Scholarly article on topic 'Tuberculose disseminada – Caso clínico e discussão'

Tuberculose disseminada – Caso clínico e discussão Academic research paper on "Health sciences"

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Academic journal
Revista Portuguesa de Pneumologia
OECD Field of science
Keywords
{"Tuberculose disseminada" / "doente imunocompetente" / otomastoidite / "tuberculose peritoneal" / "Disseminated tuberculosis" / "immunocompetent patient" / otomastoidits / "peritoneal tuberculosis"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — João Cláudio Barroso Pereira, Rosângela Ribeiro Machado Pereira, Salomão Assis Gerecht

Abstract The authors report the case of a 13 year-old boy with disseminated tuberculosis evidenced by bilateral otomastoiditis associated to abdominal pain, ascites and apical alveolar pneumonia, prior history of contact with tuberculosis (TB) patients and radiology findings at mastoiditis, abdominal tract and thorax. Diagnosis was confirmed through positive culture for Mycobaterium tuberculosis from mastoiditis surgical drainage. After 6 months of anti-tuberculosis treatment there was remission of symptoms and regression of radiology findings. Rev Port Pneumol 2008; XIV (4): 561-569

Academic research paper on topic "Tuberculose disseminada – Caso clínico e discussão"

Caso Clínico Clinical Case

Joäo Claudio Barroso Pereíra1 Tuberculose disseminada — Caso clínico e discussäo

Rosângela Ribeiro Machado Pereira2

Sa|°mä° Assis Gerecht3 Disseminated tuberculosis - A case report and discussion

Recebido para publicaçâo/received for publication: 08.01.29 Aceite para publicaçâo/accepted for publication: 08.03.17

Resumo

Os autores relatam caso de adolescente de 13 anos com diagnóstico de tuberculose disseminada caracterizada por otomastoidite bilateral, dor abdominal, as-cite e pneumonia alveolar apical, com história prévia de contacto de tuberculose, métodos de imagem mostrando achados na mastóide, abdome e tórax. Houve confirmaçâo da doença através da cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis do material de drenagem cirúrgica da mastóide. Após seis meses de tratamento com tuberculostáticos, houve remissâo dos sintomas e regressâo do quadro radiológico.

Rev Port Pneumol 2008; XIV (4): 561-569

Palavras-chave: Tuberculose disseminada, doente imunocompetente, otomastoidite, tuberculose peritoneal.

Abstract

The authors report the case of a 13 year-old boy with disseminated tuberculosis evidenced by bilateral oto-mastoiditis associated to abdominal pain, ascites and apical alveolar pneumonia, prior history of contact with tuberculosis (TB) patients and radiology findings at mastoiditis, abdominal tract and thorax. Diagnosis was confirmed through positive culture for Mycobaterium tuberculosis from mastoiditis surgical drainage. After 6 months of anti-tuberculosis treatment there was remission of symptoms and regression of radiology findings.

Rev Port Pneumol 2008; XIV (4): 561-569

Key-words: Disseminated tuberculosis, immunocom-petent patient, otomastoidits, peritoneal tuberculosis.

1 Médico do CRA- DIP do Hospital Municipal Nelson de SÁ Earp e do Programa de Controle da Tuberculose da SMS-Petrópolis e do Serviço de Atendimento Especializado da SMS-Belford Roxo - Rio de Janeiro Brasil.

2 Médica radiologista do Hospital Estadual Carlos Chagas e Hospital Municipal Rocha Maia - Rio de Janeiro

3 Médico pneumologista do Hospital Geral de Jacarepaguá - Hospital Cardoso Fontes - Ministério da Saúde - Rio de Janeiro-Brasil

Director do Hospital Municipal Nelson de Sá Earp (HMNSE) - Dr. Roberto Silveira HMNSE - Rua Paulino Afonso, 455 - Bairro Bingen - Petrópolis - Rio de Janeiro- Brasil

Trabalho apresentado sob forma de poster no XXII Congresso de Pneumologia e IV Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia em Dezembro de 2006, pelo médico Joäo Cláudio Barroso Pereira.

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A tuberculose disseminada é incomum nos doentes

imunocompetentes

Introduçâo

A tuberculose ainda permanece como grave problema de saúde pública mundial, principalmente em países do terceiro mundo, sendo estimado que a terça parte da populaçâo mundial já tenha sido infectada pelo bacilo de Koch1.

A tuberculose (TB) disseminada é incomum nos doentes imunocompetentes, correspon-dendo a menos de 2% dos casos e sendo definida pelo achado de lesáo pulmonar, associada a um foco extrapulmonar, ou de duas ou mais lesôes extrapulmonares concomitantes2,3. Para que haja tuberculose disseminada é ne-cessário que os bacilos vençam as defesas respiratórias e alcancem os alvéolos e linfo-nodos e se disseminem através da via hema-togénica para os órgáos. Caso o sistema imunológico náo consiga conter a doença, a disseminaçâo hematogénica poderá provocar lesôes localizadas ou múltiplas3. Sáo descritas as condiçôes predisponentes para tuberculose disseminada, como nos doentes portadores de VIH, na terapia imu-nossupressora, no alcoolismo, na idade avançada, na diabetes mellitus e nas doenças hematológicas4,5.

Algumas definiçôes, como tuberculose he-matogénica, tuberculose generalizada, tuberculose disseminada, sáo variavelmente empregadas na literatura e consideradas sinónimas em muitas situaçôes6. É portanto sugerido diferenciar a tuberculose disseminada da tuberculose miliar, sendo que nesta última, para seu diagnóstico, sáo

necessárias:

— a presenta de infiltrado miliar difuso na telerradiografía de tórax;

— a evidencia de tubérculos miliares em múltiplos órgáos;

— a confirmaçâo bacteriológica, histopato-lógica associada ou náo a resposta favo-rável da prova terapéutica6,7,8.

Relato de caso

Doente de 13 anos, sexo masculino, pardo, residente e natural do Rio de Janeiro, avalia-do em ambulatório de clínica médica devido a quadro de dor abdominal tipo cólica, em regiáo hipogástrica com irradiado periumbi-lical há aproximadamente 45 dias, e relato de otite supurada há 30 dias. Foi iniciada amoxacilina durante 15 dias, porém náo houve resposta do quadro e o doente evoluiu com aumento de volume da mastóide, dor e eritema, febre associada, ce-faleia, e manteve ainda dor abdominal, po-rém de menor intensidade. Foi indicado, portanto, internado hospitalar. Doente revelou história familiar de contactante de portador de tuberculose pulmonar há sete anos, assim como houve antecedentes de rinite alérgica e passado de varicela aos 4 anos. Náo apresentou relato prévio de pneumopatias, cardiopatias, alergias ou ci-rurgias.

Ectoscopia e exame físico no momento da internado mostraram doente lúcido, orientado, cooperativo, taquipneico, febril, acianótico, normocorado. Apresentou aumento do volume na regiáo de mastóide. Sinais vitais apre-sentaram: frequéncia cardíaca de 119 batimentos por minuto, frequencia respiratória igual a 23 incursoes por minuto e pressáo arterial aferida igual a 120 por 70 mmHg. Na ausculta pulmonar, o murmurinho vesicular era audível e associado a discretos estertores difusos em ápices. A ausculta cardíaca mostrou ritmo regular em dois tempos, bulhas normo-fonéticas, sem sopros ou arritmias.

revista portuguesa de pneumologia

Abdome era dolorido difusamente, porém sem sinais de irrita^áo peritoneal. Apresen-tou discreta hepatomegalia dolorosa e o es-pa^o de Traube encontrava-se livre. Houve também ascite associada. Membros inferiores estiveram sem alterares, com panturri-lhas livres e pulsos palpáveis. Durante o período de internado, foi realizada a drenagem cirúrgica de mastóide bilate-ralmente e iniciado ciprofloxacina por via endovenosa após drenagem. O doente apre-sentou alguma melhoria clínica nos primeiros dias, porém houve retorno da febre, manten-do drenagem contínua de secre^áo purulenta pela mastóide, cefaleia e agravamento da dor abdominal e aumento da ascite. Os exames complementares mostraram ini-cialmente leucocitose (25 500 leucócitos), com desvio para esquerda(21 bastóes e 77 segmentados), a bioquímica era normal, as provas de fun^áo hepática sem alterares, as provas de fun^áo reumática estiveram dentro dos valores normais, a proteína C reativa era elevada (96mg/l), a prova tuberculínica apre-sentou resultado náo reactor (2 mm). As he-moculturas foram negativas. As bacilosco-pias e cultura do escarro espontáneo foram negativas. As sorologias foram náo reagentes para histoplasmose, criptococose, síndroma da imunodeficiéncia adquirida e citomegalo-virose. As pesquisas iniciais de bacilos álcool--ácidos resistentes e cultura da secre^áo da mastóide foram negativas. A telerradiografía de tórax apresentou infiltrado alveolar difuso homogéneo em ambos os ápices (Fig. 1).

A tomografia computadorizada de tórax apresentou condensa^áo alveolar em ambos os ápices e áreas de cavita^áo de permeio, principalmente no lobo superior direito

(Fig. 2).

Fig. 1 - Telerradiografía de tórax em PA mostrando infiltrado alveolar em ápices

Fig. 2 - Tomografia computadorizada de tórax mostrando condensagao alveolar bilateral e cavidades de permeio em pulmao direito

A tomografia computadorizada da mastóide revelou velamento das células mastóides e erosôes de septo e das paredes ósseas (Fig. 3).

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Fig. 3 - Tomografia computadorizada da mastóide apresentado velamento das células da mastóide e erosöes de septos e das paredes ósseas

As tomografias computadorizadas de abdome e pelve mostraram fígado pouco aumentado com captaçâo anormal de contraste e colecçâo líquida na pelve, em torno das alças intestinais e na fossa ilíaca direita (Fig. 4). Uma segunda TC de mastóide demonstrou drenos posicionados e mastoidectomia am-pla, com áreas de necrose. Foi realizada broncoscopia, sendo que as ba-ciloscopias e cultura do lavado broncoalveo-lar foram negativas.

Um segundo resultado de cultura da secre-çâo de mastóide revelou positividade para Mycobacterium tuberculosis. Os quadros clínico e radiológico foram sugestivos e houve confirmaçâo pela cultura positiva da secreçâo da mastóide. Foi portanto iniciado tratamento para tuberculose, com esquema I (2 meses de rifampi-cina+isoniazida e pirazinamida, seguidos de 4 meses de rifampicina e isoniazida). Após início de tratamento, doente evoluiu com desapare-cimento de febre, dor abdominal e também da cefaleia, houve regressâo da ascite e manteve um pouco de secreçâo pela mastóide. Ao término de seis meses de tratamento, o doente já se encontava totalmente assinto-mático, com telerradiografía de tórax mostrando regressâo da lesâo (Fig. 5) e TC de abdome mostrando ainda um pouco de edema em alças (Fig. 6).

A TC de mastóide revelou mastóides densas e contraídas com velamento difuso do antro mastóide e esclerose de estruturas ósseas ao nível de labirintos, correspondendo a pro-cesso infeccioso crónico (Fig. 7).

Fig. 4 - Tomografia computadorizada do abdome mostrando captaçâo anormal de contraste e colecçâo líquida em torno das alças intestinais

Discussâo

O caso presente mostrou um quadro de tuberculose disseminada em doente imuno-

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competente, apresentada pela forma de pneumonia cavitária associada as formas ex-trapulmonares de otomastoidite tuberculosa e tuberculose peritoneal, com melhorias clínica e radiológica após o uso dos tubercu-lostáticos.

A pneumonia tuberculosa pode ocorrer tanto na fase de tuberculose pulmonar primária como na fase pós-primária da doen^a9,10. A apresenta^áo clínico radiológica da pneumonia tuberculosa varia de acordo com a fase de evolu^áo, sendo dividida em 3 fases distintas:

— A fase ganglionar(pré-pneumónica);

— A fase pneumónica precoce (paucibaci-lar);

— A fase pneumónica tardia (bacilífera)(9).

Na fase pré-pneumónica, o acometimento ganglionar crónico é geralmente indolor, as-sociado a linfonodomegalia cervical e supra-clavicular, podendo existir sintomas sistémi-cos, como febre, sudorese vespertina ou nocturna, fadiga, anorexia, perda de peso9,10. O raio X de tórax revela adenomegalia hilar uni ou bilateral. O diagnóstico definitivo é encontrado através do achado do bacilo em exame histopatológico obtido pela medias-tinoscopia ou toracotomia10,11,12. O teste tu-berculínico é fortemente positivo. O diagnóstico diferencial é feito com outras causas de adenopatias como linfomas, carcinoma bronquico e sarcoidose na fase inicial(9,12,13). A fase pneumónica precoce mostra um quadro pulmonar devidamente instalado e caracterizado por tosse produtiva, febre alta, cala-frios, dor torácica respiratório-dependente, dispneia e sintomas sistémicos9. A radiologia do tórax revela imagem sugestiva de conden-sa^áo alveolar difusa, que compromete um ou

Fig. 5 - Telerradiografía de tórax em PA mostrando já resoluçao do processo pneumónlco, após uso de tuberculostáticos

Fig. 6 - Tomografia computadorizada do abdomen mostrando ainda um pouco de edema nas algas intestinais

mais segmentos, com broncograma aéreo. Um padráo radiológico presente é o achado de focos acinares de dissemina^áo broncogéni-

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Fig. 7 - Tomografia computadorizada de mastóide mostrando mastoidectomia ampla com áreas de necrose

ca em segmentos posteriores apicais e superiores de lobos inferiores9. Podem existir mais raramente lesôes cavitárias e adenomega-lias10,11,12. As baciloscopias e a cultura do escarro tendem a ser negativas, e o teste tu-berculínico, às vezes, em virtude da hipossen-sibilizaçâo transitória, pode ser negativo. A velocidade de hemossedimentaçâo encontrase elevada. Geralmente, há história de contato prévio com portador de tuberculose'9,12,13'. O diagnóstico diferencial é feito com a pneumonia pneumocócica e pneumonia por germes gram negativos aeróbicos2,9. Diante de quadro de pneumonia arrastada, nao responsiva a antibioticoterapia em crian-ças e adolescentes, cuja evoluçao radiológica mostre aparecimento de cavidade, é importante cogitar a hipótese de tuberculose9,13. No caso em questao, tratava-se de um doen-te adolescente que apresentou imagem radiológica de condensaçao acinar em terços superiores de ambos os hemitóraces e ima-

gem cavitária mais bem visualizada pela tomografia computadorizada. Tal facto confirma a assertiva na qual os adolescentes, na maioria das vezes, possuem achados seme-lhantes aos dos adultos, como infiltrados pulmonares nos tercos superiores com cavidades e dissemina^áo bronquica13. Já a fase pneumónica tardia ou bacilífera apresenta um quadro clínico similar ao da fase precoce, cujo aspecto radiológico mos-tra consolidado homogénea, com bronco-grama aéreo, focos acinares de dissemina^áo bronquica e lesóes cavitárias de permeio10,11. Devido a riqueza da popula^áo bacilar no interior da cavidade, as baciloscopias e cultura do escarro tendem a ser positivas. O diagnóstico diferencial é feito com outras mico-bacterioses e nocardiose9,13. A otomastoidite tuberculosa acomete todas as faixas etárias, havendo predisposi^áo para o sexo masculino, correspondendo até 0,06% de todas as infec^óes crónicas de ou-vido médio e mastóide e menos de 2% entre todas as formas de TB extrapulmonar, sendo inclusive menos frequente do que la-ringite e adenite cervical causadas pelo bacilo de Koch14.

A sua apresenta^áo clínica é caracterizada por otorreia indolor, purulenta e produti-va, náo responsiva a antibioticoterapia tópica e sistémica, défice auditivo, pequenas perfura^óes do tímpano que coalescem até formar perfura^áo única da membrana timpánica e, mais raramente, paralisia facial temporária14,15,16.

Para diagnóstico sugestivo, além do quadro clínico, sáo considerados também:

— a evidencia de tuberculose pulmonar em atividade ou passado de contactante de tuberculose;

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— o teste tuberculínico forte reactor;

— os estudos de imagem mostrando mas-toidite associada a destruiçao e necrose de traves ósseas intercelulares ou

nao15'16'17.

O diagnóstico definitivo baseia-se em:

— na baciloscopia ou na cultura de secre-çao de mastóide positiva para Mycobac-terium tuberculosis;

— na presença de granuloma em material de ouvido médio ou mastóide obtido por biópsia16,17.

No caso abordado, um dos sintomas iniciais observados foi uma otite crónica, que mes-mo em vigencia de antibioticoterapia evo-luiu de modo nao satisfatório para mastoi-dite, sendo necessária drenagem cirúrgica da mastóide. O doente relatou história de contacto prévio com familiar portador de tuberculose, uma prova tuberculínica nao reactora e o resultado dos exames de ima-gem mostrou mastoidite. O diagnóstico definitivo deste caso foi so-mente conseguido a partir da análise do material fornecido pela drenagem cirúrgica da mastóide, confirmando tanto o diagnóstico de tuberculose disseminada, quanto o da otomastoidite tuberculosa. O tratamento da otomastoidite causada pelo bacilo de Koch consiste primariamente na utilizaçao de tuberculostáticos13,14,15,16,17. As indicaçôes actuais para cirurgia diante de caso de mastoidite tuberculosa sao:

— o fornecimento de material histológico e secreçao para análise;

— a drenagem de abscesso do subperiós-teo;

— a remoçao de sequestro e descompressao do nervo facial18.

Um atraso no diagnóstico pode levar a com-plicaçôes, como surdez e paralisia facial, geralmente reversíveis, envolvimento da arti-culaçao têmporo-mandibular, meningite, tuberculoma cerebral e paralisias de múltiplos nervos cranianos e trombose de seio lateral sigmóide14,16.

A tuberculose peritoneal acomete até 4% dos casos de tuberculose extrapulmonar, sendo descritas tres formas clínicas:

— forma ascítica (wet form) que mostra presença de ascite, com volume variável, inclusive com grande volume;

— forma fibrótica (fibrotic fixed form) apre-senta massas peritoneais aderentes às es-truturas adjacentes, podendo ser asso-ciada a ascite encapsulada;

— forma "seca ou plástica" (dry form) apre-senta intensa reaçao fibrosa peritoneal19.

Os achados clínicos mais frequentes sao: aumento de volume peritoneal e ascite, dor abdominal, perda de peso e febre12,19,20. Aco-metimento pulmonar concomitante é observado entre 37 a 63% dos casos, sejam estes de cicatriz de tuberculose antiga ou em casos de doença em actividade(19). Para o diagnóstico da tuberculose peritoneal sao necessários, além do quadro clínico, métodos de imagem, análise do líquido ascítico, laparoscopia e biópsia do peritónio12,19,20. Os métodos de imagem confirmam a ascite na cavidade abdominal, além de mostrar realce de imagem e densidade aumentada, devido à presença de proteínas no líquido. A adeno-patia retroperitoneal e as alteraçôes hepáticas também podem ser visualizadas2,12,19,20.

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A análise do líquido peritoneal revela exsuda-to em 95% dos casos, com predomínio linfo-citário, e a cultura do líquido podendo ser positiva em 20% dos casos19. A adenosina de-aminase 2 no líquido ascítico, apresentando valor maior do que 40 U/L, sugere fortemen-te tuberculose2. O diagnóstico de TB peritoneal geralmente é presuntivo a partir do diagnóstico de TB intestinal ou hepatobiliar2. O seu diagnóstico definitivo é fornecido pelo resultado da cultura positiva do material ob-tido através de laparoscopia e biópsia de peri-tónio12,19,20. O exame macroscópico do peri-tónio revela aspecto clássico de lesáo em "pingo de vela"2. O diagnóstico diferencial é feito com as neoplasias, as micoses profundas e outras micobacterioses atípicas2. Pelo exposto do caso clínico, o doente apre-sentou também tuberculose peritoneal representada pela forma ascítica com diagnóstico sugestivo pelos métodos de imagem. Náo foi realizada paracentese e análise do líquido ascítico neste caso, e após tratamen-to específico houve regressáo da ascite. O diagnóstico da tuberculose disseminada depende do sítio que está sendo acometido e, além dos métodos de diagnóstico descritos, a hemocultura possui papel importante nos casos de suspeita de dissemina^áo de doen^a micobacteriana tuberculosa ou náo nos doentes imunodeprimidos no geral12. O tratamento de todas estas formas é feito com esquema padronizado de tuberculostá-ticos, durante seis meses, segundo normas do Ministério da Saúde2,9,12,13.

Conclusao

Mediante certas doen^as infecciosas com evolu^áo arrastada é importante cogitar sobre tuberculose como diagnóstico diferencial.

No caso em questao, tratava-se de uma oto-mastoidite e quadro de dor abdominal há cerca de 30 dias, acometendo doente jovem com relato prévio de ter sido contactante de familiar com TB. Sempre que for possível, torna-se necessária confirmaçao da presença do bacilo de Koch em material obtido, ou histopatologia sugestiva, a fim de que se iniciar mais precocemente o tratamento com tuberculostáticos.

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