Scholarly article on topic 'Intravitreal Bevacizumab for Diffuse Diabetic Macular Edema: Early Results'

Intravitreal Bevacizumab for Diffuse Diabetic Macular Edema: Early Results Academic research paper on "Clinical medicine"

0
0
Share paper
Academic journal
tjo
OECD Field of science
Keywords
{""}

Academic research paper on topic "Intravitreal Bevacizumab for Diffuse Diabetic Macular Edema: Early Results"

DOI: 10.4274/tod.40.145

Özgün Arafltirma / Original Article

Diffüz Diyabetik Makula Ödeminde Intravitreal Bevacizumab Enjeksiyonu: Erken Dönem Sonuflar

Intravitreal Bevacizumab for Diffuse Diabetic Macular Edema: Early Results

Ceylan Uslu, Gökhan Ibrahim Gülkilik, Ersin Oba, Banu Aslan

fiiflli Etfal Egitim ve Arafltirma Hastanesi, 2. Göz Klinigi, Istanbul, Türkiye Özet

Ama?: Diffüz diyabetik makula ödemi tedavisinde intravitreal bevacizumab enjeksiyonunun etkinligi ve güvenirliliginin erken dönem sonuflarini degerlendirmek.

Gere? ve Yöntem: Bu randomize prospektif faliflmada diyabete bagli makula ödemi tedavisi ifin 1,25 mg/0,05 ml intravitreal bevacizumab enjeksiyonu uygulanan 14 hastanin 20 gözü incelendi. ^aliflmaya optik koherens tomograf ölfümlerinde merkezi fovea kalinligi 350 pm'un üzerinde olan diffüz diyabetik makula ödemi olgulan alindi. faliflmada arafltinlan göster-geler görme keskinligi ve merkezi fovea kalinligindaki degifliklikleri ve komplikasyonlar idi. Verilerin karflilafltinlmasinda tek-rarlayan ölfümler ifin Anova testi kullanildi.

Sonu?lar: Ortalama takip süresi 3±0,6 ay'di. Tedavi öncesi, tedavi sonrasi 1. hafta ve 1. ayda en iyi düzeltilmifl görme keskinlileri sirasiyla ortalama 0,28±0,04; 0,37±0,05; 0,44±0,05 idi. Enjeksiyon öncesine göre enjeksiyon sonrasi 1. hafta ve 1. ayda görme keskinligindeki artifl istatistiksel olarak anlamliydi (p<0,0001). Birinci hafta sonunda 14 (%70), 1. ay sonunda ise 15 (%75) gözde görme keskinliginde artifl gözlendi. Ortalama merkezi fovea kalinligi enjeksiyon öncesi 422,15±18,87 pm iken tedavi sonrasi 1. haftada 344,65±21,7 pm, ve 1. ayda 316,3±31,1 pm idi. Bafllangica göre, merkezi fovea kalinliginda 1. hafta ve 1. ayda görülen azalma istatistiksel olarak anlamli idi (p<0,0001). Postoperatif muayenede gözlemledigimiz en sik komplikasyon 8 (%40) göz ile subkonjonktival hemorajiydi.

Tartisma: Diffüz diyabetik makula ödemi tedavisinde intravitreal bevacizumab enjeksiyonunun erken dönemde etkili ve gü-venilir oldugu izlendi. Ancak, bu konuda uzun süreli, randomize, karflilafltirmali faliflmalar gerekmektedir. (TOD Dergisi 2010; 40: 145-50)

Anahtar Kelimeler: Bevacizumab, diyabetik makula ödemi, diffüz, intravitreal Summary

Purpose: To evaluate the early results of effectiveness and safety of intravitreal bevacizumab injection for diffuse diabetic macular edema.

Material and Method: In this randomized prospective study, 20 eyes of 14 patients who had intravitreal injection of 1.25 mg/0.05 ml bevacizumab for diffuse diabetic macular edema were evaluated. Eyes with diffuse diabetic macular edema with foveal thickness greater than 350 pm as revealed by optical coherence tomography were included in the study. Changes in visual acuity and foveal thickness as well as complications were evaluated. Repeated measures analysis of variance was used to compare mean values.

Results: The mean follow-up period was 3±0.6 months. The mean best-corrected visual acuities at baseline, 1 week and 1 month after injection were 0.28±0.04, 0.37±0.05, and 0.44±0.05, respectively. Visual acuities increased significantly from baseline at one week and one month after injection (p<0.0001). At 1 week, 14 (70%) and at 1 month, 15 (75%) eyes had improvement in visual acuity. The mean central foveal thickness at baseline, 1 week and 1 month after injection was 422.15±18.87 pm, 344.65±21.7 pm, and 316.3±31.1 pm, respectively. Central foveal thickness decreased significantly from baseline at one week and one month after injection (p<0.0001). The most common complication was subconjunctival haemorrhage in 8 (40%) eyes.

Discussion: Intravitreal injection of bevacizumab for diffuse diabetic edema was found to be safe and effective in early period. Evaluation with randomized controlled clinical trial with longer follow-up is needed. (TOD Journal 2010; 40: 145-50) Key Words: Bevacizumab, diabetic macular edema, diffuse, intravitreal

Yaziflma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Gökhan Ibrahim Gülkilik, Naima Sok. Canik Yali B-1 D-4 Yeflilköy 34149 Istanbul, Türkiye Tel.: +90 212 663 01 01 Gsm: +90 533 236 00 43 E-posta: g.gulkflik@gmail.com Gelfl Tarihi/Received: 07.12.2009 Kabul Tarihi/Accepted: 22.03.2010

Girifl

Diyabetik retinopati (DRP) geliflmifl ülkelerde en sik körlük sebebidir. Diyabetik retinopatili hastalarda ise gör-me keskinligi azalmasinin temel nedenlerinden biri diyabetik makula ödemidir (DMÖ) (1). Diyabetik makula ödemi, retinanin if nükleer tabakasinda hücre difli sivi ve lipit birikmesi nedeniyle olu§ur (2). Diyabetik makula ödemine bagli vizyon azalmasi ifin kabul görmüfl tedavi sefenekleri siki kan flekeri regülasyonu ile hipertansiyo-nun kontrolü ve lazer fotokoagulasyon (LFK) tedavisidir (3-5). Fokal makula ödemi bu tedaviye diffüz makula ödemi bulunan olgulara göre daha iyi yanit vermektedir.

Diyabetik makula ödemi geliflmesinde rolü oldugu anla§ilan biyokimyasal aracilarin sayisi gün geftikfe art-maktadir. Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF); endotel, pigment epiteli, müller ve glial hücreler tarafin-dan salinmakta ve protein kinaz C , izoformunun uyaril-masiyla damar gefirgenligini arttirmaktadir (6,7).

Amerikan ilaf Komitesi (FDA) tarafindan metastatik kolorektal kanser olgularinda kullanim onayi verilen ilk antianjiyojenik ajan olan bevacizumab VEGF'ye karfli ge-li§tirilmi§ rekombinan humanize monoklonal antikordur (8-10). Ya§a bagli makula dejeneresansina bagli subfove-al koroidal neovasküler membran, proliferatif diyabetik retinopati, DMÖ ve psödofakik kistoid makula ödemi ol-gularinda intravitreal bevacizumab enjeksiyonu ile erken dönemde baflarili sonuflar elde edilmifltir (11-16).

Bu fali§mada amaf diyabete bagli diffüz makula ödemi olan gözlerde intravitreal bevacizumab uygulanmasi-nin etkinliginin ve güvenirliliginin erken dönemde de-gerlendirilmesidir.

Gere? ve Yöntem

Bu randomize prospektif faliflmada, Haziran 2009-Eylül 2009 tarihleri arasinda fiiflli Etfal Egitim ve Arafltir-ma Hastanesi 2. Göz Klinigi retina biriminde diffüz diya-betik makula ödemi nedeniyle intravitreal bevacizumab (Altuzan, Genentech, San Francisco-USA) enjeksiyonu yapilan 14 hastanin 20 gözü incelendi. Oftalmoskopik muayenede Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) siniflamasina göre klinik olarak anlamli makula ödemi tanimina uyan ve RTVue-100 Fourier-Domain optik koherens tomografi (OKT) cihazinin (Optovue Inc., Fremont, CA) MM6 protokolünde fovea kalinliginin 350 mikrondan fazla oldugu diffüz DMÖ olgulari faliflmaya dahil edildi. Fokal DMÖ'sü bulunan olgular faliflmaya alinmadi. Bu olgular DMÖ nedeniyle grid LFK tedavisi uygulanmi§ ve 6 ay gefmesine ragmen makula ödemi devam eden, DMÖ nedeniyle intravitreal steroid uygu-lanmi§ ve 6 ay gefmesine ragmen makula ödemi devam eden veya hif tedavi almamifl DMÖ olgulariydi. Fundus floresein anjiografide (FFA) makula iskemisi tespit edilen

olgular faliflmaya dahil edilmedi. Katarakt, korneal opasite gibi DRP diflinda görme keskinligini etkileyebilecek patolojisi olanlar; oküler enflamasyon hikayesi olan olgular ve vitreomaküler traksiyon, retinal ven tikanikligi, epiretinal membran, yafla bagli makula dejeneresansi gibi maküler ödeme neden olabilecek patolojisi olan olgular faliflmaya alinmadi. Ayrica vitreoretinal cerrahi hikayesi olan, son 6 ay ifinde katarakt cerrahisi gefirmifl olan ve neodymium-doped yttrium aluminium garnet (Nd: YAG) lazer kapsülotomi yapilmifl olgular faliflma kapsami difli birakildi. Medikal tedavi ile kontrol altina alinamayan glokom hastalari, kontrolsüz diyabet olgulari, kontrolsüz hipertansiyon olgulari ile gefirilmifl kalp krizi, serebro-vaskuler atak veya felf gibi sistemik emboli afisindan riskli olgular faliflmaya alinmadi. Tüm hastalara hastalik-larinin durumu ve tedavi sefenekleri hakkinda bilgi veril-di ve aydinlatilmi§ onam formlari imzalatildi. Enjeksiyon öncesinde tüm hastalarin görme keskinligi, biyomikros-kopi, göz ifi basinci ölfümü ve biyomikroskopik fundus muayenesini iferen tam oftalmolojik muayeneleri yapildi.

Tüm hastalarin OKT ile fovea kalinliklari ölfüldü ve FFA incelemeleri yapildi. Tüm gözlere bir kez intravitreal 1,25 mg/0,05 ml bevacizumab (Altuzan, Genentech, San Francisco-USA) enjeksiyonu yapildi. intravitreal en-jeksiyonlar ameliyathanede ayni hekim tarafindan steril ko§ullar altinda uygulandi. Enjeksiyondan sonra tobrami-sin %0,3 pomatla göz bir gün süre ile kapatildi ve bir haf-ta boyunca topikal tobramisin %0,3 damla kullanimi önerildi. Kontroller postoperatif birinci gün, birinci hafta ve birinci ayda yapildi.

Postoperatif birinci gün kontrolünde göz ifi basinci öl-fümü, enfeksiyon kontrolü ve fundus muayenesi yapildi. Postoperatif birinci hafta ve birinci ay kontrollerinde Snellen e§eliyle görme keskinligi, göz ifi basinci ölfümü, biyomikroskopik ön segment muayenesi, 78 D lens kullanilarak biyomikroskopik fundus muayenesi ve OKT ile foveal kalinlik ölfümü yapildi. Tüm gözlerin postoperatif birinci aylannda FFA' lari fekildi. Elde edilen tüm bulgular kaydedildi.

faliflmada arafltirilan göstergeler görme keskinligi, OKT ile ölfülen fovea kalinligindaki degifliklikler ve komplikasyonlar idi. faliflmada elde edilen veriler de-gerlendirilirken, istatistiksel analizler ifin Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows 13.0 programi kullanildi. faliflma verileri degerlendirilirken ta-nimlayici istatistiksel metotlarin ve niceliksel verilerin karflilafltirilmasinda tekrarlayan degerler ifim tek yönü varyans analizi (ANOVA) testi kullanildi. Sonuflar p<0,01 düzeyinde degerlendirildi.

Sonuflar

Ortalama yafli 53,55 olan (38-75 yafl) 5'i erkek (%35,71) 9'u kadin (%64,28) 14 hastanin 20 gözü falifl-maya dahil edildi. Yirmi gözün 12'si sag göz (%60) 8'i

sol gözdü (%40). Ortalama takip süresi 3,0±0,6 ay'di. Tedavi öncesi, tedavi sonrasi birinci hafta ve birinci ayda yapilan en iyi düzeltilmifl görme keskinligi ôlçûmleri sira-siyla ortalama 0,28±0,04; 0,37±0,05; 0,44±0,05 olarak bulundu (Grafik 1). Birinci hafta sonunda 14 (%70) göz-de görme keskinliginde tedavi öncesine göre artifl tespit edilirken 5 (%25) gözün görme keskinligi tedavi öncesiy-le ayni kaldi. Bir (%5) gözde ise birinci hafta kontrolünde tedavi öncesine göre görme keskinligi azaldi. Birinci ay sonunda ise 15 (%75) gözün görme keskinlikleri tedavi öncesine göre artarken 4 (%20) gözde görme keskinlik-leri tedavi öncesiyle ayni kaldi. Bir (%5) gözün ise tedavi öncesine göre görme keskinligi azaldi (Tablo 1). Tedavi öncesine göre birinci hafta ve birinci ay görme keskin-liklerindeki artifl istatistiksel olarak anlamliydi (p<0,0001). Ayrica tedavi sonrasi birinci ay ortalama görme keskinligi tedavi sonrasi birinci hafta ortalama görme keskinliginden anlamli olarak daha yüksekti (p<0,0001).

Tedavi öncesi, tedavi sonrasi birinci hafta, ikinci hafta ve birinci aydaki fovea kalinliklari ölçümleri sirasiyla ortalama 422,15±18,87 pm; 344,65±21,7 pm; 341,5±28,5 pm; 316,3±31,1 pm olarak bulundu (Grafik 2). Tedavi öncesine göre tedavi sonrasi birinci hafta, ikinci hafta ve birinci ay fovea kalinliklarindaki azalma istatistiksel olarak anlamliydi (p<0,0001). Diger yandan tedaviden bir ay sonraki fovea kalinlik degerleri de tedaviden bir hafta sonraki fovea kalinlik degerlerine göre anlamli olarak azalmiflti (p<0,0001). fiekil 1a, 1b ve lc'de bir gözde bevacizumab enjeksiyonu sonrasi görme keskinligi ve makula kalinligindaki degifliklikler görülmektedir. fiekil 2a ve 2b'de bir gözde bevacizumab enjeksiyonu öncesi ve en-jeksiyondan bir ay sonrasi FFA görüntüleri izlenmektedir.

Birinci ay sonunda makula ödemi gerilemeyen (350 pm ve üzeri) 5 (%25) göze ek tedavi uygulandi. Bu göz-lerden 3'üne (%15) 1 kez IVTA enjeksiyonu, 2'sine (%10) ise ek grid LFK uygulandi. Ek tedavi sonunda 3 gözün fovea kalinliginda azalma gözlenirken (280 pm ve alti) 2 gözün fovea kalinliklari 350 pm üzerinde kaldi.

Takip süresi boyunca gözlerden hiçbirinde göz içi ba-sincinda artifl, ön kamarada veya vitreusda reaksiyon, katarakt progresyonu, retina dekolmani, endoftalmi, san-tral retinal arter tikanikligi ve vitre içi hemoraji gibi okü-ler yan etkiler ya da herhangi bir sistemik yan etki göz-lenmedi. Postoperatif muayenede gözlemledigimiz en sik komplikasyon 8 (%40) göz ile subkonjonktival hemo-raji idi.

Tablo 1. Görme keskinligi degiflimi

Göгme Keskinligi

Degiflimi Artis Ayni Geгileme

1.Hafta 14 göz (%70) 5 göz (%25) 1 göz (%5)

1.Ay 15 göz (%75) 4 göz (%20) 1 göz (%5)

Tartisma

Diyabetik makula ödemi, DRP sürecinde görme dü-flüklügünün en önemli nedenlerindendir. Artan vasküler geçirgenlik nedeniyle intraretinal ve subretinal diffüz sivi birikimi ile karakterize kistoid degifliklikler ortaya çikmak-ta ve bunun sonucunda DMÖ oluflmaktadir (2). Sizintilar mikroanevrizmalardan kaynaklandiginda sinirli bölgeleri, kan-retina bariyerindeki yaygin bozulmadan kaynaklandiginda ise daha genifl alanlari etkileyerek diffüz makula ödemini meydana getirmektedir (2,17).

Early Treatment Diabetic Retinopathy Research Group çaliflma sonuçlarina göre makula diffüz olarak etkilenme-dikçe retinadaki fokal vasküler sizintilar için fokal lazer fo-tokoagülasyon önerilmektedir (18). Fakat diffüz makula ödemi bulunan gözler bu tedaviye çogu kez dirençlidir. Lee ve Olk, diffüz DMÖ olan hastalarda grid lazer ile ol-gularin yaklaflik %б8 ile %94'ünde ödemde gerileme gözlemifllerdir. Hastalarin %б1'inde görme keskinliginde azalma olmaz iken %24,б'slnda tedaviye ragmen üç sira görme kaybi görülmüfltür (19). Yapilan baflka bir çaliflma-da grid lazer fotokoagulasyonun etkinliginin sinirli oldugu görülmüfl ve lazer skarinin progresif olarak büyümesi so-nucu makulanin olumsuz etkilenebilecegi gösterilmifltir (2). Bu sonuçlar DMÖ tedavisinde yeni arayifllara yol aç-mifltir. Bu amaçla kortikosterodilerin kullanimi gündeme gelmifltir. Vasküler endotelyal büyüme faktörü inhibisyo-nu, anti-inflamatuar etki, kan-retina bariyeri yikimini ve artmifl permeabiliteyi azaltmak bafllica etki mekanizmala-ridir (1). Karaçorlu ve arkadafllari daha önce lazer fotoko-agulasyon tedavisi uygulanmamifl diffüz DMÖ'lü gözlere 4 mg/0,1 ml intravitreal triamsinolon asetonid (ÍVTA) en-jekte etmifller, 3. ayda %бб ve б. ayda %83,2 oraninda görme keskinliginde artifl saptamifllar, çaliflma kapsamin-da hiçbir gözde görme keskinliginde azalma olmadigini bildirmifllerdir. Merkezi makula kalinliginin ise tedavi öncesine göre 1. ayda %40,8, 3. ayda %бб,б, б. ayda ise %58,3 oraninda azaldigini bildirmifllerdir (20). Yapilan çe-flitli çaliflmalarda ÍVTA tedavisi ile saglanan görme keskinligi iyileflmesi ve makula ödemindeki regresyonun kalici olmadigi, 4-5 ay sonra yani vitreus içi triamsinolon parti-küllerinin kaybolmasiyla tekrar eski haline geriledigi vur-gulanmaktadir (21). Çogu arafltirmaci ÍVTA tedavisinin, üç ile alti ay sonra tekrari gerektigini ifade etmektedir (22). Ancak kortikosteroidlere bagli oldugu düflünülen bafllica komplikasyonlar olan göz içi basincinda yükselme ve katarakt geliflimi tekrar uygulamalari kisitlamaktadir.

Retina hastaliklannda vasküler geçirgenligin artmasina ve neovaskülarizasyonun geliflimine neden olan en önemli faktör VEGF'tir. VEGF'nin ayni zamanda makrofajlar ve mo-nositler için kemoattraktan oldugu bilinmektedir. Bu hücre-ler proenflamatuar moleküller oluflturarak vasküler geçirgenligin artmasinda ilave bir rol oynamaktadirlar (23). Bevacizumab FDA tarafindan metastatik kolorektal kanserli olgu-

larda kullanima onay verilen ilk anti-anjiojenik ajandir (8-10). Anti-VEGF'lerin DMÖ'lü gözlerde görme keskinligini iyilefltirdigi yönünde çaliflmalar mevcuttur (24).

Bevacizumab'in intravitreal enjeksiyonu ile kistik retinal degiflikligin ve sizintinin azaldigi ve neovaskülarizas-yonun geriledigi gösterilmifltir. intravitreal bevacizumab enjeksiyonu ile PDR, DMÖ, retinal ven tikanikligi ve psö-dofakik KMÖ tedavisinde erken dönemde baflarili sonuç-lar elde edilmifltir (14-16).

Arevalo ve arkadafllari DMÖ'sü olan 82 gözü kapsayan çaliflmalannda, 1,25-2,5 mg intravitreal bevacizumab uy-gulamifllardir. En iyi düzeltilmifl görme keskinligi enjeksi-yon öncesi ortalama logMAR=-0.83 iken takip süresi so-nunda ortalama logMAR=-0.59 düzeyine çikmifl, bu degi-flim istatistiksel olarak anlamli bulunmufltur (25). Kook ve arkadafllari DMÖ'sü olan 126 hastada yaptiklan bir çalifl-mada 6-12 aylik takipleri sonucunda intravitreal bevacizumab enjeksiyonunun kronik iskemik DMÖ'sü olan gözlerde bile retinal kalinligi gerilettigini bildirmifllerdir (26).

Grafik 1. Ortalama görme keskinligindeki zaman içerisindeki degiflim izlenmektedir

Bizim çaliflmamizda lazer tedavisine ragmen makula ödemi devam eden ya da IVTA enjeksiyonu yapilip baflarili sonuçlar alinamayan ya da hiç tedavi almamifl 14 olgunun 20 gözüne intravitreal 1,25 mg bevacizumab enjeksiyonu yapildi. Birinci hafta kontrolünde 14 gözün (%70) görme keskinliginde tedavi öncesine göre artifl tespit edilirken 5 gözün (%25) görme keskinligi tedavi öncesiyle ayni kaldi. Bir gözde (%5) ise 1. hafta kontrolünde tedavi öncesine göre görme keskinligi azaldi. Bi-rinci ay sonunda ise 15 gözün (%75) görme keskinlikleri tedavi öncesine göre artarken 4 gözün (%20) görme keskinlikleri tedavi öncesiyle ayni kaldi. Bir gözün (%5) ise tedavi öncesine göre görme keskinligi azaldi. Tedavi

fiekil 1a. Enjeksiyon öncesi OKT görünümü Merkezi makula kalinligi 378 pm Görme keskinligi: 0,2

fiekil 1b. Enjeksiyon sonrasi 1.hafta OKT görünümü Merkezi makula kalinligi 298 pm Görme keskinligi: 0,3

fiekil 1c. Enjeksiyon sonrasi 1.ay OKT görünümü Merkezi makula kalinligi 242 pm Görme keskinligi: 0,5

Kalinlik ö^ümleri ortalamasi

Zaman içerisinde kalinlik ö^ümlerindeki degiflkenlik

400 350 300 250 200 150 100 50 0

* fllem öncesi kalinlik ölçümü

—"— Birinci haftada kalinlik ölçümü ■ ■ - ikinci haftada kalinlik ölçümü

—4— Birinci ayda kalinlik ölçümü

fllem öncesi=422,15 Birinci hafta=344,65 Ikinci hafta=341,5 Birinci ay=316,3

Grafik 2. Merkezi fovea kalinligindaki zaman içerisindeki degiflim izlenmektedir

Görme düzeyi ortalamasi 0,5

Zaman içerisinde görme düzeyindeki degifliklik

0,4 0,3 0,2 0,1 0

lfllem öncesi görme durumu Birinci hafta görme durumu Birinci ayda görme durumu

lfllem öncesi=0,28 Birinci hafta=0,37 Birinci ay=0,44

öncesine göre birinci hafta ve birinci ay görme keskinlik-lerindeki arti§ istatistiksel olarak anlamliydi. Tedavi öncesi, tedavi sonrasi birinci hafta ve birinci ayda yapilan OKT öl-fümlerinde merkezi makula kalinliklari sirasiyla ortalama 422,15±18,87 pm; 344,65±21,7 pm ve 316,3±31,1 pm olarak bulundu. Tedavi öncesine göre tedavi sonrasi birinci hafta ve birinci ay merkezi makula kalinliklarindaki azalma istatistiksel olarak anlamliydi. Diger yandan teda-viden bir ay sonraki merkezi makula kalinlik degerleri de tedaviden bir hafta sonraki merkezi makula kalinlik de-gerlerine göre anlamli olarak azalmiflti. Bu sonuflar diger fali§malarin sonuflari ile benzerdi.

Elde ettigimiz sonuflar fali§mamiza dahil edilen ve daha önce lazer tedavisi uygulanan veya IVTA enjeksiyo-nu yapilan gözlerle hif tedavi almami§ gözler arasinda farklilik göstermemekteydi. Intravitreal bevacizumab en-jeksiyonu hem primer tedavi olarak uygulanan gözlerde hem de tedaviye ragmen gerilemeyen DMÖ bulunan gözlerde etkin bulundu.

Sekil 2a. Enjeksiyon öncesi FFA görüntüsünde macula çevresinde mikroanevrizmalar ve floresein kaçagi izlenmekte

Sekil 2b. Enjeksiyon sonrasi 1. ayda makula bölgesinde floresein ka-çaginin enjeksiyon öncesine göre azaldigi izlenmektedir

intravitreal bevacizumabin etkinliginin ne kadar de-vam ettigi ve ne siklikta enjeksiyon yapilmasi gerektigi konusunda henüz az sayida çaliflma bulunmaktadir.

Beer ve ark. intravitreal bevacizumab enjeksiyonu uy-gulanan 2 koroid neovaskuler membranli olgunun vitre-us sivi örneginde bevacizumab ve VEGF düzeyinin anali-zini yapmifllardir. Çaliflmada intravitreal bevacizumab ya-rilanma ömrünün yakla§ik 3 gün oldugu ve tek dozun en az 4 hafta etkinliginin sürdügü bildirilmifltir (27). Biz de çali§mamizda fovea kalinligindaki degifliklikleri deger-lendirdigimizde enjeksiyonun etkisinin bir ay boyunca artarak devam ettigini gözlemledik. Ayrica tedavinin ne siklikta tekrarlanmasi gerektigiyle ilgili de henüz yeterli sayida çali§ma bulunmamaktadir. Tekrar uygulama ge-rektiren bu tedavide ek uygulamalarla komplikasyon ola-siligi artabilir. Bu nedenle hasta seçimine özen gösteril-mesi, tedavi biçiminin en uygun §artlarda uygulanmasi, hastalara tedavi öncesi yeterli bilgi verilmesi ve tedavi sonrasi takiplerin özenli yapilmasi gerekmektedir.

intravitreal bevacizumab'in oküler yan etkileri konusunda yeterli çali§ma yoktur. Üveitik reaksiyon, endoftal-mi riski, kollateral gelifliminin engellenmesi, maküler is-keminin artmasi sözü edilen yan etkilerden birkaçidir. Lens hasari, hipotoni, retina dekolmani, kataraktin ilerle-mesi, endoftalmi, vitre içi hemoraji gibi oküler problemler enjeksiyon ifllemi ile ilgilidir. Biz çaliflmamizda takip süresi boyunca hiçbir gözde, göz içi basincinda artifl, ön kamarada veya vitreusda reaksiyon, katarakt progresyo-nu, retina dekolmani, endoftalmi, vitre içi hemoraji gibi oküler yan etkiler ya da herhangi bir sistemik yan etki gözlemlemedik. Postoperatif muayenede gözlemledigi-miz en sik komplikasyon subkonjonktival hemoraji (%40) idi. Gözlerin tamaminda bir hafta içinde rezorbe oldu.

Çaliflmamizin eksik yönleri ise hasta sayisinin az ol-masi ve takip süresinin kisa olmasi idi. Bevacizumab'in ruhsatsiz ilaç olmasi ve kontrol grubunun olmamasi ça-liflmayi sinirlandiran diger faktörlerdi.

Sonuç olarak DMÖ tedavisinde intravitreal bevacizumab enjeksiyonu ile erken dönemde baflarili sonuçlar elde edilmifltir. Ancak DMÖ'de bevacizumab'in etkinligini ve güvenilirligini tam olarak degerlendirebilmek için faz-la olgu sayisi içeren uzun süreli, çok merkezli, randomize, karflilafltirmali çaliflmalar gerekmektedir.

Kaynaklar

1. Yildirim Y, Ayata A, Ünal M, Sönmez M, Karadayi K, Gülecek O. Klasik tedaviye dirençli diffüz diabetik makula ödeminde intravitreal triamsinolon asetonid etkinligi. Ret-Vit. 2005;13:261-6. [Abstract] / [PDF]

2. Bresnick GH. Diabetic Maculopathy: A critical review highlighting diffuse macular edema. Ophthalmology. 1983;90:1301-17. [Abstract]

3. Diabetes Control and Complication Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes. N Engl J Med. 1993;329:977-86.

4. UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes: UKPDS 33. Lancet. 1998;352:837-53. [Full Text] / [PDF]

5. The Eye: Fundamentals and Principles of Ophthalmology, section II, USA, American Academy of Ophthalmology: LEO. 2000;68-88.

6. Aiello LP, Bursell SE, Clermont A, Duh E, Ishii H, Takagi C, et al. Vascular endothelial growth factor-induced retinal permeability is mediated protein kiase C in vivo and supressed by an orally effective b-isoform-selective inhibitor. Diabetes. 1997;46:1473-80. [Abstract]

7. Tolentino MJ, Millet JW, Gragoudas ES, Jakobiec FA, Flynn E, Chatzistefanou K, et al. Intravenous injections of vascular endothelial growth factor produce retinal ischemia and microangiopathy in an adult primate. Ophthalmology. 1996;103:1820-28. [Abstract]

8. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, Cartwright T, Hainsworth J, Heim W, et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2004;350:2335-42. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

9. Marshall J. The role of bevacizumab as first-line therapy for colon cancer. Semin Oncol. 2005;32:43-7. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

10. Ferrara N, Hillan KJ, Gerber HP, Novotny W. Discovery and development of bevacizumab, an anti-VEGF antibody for treating cancer. Nat Rev Drug Discov. 2004;3:391-400. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

11. Rosenfeld PJ, Moshfeghi AA, Puliafito CA. Optical coherens tomography findings after an intravitreal injection of bevacizumab (Avastin) for neovascular age related macular degeneration. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2005;36:331-5. [Abstract]

12. Avery RL, Pieramici DJ, Rabena MD, Castellarin AA, Nasir MA, Giust MJ. Intravitreal bevacizumab (Avastin) for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2006; 113:363-72. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

13. Spaide RF, Laud K, Fine HF, Klancnik JM Jr, Meyerle CB, Yannuzzi LA, et al. Intravitreal bevacizumab treatment of choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration. Retina. 2006;26:383-90. [Abstract]

14. Spaide RF, Fisher YL. Intravitreal bevacizumab (Avastin) treatment of proliferative diabetic retinopathy complicated by vitreous hemorrhage. Retina. 2006;26:275-8. [Abstract]

15. Haritoglou C, Kook D, Neubauer A, Wolf A, Priglinger S, Strauss R et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) therapy for persistent diffuse diabetic macular edema. Retina. 2006;26:999-1005. [Abstract]

16. Mason JO 3rd, Albert MA Jr, Vail R Intravitreal bevacizumab (Avastin) for refractory pseudophakic cystoid macular edema. Retina. 2006;26:356-7. [Abstract]

17. Bresnick GH. Diabetic Macular Edema: a review. Ophthalmology. 1986;93:989-97. [Abstract]

18. Early Treatment Diabetic Retinopathy Reasearch Group. Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 2. Ophthalmology. 1987;94:761-4. [Abstract]

19. Lee CM, Olk RJ. Modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema: long-term visual results. Ophthalmology. 1991;98:1594-602. [Abstract]

20. Kara^orlu M, Özdemir H, Kara^orlu S, Alacali N, Mudun B, Burumcek E. Intravitreal triamcinolone as a primary therapy in diabetic macular edema. Eye. 2005;19:382-6. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

21. Jonas JB, Kreissig I, Söfker A, Degenring RF. Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema. Arch Ophthalmol. 2003;121:57-61. [Abstract]

22. Jonas JB, Kreissig I, Degenring R. Intraocular pressure after intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Br J Ophthalmol. 2003;87:24-7. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

23. Adamis AP, Altaweel M, Bressler NM, Cunningham ET Jr, Davis MD, Goldbaum M, et al. Changes in retinal neovascularization after pegaptanib (Macugen) therapy in diabetic individuals. Ophthalmology. 2006;113:23-8. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

24. Lam DS , Lai TY, Lee VY, Chan CK, Liu DT, Mohamed S, et al. Efficacy of 1.25 MG versus 2.5 MG intravitreal bevacizumab for diabetic macular edema: six-month results of a randomized controlled trial. Retina. 2009;29:292-9. [Abstract]

25. Arevalo JF, Fromow-Guerra J, Quiroz-Mercado H, Sanchez JG, Wu L, Maia M, et al. Primary intravitreal bevacizumab for diabetic macular edema: results from the Pan-American Collaborative Retina Study Group at 6 month follow-up. Ophthalmology. 2007;114:743-50. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

26. Kook D, Wolf A, Kreutzer T, Neubauer A, Strauss R, Ulbig M, et al. Long-term effect of intravitreal bevacizumab in patients with chronic diffuse diabetic macular edema. Retina. 2008;28:1053-60. [Abstract]

27. Beer PM, Wong SJ, Hammad AM, Falk NS, OMalley MR, Khan S. Vitreous levels of unbound bevacizumab and unbound vascular endothelial growth factor in two patients. Retina. 2006;26:871-6. [Abstract]

Copyright of Turkish Journal of Ophthalmology / Türk Oftalmoloji Dergisi is the property of Galenos Yayincilik and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use.