel relevante na pato-genese da DP, podendo funcionar como reservatório de micro-organismos, com consequencias locais e sistemicas.25 A expo-sigao sistemica a patógenos periodontais, ás suas toxinas e a mediadores inflamatórios periodontais derivados/promovidos pode ter efeito deletério em diferentes órgaos ou sistemas. Fo-ram descritos tres mecanismos pelos quais a infecgao perio-dontal pode influenciar a saúde sistemica: infecgao metastási-ca (causada pela translocagao de bactérias Gram-negativas do bolsao periodontal para a corrente sanguínea), lesao metastá-sica (p.ex., lesoes vasculares causadas pelos efeitos das toxinas microbianas e mediadores pró-inflamatórios circulantes) e in-flamagao metastásica (em decorrencia da resposta imunológi-ca aos patógenos periodontais e ás suas toxinas).25

De fato, a manipulagao dos patógenos pode perturbar as in-teragoes entre o hospedeiro e a populagao bacteriana, que de outra forma seriam homeostásicas, levando a uma inflamagao nao protetora e nao resolvida.26 Essa condigao pode causar uma inflamagao sistemica que foi identificada como componente essencial de diferentes doengas multifatoriais, inclusive doen-gas reumáticas inflamatórias crónicas.27

A gengivite e a periodontite podem também induzir uma série de alteragoes imunológicas com complexos imunes circulantes, em decorrencia da falha da regulagao e da tolerancia autoimune, contribuindo para o surgimento e para a progres-sao de doengas autoimunes e reumáticas sistemicas.4

Doengas periodontais em pacientes pediátricos com doenga reumática

Figura 1 - Anatomía dos tecidos periodontais. (A) Exame clínico de gengiva sadia; (B) Tecidos periodontais; (C) Características histológicas da gengiva

Os relatos de DP em pacientes com DRP se restringem á ar-trite idiopática juvenil, lúpus eritematoso sistemico juvenil e dermatomiosite juvenil.

As tabelas 1 e 2 sistematizam estudos clínicos de doenças periodontais em pacientes pediátricos com doenças reumáticas.

Artrite idiopática juvenil (AIJ)

Há um impacto negativo na saúde oral em pacientes com AIJ, em decorrência de fatores mecánicos, artrite crónica com inca-pacitaçäo funcional, desregu^äo da resposta imunoinflamató-ria, dieta e medicaçoes.28-30

Vários estudos informaram que AIJ poderia ser um fator de risco para gengivite ou periodontite;29-34 essas condigoes pediátricas foram incluidas na atual classificagäo sistemica de DP.8 Nesse tocante, a artrite crónica, acompanhada por incapacita-gäo dos membros superiores e por redugäo da mobilidade mandibular em decorrencia do envolvimento da articulagäo tempo-romandibular,32 foi descrita como importante fator contributivo para DP em nossos pacientes com AIJ. Além disso, foi observado

Tabela 1 - Estudos clínicos de doenças periodontais em artrite idiopática juvenil

Doengas País Número de pacientes e de controles sadios Achados clínicos e imunológicos

Walton et al., 20 0028 Miranda et al., 200337 Welbury et al., 200335 Savioli et al., 200432 Ahmed et al., 200431 Miranda et al., 200555 Havemose-Poulsen et al., 20 0538 Miranda et al., 200633 Gra-Bretanha Brasil Gra-Bretanha Brasil Gra-Bretanha Brasil Dinamarca Brasil Revisao 32 pacientes com AIJ e 24 controles 149 pacientes com AIJ e 149 controles 26 pacientes com AIJ e 13 controles 55 pacientes e 55 controles 38 pacientes com AIJ e 29 controles 10 AIJ, 23 AR, 45 pacientes com periodontite agressiva e 25 controles 18 adolescentes com AIJ e 14 controles Impacto negativo com saúde oral inadequada. Adolescentes com AIJ apresentaram maior perda da fixaçao periodontal uersus controles sadios. Maior nível de higiene oral inadequada e de cáries dentárias em AIJ. Gengivite em pacientes com AIJ em associaçao com incapacitaçao de membro superior. O escore de gengivite foi significativamente mais alto em AIJ uersus controles. Aumento de IL-18 e IL-ip sérico em pacientes com AIJ aumentou a suscetibilidade a DP. O perfil de citocinas no sangue periférico e o padrao de secreçao de citocinas foram demonstrados pelos pacientes com AIJ, AR e periodontite agressiva generalizada. Diferenças clínicas ou laboratoriais na inflamaçao periodontal nao foram observadas em pacientes com AIJ e controles.

Havemose-Poulsen et al., 20 0639 Dinamarca 10 AIJ, 23 RA, 45 pacientes com periodontite agressiva e 25 controles Foram observados níveis elevados de marcadores de inflamaçao tradicionais em pacientes com periodontite agressiva generalizada, AIJ e AR.

Reichert et al., 20 0636 Reichert et al., 20 0743 Alemanha Alemanha 78 pacientes com AIJ e 75 controles 110 pacientes com AIJ (50 deles com periodontite agressiva generalizada),102 com AIJ com periodontite crônica e 102 controles AIJ nao foi fator de risco para periodontite. HLA-DRB3n foi um indicador de risco comum para AIJ e periodontite crónica em mulheres.

Havemose-Poulsen et al., 20 0740 Dinamarca 10 AIJ, 23 AR, 45 pacientes com periodontite agressiva e 25 controles A variaçao dos alelos do cluster de genes IL-1 modificou os perfis de citocinas de pacientes com periodontite agressiva e artrite crónica.

Synodinos et al., 20 0829 Leksel et al., 20 0834 Dublin Suécia Revisao 41 pacientes com AIJ e 41 controles Cáries e doença periodontal ligadas à dieta, atividade da doença e a um padrao de processo inflamatório similar. Pacientes com AIJ demonstraram pior condiçao periodontal uersus controles.

Silva et al., 201248 Brasil 16 pacientes com AIJ e 11 controles Densidade óssea alveolar mais baixa em pacientes com AIJ.

AIJ, artrite idiopática juvenil; AR, artrite reumatoide; DP, doença periodontal.

Tabela 2 - Estudos clínicos de doenças periodontais em doenças reumáticas pediátricas

Doenças País Número de pacientes e de controles sadios Achados clínicos e imunológicos

DMJ Ghali et al., 199960 Marton et al., 200558 Savioli et al., 201059 LESJ Fernandes et al., 200764 Figueredo et al., 200865 USA Hungria Brasil Brasil Brasil 5 pacientes com DMJ 34 pacientes com DMJ 26 pacientes com DMJ e 22 controles 48 pacientes com LESJ e 48 crianças 16 pacientes com LESJ e 14 controles Telangiectasias gengivais Telangiectasias gengivais Padräo gengival peculiar associado com doenga cutanea. Os pacientes com LESJ tinham higiene oral inadequada, gengivite e disfungäo da articulagäo temporomandibular. Aumento da atividade da elastase sugeria hiperatividade dos neutrófilos.

DMJ, dermatomiosite juvenil; LESJ, lúpus eritematoso sistêmico juvenil. EUA, Estados Unidos da América.

aumento significativo no nível de inadequagao da higiene oral em pacientes com AIJ.35 Por outro lado, um estudo demonstrou que se forem incluidos alguns cofatores (como idade, genero e tabagismo), a placa microbiana, e nao o diagnóstico de AIJ, estará relacionada á periodontite.

Foi sugerido que a associagao entre AIJ e doenga periodontal poderia ser provocada pela desregulagao da resposta imunoin-flamatória.37 Foram observados valores aumentados de IL-10 e TNF-a em culturas nao estimuladas de células sanguíneas, e de IL-1Ra em culturas estimuladas de células sanguíneas de pacientes com periodontite generalizada, AIJ e AR, sugerindo que essas citocinas sao compartilhadas por essas doengas.38 Se-guindo esse raciocínio, pacientes com periodontite generalizada podem apresentar níveis elevados dos marcadores de infla-magao tradicionais, como neutrófilos, leucócitos, PCR e VHS, de maneira similar ao que se observa em pacientes com AIJ e AR.39 Além disso, a variagao dos alelos do cluster de genes de IL-1 modifica os perfis das citocinas de pacientes com periodontite agressiva e também daqueles com AIJ, sugerindo que esse grupo compartilha uma base genética para os perfis das citocinas.40 De fato, os níveis séricos elevados de IL-18 e IL-ip em pacientes com AIJ, juntamente com uma microbiota subgengival similar, sugerem que a maior frequencia da incipiente perda da insergao observada nesses pacientes poderia ser decorrente da sua resposta inflamatória sistemica alterada, tornando-os mais suscetíveis á DP.33

Ademais, no caso da periodontite,41 e também da AIJ,42 foram informadas associagoes com alelos das classes HLA I e II, e que, em mulheres, HLA-DRB3 poderia ser um risco putativo comum para AIJ e periodontite crónica.43 Com efeito, a resposta imune ás bactérias é influenciada pelo polimorfismo do antíge-no leucocitário humano (HLA)44,45 e pela capacidade individual de ligamento dos receptores de peptídeos do HLA de superfície celular.46 Além disso, o mimetismo bacteriano entre bactérias e certas moléculas do HLA poderia levar a reagoes autoimunes ou a mecanismos de tolerancia cruzada.47

Os pacientes com AIJ também demonstraram menor densi-dade óssea alveolar, em comparagao com os controles sadios, inexistindo correlagao com parámetros clínicos reumatológicos e periodontais.48 A perda óssea generalizada em pacientes artríticos foi sugerida como decorrente de um aumento na ativida-de osteoclástica e de uma diminuigao no processo de formagao óssea. A redugao da atividade física e a ingestao inadequada de cálcio e vitamina D podem influenciar essa redugao ocorrente na densidade mineral óssea.4950

A agressao microbiana, os modificadores ambientais da res-posta imune e a variagao genética do hospedeiro podem ter re-percussao local e sistemica. Esses efeitos induzirao mudangas no tecido conjuntivo e no metabolismo ósseo, resultando nas características clínicas observadas em pacientes com AIJ juntamente com DP (fig. 2).

O mais importante fator associado á DP em pacientes com AIJ é a medicagao. Nesse contexto, o uso de ciclosporina pode resultar em hipertrofia, ulceragao ou sangramento gengival.51,52 O uso prolongado de metotrexato em ratos com DP promoveu destruigao do osso alveolar.53 Os glicocorticoides podem ter in-duzido osteoporose,54 e essa terapia também pode retardar a ci-catrizagao das feridas e aumentar o risco de infecgao gengival;28 entretanto, desconhece-se o efeito dessa medicagao no osso alveolar de pacientes com AIJ. Apesar do tratamento imunossu-

pressivo, a maioria dos pacientes com AIJ apresentava gengivite incipiente sem perda da inserçao de tecido conjuntivo, e casos de periodontite foram apenas raramente descritos.323755 Além disso, pacientes com AIJ em tratamento com bloqueador anti--TNF exibiram frequência mais elevada de locais com maior profundidade de sondagem e frequência mais baixa de locais com sangramento durante a sondagem.56 Entretanto, estudos experimentais sugeriram que esses medicamentos poderiam inibir a progressao radiográfica.57

Dermatomiosite juvenil (DMJ)

Raramente foram descritas doenças periodontais na populaçao com DMJ, e os dois fatores mais importantes presentes nesses pacientes sâo: reduçâo da mobilidade mandibular e alteraçoes gengivais.58,59

Foram identificadas alteraçoes no sistema mastigatório em pacientes com DMJ, por exemplo, hipossalivaçao, alteraçoes da mucosa (principalmente na forma de telangiectasia) e debilita-çao dos músculos da mastigaçao.58-63 A reduçao da mobilidade mandibular, particularmente a abertura da boca em pacientes com DMJ ativa, reforça a possibilidade de que esse achado seja uma manifestaçao adicional da DMJ no sistema mastigatório e uma consequência da debilidade muscular.59

Um aspecto relevante evidenciado em pacientes com DMJ foi um padrao gengival peculiar, caracterizado por eritema gengival, dilataçao capilar e formaçao arbustiforme (i.e., lembrando as al-teraçoes capilares periungueais observadas na capilaroscopia de prega ungueal) em associaçao com atividade da doença cutánea. Esse achado descrito por nosso grupo foi diferente da DP, suge-rindo que a gengiva seja um possível tecido alvo para DMJ.59

Lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ)

DRP também foi apenas raramente descrita na populaçao com

LESJ. Um estudo observou que pacientes com LESJ praticavam

Figura 2 - Semelhanqas entre doenqas periodontais e doenqas reumáticas pediátricas: a agressao microbiana, modificadores ambientais da resposta imune e fatores genéticos tem papel crítico na patogenese de ambas as doenqas. A inflamaqäo do hospedeiro, com a produqäo de anticorpos, leucócitos polimorfonucleares (PMN), citocinas e metaloproteinases, tem efeitos locais e sistemicos e dá inicio a mudanzas no tecido conjuntivo e no metabolismo ósseo, com notáveis sinais clínicos de doenqas.

higiene oral inadequada, tendo elevada incidência de gengivi-te, mas sem periodontite. Os fatores de risco mais importantes para gengivite foram: maior duragäo da doença e dose cumula-tiva mais alta de prednisona.64

Em pacientes com LESJ, foi observada atividade da elastase no líquido crevicular gengival (LCG) obtido de locais inflamados, mesmo em presença de níveis significativamente mais baixos de IL-18 e IL-13. Contrastando com esses achados, os níveis plasmáticos de IL-18 e a velocidade de hemossedimentaçäo es-tavam significativamente mais elevados nesse grupo de pacientes. O aumento na atividade da elastase sugere hiperatividade dos neutrófilos em pacientes com LESJ, possivelmente induzida por um efeito de impulsäo causado pelos níveis plasmáticos altos de IL-18.65

Conclusses

Em conclusäo, gengivite foi a doença periodontal mais comum em pacientes com DRP. O mecanismo subjacente é do tipo mul-tifatorial, envolvendo fatores mecánicos, artrite crónica com incapacitaçâo funcional, desregulaçâo da resposta imunoin-flamatória, dieta e medicamentos, sobretudo corticosteroides. A observaçâo de uma associaçâo comum com a atividade da doença em todas as patologias descritas enfatiza a necessidade de futuros estudos, com o objetivo de determinar se a resoluçâo dessa complicaçâo poderia influenciar o curso ou a gravidade da doença. Além disso, contamos com algumas evidencias de que a gengiva pode ser um tecido alvo em pacientes pediátricos com doença reumática autoimune.

Mensagens fináis

Gengivite foi a doença periodontal mais importante observada em pacientes pediátricos com doenças reumáticas.

Apenas raramente houve relatos de periodontite em pacientes com doenças reumáticas pediátricas.

As doenças periodontais em pacientes com AIJ säo multi-fatoriais, mantendo relaçâo com fatores mecánicos, incapacitaçâo funcional, desregulaçâo da resposta imunoinflamatória, dieta e medicamentos.

Foi observado, em pacientes com DMJ, um padräo gengival caracterizado por eritema gengival, dilataçâo capilar e for-maçâo arbustiforme em associaçâo com atividade da doença cutánea.

Em pacientes com LESJ, foi observada uma gengivite asso-ciada a períodos mais longos da doença e a grandes doses de corticosteroides.

Agradecimentos

Este estudo foi financiado pela Fundagao de Amparo á Pesquisa do Estado de Sao Paulo - FAPESP (bolsas 2008/58238-4 para CAS, 2009/51897-5 para EB e CAS e 2010/12035-5 para GMCF), Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq (301411/2009-3 para EB e 472155/2012-1 para CAS), Federico Foundation (para EB e CAS) e pelo Núcleo de Apoio á Pesquisa "Saúde da Crianga e do Adolescente" da USP (para CAS).

Conflitos de interesse

Os autores declaram näo haver conflitos de interesse. REFERÊNCIAS

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