Scholarly article on topic 'Abordagem cirúrgica multidisciplinar como melhor opção terapêutica no carcinoma de células renais com envolvimento vascular'

Abordagem cirúrgica multidisciplinar como melhor opção terapêutica no carcinoma de células renais com envolvimento vascular Academic research paper on "Clinical medicine"

CC BY-NC-ND
0
0
Share paper
Academic journal
Angiologia e Cirurgia Vascular
OECD Field of science
Keywords
{"Carcinoma de células renais" / "Invasão da veia cava inferior" / Trombectomia / "Tumoralrenal cell carcinoma" / "Inferior vena cava invasion" / "Tumor thrombectomy"}

Abstract of research paper on Clinical medicine, author of scientific article — José Tiago, Luís Mendes Pedro, João Varela, Ângelo Nobre, Tiago Oliveira, et al.

Resumo O carcinoma de células renais representa 90‐95% de todos os tumores renais. O seu diagnóstico nem sempre é precoce uma vez que a tríade clássica, composta por dor no flanco, hematúria e massa palpável, apenas se encontra presente em menos de 10% dos casos. Este tipo de tumor apresenta tropismo para a invasão vascular, sendo esta considerada fator de mau prognóstico. Quando existe invasão vascular, a nefrectomia radical, conjuntamente com a trombectomia tumoral do sistema venoso, é a terapêutica de eleição na ausência de invasão ganglionar ou metástases. A abordagem cirúrgica é tecnicamente exigente, representando, contudo, um ponto de viragem na terapêutica que pode influenciar positivamente o prognóstico. Os autores apresentam o caso clínico de um doente de 57 anos, submetido a terapêutica cirúrgica multidisciplinar por carcinoma de células renais com envolvimento venoso. Abstract Renal cell carcinoma represents 90 to 95% of all renal tumors, the diagnosis is not always early as the classical triad of flank pain, hematuria and palpable mass is present only in less than 10% of cases. This type of tumor has a tropism for vascular invasion, which is considered a bad prognostic factor. When there is vascular invasion, radical nephrectomy with venous system tumor thrombectomy is the treatment of choice in the absence of lymph node invasion or metastases. The surgical approach is technically demanding, yet represents a turning point in the therapy, which can positively influence the prognosis. The authors present a clinical report of a 57 years‐old patient who underwent multidisciplinary surgical approach for renal cell carcinoma with venous involvement.

Academic research paper on topic "Abordagem cirúrgica multidisciplinar como melhor opção terapêutica no carcinoma de células renais com envolvimento vascular"

Angiol Cir Vasc. 2014;10(4):186-191

ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

www.elsevier.pt/acv

CASO CLINICO

Abordagem cirúrgica multidisciplinar como melhor opcao terapéutica no carcinoma de células renais com envolvimento vascular

CrossMark

José Tiagoa*, Luís Mendes Pedroa, Joâo Varelab, Ângelo Nobrec, Tiago Oliveirab, Sérgio Pereirab, Javier Gallegoc, Ilda Vianad, Tomé Lopesb e José Fernandes e Fernandesa

a Clínica Universitária de Cirurgia Vascular, Hospital de Santa Maria - Centro Hospitalar Lisboa Norte, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Centro Académico de Medicina de Lisboa, Lisboa, Portugal

b Servico de Urologia, Hospital de Santa Maria - Centro Hospitalar Lisboa Norte, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Centro Académico de Medicina de Lisboa, Lisboa, Portugal

c Servico de Cirurgia Cardiotorácica, Hospital de Santa Maria - Centro Hospitalar Lisboa Norte, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Centro Académico de Medicina de Lisboa, Lisboa, Portugal

d Servico de Anestesiologia, Hospital de Santa Maria - Centro Hospitalar Lisboa Norte, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Centro Académico de Medicina de Lisboa, Lisboa, Portugal

Recebido a 15 de julho de 2014; aceite a 1 de outubro de 2014 Disponível na Internet a 15 de janeiro de 2015

PALAVRAS-CHAVE

Carcinoma de células renais;

Invasâo da veia cava

inferior;

Trombectomia

Resumo O carcinoma de células renais representa 90-95% de todos os tumores renais. O seu diagnóstico nem sempre é precoce uma vez que a tríade clássica, composta por dor no flanco, hematúria e massa palpável, apenas se encontra presente em menos de 10% dos casos. Este tipo de tumor apresenta tropismo para a invasao vascular, sendo esta considerada fator de mau prognóstico. Quando existe invasao vascular, a nefrectomia radical, conjuntamente com a trombectomia tumoral do sistema venoso, é a terapéutica de eleicao na auséncia de inva-sao ganglionar ou metástases. A abordagem cirúrgica é tecnicamente exigente, representando, contudo, um ponto de viragem na terapéutica que pode influenciar positivamente o prognóstico. Os autores apresentam o caso clínico de um doente de 57 anos, submetido a terapéutica cirúrgica multidisciplinar por carcinoma de células renais com envolvimento venoso. © 2014 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos os direitos reservados.

* Autor para correspondéncia. Correio eletrónico: josetiagus@gmail.com (J. Tiago).

http://dx.doi.org/10.10167j.ancv.2014.10.004

1646-706X/© 2014 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos os direitos reservados.

Multidisciplinary surgical approach as best treatment option in renal cell carcinoma with vascular involvement

Abstract Renal cell carcinoma represents 90 to 95% of all renal tumors, the diagnosis is not always early as the classical triad of flank pain, hematuria and palpable mass is present only in less than 10% of cases. This type of tumor has a tropism for vascular invasion, which is considered a bad prognostic factor. When there is vascular invasion, radical nephrectomy with venous system tumor thrombectomy is the treatment of choice in the absence of lymph node invasion or metastases. The surgical approach is technically demanding, yet represents a turning point in the therapy, which can positively influence the prognosis. The authors present a clinical report of a 57 years-old patient who underwent multidisciplinary surgical approach for renal cell carcinoma with venous involvement.

© 2014 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

KEYWORDS

Tumoralrenal cell carcinoma; Inferior vena cava invasion;

Tumor thrombectomy

Introdujo

O carcinoma de células renais (CCR) representa 2-3% de todos os tumores sólidos e é o terceiro tipo de tumor mais comum do sistema urinário representando 90-95% de todos os tumores renais1. Tem uma incidencia estimada de 6-12 casos por cada 100.000 habitantes nos países ocidentais, sendo mais frequente nos homens do que nas mulheres (ratio 1,5:1); o seu pico de incidencia ocorre entre os 60 e os 70 anos2,3. Sao fatores etiológicos o tabagismo, a obesidade e a hipertensao. Ter um familiar em primeiro grau com CCR também está associado a um risco aumentado4.

O CCR pode permanecer clinicamente oculto até um estádio avancado, uma vez que apenas 10% dos doentes apresentam a tríade clássica composta por dor no flanco, hematúria e massa palpável3,5.

O tamanho do tumor, a invasao da gordura perirrenal, a invasao ganglionar e as metástases á distancia sao fato-res de prognóstico importantes e independentes no CCR. A invasao da veia cava inferior (VCI) a qualquer nível diminui significativamente e de forma independente o prognóstico de sobrevida dos doentes com CCR8. A cirurgia agressiva, constituída pela nefrectomia radical e trombectomia cirúr-gica do trombo tumoral, parece ser a única forma de alterar o prognóstico clínico na ausencia de metástases ou invasao ganglionar.

Caso clínico

Os autores apresentam o caso de um doente de 57 anos, sexo masculino, sem patologia conhecida, com antecedentes de tuberculose pulmonar na adolescencia, assintomático até 6 meses antes do internamento, quando inicia quei-xas de cansaco e perda ponderal significativa (mais de 10% do peso corporal). Duas semanas antes do interna-mento refere o aparecimento súbito de dor lombar esquerda acompanhada de hematúria macroscópica, pelo que recorre ao servicco de urgencia do hospital da área de residencia.

A observacao apresentava-se emagrecido, com massa abdominal palpável nos quadrantes esquerdos, indolor, de consistencia dura, limites mal definidos, contornos

irregulares e bosselados, aderente aos planos profundos e com cerca de 20 cm de maior diámetro.

Para esclarecimento da clínica e por suspeita de massa tumoral realizou inicialmente ecografia abdominal e posteriormente TC toraco-abdominal e pélvica que revelou a presenca de volumosa massa renal esquerda (fig. 1), com trombo tumoral preenchendo a veia renal esquerda e a VCI até á aurícula, sem preenchimento da mesma (fig. 2), visualizável por ecografia transesofágica. O doente foi transferido para a nossa instituicao e preparado para abordagem cirúrgica multidisciplinar envolvendo as equipas de urologia, cirurgia vascular, cirurgia cardiotorácica e anestesiologia.

Em contexto eletivo foi submetido a nefrectomia radical esquerda/tumorectomia, efetuada por laparotomia de chevron. Durante a nefrectomia e por necessidade de margens cirúrgicas alargadas ocorreu lesao iatrogénica da aorta infrarrenal, com necessidade de reparacao da mesma com interposicao de prótese de Dacron de 18 mm em posicao aorto-aórtica (fig. 3). Após a nefrectomia procedeu-se ao rebatimento do colon direito e por abordagem de Kocher isolou-se a VCI e a confluencia das 2 veias renais, seguiu-se o tempo cardíaco com a esternotomia, seguida de canulacao da veia cava superior e aorta ascendente, entrada em circulacao extracorporal e exérese do trombo tumoral por venotomia da VCI e atriotomia direita. Terminada a trombec-tomia procedeu-se ao encerramento da venotomia (fig. 4) e atriotomia, assim como revisao da hemóstase, saída de circulacao extracorporal e, por fim, encerramento das feri-das cirúrgicas (fig. 5).

O pós-operatório decorreu sem intercorrencias, o exame anatomopatológico da peca cirúrgica (fig. 6) confirmou tratar-se de um tumor de células renais variante células claras grau iii (Fuhrman), constatando-se ainda invasao do tecido adiposo perirrenal. O trombo retirado da VCI foi com-patível como massa tumoral de CCR (fig. 7).

O doente foi transferido para o hospital da área de residencia ao 13.° dia do pós-operatório clinicamente recuperado.

Discussao

A referencia mais antiga sugestiva de descricao de um tumor do rim foi feita por Daniel Sennert, em 1613, no

Figura 1 TC-abdominal, massa tumoral - seta vermelha.

seu texto Practicae Medicinae. Neste, Sennert descrevia uma massa má ao nível dos rins que tinha a capacidade de causar uma caquexia extrema e edemas generalizados con-duzindo invariavelmente à morte dos doentes9. Desde este primeiro relato muitas classificacoes e diferenciales têm sido feitas. Atualmente a orientacâo terapéutica e prognóstico para o CCR obedece ao estadiamento TNM4, sendo a sobrevida dependente das dimensoes da massa tumoral, da propagacâo para as estruturas adjacentes, invasâo vascular, envolvimento dos gânglios linfáticos e da presenca ou nâo de metástases à distância4.

A realizaçâo de exames imagiológicos pré-operatórios de alta resolucâo, como a TC-abdominal (gold standard), a RMN e a ecografia, sâo cruciais uma vez que se torna essencial determinar o tamanho do tumor, a invasâo das estruturas adjacentes, gânglios linfáticos afetados, metás-tases, presença e extensâo de trombo tumoral4.

A invasâo venosa é característica do CCR, apresenta-se invariavelmente sob a forma de trombo ascendente a partir da veia renal 23%, trombo ocupando a VCI 7% e trombo alcancando a aurícula direita em 1%6,7. De acordo com a

til) V

» ra н

Ж Т: Г ТИТ: Р JC

Figura 2

vermelha.

Ecografia transesogágica, trombo tumoral VCI - seta

Figura 3

Reparaçcâo de lesâo da aorta com prótese de Dacron

classificacao de Novick a extensao do trombo tumoral pode englobar-se em 4 tipos (fig. 8): no tipo i o trombo localiza--se predominantemente na veia cava infra-hepática, nao se prolongando no interior da VCI mais do que 2cm; no tipo ii estende-se á veia cava infra-hepática; no tipo iii o trombo

* Á э Л

Figura 4 Encerramento de cavotomia.

Figura б Peca cirúrgica.

Figura 5 Encerramento de feridas operatórias.

preenche VCI intra-hepática abaixo do diafragma e quando ultrapassa o diafragma é considerado trombo tumoral do tipo iv13. A abordagem cirúrgica, assim como a constituicâo da equipa cirúrgica, depende do nível invasâo da VCI, pelo

Figura 7 Trombo tumoral retirado da VCI.

que, para Lawindy et al., no tipo i o tratamento pode ser realizado só pelo urologista, consistindo na nefrectomia e evacuacâo do trombo tumoral seguido de venorrafia pri-mária. No tipo ii a equipa deverá ser constituída por um urologista e um cirurgiâo vascular, procedendo-se à nefrec-tomia, seguida de venotomia da VCI para trombectomia. No tipo iii a equipa será constituída pelos anteriormente referidos com o apoio de um cirurgiâo biliodigestivo para realizar a mobilizacâo hepática e no tipo iv a equipa será formada por um urologista, um cirurgiâo vascular e um cirurgiâo cardioto-rácico, como é exemplo o caso por nós apresentado, uma vez

Figura 8 Classificacao de Novick13.

que será necessária circulaccao extracorporal e atriotomia direita13.

Nos casos em que existe invasao tumoral dos vasos a única abordagem que parece melhorar o prognóstico aumentando a sobrevida foi descrita por Robson, em 1963, e consiste na nefrectomia radical associada á trombecto-mia da massa tumoral intravenosa, pelo que o tratamento cirúrgico é o tratamento de eleicao a seguir nestes casos11. Se houver invasao direta da parede da veia pelo tumor parece haver um pior prognóstico, sendo necessá-ria a ressecccao da mesma para aumentar a sobrevida10. Este procedimento nao é isento de riscos, uma vez que aumenta o nível de dificuldade do ato cirúrgico, incrementa o risco operatório para o doente e o risco de hemorragia macica ou tromboembolismo pulmonar de massa tumoral14.

Muitos trabalhos tem demonstrado que o envolvimento venoso e o estadiamento do tumor tem impacto na sobrevida, contudo, o impacto da extensao do trombo na sobrevivencia tem sido controverso. Embora a invasao venosa nao tenha sido correlacionada com a presencca de doencca presente nos ganglios linfáticos ou metastá-tica, Glazer, Novick e Wagner demostraram diferencas na presencca de metástases no grupo com envolvimento da VCI contra doentes só com envolvimento da veia renal, assim como diferenccas entre doentes com compro-misso da aurícula contra aqueles só com envolvimento da VCI8,12.

Inicialmente postulava-se que havia uma reduccao da pro-babilidade de sobrevivencia associada a extensao do trombo na VCI, no entanto, estudos mais recentes demonstraram nao haver impacto negativo na sobrevida em relaccao com a extensao do trombo na VCI, parecendo haver sim diferencas quando o trombo se limita á veia renal8.

Tabela 1 Classificacao TNM - carcinoma de células renais15. Sistema de estadiamento TNM 2009 carcinoma de células renais

T Tumor primário

TX Tumor primário nao avaliável T0 Sem evidencia de tumor primário T1 Tumor até 7cm no seu maior diámetro, limitado ao rim

T1a Tumor até 4cm no seu maior diámetro, limitado ao rim

T1b Tumor > 4cm, mas < 7cm no seu maior diámetro T2 Tumor >7cm no seu maior diámetro, limitado ao rim

T2a Tumor > 7cm, mas < 10 cm no seu maior diámetro,

limitado ao rim T2b Tumor > 10 cm no seu maior diametro, limitado ao rim

T3 Tumor que se estende ás veias principais ou invade diretamente a glandula suprarrenal ou os tecidos perinéfricos, mas nao além da fáscia de Gerota T3a Tumor invade diretamente a glándula suprarrenal ou os tecidos perinéfricos, mas nao além da fáscia de Gerota

T3b Tumor estende-se para a(s) veia(s) renal(ais)

ou ramos segmentares, ou para a veia cava abaixo do diafragma

T3c Tumor estende-se para a veia cava ou para a sua

parede acima do diafragma T4 Tumor invade diretamente para além da fáscia

de Gerota N Ganglios linfáticos regionais NX Ganglios linfáticos regionais nao avaliáveis N0 Sem metástases nos ganglios linfáticos regionais N1 Metástases num único ganglio linfático regional N2 Metástases em mais do que um ganglio linfático

regional M Metástases á distancia MX Metástases á distancia nao avaliáveis M0 Sem metástases á distancia M1 Metástases á distancia

A abordagem cirúrgica do doente com CCR e invasao da VCI deve ser individualizada de acordo com a extensao do trombo, características do tumor renal primário e comor-bilidades do doente. No estadiamento TNM4 a presencca ou nao de trombo tumoral tem mais influencia sobre a pro-babilidade de sobrevivencia específica do tumor do que a extensao cefálica do mesmo. Segundo diversos autores nos estádios T3b e T3c (tabela 1)15, como no caso por nós descrito é essencial a colaboraccao na sala operatória de uma equipa multidisciplinar experiente composta por urologis-tas, cirurgioes vasculares e cardiotorácicos, uma vez que a melhor abordagem será a nefrectomia radical, entrada em circulaccao extracorporal, seguida da evacuaccao do trombo da VCI recorrendo a cavotomia e atriotomia como anteriormente referido13.

Conclusao

A complexidade técnica do tratamento dos tumores de células renais com invasao vascular obriga á referenciacao para centros de referencia onde possa ser utilizada uma abordagem multidisciplinar. A cirurgia vascular contribui nao só para o tratamento e alteracao do prognóstico desta enti-dade através da evacuacao da massa tumoral dos vasos, mas tem também um papel fundamental na reparaccao das estru-turas vasculares eventualmente lesadas durante a exérese tumoral.

Responsabilidades éticas

Protecao de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigacao nao se realizaram experiencias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram que nao aparecem dados de pacientes neste artigo.

Direito a privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram que nao aparecem dados de pacientes neste artigo.

Conflito de interesses

Os autores declaram nao haver conflito de interesses. Bibliografía

1. Cancer Facts & Figures 2014. American Cancer Society. [consultado 12 Jun 2014]. Disponível em: http://www.cancer.org/acs/ groups/content/@research/documents/webcontent/acspc-042151.pdf

2. Campbell S, Novick A, Bukowski R. Treatment of locally advanced renal cell carcinoma. In: Campbell S, Walsh P,

editors. Urology. Philadelphia, PA: W. B. Saunders Co; 2007. p. 1619-22.

3. Ljungberg R, Stenling R, Osterdahl B, et al. Vein invasion in renal cell carcinoma: Impact on metastatic behaviour and survival. J Urol. 1995;154:1681-4.

4. Ljungberg B, Bensalah K, Bex A, et al. Guidelines on renal cell carcinoma. EAU. 2014.

5. Ng CS, Wood CG, Silverman PM, et al. Renal cell carcinoma: Diagnosis, staging, and surveillance. AJR. 2008;191:1220-32.

6. Arkless R. Renal carcinoma: How it metastasizes. Radiology. 1965;84:496-501.

7. Libertino JA, Zinman L, Watkins E Jr. Long-term results of resection of renal cell cancer with extension into inferior venacava. J Urol. 1987;137:21-4.

8. Wagner B, Patard JJ, Mejean A, et al. Prognostic value of renal vein and inferior vena cava involvement in renal cell carcinoma. Eur Urol. 2009;55(2):452-9.

9. Sennert D, 1654, PracticaeMedicine. 3rd ed., D Tobias Mevii and Elevdi Gilbert JB Schumacheri, Wittenbergen.

10. Hatcher PA, Anderson EE, Paulson DF, et al. Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava. J Urol. 1991;145:20-3, discussion 23-4.

11. Robson CJ. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol. 1963;89:37-42.

12. Glazer AA, Novick AC. Long-term followup after surgical treatment for renal cell carcinoma extending into the right atrium. J Urol. 1996;155:448-50.

13. Lawindy SM, Kurian T, Kim T, et al. Important surgical considerations in the management of renal cell carcinoma (RCC) with inferior vena cava (IVC) tumour thrombus. BJU Int. 2012;110(7):926-39.

14. Gama AD, Alves JM, Vaz V, et al. Tumor de Grawitz com invasao da veia cava inferior até a aurícula direita: tratamento cirúr-gico com equipa multidisciplinar. Rev Port Cir Cardiotorac Vasc. 2004;11(1):41-5.

15. B. Ljungberg, K. Bensalah, A. Bex, S. Canfield, S. Dabestani, F. Hofmann, M. Hora, MA Kuczyk, T. Lam, L. Marconi, A.S. Merseburger, P.F.A. Mulders, T. Powles, M. Staehler, A. Volpe. Diretrizes para o carcinoma de célula renal. European Association of Urology 2014 [consultado 12 Jun 2014]. Disponível em: http://www.uroweb.org/gls/pockets/portuguese/RenalX 20Cell%20Carcinoma%202012%20pocket.pdf