Scholarly article on topic 'A relação médico-paciente em algumas obras literárias'

A relação médico-paciente em algumas obras literárias Academic research paper on "Educational sciences"

0
0
Share paper
OECD Field of science
Keywords
{}

Academic research paper on topic "A relação médico-paciente em algumas obras literárias"

PONTO DE VISTA

A relacao médico-paciente em algumas obras literárias

Jorge Cruz

Doutorado em Bioética, Médico do Hospital de S. Sebastiao, M. Feira, Portugal

Trabalho realizado no Instituto de Bioética da Universidade Católica Portuguesa, Portugal

Correspondencia para: Instituto de Bioética - UCP, Rua Diogo Botelho, 4169-005, Porto, Portugal - jcruz@hospitaldaarrabida.pt

©2012 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

"Through the creative words of George Eliot, Tolstoy, Chekhov, Camus, or Thomas Mann, the experience of being ill, being a doctor, or dying can be powerfully evoked and vicariously felt. Literature also teaches the nuances of language, the way its structure and form communicate the inner experience of another person"1. (Edmund D. Pellegrino)

A linguagem é um elemento-chave da rela^ao assisten-cial entre o médico e o paciente. Para a elaborado deste artigo seguimos o desafio de Edmund D. Pellegrino1, um dos pioneiros da Bioética, de refletir acerca desse encontro singular a partir de algumas obras de diversos autores consagrados. Comearemos pelo livro A Morte de Ivan Ilitch, de Lev Tolstoi, considerado uma obra-prima da ficqao russa e um clássico da literatura mundial, que analisa de um modo detalhado os principais aspectos envolvidos na relacao médico-paciente2. Nesse sentido, utilizaremos a narrativa como paradigma de uma reflexao bioética, embora fazendo algumas referencias a outras obras literárias que abordam essa temática. Pretendemos, assim, refutar alguns argumentos dos que criticam a inclusao do ensino da literatura e das humanidades nos cursos médicos, como sendo apenas um entretenimento defasado da atividade clínica ou destinado a uma elite de intelectuais.

Lev Tolstoi, também conhecido como Léon Tolstoi ou Lev Nikoláievich Tolstoi (1828-1910), foi um escritor russo muito influente na literatura e política do seu país. É considerado, com Fiódor Dostoievski (1821-1881), um dos maiores romancistas da literatura russa do século XIX. As-sociado a corrente realista, as suas obras mais famosas sao Guerra e Paz, em que Tolstoi retrata, através do percurso de cinco familias, a sociedade russa do inicio do século XIX, a pretexto da invasao napoleónica de 1812, e Anna Karenina, que reflete os valores morais e sociais da Rússia dessa época.

A Morte de Ivan Ilitch é um livro pouco volumoso, principalmente se o compararmos com as outras obras de Tolstoi já citadas, escrito em um estilo simples, direto e sem floreados sobre um tema sempre difícil e complexo, mas intemporal. A falta de sentido do sofrimento e da morte, o desejo de imortalidade, a (aparente) ausencia de Deus, sao sentimentos humanos universais, expressos nessa novela de modo sublime. No prefácio da ediqao que utilizamos desta obra, António Lobo Antunes refere que "nao há sentimento

que nele nao figure, nao há emoqao que nao esteja presente. Tudo o que somos se acha em poucas páginas, escrito de uma forma magistral"3.

A describo do encontro do juiz Ivan Ilitch, principal personagem desta obra, com um médico famoso, que Ilitch consulta por insistencia da mulher, quando surgem os pri-meiros sintomas da doenqa que o vitimou, revela o paterna-lismo exacerbado do clínico, certamente comum na Rússia do século XIX, bem como uma total insensibilidade para com as preocupares do paciente, pois estava aparentemente mais interessado no seu diagnóstico brilhante do que no bem-estar e recuperado da saúde do paciente. Essa atitude de insuportável superioridade nao era estranha a Ilitch, pois era a que ele próprio assumia perante os arguidos na sua atividade profissional como juiz:

"Tudo se passou como esperava; tudo aconteceu como sempre acontece. A espera, e o ar importante, afetado do médico, esse ar que ele conhecia do tribunal, a palpa^ao, a auscultado, as perguntas, que exigiam respostas previamente determinadas e que eram, portanto, desnecessárias, e o ar de importancia, que implicava que o senhor só tem de se entregar nas nossas maos e nós tratamos de tudo - nós sabemos sem qualquer dúvida como tudo se faz, tudo da mesma maneira para todas as pessoas, sejam elas quem fo-rem. Exatamente como no tribunal. Como ele no tribunal assumia um certo ar em relacao ao arguido, também o médico famoso assumia esse mesmo ar em relacao a ele.

Para Ivan Ilitch só uma questao era importante: a sua situa^ao era perigosa ou nao? O médico ignorou essa per-gunta inadequada [.] Nao estava em questao a vida de Ivan Ilitch, mas uma discussao entre rim solto e apendicite. E essa discussao resolveu-a o médico de um modo brilhante aos olhos de Ivan Ilitch em favor da apendicite... Tudo isto era ponto por ponto aquilo que Ivan Ilitch fazia mil vezes aos arguidos daquela mesma maneira brilhante. O médico fez o seu resumo do mesmo modo brilhante e olhando com ar solene, e mesmo alegre, por cima dos óculos para o argui-do. Pelo resumo do médico Ivan Ilitch concluiu que estava muito mal, mas que para o médico, e talvez para todos, isso era indiferente"2.

O escritor portugués José Rodrigues Miguéis (19011980), exilado nos EUA desde 1935, nao teve melhor sorte no seu contato com alguns médicos que o assistiram

durante o seu internamento no Hospital Bellevue, em Nova Iorque, durante a Segunda Grande Guerra. Eis o testemu-nho de uma dessas ocasiñes, que descreve na sua autopato-grafia Um homem sorri a morte com meia cara: "Estava agora na presenta de [médicos] estranhos, que nada sabiam de mim nem tinham comigo nenhum laq;o, e para quem eu era apenas mais um caso de hospital, um objeto de curiosidade clínica [.] Eu nao existia, era um feixe de sintomas"4. Em um outro excerto desta obra, Miguéis faz, porém, a ressalva: "Se, ao trabar alguns episodios, rocei aqui-além pela ironia, é sempre com profundo respeito e comovida gra-tidao que me refiro aos auténticos apóstolos da Medicina que tenho conhecido [.] Nem de longe tentei reincidir na sátira de que há milénios eles tém sido alvo. Pode dizer-se dos médicos o mesmo que das mulheres e dos judeus: cri-vados de epigramas e ataques, a humanidade nao sabe nem pode viver sem eles"4.

Um dos elementos mais importantes para o estabele-cimento de uma relaqao de confianza entre o médico e o paciente é uma comunicado eficaz, que inclui ouvir com empatia a sua história, deixá-lo expressar as suas preocupa-qñes e, sempre que possível, transmitir-lhe com palavras que ele possa entender o diagnóstico e eventual tratamento da sua condiqao. Nada disso se verificou nos vários encontros de Ivan Ilitch com os diferentes médicos a quem recorreu. Após a primeira consulta:

"Ivan Ilitch saiu devagar, sentou-se tristemente na calera e foi para casa. Durante todo o caminho nao parou de magi-car em tudo aquilo que o médico dissera, tentando traduzir em linguagem simples todas aquelas palavras complicadas, obscuras e ler nelas a resposta a pergunta: o meu estado é mau, muito mau, ou nao é ainda nada de muito grave?"2.

Muitas vezes, como refere Manuel Alegre, "os médicos falam outra língua, quem é que pode entrar naquele código"5.

Contudo, é ao médico que compete essa responsabilida-de de descodificar a linguagem técnica e científica, incom-preensível para leigos, por palavras que o paciente entenda e possa aplicar a sua situa^ao clínica concreta.

Joan Didion, autora da peq;a de teatro O Ano do Pensa-mento Mágico, revela a sua dificuldade em compreender a linguagem utilizada pelos médicos que assistiam a sua filha Quintana, quando esta esteve internada no Centro Médico da University of California, Los Angeles (UCLA), na se-quéncia de uma hemorragia cerebral:

"Pus mais uma coisa na mala da Quintana esta ma-nha. A ediqao de Neuroanatomia Clínica que comprei na livraria da UCLA quando nao percebia nada do que di-ziam os médicos. Este livro tem estado na minha mesa-de-cabeceira no [Hotel] Beverly Wilshire há cinco semanas e continuo a nao perceber nada do que dizem os médicos"6.

A escritora chilena Isabel Allende, na obra Paula, que relata a doen^a hematológica que vitimou a sua filha, é ainda mais contundente na crítica ao médico especialista que

a acompanhava. No seu diálogo imaginário com a filha em coma, revela a sua angústia e a aparente indiferença e dis-tanciamento emocional do médico:

"Todas as manhâs, percorro os corredores do sexto piso à caça do especialista para indagar novos pormenores. Esse homem tem a sua vida em suas mâos e eu nâo confio nele; passa como uma corrente de ar, distraído e apressado, dando-me nebulosas explicaçôes sobre enzimas e copias de artigos sobre a sua doença que eu tento ler, mas nâo enten-do. Parece mais interessado em alinhavar as estatísticas do seu computador e as formulas do seu laboratorio do que no teu corpo crucificado pousado nessa cama. É assim essa en-fermidade, uns recuperam da crise em pouco tempo e ou-tros levam semanas na terapia intensiva; dantes os pacientes pura e simplesmente morriam, mas agora podemos conser-vá-los vivos até o metabolismo funcionar de novo, diz-me ele sem me olhar nos olhos"7.

O oncologista Dráuzio Varella, no seu livro O médico doente: a experiencia de um médico como paciente, ajuda-nos a compreender os sentimentos de um clínico "do outro lado" da relaçâo. Varella descreve com realismo a atitude do colega que lhe revelou a etiologia da sua doença, à seme-lhança do diagnostico triunfalista do primeiro médico de Ilitch: "É povoada de contradiçôes a prática da medicina: na voz do médico havia um misto de lamento pela gravidade do diagnostico e uma ponta de orgulho por ter chegado a ele"8. Apesar do conhecimento do diagnóstico da doen-ça ter habitualmente um efeito tranquilizador no paciente, tratando-se da temível febre amarela as noticias nâo podiam ser animadoras:

"De um lado, esclarecer o diagnóstico trouxe alivio: nada é pior do que lidar com o desconhecido. De outro, nâo foi agradável saber que se tratava de uma virose para a qual nâo existe tratamento e que evoluiria para a cura ou o óbito sem que eu nada pudesse fazer, além de encontrar forças para enfrentá-la"8.

Miguel Torga (1907-1995) revela também, no seu último Diário, de que forma a sua experiência como médico influenciou sua condiçâo de doente oncológico, nomeada-mente com relaçâo à compreensâo da gravidade do seu estado clínico:

"Passei a vida a tratar doentes, e fi-lo com todas as veras da alma. Nâo fiquei a dever humanidade a nenhum. Mas faltava-me a prova suprema de sofrer sem esperança numa cama ao lado deles [.] minado do mesmo mal incurável. Com a diferença apenas de que a ignorância lhes permite alimentar um absurdo fio de esperança, que eu, por sabedo-ria profissional nâo posso compartilhar"9.

No entanto, como observa Axel Munthe (1857-1949) na sua obra notável O livro de San Michele, "nâo há remé-dio tâo poderoso como a esperança, e que o menor sinal de pessimismo no rosto dum médico pode custar a vida ao doente"10.

Ponto de vista

Voltando ao livro de Tolstoi, Joao Lobo Antunes escreve, a propósito do primeiro encontro clínico descrito na novela: "É evidente a total falta de empatia, ou seja, a capaci-dade da parte do médico de compreender tudo o que lhe é transmitido, devolvendo em seguida ao doente o sinal dessa compreensao [.] Ao médico faltava calor, compaixao, clareza na linguagem, sobejando-lhe autoridade e conduzindo o interrogatório de modo a extrair as respostas que iriam apenas confirmar a hipótese que previamente construíra"11.

Seguramente, havia bons médicos, compassivos, solícitos e altruístas na Rússia do século XIX, do mesmo modo que haveria clínicos frios e impertinentes, como os retratados por Tolstoi, na mesma época, em Portugal ou no Brasil. No clássico da literatura portuguesa As Pupilas do Senhor Reitor, de Júlio Dinis (1839-1871), contemporáneo de Tolstoi, a célebre personagem Joao Semana é retratada como um clínico exemplar. A sua compaixao, altruísmo e generosida-de eram reconhecidos e admirados pelos seus conterraneos: "Cirurgiao dos pobres, por encargo oficial, era-o Joao Semana também, e sé-lo-ia sempre, por impulsos do cora-zao, que lhe nao deixava presenciar um infortúnio qualquer, sem simpatizar com o que sofria, e sem empregar os meios para o aliviar. Muitas vezes, na mao, que estendia ao pulso dos seus doentes, ia escondida a esmola, que manifestamen-te se envergonhava de dar, por aquela repugnancia a osten-taz5es de todo o género, que constituía um dos distintivos do seu carácter"12.

Júlio Dinis revela também que Joao Semana, médico da aldeia, "era perdido por anedotas, das quais podia dizerse um repositório vivo [.] Uma história contada a tempo, e com graza, vale bem trés récipes, pelo menos"12. Atualmen-te, é reconhecido o valor terapéutico do humor, mesmo nos doentes oncológicos, como o demonstra o trabalho bem sucedido dos "doutores-palhazos" da Operado Nariz Ver-melho, em enfermarias e hospitais pediátricos.

Tantas sao as virtudes de Joao Semana que poderá parecer tratar-se de uma personagem utópica. Porém, como refere Joao Lobo Antunes:

"(...) consola saber que Joao Semana nao representava um arquétipo idealizado por Júlio Dinis, mas fora decalcado de um médico de carne e osso, precisamente o Dr. Silveira, que tinha como trazo fundamental de caráter o ser profundamente humano"13.

Aparentemente, o aspecto mais negativo da vida de Joao Semana era a sua relutancia, e desconfianza até, em acom-panhar os progressos da ciéncia médica, o que retrata com realismo a atitude de muitos clínicos mais velhos para com as inovaz5es mais recentes da medicina:

"Quando Daniel lhe citava um autor em voga, ou se referia a uma descoberta notável, ou a um medicamento novo, Joao Semana encolhia os ombros, sorrindo.

- Tudo isso é muito bonito colega -, dizia ele, com pou-cas contemplares para com a impaciencia do seu jovem

colega - mas nao me serve para nada. Era o que me faltava se eu, que mal tenho tempo para dormir, me punha agora a ler essas coisas todas"12.

Também o escritor Erico Veríssimo (1905-1975) identifica a falta de tempo do médico Eugénio Fontes, principal personagem da sua obra Olhai os Lirios do Campo, como um dos principais obstáculos a atualizazao de conhecimen-tos: "O trabalho era intenso, os momentos de folga faziam-se cada vez mais raros e curtos e ele mal tinha tempo de passar os olhos a pressa pelos livros de medicina"14.

Em contraste com o desinteresse do médico de Ilitch pela angústia e preocupares do paciente, encontramos em As Pupilas do Senhor Reitor a solicitude do médico novo em visita a família Esquina: "Daniel foi miraculoso de paciéncia na atenzao que lhe deu; e sublime de sisudez e compostura nos conselhos que, em seguida, recomendou"12. No livro de Tolstoi, a personagem do médico nao descura, porém, um exame físico minucioso e pormenorizado, que incluía a tradicional inspezao, palpado, percussao e auscultado, mesmo quando o desfecho fatal da doenza era evidente para todos2.

No exercício atual da medicina, há uma tendéncia para se valorizarem mais os exames complementares de diagnóstico, sobretudo imagiológicos, em detrimento da anamnese e exame físico, apesar de ser conhecido que eles fornecem per se 70% a 80% da informazao necessária para se chegar a um diagnóstico15. Nas palavras do cirurgiao portugués Jaime Celestino da Costa (1915-2010), esta realidade "nao é mais do que uma situazao típica da sociedade de consumo - duma espécie de supermercado da medicina"16, em que "o clínico passou sobretudo a ver exames, e nao doentes: estes despem-se menos e conversam menos com o médico, que sabe menos da sua doenza, da sua personalidade e do seu meio. Há menos conhecimento mútuo"16. Tal opiniao é par-tilhada pelo médico e escritor José Pedro Lima-Reis:

"Antigamente os doentes apenas traziam consigo o relato sofrido das suas dores e sobre a mesa, onde descansavam lado a lado o aparelho para medir a tensao, o fonendoscópio e o martelo de reflexos, punham, quando muito, as maos que lhes davam forma movidos pela conviczao de que os poderíamos ajudar a ultrapassá-las. Hoje, dao-nos os bons dias, trazem-nos colecz5es muito valiosas de papéis timbrados com esmerados arranjos gráficos vestidos de relatórios com redaczao sofrível e despejam-nos sobre o tampo da se-cretária enquanto esperam, mudos, desconfiados e aflitos, que lhes démos de mao beijada um diagnóstico burocrático que nao precise de passar pela devassa da sua intimidade"17.

Outro aspecto que Tolstoi enfatiza em A Morte de Ivan Ilitch é a hipocrisia e mentira por parte de todos os que ro-deavam o paciente, exceptuando o seu criado Guerássim, o único a falar-lhe com verdade e compaixao:

"Aquilo que mais o atormentava era a mentira, aque-la mentira que por qualquer razao era aceite por todos,

segundo a qual ele estava apenas doente e nao estava a morrer, e apenas precisava de estar sossegado e tratar-se e que entao resultaria daí qualquer coisa muito boa. Mas ele sabia que por mais que fizesse nada resultaria, a nao ser sofrimentos ainda maiores e a morte. E essa mentira atormentava-o, atormentava-o o fato de nao quererem reconhecer aquilo que todos sabiam e ele sabia, mas quererem mentir-lhe acerca do seu estado horrível e obrigá-lo a ele a participar nessa mentira"2.

O recurso a chamada mentira piedosa tem sido a prática generalizada por parte dos médicos no seu relacionamento com do entes portadores de patologias graves, incuráveis e de prognóstico fatal, em uma tentativa de minorar o sofri-mento, conforme retrata Erico Veríssimo:

"O Dr. Seixas coq;ou a barba e ali de pé, ao lado da cama, olhava para a velha amiga que aos poucos morria. E de quando em quando resmungava com a sua voz áspera: "Nao é nada, Alzira, amanha vocé está boa. Nao é nada". Tinham feito tudo quanto fora possível fazer. Haviam chamado em conferéncia os melhores médicos da cidade. Agora só lhes restava esperar a morte e tornar a moribunda menos dolo-rosas aquelas últimas horas da vida"14.

Contudo, nos últimos anos, tem-se assistido a uma mudanza gradual dessa postura, claramente paternalista, para uma atitude de partilha de informado ao próprio paciente, com sensibilidade e bom senso, sobre o diagnóstico e prognóstico da sua doenqa.

Faz também parte da natureza humana, especialmente em situares de dor e sofrimento, desejar ser confortado, com autenticidade, pelos que prestam cuidados de saúde e pelos familiares e amigos mais próximos. Tal desejo escon-de-se, por vezes, sob uma capa de convences sociais e da atitude comum de "nao dar parte de fraco", que nao corres-pondem ao verdadeiro sentimento do paciente, como lemos na obra de Tolstoi:

"Além dessa mentira, ou por causa dela, o que mais atormentava Ivan Ilitch era que ninguém tivesse pena dele como ele queria que tivessem: em certos momentos, depois de sofrimentos prolongados, o que Ivan Ilitch mais queria, embora tivesse vergonha de o reconhecer, era que alguém tivesse pena dele como de uma criancinha doente. Queria que o acarinhassem, que o beijassem, chorassem por ele, como quem acaricia e consola as crianzas. Sabia que era um funcionário importante, que tinha a barba grisalha e que, portanto, isso era impossível, mas, mesmo assim, ansiava por isso"2.

Durante o seu internamento hospitalar em Nova Iorque, José Rodrigues Miguéis encontrou uma enfermeira exemplar, Mrs. Abbey, que o tratou de forma compassiva, após uma reaqao pós-transfusional que lhe ocasionou febre e tre-muras intensas:

"Mrs. Abbey nao me abandonou um só instante. Inclinada para mim, sorria-me, falava-me como se fala a um

bebé no berq», friccionava-me, aconchegava-me melhor, dizia palavras animadoras. Que solicitude e que brandura as desta mulher autoritária e brusca, e que cordialidade a sua, após mais de quarenta anos de calejante profissao"4.

No entanto, Dráuzio Varella reconhece que, na condi^ao de paciente, "o mais humilhante é obedecer com a docilida-de dos cordeiros, porque a doenqa tem o dom de nos fazer regredir ao tempo em que nos entregávamos indefesos aos cuidados maternos"8.

A compaixao que os profissionais de saúde manifestam pode ter um efeito terapéutico imediato nos pacientes. O repórter de viagens Riyszard Kapuscinski (1932-2007), no seu livro Ébano: Febre Africana, relata uma ocasiao em que teve necessidade de consultar um médico na Tanzania e os benefícios desse encontro:

"Rompi por entre a multidao e perguntei lá dentro pelo doutor Doyle. Fui recebido por um homem de meia-idade cansado, exausto, que deu imediatamente provas de grande simpatia e afetuosidade. Só a sua presenta, o seu riso e a sua simpatia surtiram em mim o efeito de um bálsamo"18.

A esse respeito, Axel Munthe é peremptório ao afirmar que "nao se pode ser um bom médico quando se nao é igualmente compassivo"10.

As reflexñes que apresentamos, a partir da leitura de diferentes obras literárias, realqam a importancia das virtudes e do caráter do médico na complexa relaqao médicopacien-te. É por esse motivo que Edmund Pellegrino enaltece o valor da literatura na formado ética e humana dos médicos, e de todos os que, de alguma forma, lidam com seres humanos doentes ou em sofrimento.

Referencias

1. Pellegrino ED. The humanities in medical education: entering the post-evangelical era. Theor Med. 1984;5:253-66.

2. Tolstoi L. A morte de Ivan Ilitch. Biblioteca Clássicos António Lobo Antunes. Lisboa: Dom Quixote; 2008.

3. Antunes AL. Prefácio. In: Tolstoi, L. A morte de Ivan Ilitch. Biblioteca Clássicos António Lobo Antunes. Lisboa: Dom Quixote; 2008.

4. Miguéis JR. Um homem sorri a morte com meia cara. Lisboa: Estampa, 1984.

5. Alegre M. Jornada de África. Lisboa: Dom Quixote, Círculo de Leitores; 1989.

6. Didion J. O ano do pensamento mágico: uma pe^a de Joan Didion baseada nas suas memórias. Lisboa: Bicho do Mato; 2009.

7. Allende I. Paula. Algés: Difel; 2001.

8. Varella D. O médico doente: a experiéncia de um médico como paciente. Alfragide: Oficina do Livro; 2009.

9. Torga M. Diário XVI. Coimbra: Edi^ao de Autor; 1993.

10. Munthe A. O livro de San Michele. Lisboa: Livros do Brasil; 1998.

11. Antunes JL. Relendo a morte de Ivan Iliitch. In: Um modo de ser: ensaios. 7a ed. Lisboa: Gradiva; 1997.

12. Dinis J. As pupilas do Senhor Reitor. Porto: Porto Editora; 2004. p.105-6.

13. Antunes JL. Uma na cosa e. In: Sobre a mao e outros ensaios. Lisboa: Gradi-va; 2005.

14. Veríssimo E. Olhai os lírios do campo. 18a ed. Lisboa: Livros do Brasil; 2007.

15. Enelow AJ, Forde DL, Brummel-Smith K. Entrevista clínica e cuidados ao paciente. Lisboa: Climepsi; 1999.

16. Costa JC. Um certo conceito de medicina. Lisboa: Gradiva; 2001.

17. Lima-Reis JP. O estranho caso da mulher assanhada e outras histórias médicas. Porto: Campo das Letras; 2004.

18. Kapuscinski R. Ébano: Febre africana. Porto: Campo das Letras; 2001.