Scholarly article on topic 'Apoplexia hipofisária no serviço de urgência'

Apoplexia hipofisária no serviço de urgência Academic research paper on "Health sciences"

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{"Apoplexia hipofisária" / "Tumor hipofisário clinicamente não funcionante" / Hipopituitarismo / "Pituitary apoplexy" / "Clinically non‐functioning pituitary tumor" / Hypopituitarism}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Carolina Moreno, Leonor Gomes, Isabel Paiva, Luísa Ruas, Francisco Carrilho

Resumo A apoplexia hipofisária é uma patologia rara, com uma incidência estimada entre 0,6 e 16,8% na população geral (nos adenomas da hipófise entre 2 e 7%), dada a variabilidade de apresentação clínica e dificuldade diagnóstica. No Serviço de Urgência, sintomas inespecíficos podem atrasar a correta abordagem diagnóstica e terapêutica e aumentar o risco de insuficiência adrenocortical aguda potencialmente fatal. Os autores descrevem o caso de um doente de 77 anos com uma apresentação clínica inicial invulgar e sem confirmação imagiológica do enfarte agudo hipofisário nas primeiras 24 horas. Os sintomas decorrentes do hipopituitarismo e a análise dos antecedentes patológicos contribuíram de forma decisiva para o diagnóstico. Salienta‐se a necessidade de um alto nível de suspeição clínica para uma abordagem correta e terapêutica a tempo, para evitar uma crise adrenocortical. Em casos de déficits neuro‐oftalmológicos, a intervenção cirúrgica precoce permite recuperação sem sequelas definitivas. A substituição dos setores hipofisários deficitários é essencial e habitualmente permanente. Abstract Pituitary apoplexy is a rare condition, with an estimated incidence of 0.6‐16.8% in general population (between 2 and 7% in pituitary adenomas), as a result of a variable clinical presentation and several diagnostic challenges. In the Emergency Department, non‐specific symptoms can delay the diagnosis and the emergency therapy, increasing the risk of a life‐threatening acute adrenal insufficiency. The authors report a 77‐year‐old patient with an unusual clinical presentation and without confirmation of the pituitary infarction in the first 24hours. The hypopituitarism and the patient's personal history contributed to the correct diagnosis. A high degree of clinical suspicion is needed to implement urgent supportive measures and prevent an adrenal crisis. When neuro‐ophthalmic deficits occur, neurosurgical decompression allows a full recovery without permanent sequalae. Substitution therapy for the pituitary deficits is essential and usually permanent.

Academic research paper on topic "Apoplexia hipofisária no serviço de urgência"

Revista Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo

www.elsevier.pt/rpedm

Caso clínico

Apoplexia hipofisária no servico de urgencia

Carolina Moreno *, Leonor Gomes, Isabel Paiva, Luísa Ruas e Francisco Carrilho

Servico de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Centro Hospitalar e Universitario de Coimbra (HUC), Coimbra, Portugal

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INFORMADO SOBRE O ARTIGO

RESUMO

Historial do artigo: Recebido a 15 de setembro de 2014 Aceite a 17 de dezembro de 2014 On-linea11 de abril de 2015

Palavras-chave:

Apoplexia hipofisária

Tumor hipofisário clinicamente nao

funcionante

Hipopituitarismo

A apoplexia hipofisária é uma patologia rara, com uma incidencia estimada entre 0,6 e 16,8% na populado geral (nos adenomas da hipófise entre 2 e 7%), dada a variabilidade de apresentacao clínica e dificul-dade diagnóstica. No Servico de Urgencia, sintomas inespecíficos podem atrasar a correta abordagem diagnóstica e terapéutica e aumentar o risco de insuficiencia adrenocortical aguda potencialmente fatal.

Os autores descrevem o caso de um doente de 77 anos com uma apresentacao clínica inicial invulgar e sem confirmacao imagiológica do enfarte agudo hipofisário nas primeiras 24 horas. Os sintomas decor-rentes do hipopituitarismo e a análise dos antecedentes patológicos contribuíram de forma decisiva para o diagnóstico.

Salienta-se a necessidade de um alto nível de suspeicao clínica para uma abordagem correta e terapéutica a tempo, para evitar uma crise adrenocortical. Em casos de déficits neuro-oftalmológicos, a intervencao cirúrgica precoce permite recuperacao sem sequelas definitivas. A substituicao dos setores hipofisários deficitários é essencial e habitualmente permanente.

© 2014 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob a licen^a de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Pituitary apoplexy at the emergency department

ABSTRACT

Keywords: Pituitary apoplexy

Clinically non-functioning pituitary tumor Hypopituitarism

Pituitary apoplexy is a rare condition, with an estimated incidence of 0.6-16.8% in general population (between 2 and 7% in pituitary adenomas), as a result of a variable clinical presentation and several diagnostic challenges. In the Emergency Department, non-specific symptoms can delay the diagnosis and the emergency therapy, increasing the risk of a life-threatening acute adrenal insufficiency.

The authors report a 77-year-old patient with an unusual clinical presentation and without confirmation of the pituitary infarction in the first 24 hours. The hypopituitarism and the patient's personal history contributed to the correct diagnosis.

A high degree of clinical suspicion is needed to implement urgent supportive measures and prevent an adrenal crisis. When neuro-ophthalmic deficits occur, neurosurgical decompression allows a full recovery without permanent sequalae. Substitution therapy for the pituitary deficits is essential and usually permanent.

© 2014 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

* Autor para correspondencia: Enderezo Postal: Servido de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Praceta Prof. Mota Pinto, 3000-075, Coimbra, Portugal, Tel.: +00351239400400/00351919836253.

Correios eletrónicos: carolinamoreno@sapo.pt, endocdiab@huc.min_saude.pt (C. Moreno).

Introdujo

A apoplexia hipofisária é provocada pelo enfarte ou pela hemorragia súbita da hipófise.1,2 Ocorre mais frequentemente num adenoma hipofisário pré-existente, embora também possa acontecer numa glándula estruturalmente normal.2 Nao é claro que a sua prevaléncia seja diferente consoante o tipo histológico do adenoma, mas os macroadenomas (tumores com diámetro superior a 10 mm) parecem apresentar um risco superior.3

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpedm.2014.12.013

1646-3439/© 2014 Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo Open Access sob a licen^a de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

A sua apresentafao clínica pode ser aguda, com cefaleia, oftal-moplegia, déficits neurológicos, coma ou até mesmo morte, ou entao desenvolver-se insidiosamente, com sintomas subagudos, durante dias ou semanas.4,5 Como se trata de uma emergencia neuroendócrina, o diagnóstico precoce é crucial mas nem sempre fácil, uma vez que os sintomas clássicos estao presentes apenas em 3% dos doentes, como reportam algumas séries.5 Dessa forma, sinais e sintomas de hipopituitarismo sao um indicador importante, por nao estarem tao frequentemente presentes nas patologias que fazem diagnóstico diferencial com a apoplexia hipo-fisária: hemorragia subaracnoide, meningite, encefalite, trombose do seio cavernoso, tumores selares e parasselares. A prioridade é reconhecer a insuficiencia adrenocortical aguda, por se tratar da principal causa de morte na apoplexia hipofisária.1,5

Dado o dilema diagnóstico, métodos imagiológicos sao inva-riavelmente necessários. A tomografia computadorizada (TC) é o exame de primeira linha e a ressonancia magnética (RM) o método com maior acuidade, que permite a confirmacao do diagnóstico em 90% dos casos.6

O tratamento divide-se em duas fases: medidas de apoio ime-diatas e abordagem conservadora ou cirúrgica em médio prazo. Inicialmente, a corticoterapia endovenosa deve ser administrada sempre que haja suspeita clínica. Nunca deixar um doente hemo-dinamicamente instável aguardar pela confirmacao laboratorial de hipopituitarismo.2,7 Após o tratamento inicial, ainda é contro-verso se a neurocirurgia tem lugar e quando será mais apropriada. É necessário ter em conta parametros endócrinos, neurológicos, oftalmológicos e neurocirúrgicos. Nao existem, até a data, critérios clínicos baseados na evidencia que permitam definir em que doentes será apropriada a descompressao cirúrgica. Essa decisao fica a cargo da situacao do doente em causa e do bom-senso clínico da equipa multidisciplinar que o acompanha.2

Figura 1. TC-CE no momento da admissao que revela lesao intrasselar compatível com macroadenoma, espontaneamente hiperdenso e homogéneo.

Caso clínico

Descreve-se o caso de um doente do sexo masculino de 77 anos que recorreu ao Servico de Urgencia por cefaleia com cerca de 12 horas de duracao, holocraniana e persistente, que condicio-nou náuseas. Antecedentes pessoais patológicos de macroadenoma hipofisário clinicamente nao funcionante (1,3 cm de diámetro na última avaliacao imagiológica por RM selar, feita 18 meses antes) e hipertensao arterial. O adenoma hipofisário tinha sido diagnosticado havia dois anos e meio, sob a forma de incidentaloma, após a feitura de TC num episódio de suspeita de acidente isquémico transitório. Nas avaliacoes seriadas em consulta de tumores hipofisários, mantinha-se totalmente assintomático e sem déficit campimétrico após estudo neuro-oftalmológico por campimetria. Estava medicado com bromocriptina 2,5 mg/id, que cumpria havia dois anos, e amlodipina + valsartan 5+80 mg/id. O exame neuroló-gico nao mostrava alteracoes, a avaliacao laboratorial sumária era normal e a TC evidenciava "lesao intrasselar compatível com macroadenoma, espontaneamente hiperdenso, homogéneo" (fig. 1). Foi medicado com metoclopramida 10 mg e.v., com melhoria sintomática. Teve alta com o diagnóstico de "disfuncao vestibular minor".

Após 48 horas recorreu novamente ao Servico de Urgéncia, com náuseas e vomitos alimentares, febre e prostracao. Apresentava pressao arterial de 90/45 mmHg, lentificacao cognitiva, proptose do olho esquerdo com ptose palpebral, parésia dos III, IV e V pares cranianos esquerdos, parésia facial direita e hemianopsia bitemporal em exame campimétrico por confrontacao. Analiticamente a proteína C reativa era de 8mg/dL (< 0,5) e os leucócitos eram de 11,3x109/L,4-10 sem outras alteracoes laboratoriais refe-renciáveis; a TC referia "dimensoes do macroadenoma hipofisário sobreponíveis, com densidade hemática no polo superior da lesao, relacionável com apoplexia hipofisária" (fig. 2). Após colheitas para

Figura 2. TC-CE após 48 horas que mostra macroadenoma hipofisário de dimensoes sobreponíveis, mas com densidade hemática no polo superior da lesao, relacionável com apoplexia hipofisária.

C. Moreno et al. / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2015;10(2):171-174

Tabela 1

Fatores precipitantes de apoplexia hipofisária

Figura 3. RM selar, no quarto dia de internacao que evidencia aumento das dimen-soesdalesao(de 1,3 cm para 1,7cm),com compressao da haste hipofisáriae quiasma óptico.

doseamentos hormonais, foi administrada hidrocortisona 100 mg e.v. em bólus e posteriormente de 6/6 horas.

Considerou-se como principal hipótese de diagnóstico a apoplexia hipofisária, mas sem possibilidade de excluir totalmente eventual patologia infecciosa do SNC. Dessa forma, enquanto se aguardava esclarecimento total do quadro, foi inicialmente internado no Servico de Infectologia, onde fez estudo microbiológico de sangue, urina e líquido céfalo-raquídeo (que veio a revelar-se totalmente negativo) e iniciou antibioticoterapia empírica de largo espectro e antivírico em doses meníngeas. Foi ainda feita angio-TC cerebral que excluiu trombose do seio cavernoso.

Ao terceiro dia de internamento foi transferido para o Servico de Endocrinologia, com persistencia dos déficits neu-rológicos e, também, por reducao campimétrica bilateral em avaliacao neuro-oftalmológica seriada com campimetria. Analiticamente, insuficiencia ante-hipofisária global: ACTH<5pg/mL (5-25), cortisol = 3,9 ^g/dL (5-25), TSH = 0,57 ^UI/mL (0,4-4), T4L = 0,8ng/dL (0,8-1,9), GH = 0,6 ^g/L (<1), prolactina <0,3ng/mL (<18), LH = 1mUI/mL (<9), FSH = 4,3mUI/mL (<15), testosterona total = 0,4ng/mL (2,7-11), sem no entanto apresentar alteracoes laboratoriais bioquímicas. Foi medicado com hidrocortisona 20mg/3id e levotiroxina sódica 50 ^g/id. A RM de controle, sob comparacao com o exame prévio feito 18 meses antes, revelou "aumento das dimensoes da lesao (de 1,3 cm para 1,7 cm), com compressao da haste hipofisária e quiasma óptico" (fig. 3). Ao quinto dia de terapéutica foi transferido para o Servico de Neuroci-rurgia para remocao tumoral por abordagem transesfenoidal, que decorreu sem intercorréncias. A análise histopatológica confirmou tratar-se de um "adenoma hipofisário provavelmente do tipo secretor de FSH, com extensas áreas de necrose hemorrágica, compatível com apoplexia".

Durante o período de observacao pós-operatório o doente evidenciou recuperacao neurológica e oftalmológica total. A RM de controle pós-cirúrgico mostrou "sinais de remocao da lesao

Fatores precipitantes de apoplexia hipofisária Hipertensao arterial

Cirurgia major (particularmente bypass coronário)

Testes dinámicos de funcao ante-hipofisária com GnRH, TRH e CRH

Anticoagulantes orais

Coagulopatias

Terapéutica com agonistas da dopamina Terapéutica com estrogénio oral Radioterapia Gravidez

Traumatismo cranio-encefálico

expansiva selar e suprasselar, observando-se a glándula hipofisária alojada no interior da sela turca com realce homogéneo após contraste". Reavaliaçao laboratorial aos trés meses: ACTH = 9,8pg/mL (5-25), cortisol = 2,9 |g/dL (5-25), TSH< 0,008 |U1/mL (0,4-4), T4L = 1,9ng/dL (0,8-1,9), GH = 0,2 |g/L (< 1), 1GF1 =39ng/mL (81-225), prolactina = 1,8ng/mL (< 18), LH = 1,3mU1/mL (< 9), FSH = 2,5mU1/mL (< 15), testosterona total = 0,5ng/mL (2,7-11). Atu-almente com boa qualidade de vida, mantém hipopituitarismo sob terapéutica substitutiva com prednisolona 5 mg/id e levotiroxina sódica 50 |ig/id e acompanhamento em Consulta de Tumores Hipo-fisários do Servico de Endocrinologia.

Discussao

Apesar da raridade da apoplexia hipofisária no contexto do Servico de Urgéncia, no presente caso alguns fatores motivaram a suspeicao clínica: é mais frequente em doentes com macroadeno-mas hipofisários (ocorre em 0,6%-10,5% desses adenomas),8 entre a 5a-7a décadas de vida e ligeiramente mais prevalente em homens (homem:mulher de 1,6:1).5

Fatores precipitantes foram identificados em 25%-40% dos casos de apoplexia hipofisária (tabela 1).3 Dentro desses, o doente apre-sentava hipertensao arterial, que é o mais frequente (26% dos casos),9 bem como terapéutica crónica com agonistas da dopa-mina, que pode também contribuir para uma maior predisposicao à hemorragia intratumoral.10

As manifestares clínicas decorrem de um rápido aumento do conteúdo e consequente hipertensao intrasselar. A mais comum é uma cefaleia súbita retro-orbitária, bifrontal ou difusa, acompa-nhada por náuseas e vómitos.1 A compressao lateral pode afetar o conteúdo dos seios cavernosos e mais frequentemente envolve o III par craniano e leva à paralisia ocular em 70% dos casos, tal como o doente manifestou no segundo episódio de urgéncia. A diminuicao da acuidade visual representa um sinal de alarme, por resultar de um crescimento vertical do conteúdo intrasselar, com compressao do quiasma óptico.7

A maioria dos doentes (cerca de 80%) está deficitária em um ou mais setores hipofisários no momento da apresentacao clínica. A insuficiéncia adrenocortical secundária é a mais grave e também a mais frequente.11 Para o seu diagnóstico está preconizado o estudo hormonal ante-hipofisário no momento de diagnóstico, que nao deve no entanto atrasar a administracao peremptória de hidrocortisona 100-200 mg em bólus e.v. seguida de infusao e.v. continua de 2-4 mg/h ou de 50-100 mg por via i.m. ou e.v. de 6/6 horas.2 No caso clínico descrito, a colheita de sangue feita no Servico de Urgén-cia veio posteriormente a confirmar insuficiéncia ante-hipofisária global, num doente previamente sem déficits.

A avaliacao imagiológica é mais frequentemente feita por TC, por ser a modalidade habitualmente disponível num contexto de urgéncia. No entanto, aTC só permite diagnosticar apoplexia hipo-fisária em 21-28% dos casos.5 Nao surpreende, portanto, que no exame feito no primeiro episódio de urgéncia do doente nao tives-sem sido encontradas alterares. A RM permite maior sensibilidade

diagnóstica, consegue-se discernir a presencia de hemorragia numa massa selar tanto em fase hiperaguda (< 24 h) com isointensidade em ponderacao T1 e ligeira hiperintensidade em T2, como em fase aguda (1-3 dias) com hipointensidade tanto em T1 como em T2 e em fase tardia (> 3 dias) com hiperintensidade em T1 e T2.3

A necessidade e o momento ideal para abordagem cirúrgica continuam a gerar alguma controvérsia, por nao existirem ensaios controlados e randomizados sobre essa patologia. Os déficits neuro-oftalmológicos ligeiros (definidos como amputacao cam-pimétrica parcial, sem perda significativa de acuidade visual) tendem a melhorar espontaneamente em doentes tratados de forma conservadora.2,12 No entanto, a monitoracao da sua evolucao deve ser intensiva, com feitura de exame neurológico de 2-2 horas e campimetria diária.2 Sempre que haja deterioracao neuro--oftalmológica ou do estado de consciéncia, como se verificou no caso descrito, está preconizada intervencao cirúrgica que deverá ter lugar até sete dias após o início dos sintomas.7 Os cuidados pós--cirúrgicos imediatos incluem a substituicao de todos os setores vitais deficitários e, também, avaliacao de possível disfuncao neuro--hipofisária posterior, pois a diabete insípida acontece em 16% dos casos.1

O seguimento em longo prazo assume particular importancia pela necessidade de reavaliacao endócrina. Pode haver recuperacao parcial ou completa em até 50% dos doentes,11 o que infelizmente nao se veio a verificar no presente caso, em que a terapéutica substitutiva será permanente.

Conclusao

A apoplexia hipofisária é uma urgéncia endocrinológica poten-cialmente fatal que exige uma atitude terapéutica imediata, no momento do diagnóstico no Servicio de Urgencia. Embora variá-vel na sua apresentacao clínica, deve ser sempre considerada no diagnóstico diferencial de um doente com cefaleia súbita e intensa e deterioracao neuro-oftalmológica. A abordagem multidisciplinar, com colaboracao da endocrinologia, neurologia, oftalmologia

e neurocirurgia, é essencial para garantir um tratamento a tempo e adequado a gravidade clínica de cada doente.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. Referencias

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