Scholarly article on topic 'Tratamento de Extenso Tumor Odontogénico Ceratocístico por Descompressão e Complementação Cirúrgica com Solução de Carnoy'

Tratamento de Extenso Tumor Odontogénico Ceratocístico por Descompressão e Complementação Cirúrgica com Solução de Carnoy Academic research paper on "Health sciences"

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{"Tumor Odontogénico Ceratocístico" / "Patologia oral" / "Solução de Carnoy" / Descompressão / Ceratocisto / "Odontogenic Keratocyst Tumor" / "Oral pathology" / "Carnoy's Solution" / Decompression / Keratocyst}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Ricardo Pelletti Ocaña, Fábio de Abreu Alves, Gabriel Haddad Franchim, Fernando Simões Morando, Waldyr Antonio Jorge

Resumo O presente trabalho relata o tratamento de extenso Tumor Odontogênico Ceratocístico localizado na mandíbula de um paciente do gênero masculino, de 24 anos de idade. Trata-se de uma lesão benigna, porém de comportamento agressivo. Historicamente, seu principal tratamento é a ressecção cirúrgica, entretanto, atualmente, as características da lesão são melhor entendidas, o que possibilita o desenvolvimento de novas terapias. O tratamento por descompressão, quando utilizado de forma isolada, está associado aos mais altos índices de recorrência enquanto que o tratamento cirúrgico radical pode levar a grandes deformidades. Novas perspectivas surgem com a combinação de estratégias terapêuticas que levam a procedimentos menos invasivos e ao mesmo tempo apresentam baixos índices de recidiva. Nesse sentido, nós propusemos um tratamento por descompressão e complementação cirúrgica com aplicação de Solução de Carnoy. Assim, um dreno de látex foi inserido dentro da cavidade patológica de modo a permitir a irrigação com soro fisiológico pelo próprio paciente, três vezes ao dia, durante um ano e meio. A cirurgia complementar foi realizada quando o aspecto radiográfico sugeriu uma regressão importante, com a lesão restrita ao corpo da mandíbula. Os dentes envolvidos foram extraídos. A lesão foi curetada e as paredes ósseas remanescentes sofreram abrasão por brocas multilaminadas. No final, a solução de Carnoy foi aplicada na cavidade patológica por três minutos. Como o Tumor Odontogênico Ceratocístico pode apresentar recidivas em 10 anos ou mais, o paciente deverá ser convocado para reavaliação anualmente durante esse tempo. Abstract The present paper reports the treatment of a large Odontogenic Keratocyst Tumor found in the mandible of a 24 year-old male patient. Odontogenic Keratocysts are aggressive benign lesions that have high recurrence indices. In the past, the main treatment of those tumors was by surgical resection. Nowadays the characteristics of the lesion are better understood, allowing the development of new therapies. Decompression treatment alone is related to the highest recurrence levels while extensive lesions treated by surgery only, can lead to great impairment and deformities. The combination of strategies that provide less invasive procedures and low recurrence indices are actually the main aim. In this way, we proposed a treatment by decompression and surgical complementation with Carnoy's solution. A latex drain was inserted into the pathological cavity in order to allow irrigation with saline solution by the patient itself three times a day, every day, during 1,5 years. The importance of the commitment of the patient was emphasized. The surgery was performed when the radiographic aspect of the lesion suggested that it had decreased in volume and was restricted to the mandible's body which took 1,5 year. The wisdom tooth and the second molar tooth, related with the lesion, were extracted, the lesion was removed by curettage and bone peeling with acrylic drills was performed. At last, Carnoy‘s solution was laid in the cavity for three minutes and washed out right after. Since Odontogenic Keratocysts may recur within 10 years or more, the patient will be, once a year, called for reevaluation during this period.

Academic research paper on topic "Tratamento de Extenso Tumor Odontogénico Ceratocístico por Descompressão e Complementação Cirúrgica com Solução de Carnoy"

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CASO CLINICO

Tratamento de Extenso Tumor Odontogénico Ceratocístico por Descompressao e Complementado Cirúrgica com Soiuqao de Carnoy

Ricardo Pelletti Ocaña*, Fábio de Abreu Alves* *, Gabriel Haddad Franchim* **, Fernando Simoes Morando ***, Waldyr Antonio Jorge ****

Resumo: O presente trabalho relata o tratamento de extenso Tumor Odontogénico Ceratocístico localizado na mandíbula de um paciente do género masculino, de 24 anos de idade. Trata-se de uma lesáo benigna, porém de comportamen-to agressivo. Historicamente, seu principal tratamento é a ressec^áo cirúrgica, entretanto, atualmente, as características da lesao sáo melhor entendidas, o que possibilita o desenvolvimento de novas terapias. O tratamento por descompressáo, quando utilizado de forma isolada, está associado aos mais altos índices de recorréncia enquanto que o tratamento cirúr-gico radical pode levar a grandes deformidades. Novas perspectivas surgem com a combinado de estratégias terapéuticas que levam a procedimentos menos invasivos e ao mesmo tempo apresentam baixos índices de recidiva. Nesse sentido, nós propusemos um tratamento por descompressáo e complementado cirúrgica com aplica^áo de Soluqáo de Carnoy. Assim, um dreno de látex foi inserido dentro da cavidade patológica de modo a permitir a irrigagáo com soro fisiológico pelo próprio paciente, trés vezes ao dia, durante um ano e meio. A cirurgia complementar foi realizada quando o aspecto radiográfico sugeriu uma regressáo importante, com a lesáo restrita ao corpo da mandíbula. Os dentes envolvidos foram extraídos. A lesáo foi curetada e as paredes ósseas remanescentes sofreram abrasáo por brocas multilaminadas. No final, a solu^áo de Carnoy foi aplicada na cavidade patológica por trés minutos. Como o Tumor Odontogénico Ceratocístico pode apresentar recidivas em 10 anos ou mais, o paciente deverá ser convocado para reavalia^áo anualmente durante esse tempo.

Palavras-Chave: Tumor Odontogénico Ceratocístico; Patologia oral; Solu^ao de Carnoy; Descompressao; Ceratocisto

Abstract: The present paper reports the treatment of a large Odontogenic Keratocyst Tumor found in the mandible of a 24 year-old male patient. Odontogenic Keratocysts are aggressive benign lesions that have high recurrence indices. In the past, the main treatment of those tumors was by surgical resection. Nowadays the characteristics of the lesion are better understood, allowing the development of new therapies. Decompression treatment alone is related to the highest recurrence levels while extensive lesions treated by surgery only, can lead to great impairment and deformities. The combination of strategies that provide less invasive procedures and low recurrence indices are actually the main aim. In this way, we proposed a treatment by decompression and surgical complementation with Carnoy's solution. A latex drain was inserted into the pathological cavity in order to allow irrigation with saline solution by the patient itself three times a day, every day, during 1,5 years. The importance of the commitment of the patient was emphasized. The surgery was performed when the radiographic aspect of the lesion suggested that it had decreased in volume and was restricted to the mandible's body which took 1,5 year. The wisdom tooth and the second molar tooth, related with the lesion, were extracted, the lesion was removed by curettage and bone peeling with acrylic drills was performed. At last, Carnoy's solution was laid in the cavity for three minutes and washed out right after. Since Odontogenic Keratocysts may recur within 10 years or more, the patient will be, once a year, called for reevaluation during this period.

Key-words: Odontogenic Keratocyst Tumor; Oral pathology; Carnoy's Solution; Decompression; Keratocyst

(Ocaña RP, Alves FA, Franchim GH, Morando FS, Jorge WA. Tratamento de Extenso Tumor Odontogénico Ceratocístico Por Descompressao e Complementando Cirúrgica com Solu^ao de Carnoy. Rev Port Estomatol Cir Maxilofac 2009;50:87-92)

*Cirurgiao-dentista bucomaxilofacial, Doutorando da Funda^ao Antonio Prudente - Hospital A.C. Camargo, Sao Paulo

* *Cirurgiao-dentista estomatologista, Chefe do Departamento de Estomatologia da Funda^ao Antonio Prudente - Hospital A.C. Camargo, Sao Paulo

* **Cirurgiao-dentista bucomaxilofacial, Hospital Municipal do Campo Limpo, Sao Paulo

**** Cirurgiao-dentista bucomaxilofacial, Professor Associado da Universidade de Sao Paulo, Coordenador do Curso de Especializado em Cirurgia Bucomaxilofacial da Funda^ao Faculdade de Odontologia -USP, Sao Paulo

INTRODUJO

Tumor Odontogenico Ceratocístico (TOC) é a nova denomi-nacao do Ceratocisto Odontogenico. Essa lesao vem sendo assim denominada desde o ano de 2005, quando a Organizacao Mundial de Saúde, considerando descobertas recentes de anormalidades cromossomicas e alteracoes genéticas, especialmente do gene PTCH(1), resolveu alterar a classificacao da lesao, passando a consi-derá-la como neoplasia cística odontogenica e recomendando o novo termo.

A primeira descricao da lesao surgiu em 1956(2) e muitos outros trabalhos foram entao elaborados de modo a desvendar o seu comportamento clínico. A característica mais preocupante do TOC é seu alto grau de recorrencia, sendo que as variantes com epitélio paraqueratinizado apresentam índices de recidiva maiores que as variantes com epitélio ortoqueratinizado ou mistas(3). A atual tendencia é a de se classificar a variante orto-queratinizada como sendo uma entidade patológica a parte, sob a denominacao de Cisto Odontogenico Ortoceratinizante(4). A camada epitelial desta entidade patológica provavelmente está relacionada a alta recidiva da lesao, pois, além de apresentar capacidade proliferativa intensa originada por uma aumentada actividade mitótica é também bastante friável o que frequen-temente leva a sua remocao incompleta em procedimentos cirúr-gicos(5). Outro agravante é a presenca de ilhotas epiteliais e lesoes satélite aderidas a mucosa adjacente e que estao presentes em 50% das lesoes(6).

A etiologia da lesao nao está completamente elucidada, mas sabe-se que é originada a partir de remanescentes da lamina dentária(6).

Geralmente sao lesoes solitárias, salvo se estiverem asso-ciadas ao Síndrome de Gorlin-Goltz (Síndrome do Carcinoma Basocelular) na qual ocorrem em 65 a 75% dos casos(7). A mandíbula é mais acometida do que a maxila, sendo que a parte posterior da mandíbula apresenta ocorrencia maior do que a parte anterior. O aspecto radiográfico pode ser unilocular ou multilo-cular e pode assumir diversas relacoes com os dentes: envol-vendo coroas ou ápices radiculares, interposto entre raízes, etc(8). Em entre 25 e 40% dos casos, um dente nao erupcionado estará envolvido. A lesao parece ter uma ligeira predileccao pelo género masculino, predominando nas segunda e terceira décadas de vida(9). O TOC pode causar ainda, adelgacamento das corti-cais ósseas, reabsorcao radicular e movimentacao dentária(10). O diagnóstico destas lesoes nao pode ser realizado apenas por seus aspectos clínicos, excepto quando se tratar de Síndrome de Gorlin-Goltz. Aproximadamente 25% dos pacientes com TOC nao apresentam sintomas e 34% dos casos diagnosticados

sao achados radiográficos(11).

Vários métodos de tratamento vem sendo sugeridos no intuito de encontrar uma terapia que seja o mais conservadora possí-vel e, ainda assim, garanta baixos índices de recidiva. Grandes resseccoes dos ossos envolvidos pela lesao provocam mutila-coes e sao altamente debilitantes além de acarretar complexos procedimentos de reconstrucao e reabilitacao, sem contar os agravos de ordem psicológica(11). A resseccao completa do osso envolvido praticamente nao apresenta recidiva. Métodos ultra conservadores, por outro lado, como a simples enucleacao, cure-tagem ou marsupializacao da lesao estao relacionados com os maiores índices de recidiva™. Quando o tratamento cirúrgico composto por enucleacao seguido de crioterapia é usado, os índices de recidiva ficam em torno de 11,5% nos primeiros 3,5 anos(13) mas podem atingir 31% em cinco anos de acompanhamento. Estudos demonstram que o tratamento cirúrgico no qual a Solucao de Carnoy é aplicada imediatamente após a enucleacao está relacionado com um índice de recidiva de até 1,6% em cinco anos, o que é considerado baixo. Outra alternativa menos cruenta e igualmente eficaz consiste na resseccao óssea com preser-vacao da parte basal da mandíbula sendo a cirurgia finalizada pelo tratamento das paredes ósseas com a utilizacao de brocas cirúrgicas multilaminadas. O inconveniente é que por vezes o bloqueio maxilomandibular se faz necessário em virtude da espessura mandibular remanescente poder levar a fractura do osso(14).

Autores que recomendam a marsupializacao como trata-mento definitivo do TOC apresentam um tempo de acompanha-mento pós-descompressao curto demais (entre 3 e 4 anos). Entretanto, esses trabalhos mostram uma radical regressao da lesao entre 7 e 19 meses(15) sendo que em média, as lesoes regridem entre 5% e 91% em um período de 6 a 12 meses(16). Esses autores também ressaltam a necessidade da colaboracao do paciente em relacao a frequencia de irrigacoes que o mesmo deverá executar diariamente(15,16). Em alguns casos de descom-pressao, as características histológicas da lesao podem se alterar a ponto de, ao final de 12 meses nao mais poderem ser clas-sificadas como TOC(16).

É de fundamental importancia que o período de acompa-nhamento do paciente seja superior a cinco anos após a conclu-sao do tratamento, uma vez que 28,6% das recorrencias acon-tecem após o quinto ano e 14,3% após o décimo ano(9). Recidivas tardias, portanto, sao frequentes em relacao ao TOC e por isso, retornos do paciente ao consultório a cada 2 anos é altamente recomendado mesmo após o quinto ano de acompanhamento(6).

A solucao de Carnoy é uma substancia cauterizante e neuro-tóxica(5,6). O dano em nervos depende de sua penetracao nos tecidos sendo que o tempo de exposicao é factor crítico. Estudos

Tratamento de Extenso Tumor Odontogénico Ceratocístico PorDescompressdo e Complementando Grúrc/ica com Solugdo de Carnoy

em coelhos comprovaram que, em até 3 minutos, a substancia irá impregnar o perineuro o qual actua como uma barreira prote-tora. Entre tres e cinco minutos o perineuro é rompido pelo agente que penetra no endoneuro levando a prejuízo funcional do nervo(5). A solucao de Carnoy mais utilizada apresenta a fórmula modificada por Cutler e Zolinger: álcool absoluto 6ml, cloro-fórmio 3ml, ácido acético glacial 1ml e cloreto férrico 0,1mg/ml. Essa substancia quando utilizada para tratamento da cavidade patológica do TOC após a enucleacao da lesao tem mostrado índices de recidiva semelhantes a resseccao porém sem uma cirurgia agressiva(12).

Neste trabalho, descrevemos o caso clínico de um paciente do género masculino que compareceu na clínica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Sao Paulo (FOUSP) apresen-tando TOC em mandíbula, lado esquerdo, de grandes dimen-soes, estendendo-se do corpo do osso (regiao molar) até a chan-fradura da mandíbula, no seu ramo. A primeira etapa do trata-mento constou de descompressao. Após um ano e seis meses de seguimento, notou-se reducao importante da lesao a qual passou a limitar-se apenas ao corpo da mandíbula. Procedeu-se, entao, a curetagem do remanescente da lesao, sob anestesia local, seguida de desgaste ósseo realizado com brocas de baixa rotacao e aplicacao de solucao de Carnoy. O caso está sendo acompanhado nao havendo sinais de recidiva até ao presente momento.

Acreditamos poder contribuir para o tratamento deste tipo de lesao ao apresentar uma terapia viável, racional, pouco cruenta e possivelmente com baixos índices de recidiva e que resulta do estudo de diversas outras modalidades de tratamento já apresentadas.

Em Junho de 2006, paciente de 24 anos, género masculino, leucoderma, procurou o servico de cirurgia e traumatologia buco-maxilofacial da FFO-USff com queixa de dor em regiao de mandíbula, lado esquerdo. Os sinais vitais eram normais e o paciente nao apresentava febre. Trazia consigo uma radiografia panorámica recente, uma vez que havia realizado previamente consulta em outra clínica. Ao exame físico foram constatados aumento de volume unilateral no lado esquerdo da face, trismo (Figura 1) e linfonodos palpáveis na cadeia submandibular. Ao exame intraoral, o qual foi realizado com dificuldade devido ao trismo, foi notado edema com apagamento do fundo de vestíbulo na regiao dos molares inferiores do lado esquerdo.

Ao exame radiográfico foi observada extensa área radiolú-cida no lado esquerdo de mandíbula, que se estendia da chan-

Figura 1 - Edema importante no lado esquerdo da face

Figura 2 - Detalhe da radiografía panorámica inicial. Notar extensao da lesao desde a incisura da mandíbula ao primeiro molar inferior esquerdo

fradura da mandíbula até ao corpo, na regiao de primeiro molar inferior. A lesao apresentava contornos nítidos e halo radiopaco discreto em todo o seu perímetro. O terceiro molar (dente 38), totalmente incluso e mésio-angulado, estava completamente imerso na lesao e próximo a basal da mandíbula. Os ápices de primeiro e segundo molares apresentavam íntima relacao com a lesao (Figura 2).

De acordo com os achados clínico-radiográficos nossas hipó-teses de diagnóstico foram TOC ou ameloblastoma associado a uma infeccao secundária. Após recolha da história médica pela qual foi verificado ser o paciente ASA I, procedeu-se a drena-gem de abcesso e instalacao de dreno de Penrose. No procedi-mento, foi realizado também irrigacao com soro fisiológico 0,9% o que permitiu observar a saída de numerosas placas de colo-racao amarelada e aspecto caseoso, o que foi fortemente sugestivo de TOC. No mesmo tempo cirúrgico foi colectada amostra de tecido e encaminhada para exame anatomopatológico no servico de anatomia patológica da FOUSP.

Foram prescritos: amoxicilina 500mg a cada 8h, por sete dias, diclofenaco sódico 50mg a cada 8h, por tres dias, e dipiro-na sódica 500mg a cada 6h, por dois dias. O paciente foi dispensado com data de retorno em tres dias para reavaliacao.

No retorno, foi observada sensível melhoria do quadro geral,

CASO CLÍNICO

com boa abertura de boca e ausencia de dor. O dreno estava em posicao e foi removido. Após outros quatro dias, também a sutura foi removida.

O exame histológico do material, encaminhado para análi-se, mostrou cavidade revestida por epitelio pavimentoso estratificado paraqueratinizado exibindo camada basal em palicada e hipercromática e relacao epitelio-conjuntivo plana. Áreas de hemorragia e infiltrado inflamatório mononuclear puderam ser observados também. O laudo foi conclusivo para tumor odon-togénico ceratocístico.

O paciente foi contactado mais uma vez e o seu quadro foi detalhadamente explicado e discutido. Várias modalidades terapéuticas foram sugeridas e em conjunto (corpo clínico e paciente) optou-se pela terapia conservadora. O paciente foi enfaticamente alertado para a extrema necessidade de disciplina e colabo-racao, principalmente no tocante as irrigacoes diárias com soro fisiológico que deveriam ser realizadas pelo próprio em seu domicílio.

Assim, em Agosto de 2006, foi realizada nova intervencao para acesso a cavidade patológica e instalacao de dreno de látex (Figura 3). As irrigacoes diárias, recomendadas em trés vezes ao dia, foram iniciadas a partir desta data. O paciente relatou que, no primeiro ano, as placas caseosas vistas aquando das irriga-coes eram mais intensas, sendo nos últimos meses, já em 2008, mais raramente observadas.

Após trés meses da instalacao do dreno, o qual havia sido suturado com fio de nylon 4-0, foi verificado um trajecto fistuloso persistente e o dreno pode ser finalmente removido (Figura 4). O paciente foi alertado, entretanto para o fato de que, caso houvesse regressao da fístula a ponto de impedir a irrigacao, nova intervencao cirúrgica teria que ser efectuada, o que acabou nao sendo necessário.

O paciente foi acompanhado com retornos de trés meses de periodicidade. A cada seis meses, nova imagem radiográfica panorámica foi solicitada.

Em Novembro de 2006, aproximadamente seis meses após a instalacao do dreno de látex, já podia ser constatado o inicio da regressao da lesao. A regiao do ramo esquerdo da mandíbula apresentava imagem sugestiva de neoformacao óssea. O dente 38 sofreu nítida movimentacao aproximando-se da cortical superior e afastando-se da basal.

Após mais doze meses, o aspecto radiográfico mostrava imagem de tecido ósseo normal na regiao do ramo. O primeiro molar (dente 36) estava completamente livre da lesao (Figura 5). No exame clínico, o terceiro molar já podia ser observado atra-vés da fístula cirurgicamente criada.

Em Dezembro de 2007, foi realizada nova intervencao cirúrgica, conforme programado. O criterio adoptado para determi-nacao do momento da nova cirurgia foi a possibilidade de sua

Figura 3 - Instalacao do dreno de látex

Figura 4 - Trajeto fistuloso após remocao do dreno

Figura 5 - Detalhe da radiografía panorámica, um ano e meio após instalacao do dreno

realizacao sob anestesia local.

Foi realizada infiltracao anestésica na regiao pterigomandi-bular esquerda e complementacao para o nervo bucal.

Tratamento de Extenso Tumor Odontogénico Ceratocístico PorDescompressäo e Complementando Cirúrgica com Soluçao de Carnoy

Figura б - Cirurgia para exérese completa da lesao

Procedeu-se a uma incisao desde a regiao retromolar seguin-do por intrassulcular vestibular dos dentes até ao 35 e terminando com uma descarga oblíqua na regiao do segundo pré-molar. Após o descolamento do retalho, foi realizada osteotomia com instrumentos rotatórios de alta rotacao sob irrigacao com soro fisiológico 0,9% e remocao de parte da tábua óssea vestibular. Com elevadores foi feita exérese dos terceiro e segundo molares inferiores (dentes 37 e 38). A lesao removida foi enviada para exame laboratorial. Após vigorosa curetagem, utilizaram-se brocas de baixa rotacao, montadas em peca de mao, para realizacao da brocagem (peeling) das paredes ósseas remanes-centes (Figura 6). Finalmente, após proteccao das mucosas com compressas, uma gaze embebida em solucao de Carnoy foi colocada na cavidade e lá deixada por exactos trés minutos. Após esse período a mesma foi retirada e irrigacao profusa por igual período foi feita. O retalho foi suturado e o paciente foi dispensado com receita de antibiótico, antiinflamatório e analgésico no

mesmo esquema posológico previamente descrito. Na primei-ra consulta pós-operatória, uma semana após, o paciente apre-sentou-se sem dor, edema ou outros sinais flogísticos. Também nao havia sintomas de parestesia, demonstrando que o nervo alveolar inferior estava preservado. O novo laudo anatomopato-lógico foi semelhante ao primeiro já descrito, mostrando haver manutençâo do aspecto paraqueratinizado do epitélio da lesáo, porém sem pérolas de queratina.

Em Julho de 2008 foi obtida nova radiografia panorámica, cuja imagem sugere normalidade tecidual óssea (Figura 7).

DISCUSSÂG E CONCLUSÖES

O caso clínico apresentado aqui mostra o tratamento do TOC por uma combinacao de modalidades terapéuticas que tém por objectivo alcancar uma fórmula que alie baixa morbilidade a baixos índices de recidiva.

Apesar da grande maioria dos casos de TOC ser assintomá-tica, o quadro apresentado foi de uma lesao que se mostrou infectada, o que levou á dor, edema e demais sinais flogísticos, mas que por isso permitiu a descoberta da lesao e, posteriormente, o seu diagnóstico. Optamos por realizar uma biópsia inci-sional ao mesmo tempo que tratamos a infeccao a fim de agilizar o diagnóstico e estabelecer a terapia adequada o mais rapidamente possível. Somente após a obtencao do laudo anato-mopatológico foi possível decidir pela instalacao do dreno para descompressao da lesao.

Dessa forma, o tratamento por descompressao que vém sendo indicado por diversos autores como terapia definitiva para o tratamento do TOC, foi realizado com o intuito de reduzir drasticamente as dimensoes da lesao de maneira a permitir uma complementacao cirúrgica pouco cruenta e que nao mutilasse o paciente. A desvantagem da técnica empregada fica por conta do longo período em que o paciente se deve comprometer com o tratamento e assiduamente realizar as irrigacoes. Outra desvantagem é a possibilidade de recidiva, a qual nao tem índices bem determinados uma vez que se trata de uma modalidade terapéutica recente.

Figura 7 - Detalhe de radiografia panorámica, sete meses após exérese da lesao

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