CC BY-NC-ND
0Rev Bras Anestesio! 2010; 60: 5: 537-543
CLINICAL INFORMATION
Continuous Spinal Anesthesia with High Dose of Local Anesthetics
Luiz Eduardo Imbelloni, TSA 1, Savino Gasparini Neto 2, Eliana Marisa Ganem 3
Summary: Imbelloni LE, Gasparini Neto S, Ganem EM - Continuous Spinal Anesthesia with High Dose of Local Anesthetics.
Background and objectives: Better control of the level, intensity, and duration of spinal analgesia represents the greatest advantages of continuous spinal anesthesia. With the advent of intermediate catheters (over-the-needle catheter) and its low incidence of headaches and neurological symptoms, the technique has been gaining credibility. The objective of this paper is to report the possible safety of the new catheter with a large dose of hyperbaric 0.5% bupivacaine with 1.6% glucose associated with hyperbaric 2% lidocaine with 1.6% glucose.
Case Report: Male patient, 78 years old, 85 kg, 168 cm, physical status ASA III, with hypertension, coronary artery disease, and chronic renal failure. The patient was candidate for surgery for huge bilateral inguinal and umbilical hernias, being submitted to preoperative pneumoperitoneum for one week to stretch abdominal cavity. After venoclysis with an 18G catheter, he was monitored with cardioscope, non-invasive blood pressure, and pulse oximetry; he was sedated with 1 mg of midazolam and 100 |jg of fentanyl intravenously, and placed in left lateral decubitus. He underwent continuous spinal anesthesia by a median puncture in L3-L4 with a set with a 27G cut-bevel needle and 22G catheter. The total dose of anesthetic used was 25 mg of 0.5% bupivacaine (hyperbaric, with 1.6% glucose), 160 mg of 2% lidocaine (hyperbaric, with 1.6% glucose), and morphine (100 jig). The patient was followed-up until the 30th postoperative day without neurological complaints.
Conclusions: Recently, the poor distribution of the local anesthetic through the microcatheter was attributed as the cause of cauda equina syndrome. This case report showed that, with the administration of high doses of hyperbaric anesthetics through the new catheter, poor distribution or risk of cauda equina syndrome were not observed.
Keywords: ANESTHETIC, Local: bupivacaine, lidocaine; ANESTHETIC TECHNIQUE, Regional: continuous spinal anesthesia; SURGERY, Abdominal: herniorrhaphy.
[Rev Bras Anestesiol 2010;60(5): 537-543] ©Elsevier Editora Ltda.
INTRODUCTION
Continuous spinal anesthesia has some advantages over spinal anesthesia with a single dose, being possible to titrate the level of analgesia and the extent of its duration according to the needs of the surgery or control of postoperative pain. In 1990, a 32G mi-crocatheter was developed which was introduced through a 26G needle 1. In 1991, it was suspected that the microcatheter could cause cauda equina syndrome after four cases were reported 2, which led the FDA to issue an alert about its use.
In 1999, a new system for continuous spinal anesthesia to be used in anesthesia and control of postoperative pain 45 as well as obstetric analgesia 6 was described. It is composed of a 22G and 24G catheter over a 27G and 29G cut-bevel needle (Spinocath™) measuring 72 cm in length. The over-
Received from the Instituto de Anestesia Regional, Hospital Sao Bernardo, Rio de Janeiro.
1. Anesthesiologist
2. TCBC, FACS, General Surgeon
3. PhD, Assisting Professor of the Anesthesiology Department, Escola de Medicina de Botu-catu, Universidade de Sao Paulo, Brazil
Submitted on February 9, 2010. Approved on May 24, 2010.
Correspondence to:
Dr. Luiz Eduardo Imbelloni M.D.
Av. Epitácio Pessoa, 2356/203
22411-072 - Rio de Janeiro, RJ, Brazil E-mail: dr.imbelloni@terra.com.br
the-needle design eliminates leakage of cerebrospinal fluid (CSF) since the catheter seals immediately the dura-mater orifice. The intermediate-size catheter allows high flow, promoting easy homogenization of the anesthetic solution with the CSF, easy barbotage, and eliminated the potential risk of cauda equina syndrome.
The objective of this case report was to demonstrate the effectivity of continuous spinal anesthesia in a high risk patient undergoing a long duration surgery using high doses of local anesthetics.
CASE REPORT
This is a 78 years old male patient weighing 85 kg, 168 cm, and physical status ASA III. He was scheduled for surgery of bilateral inguinal and umbilical hernias. His medical history included hypertension, coronary artery disease, and chronic renal failure under conservative treatment. He had huge bilateral inguinal and umbilical hernias (Figures 1 and 2). He was being treated with aprozide (150/12.5 mg) for blood pressure control. Renal failure was being treated conservatively. He was hospitalized for one week for preoperative pneumoperitoneum by daily puncture and injection of air to stretch abdominal cavity and accommodate the huge herniated viscera.
After venoclysis with an 18G catheter, monitoring with a cardioscope, non-invasive blood pressure, and pulse oxi-
IMBELLONI, GASPARINI NETO, GANEM
Figure 1. Picture of a Patient with inguinal hernias and umbilical hernia.
Figure 2. Magnetic Resonance Image of Hernias.
metry was instituted. The patient was sedated with 1 mg of midazolam and 100 |jg of fentanyl, intravenously. With the patient on left lateral decubitus, after antisepsis with 70% alcohol and placement of a fenestrated field, the point demarcated as the L3-L4 space was infiltrated with 5 mL of 1% lidocaine. An 18G Crawford needle using the loss of resistance technique was used in the approach of the epidural space. A 22G catheter over a 27G needle (Spino-cath™, B. Braun - Melsungen) was introduced in the dura
mater through the Crawford needle, perforating it after the introduction of only 20 mm. Paresthesia was not observed and the reflow of CSF could be identified. The needle of the catheter was removed suing the retractor in the proximal tip of the system. Afterwards, the Crawford needle was removed. The luer connector was installed.
The catheter was fixed to the back of the patient. Four milliliters of isobaric 0.5% bupivacaine were mixed with 1 mL of hyperbaric 0.5% bupivacaine with 8% glucose, diluting the glucose to 1.6% and the same concentration of bupivacaine (Table I). The total volume of the solution was maintained in a 5 mL syringe. Fifteen milligrams (3 mL) of this solution were injected through the catheter. The remaining was used for further administration. After 10 minutes, the sensorial blockade reached the level of the T11 dermato-me and the motor blockade did not reach 3 in the modified Bromage scale. Upon incision for correction of the umbilical hernia, the patient complained of pain. Another 2 mL (10 mg) of the same solution were injected and the patient was placed on a head-down position of 30°, and we waited 10 minutes before restarting the surgery. The level of the blockade was still unsatisfactory. A new solution was prepared with 2% lidocaine with 1.6% glucose by adding 1 mL of the solution of hyperbaric lidocaine with 8% glucose to 4 mL of the isobaric 2% lidocaine solution. One milliliter (20 mg) of this solution was then injected every 5 minutes, until the third dose, with the patient on a 30° head-down position. After the third dose, the sensorial blockade reached enough level for surgery, which was restarted by repairing the umbilical hernia.
After correction of the umbilical hernia, the repair of the left inguinal hernia was initiated without complaints. After two hours and thirty minutes, the patient complained of pain and another 2 mL of the solution of lidocaine with 1.6% glucose were injected. A total of 25 mg of 0.5% bupivacaine (hyperbaric, with 1.6% glucose) and 160 mg of 2% lidocaine (hyperbaric, with 1.6% glucose) were used in the procedure, and the surgery lasted seven hours. Bradycardia and hypotension were not observed during the procedure.
At the end of the surgery, 100 |jg of morphine were injected through the catheter for control of postoperative pain. The catheter was removed at the end of the surgery and the patient was transferred to the Intensive Care Unit (ICU). Eight hours after placing the catheter, the patient complained of pain and was able to move the lower limbs. The patient was discharged from the ICU to the regular floor on the second postoperative day (PO), being discharged from the hospital on the 4th PO day. Phone follow-up on the 10th, 20th, and 30th days did not reveal any neurological complaints.
Table I - Evaluation of the Density of the Mixtures
Mixture LA% Density 20° C Density 37° C Glucose
1 mL hyperbaric 0.5% bupivacaine + 4 mL of isobaric 0.5% bupivacaine 1 mL hyperbaric 2% lidocaine + 4 mL isobaric 2% lidocaine 0.5 2 1.0067 g.mL 1.0210 g.mL 1.0108 g.mL 1.0160 g.mL 1.6% 1.6%
CONTINUOUS SPINAL ANESTHESIA WITH HIGH DOSE OF LOCAL ANESTHETICS
DISCUSSION
Better control of the level, intensity, and duration of anesthesia is the greatest advantage of continuous spinal anesthesia. By controlling the level of sensorial blockade, we can achieve better cardiocirculatory stability 7 and the presence of the catheter guarantees the administration of further doses. In the present case, the catheter was fundamental for maintenance of the technique with excellent cardiocirculatory stability.
When continuous spinal anesthesia is used in orthopedics5 or obstetric analgesia 6, the catheter-over-the needle is recommended. This catheter seals immediately the orifice in the dura-mater avoiding leakage of CSF through the puncture orifice. Since the set has a second orifice 5 mm from its tip, there is no need of introducing it more than 20 mm in the subarachnoid space. Preparations in cadavers for endoscopic studies demonstrated that all catheters introduced over 30 mm in the subarachnoid space developed loops 8. When the catheter is removed, a loop could get entangled on a nerve root, causing direct trauma to the nerve by strangulation 8. In the present case, the catheter was introduced no more than 20 mm, enough for injections, without any problems upon its removal.
The cauda equina syndrome was correlated to the use of continuous spinal anesthesia with a microcatheter and high doses of local anesthetics 29 leading to a reduction in the use of this technique. The poor distribution of the local anesthetic, which remained confined to the sacral region, was one of the mechanisms blamed for this syndrome 910. Laboratorial analysis 9 showed that the low speed of injection of the microcatheter attributed to its small diameter was responsible for the poor distribution of the local anesthetic, with accumulation of toxic concentration on the roots of the cauda equina. In the present study, an incomplete motor blockade and insufficient sensorial level was observed, but it was possible to complete the dose of bupivacaine, necessary for analgesia of the upper abdomen, and lidocaine to maintain analgesia of the lower abdomen to complete the procedure. The head-down position prevented sequestration of the solution at the dural cul-de-sac, therefore protecting the sacral roots.
The majority of the cases of post-spinal anesthesia cauda equina syndrome reported were in association with the administration of lidocaine and tetracaine 211. The limited cephalad extension of the sensorial blockade, suggesting restricted distribution of lidocaine in the CSF probably resulted in a toxic effect of the local anesthetic 29-11. It is believed that the toxic effect of the local anesthetic is seen especially in the cauda equina because the nerve roots that form the sacral roots are (a) longer (and more numerous for S1) than their lumbar neighbors, (b) they do not have a protective sheath, and (c) due to their position in the subarachnoid space (especially L5, S1, and S2), they are more exposed to the sacral sequestration of the local hyperbaric anesthetic 12. In the present case, we chose bupivacaine. However, after the programmed dose of 25 mg it was decided to switch to lidocaine, of shorter duration, which would benefit recovery in the last hours of surgery. By using the 22G set, poor distribution of either of the drugs was not
observed resulting in fast recovery of the motor and sensorial blockade without transitory or definitive neurological complications.
The risk of transitory neurologic symptoms (TNS) was not eliminated by reducing the dose and concentration of lidocai-ne from 5% to 2%, or even as low as 0.5% 1314. Besides, not even the concentration of glucose 1516 or osmolarity of the local anesthetic solution16 affected the incidence of TNS. Animal and human studies have excluded glucose from any contribution to the nerve damage. Histological exams of the spinal cord of rats exposed to intrathecal glucose and neostigmine did not show nerve damage 17. However, studies in diabetic rats raised the possibility that the altered glucose metabolism may contribute with the local anesthetic-induced nerve damage 18. Glucose 7.5% with 5% lidocaine did not cause neurologic damage in rats, neither did it affect the compound action potential of unsheathed nerves in bullfrogs20. Several human studies relate glucose to the development of postspinal anesthesia TNS 21. The majority of animal and human studies confirm the safety of the glucose administered in the subarachnoid space in concentrations of up to 7.5%. In an experimental model in dogs, hyperbaric 5% lidocaine did not cause nerve damage when administered at a rate of 10 to 22 seconds. In another study with the same experimental model, in which hyperbaric 5% lidocaine was injected in the subarachnoid space over 60 seconds to reduce its diffusion in the CSF, 25% of the animals showed nerve damage 23.
Poor distribution of the local anesthetic through the microcatheter has been recently implicated as a possible cause of cauda equina syndrome 29-11. The administration of the hyperbaric local anesthetic through the Spinocath™ did not show poor distribution, without an elevated peak in the concentration of the anesthetic, and without the risk of developing cauda equina syndrome 24. Since in the present case the patient had three large hernias, it was decided to reduce the baricity of the solution by changing the glucose concentration and maintaining the concentration of bupivacaine (0.5%) and lidocaine (2%).
Although experimental animal studies have provided evidence that some local anesthetics in clinical concentration could cause damage to the nerve tissue, the exact mechanism of the lesion is not clearly defined. Possible etiologic factors capable of triggering neurotoxicity (elevated doses e concentrations of the local anesthetic) are not the same that trigger TNS. Evaluation of the conduction of the nerve impulse shows that, in neurotoxicity, it is irreversible 25 and it is normal in patients with TNS 26. Despite the knowledge that all local anesthetics could be neurotoxic in experimental models, large scale investigations on the complications of spinal anesthesia demonstrate the safety of the local anesthetic for spinal anesthesia in men.
The use of two anesthetics was justified by the long duration of the surgery and, after the programmed dose of bupivacaine, lidocaine was the drug chosen to avoid possible residual motor blockade in high risk patients. Under the conditions of our patient, spinal anesthesia proved to be satisfactory for a large surgery of long duration, with excellent cardiocirculatory stability and without adverse events.
Rev Bras Anestesio! 2010; 60: 5: 537-543
INFORMAQÁO CLÍNICA
Raquianestesia Continua com Altas Doses de Anestésicos Locáis
Luiz Eduardo Imbelloni, TSA 1, Savino Gasparini Neto 2, Eliana Marisa Ganem 3
Resumo: Imbelloni LE, Gasparini Neto S, Ganem EM - Raquianestesia Continua com Altas Doses de Anestésicos Locáis.
Justificativa e objetivos: A maior vantagem da raquianestesia continua é o melhor controle de nivel, intensidade e durapao da analgesia espinal. Com o advento dos cateteres intermediários (cateter por foral da agulha) e sua baixa incidencia de cefaleia e sintomas neurológicos, a técnica vem ganhando credibilidade. O objetivo de caso é relatar a possivel seguranpa do uso do novo cateter com grande dose de bupivacaina hiperbárica a 0,5% com glicose a 1,6% associada a lidocaina 2% hiperbárica com glicose a 1,6%.
Relato do caso: Paciente do sexo masculino, 78 anos, 85 kg, 168 cm, estado fisico ASA III, hipertenso, coronariopata e insuficiencia renal crónica. Candidato a cirurgia de volumosas hérnias inguinal bilateral e umbilical, sendo submetido por uma semana a pneumoperitóneo para criar espapo. Após venóclise com cateter 18G, monitorapao com cardioscópio, pressao arterial nao invasiva e oximetria de pulso, foi sedado com 1 mg de midazolam e fentanil 100 |jg por via venosa e colocado em decúbito lateral esquerdo. Submetido a raquianestesia continua por via mediana em L3-L4, com conjunto de agulha cortante 27G e cateter 22G. A dose total de anestésico utilizada no procedimento foi 25 mg de bupivacaina 0,5% (hiperbárica com glicose a 1,6%) e 160 mg de lidocaina 2% (hiperbárica com glicose a 1,6%) e morfina (100 jg). Paciente acompanhado até o 30° dia sem queixa neurológica.
Conclusoes: Recentemente, a má distribuipao do anestésico local através de microcateter foi atribuida como causa de sindrome de cauda equina. Este relato de caso mostrou que, com a administrapao de altas doses de anestésicos hiperbáricos através do novo cateter, nao houve má distribuipao nem risco de sindrome de cauda equina
Unitermos: ANESTÉSICO, Local: bupivacaina, lidocaina; CIRURGIA, Abdominal: herniorrafia; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: raquianestesia continua.
[Rev Bras Anestesiol 2010;60(5): 537-543] ©Elsevier Editora Ltda.
INTRODUQÁO
A raquianestesia continua apresenta algumas vantagens sobre a raquianestesia com dose única, sendo possivel titular o nivel da analgesia e estender sua duragao de acordo com as necessidades da cirurgia ou do controle da dor no pós-operatório. Em 1990, foi desenvolvido um microcateter calibre 32G inserido através da agulha 26G 1. Em 1991, levantou-se suspeita de que o microcateter poderia ser a causa da sindrome da cauda equina, após relato de quatro casos 2, levando a FDA 3 a fazer alerta sobre seu uso.
Em 1999, foi descrito um novo sistema para raquianestesia continua para uso em anestesia e controle dor pós-operatória 45 e analgesia obstétrica 6. Consiste de um
Recebido do Instituto de Anestesia Regional, Hospital Sao Bernardo, Rio de Janeiro.
1. Médico-anestesiologista
2. TCBC, FACS, Cirurgiao Geral
3. PhD, Professora Assistente do Departamento de Anestesiologia, Escola de Medicina de Botucatu, Universidade de Sao Paulo, Brasil
Submetido em 9 de fevereiro de 2010. Aprovado para publicagao em 24 de maio de 2010.
Enderego para correspondéncia: Dr. Luiz Eduardo Imbelloni M.D. Av. Epitácio Pessoa, 2356/203 Lagoa
22411-072 - Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail: dr.imbelloni@terra.com.bn
cateter calibre 22G e 24G montado sobre agulha de ponta cortante calibre 27G e 29G (Spinocath®) com um compri-mento de 72 cm. O desenho sobre a agulha elimina o vaza-mento de liquido cefalorraquidiano (LCR) porque o cateter sela imediatamente o orificio da dura-máter. O calibre in-termediário do cateter permite alto fluxo, promovendo fácil homogeneizagao da solugao anestésica com o LCR, fácil barbotagem e eliminando o risco potencial da sindrome da cauda equina.
O objetivo deste relato de caso foi demonstrar a efetividade da raquianestesia continua em paciente de alto risco com cirurgia de longa duragao e utilizagao de doses elevadas de anestésicos locais.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino de 78 anos, 85 kg, 168 cm e estado fisico ASA III. Foi programado para uma cirurgia de hérnia inguinal bilateral e hérnia umbilical. Seu passado médico incluia hipertensao arterial sistémica, doenga coronaria-na e insuficiéncia renal crónica em tratamento conservador. Apresentava volumosas hérnias inguinais bilateral e também umbilical (Figuras 1 e 2). Estava em tratamento com aprozide (150/12,5 mg) para controle da pressao arterial. A insuficiéncia renal estava sendo tratada conservadoramente. Internado por uma semana para realizagao de pneumoperitóneo por
Figura 1. Fotografia do Paciente com hérnias inguinais e hérnia umbilical.
Figura 2. Ressonância Magnética com Imagem das Hérnias.
pungao diária e injegao de ar, a fim de criar espago para a colocagao da volumosa viscera herniada.
Após venóclise com cateter 18G, monitoragao com car-dioscópio, pressao arterial nao invasiva e oximetria de pulso, foi sedado com 1 mg de midazolam e fentanil 100 |jg por via venosa. Com o paciente em decúbito lateral esquerdo, após assepsia com álcool a 70%, antissepsia com campo fenestra-do, foi infiltrado com 5 mL de lidocaina a 1% o ponto demarcado como o espago L3-L4. O espago peridural foi abordado com uma agulha de Crawford calibre 18G, utilizando a perda de resisténcia. Um cateter de calibre 22G montado sobre uma
agulha 27G (Spinocath®, B. Braun - Melsungen) foi levado a dura-máter através da agulha de Crawford, perfurando-a, com a introdugao de apenas 20 mm. Nao ocorreu parestesia e o LCR pode ser identificado refluindo pelo cateter. A agulha do cateter foi retida, utilizando-se o retrator na ponta proximal do sistema. Em seguida, retirou-se a agulha de Crawford. Após, foi instalado o conector Luer que acompanha o produto.
O cateter foi fixado nas costas do paciente. Quatro mililitros de bupivacaina isobárica a 0,5% foram misturados com 1 mL de bupivacaina 0,5% hiperbárica com glicose a 8%, produzindo diluigao da glicose para 1,6% e a mesma concentragao de bupivacaina (Tabela I). O volume total da solugao foi mantido em uma seringa de 5 mL. Para iniciar, 15 mg (3 mL) dessa solugao foram injetados pelo cateter. O restante foi deixado para injegoes posteriores. Após 10 minutos, o bloqueio sensitivo estava no dermátomo T^ e o bloqueio motor nao chegou a 3 na escala de Bromage modificada. Na incisao para corregao da hérnia umbilical, o paciente queixou-se de dor. Mais 2 mL (10 mg) da mesma solugao foram injetados e colocados em cefalodeclive de 30°, aguardando-se mais 10 minutos antes do reinicio. O nivel do bloqueio ainda nao estava satisfatório. Uma nova solugao foi entao preparada com lidocaina a 2% com glicose a 1,6%, adicionandose 1 mL da solugao hiperbárica de lidocaina com glicose a 8% a 4 mL da solugao isobárica de lidocaina a 2%. Um mililitro (20 mg) dessa solugao foi entao injetado a cada 5 minutos até a terceira dose, com o paciente em cefalodeclive de 30°. Após a terceira dose, o bloqueio sensitivo atingiu nivel suficiente para a cirurgia e foi reiniciado o reparo da hérnia umbilical.
Após a corregao da hérnia umbilical, iniciou-se reparo da hérnia inguinal esquerda, sem queixa. Após 2 horas e 30 minutos, o paciente queixou-se de dor e mais 2 mL da solugao de lidocaina com glicose a 1,6% foram injetados. Até o fim do procedimento, mais trés doses dessa solugao foram inje-tadas. A dose total de anestésico utilizada no procedimento foi 25 mg de bupivacaina 0,5% (hiperbárica com glicose a 1,6%) e 160 mg de lidocaina 2% (hiperbárica com glicose a 1,6%), e a cirurgia durou 7 horas. No curso do procedimento, nao houve bradicardia nem hipotensao arterial.
No final da cirurgia, 100 jg morfina foram injetados pelo cateter para controle da dor pós-operatória. O cateter foi removido ao final e o paciente foi encaminhado para o Centro de Tratamento Intensivo (CTI). Oito horas após a colocagao do cateter, o paciente queixou-se de dor e pode movimentar os membros inferiores livremente. No segundo dia de pós-operatório (PO), o paciente teve alta da terapia intensiva e encaminhado a seu quarto. Andou normalmente. Foi avaliado no primeiro, no segundo e no terceiro dias de PO a procura de queixa neurológica. Alta para residéncia no quarto dia de PO. Acompanhamento por telefone pessoalmente no 10°, 20° e 30° dias, nao revelando queixa neurológica.
Tabela I - Avaliagao das Densidades das Misturas
Mistura AL % Densidade 20°C Densidade 37°C Glicose
1 mL Bupivacaina 0,5% hiperbárica + 4 mL Bupivacaina 0,5 isobárica 1 mL Lidocaina 2% hiperbárica + 4 mL Lidocaina 2% isobárica 0,5 2 1,0067 g.mL 1,0210 g.mL 1,0108 g.mL 1,0160 g.mL 1,6% 1,6%
IMBELLONI, GASPARINI NETO, GANEM
DISCUSSÄO
A maior vantagem da raquianestesia continua é o melhor controle de seu nivel, intensidade e duraçao. Com o controle do nivel de bloqueio sensitivo podemos obter maior estabilidade cardiocirculatória 7 e a presença do cateter garante adminis-traçao de doses posteriores. No presente caso, o cateter foi de fundamental importância para a manutençao da técnica, com excelente estabilidade cardiocirculatória.
Quando a raquianestesia continua é empregada em ortopedia 5 ou analgesia obstétrica 6 recomenda-se o cateter sobre a agulha. Esse cateter sela imediatamente o orificio da dura-máter, impedindo o vazamento de LCR pelo orificio de punçao. Como o conjunto tem um segundo orificio a 5 mm da ponta, nao há necessidade de introduçao de mais de 2G mm no espaço subaracnoideo. Preparaçöes em cadáveres para estudos endoscópicos demonstraram que todos os cateteres introduzidos mais de 3G mm no espaço subaracnoideo de-senvolveram alças 8. Quando o cateter é removido, uma alça pode laçar uma radicula e causar lesao direta sobre o nervo por estrangulamento 8. No presente caso, o cateter foi intro-duzido nao mais que 2G mm, o suficiente para reinjeçöes, nao ocorrendo problema algum em sua retirada.
A sindrome da cauda equina foi correlacionada ao uso da raquianestesia continua com microcateter e altas doses de anestésico local 29, levando à retraçao na utilizaçao dessa técnica. Um dos mecanismos apontados para a ocorrência dessa sindrome foi a má distribuiçao do anestésico local, que permaneceu confinado à regiao sacral 91G. Análise em laboratório 9 mostrou que a baixa velocidade de injeçao do microcateter, atribuida a seu pequeno diámetro, foi respon-sável pela má distribuiçao do anestésico local, com acumu-laçao de concentraçao tóxica sobre as radiculas da cauda equina. No presente caso, observou-se que houve bloqueio motor incompleto e nivel insuficiente para a cirurgia proposta, sendo possivel completar a dose de bupivacaina necessária para a analgesia do abdómen superior e da lidocaina, para manter a analgesia do abdómen inferior, a fim de completar o procedimento cirúrgico. O cefalodeclive evitou o sequestro da soluçao no fundo de saco dural, poupando as raizes sacrais.
A maioria dos casos de sindrome da cauda equina pós-raquianestesia tem sido relatada em associaçao com a admi-nistraçao da lidocaina e tetracaina 211. A limitada extensao do bloqueio sensitivo no sentido cefálico, sugerindo distribuiçao restrita da lidocaina no LCR, provavelmente resultou do efei-to tóxico do anestésico local após seu uso 29-11. Acredita-se que o efeito tóxico do anestésico local ocorra principalmente na cauda equina porque as radiculas que formam as raizes sacrais sao (a) mais longas (e mais numerosas para S1) que para suas vizinhas lombares, (b) nao tem bainhas protetoras, e (c) devido à sua posiçao no espaço subaracnoideo (especialmente L5, S1, and S2) estao mais expostas ao sequestro sacral de anestésico local hiperbárico 12. No presente caso, a bupivacaina foi a droga escolhida. No entanto, após a dose programada de 25 mg, decidiu-se mudar para lidocaina, de duraçao mais curta, que beneficiaria a recuperaçao nas últimas horas de cirurgia. Com o uso do conjunto 22G, nao
ocorreu má distribuiçao com nenhuma das drogas, resultando em recuperaçao rápida do bloqueio motor e da sensibilidade, sem complicaçao neurológica transitória ou definitiva.
O risco de sintoma neurológico transitório (SNT) nao foi eliminado pela reduçao da dose e concentraçao da lidocaina de 5% para 2% ou mesmo tao baixa quanto 0,5% 1314. Além disso, nem a concentraçao da glicose 1516 nem a osmolaridade da soluçao de anestésico local 16 afetaram a incidência do SNT. Estudos em animais e humanos têm excluido a glicose de qualquer contribui-çao para a lesao nervosa. Exames histológicos da medula espinal de ratos expostos a glicose e neostigmina por via intratecal nao revelaram lesao nervosa 17. Contudo, estudos em ratos diabéticos levantam a possibilidade de o metabolismo alterado da glicose contribuir para a lesao nervosa induzida pelo anestésico local 18. Glicose a 7,5% com lidocaina a 5% nao causou lesao neurológica no rato 19, nem afetou o potencial de açao composto dos nervos desembainhados do sapo-boi 2G. Vários estudos realizados em humanos relacionam a glicose ao aparecimento de SNT pós raquianestesia 21. A maioria dos estudos em animais e humanos atesta a segurança da glicose administrada no espaço subaracnoideo em concentraçöes até 7,5%. Em modelo experimental de cao, lidocaina hiperbárica 5% nao causou le-sao no tecido nervoso quando injetada entre 1G e 22 segundos. Em outro estudo com o mesmo modelo experimental, em que a lidocaina 5% hiperbárica foi injetada no espaço subaracnoideo em 6G segundos para diminuir sua difusao no LCR, 25% dos animais apresentaram lesao no tecido nervoso 23
Má distribuiçao do anestésico local através de microca-teteres foi recentemente implicada como causa da possivel sindrome de cauda equina 29-11. A administraçao de anestésico local hiperbárico através do Spinocath® mostrou que nao ocorre má distribuiçao, sem alto pico na concentraçao do anestésico e sem risco de ocorrer sindrome de cauda equina 24 Como, nesse caso, o paciente tinha três volumosas hérnias, decidiu-se reduzir a baricidade da soluçao mudando a con-centraçao da glicose e mantendo a concentraçao da bupiva-caina (0,5%) e lidocaina (2%).
Embora estudos experimentais em animais tenham forneci-do evidências de que algum anestésico local em concentraçao clinica pode lesar o tecido nervoso, o exato mecanismo de lesao nao está claramente definido. Os possiveis fatores etiológicos capazes de desencadear neurotoxicidade (elevadas doses e concentraçöes de anestésico local) nao sao os mesmos que de-sencadeiam SNT. A avaliaçao da conduçao do impulso nervoso mostra que é irreversivel quando há neurotoxicidade 25 e que é normal nos pacientes com SNT 26. Apesar do conhecimento de que todo anestésico local pode ser neurotóxico no modelo labo-ratorial, pesquisas de compIicaçöes de raquianestesia em larga escala atestam a relativa segurança do anestésico local para a anestesia espinal no homem.
A utilizaçao de dois anestésicos locais se justifica pela longa duraçao da cirurgia e, após a dose programada de bupivacaina, a lidocaina foi a droga escolhida para evitar possivel bloqueio motor residual em pacientes de alto risco. Nas cond^öes do paciente, a raquianestesia mostrou-se satisfatória para uma operaçao de grande porte e de longa duraçao, com excelente estabilidade cardiocirculatória e sem efeitos adversos.
REFERÊNCIAS / REFERENCES
01. Hurley RJ, Lambert DH - Continuous spinal anesthesia with a mi-crocatheter technique. Preliminary experience. Anesth Analg, 1990;70:97-102.
02. Rigler ML, Drasner K, Crejcie TC et al. - Cauda equina sindrome after continuous spinal anesthesia. Anesth Analg, 1991;72:275-281.
03. Benson JS - FDA Safety alert. Cauda equina syndrome associated use of small-bore catheters in continuous spinal anesthesia. DANA J, 1992;60:223.
04. Imbelloni LE, Gouveia MA - Assessment of a new catheter for continuous spinal anesthesia. Rev Bras Anestesiol, 1999;49:315-319.
05. Imbelloni LE, Gouveia MA - Comparison between continuous spinal anesthesia with around-needle catheter and combined spinal-epidural anesthesia for orthopedic surgery. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:419-424.
06. Imbelloni LE, Gouveia MA - Continuous spinal anesthesia with Spino-cath® for obstetric analgesia. Int J Obstetric Anesth, 2006;15:171-172..
07. Labaille Th, Benhamou D, Westermann J - Hemodynamic effects of continuous spinal anesthesia: a comparative study between low and high doses of bupivacaine. Reg Anesth, 1992;17:193-196.
8. Ilias WK, Klimcha W, Skrbensky G et al. - Continuous microspinal anaesthesia: another perspective on mechanisms inducing cauda eqüina syndrome. Anaesthesia, 1998;53:618-623.
9. Rigler ML, Drasner K - Distribution of chateter injected local anesthetic in a model of the subarachnoid space. Anesthesiology, 1991;75:884-892.
10. Ross BK, Coda B, Heath CH - Local anesthetic distribution in a spinal model: A possible mechanism of neurologic injury after continuous spinal anesthesia. Reg Anesth, 1992;17:69-77.
11. Cheney FW, Domino KB, Caplan RA, Posner KL - Nerve injury associated with anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology, 1999;90:1062-1069.
12. Hogan Q - Anatomy of spinal anesthesia: some old and new findings. Reg Anesth Pain Med, 1998;23:340-343.
13. Hampl KF, Schneider MC, Pargger H et al. - A similar incidence of transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with 2% and 5% lidocaine. Anesth Analg, 1996;83:1051-1054.
14. Pollock JE, Liu SS, Neal JM et al. - Dilution of spinal lidocaine does not alter the incidence of transient neurologic symptoms. Anesthesiol-ogy, 1999;90:445-450.
15. Hampl KF, Schneider MC, Thorin D et al. - Hyperosmolarity does not contribute to transient radicular irritation after spinal anesthesia with hyperbaric 5% lidocaine. Reg Anesth, 1995;20:363-368.
16. Pollock JE, Neal JM, Stephenson CA, et al. - Prospective study of the incidence of transient radicular irritation in patients undergoing spinal anesthesia. Anesthesiology, 1996;84:1361-1367.
17. Gurun MS, Leinbach R, Moore L et al. - Studies on the safety of glucose and paraben-containing neostigmine for intrathecal administration. Anesth Analg, 1997;85:317-323.
18. Kalichman MW, Calcutt NA - Local anesthetic-induced conduction block and nerve fiber injury in streptozotocin-diabetic rats. Anesthesiology, 1992;77:941-947.
19. Sakura S, Chan VWS, Ciriales R, Drasner K - The addition of 7.5% glucose does not alter the neurotoxicity of 5% lidocaine administered intrathecally in the rat. Anesthesiology, 1995;82:236-240.
20. Lambert L, Lambert D, Strichartz G - Irreversible conduction block in isolated nerve by high concentrations of local anesthetics. Anesthe-siology, 1994;80:1082-1093.
21. Sakura S, Sumi M, Sakaguchi Y et al. - The addition of pheny-lephrine contributes to the development of transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with 0.5% tetracaine. Anesthesiology, 1997;87:771-778.
22. Pires SRO, Ganem EM, Marques M et al. - Effects of increasing spinal hyperbaric lidocaine concentrations on spinal cord and meninges. Experimental in dogs. Rev Bras Anestesiol, 200б;5б:253-2б2.
23. Silva DM, Ganem EM, Marques M - Lidocaina hiperbárica a 5% administrada pela via subaracnóidea com agulha de Quincke em diferentes velocidades de injeçao. Efeitos sobre a medula e meninges. Rev Bras Anestesiol, 2004;54:(Suppl):249A.
24. Holst D, Möllmann M, Scheuch E, Meissner K, Wendt M - Intrathecal local anesthetic distribution with the new spinocath catheter. Reg Anesth Pain Med, 1998;23:4б3-4б8.
25. Vianna PTG, Resende LA, Ganem EM et al. - Cauda equina syndrome after spinal tetracaine: electromyografic evaluation - 20 years follow-up. Anesthesiology, 2001;95:1290-1291.
26. Pollock JE, Burkhead D, Neal JM et al. - Spinal nerve function in five volunteers experiencing transient neurologic symptoms after lidocaine subarachnoid anesthesia. Anesth Analg, 2000;90:б58-бб5.
Resumen: Imbelloni LE, Gasparini Neto S, Ganem EM - Raquianes-tesia Continua con Altas Dosis de Anestésicos Locales.
Justificativa y objetivos: La mayor ventaja de la raquianestesia continua es el mejor control del nivel de intensidad y duración de la analgesia espinal. Con el advenimiento de los catéteres intermediarios (catéter por fuera de la aguja) y por su baja incidencia de cefalea y síntomas neuroló-gicos, la técnica ha venido ganando credibilidad. El objetivo de este caso es relatar la posible seguridad del uso del nuevo catéter con una gran dosis de bupivacaina hiperbárica al 0,5% con glucosa al 1,6% asociada a la lidocaina al 2% hiperbárica y con glucosa al 1,6%.
Relato del caso: Paciente masculino, de 78 años, 85 kg, 168 cm, estado físico ASA III, hipertenso, con coronariopatía e insuficiencia renal crónica. Candidato a cirugía de voluminosas hernias inguinales bilateral y umbilical, siendo sometido durante una semana a neumoperitoneo para crear espacio. Posteriormente a la venoclisis con catéter 18G, monitorización con cardioscopio, presión arterial no invasiva y oximetria de pulso, fue sedado con 1 mg de midazolam y fentanil 100 |jg por vía venosa y colocado en decúbito lateral izquierdo. Sometido a la raquianestesia continua por vía mediana en L3-L4, y conjunto de aguja cortante 27G con catéter 22G. La dosis total de anestésico utilizada en el procedimiento fue 25 mg de bupivacaína al 0,5% (hiperbárica con glucosa al 1,6%) y 160 mg de lidocaína al 2% (hiperbárica con glucosa al 1,6%) y morfina (100 jig). Paciente con seguimiento hasta el 30° día sin quejidos neurológicos.
Conclusiones: Recientemente, la mala distribución del anestésico local a través de microcatéter, se atribuyó a una causa del síndrome de cola de caballo. Este relato de caso mostró que, con la administración de altas dosis de anestésicos hiperbáricos a través del nuevo catéter, no hubo una mala distribución ni el riesgo de síndrome de cola de caballo.
