0ARTIGO ORIGINAL
Fatores associados a anemia em lactentes nascidos a termo e sem baixo peso
Michele Pereira Netto1, Daniela da Silva Rocha2, Sylvia do Carmo Castro Franceschini3, Joel Alves Lamounier4
1 Doutora em Ciencias da Saúde; Professora Adjunta da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora, MG
2 Doutora em Ciencias da Saúde; Professora Adjunta da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA
3 Doutora em Ciencias; Professora Associada da Universidade Federal de Vigosa (UFV), Vigosa, MG
4 Doutor em Saúde Pública; Professor Titular da Universidade Federal de Säo Joäo Del Rey (UFSJ), Säo Joäo Del Rey, MG
Trabalho realizado na Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e Universidade Federal de Viçosa (UFV), Viçosa, MG
Artigo recebido: 25/03/2011 Aceito para publicaçâo: 27/06/2011
Suporte Financeiro:
CNPq - Brasil (Conselho Nacional de Desenvolvimento Tecnológico), processo n° 474549/2004-6
Correspondencia para:
Michele Pereira Netto Universidade Federal de Juiz de Fora Instituto de Ciencias Biológicas Departamento de Nutrigao Rua José Lourengo Kelmer, s/n Campus Universitario - Sao Pedro CEP: 36036-900 Juiz de Fora - MG Tel: (32) 2102-3234 michele.netto@ufjf.edu.br
Conflito de interesse: Nao há.
©2011 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
Resumo
Objetivo: Investigar os fatores envolvidos na génese da anemia ferropriva em lactentes. Métodos: Trata-se de um estudo transversal, no qual foram avaliadas 104 crianzas no segundo ano de vida, que nasceram a termo e sem baixo peso, no municipio de Vinosa, Minas Gerais. Foi aplicada entrevista aos pais, realizado recordatorio 24 horas e avalia^ao antropométrica. Os exames laboratoriais utilizados foram eritrograma, ferritina e retinol sérico. O estudo foi aprovado pelos Comités de Ética com seres humanos da UFMG e UFV. As análises estatisticas foram conduzidas no Epi Info e SPSS. O Modelo de Regressao Linear generalizado de Poisson, com resultados expressos como razóes de prevaléncias, foi utilizado para verificar a associa^ao da anemia com as variáveis do estudo. Resultados: A deficiéncia de vitamina A e a anemia estiveram presentes em 9,6% e 26% das crianzas, respectivamente. A anemia dos lactentes se associou ao uso de composto ferroso no pós-parto pela mae, uso anterior de composto ferroso pela crianza, inicio do pré-natal, tempo de aleitamento materno predominante e condi^ao de trabalho do pai. Assim, no segundo ano de vida, os lactentes filhos de mulheres que iniciaram o pré-natal tardiamente e nao usaram o composto ferroso após o parto, com pais em situa^ao de desemprego, que nunca receberam composto ferroso e que mantiveram o aleitamento materno predominante por mais de quatro meses, apresentaram significantemente maior prevaléncia de anemia. Conclusáo: Os resultados demonstraram a importáncia da nutrigao durante a gesta^ao e durante a infáncia na prevengo da anemia em crianzas.
Unitermos: Alimentado; anemia; gravidez; razao de prevaléncias; vitamina A.
Summary
Anemia-associated factors in infants born at term with normal weight
Objective: To investigate the factors involved in the genesis of infant iron deficiency anemia. Methods: This is a cross-sectional study, which evaluated 104 children in their second year of life who were born at term with adequate weight in Vinosa, Minas Gerais, Brazil. An interview, a 24-hour recall to parents, and anthropometric assessment were used. Laboratory exams included blood count, ferritin, and serum retinol. This study was approved by the Ethics Committee of UFMG and UFV. Statistical analyses were conducted using the Epi Info and SPSS softwares. Poisson generalized linear regression model was used to determine the association of anemia with the study variables, with results expressed as prevalence ratio. Results: Vitamin A deficiency and anemia were identified in 9.6% e 26% of the children, respectively. Infant anemia was associated with the date of onset of prenatal care, maternal use of iron after childbirth, paternal working status, prior use of iron by the child, and duration of breastfeeding. Thus, in the second year of life, lactating children of women who began prenatal care late and did not use iron compounds after birth, with unemployed parents, who never received iron compounds, and who were predominantly breastfed for more than four months had significantly higher prevalence of anemia. Conclusion: The results have demonstrated the importance of nutrition during pregnancy and infancy in the prevention of anemia in children. Keywords: Feeding; anemia; pregnancy; prevalence ratio; vitamin A.
Introduqao
A anemia ferropriva é considerada um problema de saúde pública no Brasil e no mundo, afetando, principalmente, crianzas e gestantes. Destaca-se como uma das principais carencias nutricionais, por sua magnitude e efeitos deletérios1.
No Brasil, verifica-se que as prevalencias de anemia em crianzas variam entre 20 e 70%, dependendo da regiao, da idade, de condiz5es socioeconómicas, entre outros fatores2.
As causas da anemia na infancia devem-se principalmente as elevadas necessidades de ferro, unidas ao consumo insuficiente desse mineral3. Outros fatores tem sido descritos, tais como baixa renda familiar, inadequado tempo de aleitamento materno, baixa escolaridade dos pais4, número elevado de pessoas residentes no mesmo domicilio5, baixo peso ao nascer, filhos de maes adolescentes6, entre outros, dentre os quais se destacam a idade gestacional e peso ao nascer, já que a reserva de ferro acumulada pela crianza durante a gestazao é dependente do peso e ocorre principalmente no último trimestre. É essa reserva, soma-da ao aleitamento materno exclusivo durante os primeiros seis meses, que garante o estado nutricional adequado da crianza7.
Embora já tenham sido amplamente descritas estraté-gias de controle da anemia, ainda persistem elevadas pre-valencias na populado brasileira, fato que justifica a busca por outros fatores predisponentes dessa carencia, com intuito de garantir uma melhor abordagem da doenza. Diante disso, o objetivo deste trabalho foi investigar os fatores envolvidos na genese da anemia ferropriva em lactentes nascidos a termo e sem baixo peso em um grupo de crianzas do municipio de Vinosa, Minas Gerais.
Métodos
Trata-se de um trabalho de corte transversal, desenvolvido dentro de um estudo mais amplo intitulado "Avaliazao de diferentes esquemas de suplementario medicamentosa com ferro e vitamina A no tratamento e prevengo da anemia ferropriva em crianzas no segundo ano de vida", realizado em Vizosa, MG.
Na selezao dos participantes, foram utilizados dados da Declarazao de Nascidos Vivos do municipio. As crianZas na faixa etária de interesse receberam visita domiciliar, na qual seus pais foram entrevistados para verificazao dos critérios de inclusao, que foram: crianzas residentes na zona urbana do municipio, sem intercorrencias neonatais ou anomalias congenitas, nascidas de parto único, a termo e com peso ao nascer >2.500 gramas, com idade de 12 a 20 meses, filhos de mulheres com idade materna > 20 anos. Os critérios de exclusao foram nao aceitar participar do estudo, ausencia no domicilio no momento da visita domiciliar e nao realizar todas as etapas do trabalho, de forma que no total foram avaliadas 104 crianzas. O número final foi obtido considerando-se a amostra necessária para o segmento posterior do trabalho, que foi um ensaio clinico.
Na entrevista, foram obtidas informaz5es sobre a iden-tificazao da crianza, condiz5es socioeconómicas e de ha-bitazao, variáveis maternas, morbidades, historia de vaci-nazao e práticas alimentares. Todas as entrevistas foram conduzidas pelo mesmo pesquisador. Procedeu-se ainda a avaliazao dietética, parasitológica, laboratorial e antropométrica.
Pelo recordatório de 24 horas, avaliou-se a composizao da dieta (energia, ferro, vitamina A e vitamina C), utilizando o software Diet-Pro versao 4.0. A avaliazao da ingestao dietética foi realizada com base nas DRIs, utilizando-se a EAR como ponto de corte ou a AI para avaliar a proporzao de individuos que apresentavam ingestao adequada.
As densidades de nutrientes foram calculadas considerando mg do nutriente por 1.000 kcal. Diante da ausencia de recomendazao estabelecida para análise da inadequa-zao da densidade na dieta, realizou-se um cálculo para estimar o valor recomendado, considerando a recomen-dazao nutricional e energia (EER calculada com o peso médio das crianzas avaliadas).
O exame parasitológico buscou a presenza de parasitas e identificazao dos mesmos. Na avaliazao laboratorial, os parámetros do estado nutricional de ferro avaliados foram hemoglobina, hematócrito, VCM, HCM, CHCM, eritrocitos e ferritina, obtidos por meio de um contador eletró-nico. O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelo retinol sérico, utilizando-se a cromatografia liquida de alta eficiencia (CLAE).
A avaliazao antropométrica ocorreu com as medidas de peso e comprimento, para as quais foram calculados os índices peso/idade, estatura/idade, peso/estatura e IMC/ida-de, expressos em escore-Z. Para detectar os desvios nutricionais, foram utilizados os pontos de corte 2 e -2 escore-Z. As curvas de crescimento da Organizazao Mundial da Saúde8 foram consideradas como referencia, e o software WHO Anthro foi utilizado para as análises dos dados.
As análises estatisticas foram realizadas nos softwares Epi Info 6.04 e SPSS versao 15.0. Utilizou-se o primeiro para as análises descritivas e o segundo para as demais. Antes das análises, o banco de dados passou por procedimento de ve-rificazao de consistencia, que se trata de verificar a presenza de outliers e erros de digitazao no banco de dados. Quando do aparecimento de inconsistencias, os arquivos originais foram consultados para esclarecimentos e alteraz5es.
Foram feitas análises de correlazao entre dados laboratoriais e dietéticos utilizando os testes de correlazao de Pearson ou Spearman, o primeiro para as variáveis simétricas e o segundo para as assimétricas. Para verificar a simetria das variáveis, utilizou-se o teste de Shapiro Wilks.
A associazao entre anemia e as demais variáveis foi avaliada pelo Modelo de Regressao Linear generalizado de Poisson com variáncia robusta, e os resultados foram expressos como raz5es de prevalencias. Esse modelo foi escolhido pela alta prevalencia do desfecho, que determi-
naria raz5es de odds bastante superiores a raz5es de preva-lencia caso a análise fosse realizada por regressao logistica.
Nas análises univariadas, foram utilizados os testes qui-quadrado de Pearson e testes qui-quadrado de tendencia. As variáveis com associazao ao nivel de 0,20 foram levadas para análise multivariada. A seguir, foram sendo retiradas passo a passo as menos significativas, até ficar um modelo em que todas as variáveis fossem significativas ao nivel de 0,05.
O protocolo do estudo foi aprovado pelos Comités de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Vizosa e da Universidade Federal de Minas Gerais. Os responsáveis pelas crianzas foram informados sobre os objetivos e procedimentos do estudo; aqueles que aceitaram participar assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Resultados
As 104 crianzas avaliadas apresentaram média de idade de 15,9 ± 2,2 meses. A distribuizao por genero foi de 53,8% para o sexo feminino e 46,2% para o masculino.
Na Tabela 1, podem-se verificar algumas caracteristicas sociodemográficas da populazao estudada.
Nenhuma crianza apresentou baixo peso e 4,8% apre-sentaram sobrepeso utilizando-se o indice peso para com-primento. Já a baixa estatura esteve presente em 6,7% das crianzas.
Dez crianzas (9,6%) encontravam-se com inadequa-zao do estado nutricional de vitamina A e 27 (26%) esta-vam anemicas, sendo as médias de retinol e hemoglobina 30,9 ± 17,2 mg/L e 11,6 ± 1,3 g/dL, respectivamente. Com relazao a parasitose intestinal, 10,4% das crianzas estavam infestadas e, entre elas, 40% apresentavam Ascaris lumbricoi-des e as demais Giardia lamblia.
O consumo mediano de vitamina C, cálcio, vitamina A, ferro e densidade de ferro foram: 47,8 mg; 753,9 mg; 518,3 ^g; 5,2 mg; 4,4 mg/1.000 kcal; respectivamente. Já o percentual de lactentes com consumo inferior a EAR ou AI foi de 8,7; 33,7; 9,6; 17,3; e 31,7% para vitamina C, cálcio, vitamina A, ferro e densidade de ferro, respectivamente.
Com o objetivo de relacionar os parámetros dietéticos com os laboratoriais, procedeu-se a análise de correlazao entre os mesmos (Tabela 2).
Verifica-se que houve correlazao positiva entre algumas variáveis laboratoriais e dietéticas, especialmente as que ava-liam a quantidade de ferro na dieta. Além disso, a ferritina e vitamina A dietética apresentaram correlazao negativa e o cálcio correlacionou-se com o hematócrito. Contudo, ne-nhuma das correlaz5es encontradas foi forte.
Entre as variáveis que nao foram associadas significativamente com a frequencia de anemia encontram-se: sexo; re-tinol sérico; consumo de vitamina A dietética; densidade de vitamina A dietética; consumo de vitamina C dietética, den-sidade de vitamina C dietética; densidade de cálcio dietético;
Tabela 1 - Características sociodemográficas de um grupo de lactentes nascidos a termo e sem baixo peso. Vigosa, Minas Gerais, Brasil, 2006/2007
Variáveis
Domicilio multigeracional
Sim Nao
N° de pessoas residentes no domicilio
< 5 pessoas
> 5 pessoas
Menores de cinco anos residentes no domicilio
> 1 crianza Escolaridade da mae
0 a 4 anos
> 5 anos Escolaridade do pai
0 a 4 anos
> 5 anos Estado civil da mae
Casada (formal ou informal) Nao casada (separada, solteira, viúva) Condigao de trabalho do pai Formal Informal Desempregado Condigao de trabalho da mae Formal Informal
Desempregada + "dona de casa" Renda*
< R$ 445,00
> R$ 445,00 Renda per capita*
< R$ 116,60
> R$ 116,60
Beneficiária de algum programa do governo Sim Nao Coleta de lixo Ideal
Nao ideal Abastecimento de água
Nao ideal
20 (19,2) 84 (80,8)
91 (87,5) 13 (12,5)
72 (69,2) 32 (30,8)
29 (27,9) 75 (72,1)
29 (28,7) 72 (71,3)
86 (82,7) 18 (17,3)
54 (52,9) 41 (40,2)
7 (6,9)
8 (7,7) 17 (16,3) 79 (76)
47 (49,5)
48 (50,5)
43 (45,3) 52 (54,7)
24 (23,1) 80 (76,9)
104 (100) 0 (0)
103 (99,1) 1 (0,9)
*Ponto de corte baseado na mediana da amostra.
Tabela 2 - Correlaçôes entre as variáveis laboratoriais e dietéticas de um grupo de lactentes nascidos a termo e sem baixo peso. Viçosa, Minas Gerais, Brasil, 2006/2007
Variáveis Variáveis laboratoriais
dietéticas Hb Ht VCM HCM CHCM Eritrócitos Ferritina+ Retinol
Calorias 0,1982* 0,2631* 0,1002 0,0652 0,0771 0,1361 0,1232 0,2362*
Ferro 0,2262* 0,2512* 0,2242* 0,1552 0,0322 0,0142 0,0982 0,2402*
Dens. de ferro 0,1802 0,1722 0,2422* 0,182* 0,0562 -0,1002 0,0582 0,1652
FeB 0,1022 0,0992 0,1402 0,0852 0,0162 -0,0742 0,0562 0,2412*
Dens. de FeB 0,0732 0,0512 0,1412 0,0962 0,0242 -0,1382 0,0172 0,1972*
FeH 0,0552 0,0412 0,0102 0,0232 -0,0292 0,0142 0,0312 0,1522
Dens. de FeH 0,0282 0,0132 -0,0032 0,0092 -0,0432 -0,0042 0,0422 0,1332
Vitamina A -0,032 -0,062 0,0552 0,0692 0,042 -0,072 -0,232* -0,0212
Dens. de vitamina A -0,142 -0,192 -0,022 0,0122 0,0192 -0,1112 0,1512 -0,147
Vitamina C 0,0572 0,1862 0,1322 0,0272 -0,1152 0,0452 0,0712 0,1692
Dens. de vitamina C -0,022 0,1022 0,0872 -0,012 -0,1372 0,0092 0,0192 0,1082
Cálcio 0,1652 0,2072* 0,0692 0,0352 0,0152 0,1392 0,1202 0,1802
Dens. de cálcio 0,1232 0,1422 0,0282 0,0132 0,0152 0,1042 0,0782 0,1012
Hb, hemoglobina; Ht, hematócrito; VCM, volume corpuscular médio; HCM, hemoglobina corpuscular média; hemoglobina corpuscular média; FeB, ferro biodisponível; Dens, densidade; FeH, ferro heme; *Valor- p < 0,05; crianças, em funçâo de a quantidade de amostra de algumas crianças ser insuficiente. Variáveis que apresentaram Shapiro Wilks: hematócrito, CHCM, eritrócitos, calorias, proteína, lipídeos. 1 Correlaçâo de Pearson; 2 Correlaçâo de
CHCM, concentraçâo de +Exame realizado em 76 normalidade pelo teste de Spearman.
estado nutricional; parasitose atual; assisténcia pré-natal; uso de composto ferroso na gestarao; inicio da suplementario na gestarao; uso regular da suplementario na gestarao; uso de complexo vitamínico na gestarao; tipo de parto; uso de complexo vitamínico no pós-parto; paridade; domicilio multigeracional; número de pessoas no domicilio; menores de cinco anos no domicilio; escolaridade da mae; estado civil da mae; condirao de trabalho da mae; presenra de diarreia; febre; dor de garganta; tosse; coriza; bronquite; infecrao; dor de ouvido ou alergias nos últimos 15 dias; presenra de parasita em exame anterior; uso atual de composto ferroso ou complexo vitaminico; aleitamento materno; tempo de aleita-mento materno exclusivo; tipo de leite consumido atualmen-te; e ingestao de leite próximo das refeiroes.
A anemia teve associarao significativa ao nivel de 0,20 com as variáveis: densidade de ferro, consumo de cálcio, inicio do pré-natal, número de consultas no pré-natal, presenra de anemia na gestarao, uso de composto ferroso no pós-par-to, escolaridade do pai, condirao de trabalho do pai, baixa renda, baixa renda per capita, beneficio de algum programa do governo, doenra nos últimos 15 dias, presenra de anemia em exame anterior, uso anterior de composto ferroso, aleitamento materno atual, tempo de aleitamento materno predominante, idade de introdurao da alimentarao complementar (Tabela 3).
Do ponto de vista dietético, pela análise univariada, percebe-se que as crianras que consumiam dieta com bai-xa densidade de ferro e alta quantidade de cálcio tém maior
frequéncia de anemia, assim como as crianras que mantém o aleitamento materno predominante por mais de quatro meses.
Nesta amostra, o tempo de aleitamento materno total mediano foi de 210 dias (minimo de zero e máximo de 600 dias). Já o aleitamento exclusivo e predominante foi de 60 dias (0 - 240 dias) e 102 dias (0 - 240 dias), respectivamente. Com relarao a idade de introdujo da alimentado complementar na amostra estudada, encontrou-se mediana de 155 dias, variando entre 30 e 270 dias.
Com relarao aos dados gestacionais e do pós-parto, verifi-ca-se que mulheres que iniciaram o pré-natal após os trés meses de gestarao e fizeram menos de seis consultas, bem como aquelas que nao fizeram uso do composto ferroso no pós-parto, tiveram filhos com maiores frequéncias de anemia.
Todas as variáveis associadas ao desfescho em um nivel de significancia menor que 0,20 foram levadas para análise multivariada. Após ajuste das variáveis, permaneceram associados a anemia o uso de composto ferroso no pós-parto, uso anterior de composto ferroso, inicio do pré-natal, tempo de aleitamento materno predominante e condirao de trabalho do pai (Tabela 4). Assim, no segundo ano de vida, na amostra estudada, os lactentes filhos de mulheres que iniciaram o pré-natal tardiamente e nao usaram o composto ferroso após o parto, com pais em situarao de desem-prego, que nunca receberam composto ferroso e que man-tiveram o aleitamento materno predominante por mais de quatro meses, apresentaram maior frequéncia de anemia.
Tabela 3 - Distribuiçâo das variáveis de estudo de acordo com as frequências, razôes de prevalência (RP) brutas, conforme Modelo de Regressâo Linear generalizado de Poisson e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC 95%) ao nível de 0,20 para um grupo de lactentes nascidos a termo e sem baixo peso. Viçosa, Minas Gerais, Brasil, 2006/2007
Variáveis
Frequência
Razâo de prevalência (RP)
IC 95%-RP Valor p
Inicio do pré-natal
> 3 meses 37,3 3,082
< 3 meses 12,2 1
Número de consultas no pré-natal
< 6 38,3 2,585
> 6 14,8 1
Presença de anemia na gestaçâo
Sim 35,9 2,010
Nao 17,9 1
Uso de composto ferroso no pós-parto
Nao 33,3 2,533
Sim 13,2 1
Escolaridade do pai
0 a 4 anos 37,9 1,821
> 5 anos 20,8 1
Condiçâo de trabalho do pai
Formal 18,5 1
Informal 34,1 1,844
Desempregado 42,9 2,314
Renda+
< R$ 445,00 34,0 1,165
> R$ 445,00 18,8 1
Renda per capita+
< R$ 116,60 34,9 1,169
> R$ 116,60 19,2 1
Beneficiária de algum programa do governo
Sim 37,5 1,667
Nao 22,5 1
Doente nos últimos quinze dias
Sim 30,3 1,645
Nao 18,4 1
Presença de anemia em exame anterior
Sim 45,2 6,022
Nao 7,5 1
Uso anterior de composto ferroso
Nao 40,0 1,859
Sim 21,5 1
Aleitamento materno atual
Sim 37,5 1,750
Nao 21,4 1
Densidade de ferro
< 3,58 mg/1.000 kcal 37,5 1,998
> 3,58 mg/1.000 kcal 18,8 1
Cálcio dietético
> 500 mg 40,0 3,962
< 500 mg 18,8 1
Tempo de aleitamento materno predominante
> 4 meses 40,0 2,327
< 4 meses 17,2 1
Idade de introduçao da alimentaçao complementar
> 4 meses 31,7 1,769
< 4 meses 17,9 1
1,350-7,036 0,008*
1,239-5,393 0,011*
0,997-4,052 0,051
1,045-6,140 0,040*
0,953-3,480 0,070
0,913-3,723 0,088 0,833-6,432 0,108
0,978-1,388 0,086
0,979-1,398 0,085
0,864-3,216 0,128
0,767-3,527 0,201
1,896-19,120 0,002*
0,982-3,520 0,057
0,929-3,297 0,083
1,062-3,758 0,032
2,841-5,523 0,000*
1,205 - 4,495 0,012*
0,825- 3,791 0,143
*p < 0,05; +Ponto de corte baseado na mediana
Tabela 4 - Distribuigao das variáveis de estudo de acordo com as razSes de prevalencia (RP) ajustadas conforme Modelo de Regressao Linear generalizado de Poisson e seus respectivos intervalos de confianga de 95% (IC 95%) para um grupo de lactentes nascidos a termo e sem baixo peso. Vigosa, Minas Gerais, Brasil, 2006/2007
Variáveis
Razâo de prevalência (RP)
IC 95%-RP
Valor p
Inicio do pré-natal
> 3 meses
< 3 meses
Uso de composto ferroso no pós-parto
Nao Sim
Condiçâo de trabalho do pai
Formal Informal Desempregado Uso anterior de composto ferroso
Nao Sim
Tempo de aleitamento materno predominante
> 4 meses
< 4 meses
3,541 1
3,072 1
1,640 4,002
1,929 1
2,603 1
1,717-7,302
1,30-7,26
0,852-3,159 1,416-11,310
1,062-3,505
1,503-4,508
0,0006
0,139 0,009
0,0006
Modelo linear generalizado de Poisson com funçao de ligaçao logaritmo. O valor p do teste de qui-quadrado e devianceforam, respectivamente, 0,581 e 0,509, resultado de uma boa qualidade de ajuste.
Discussao
O estudo transversal, apesar de nao ser o mais adequado desenho metodológico para determinazao de fatores de risco, pois todos os dados sao observados em um mesmo momento, tem sido empregado frequentemente para realizar diagnóstico da situazao de saúde. O recordatório 24 horas, apesar de ser um método rápido, de baixo custo e fácil aplicazao, nao reflete a ingestao habitual de individuos, depende da memória do entrevistado e requer treinamento do entrevistador. Contudo, esse método fornece estimativas confiáveis do consumo médio de populaz5es mesmo quan-do aplicados uma única vez, sendo amplamente utilizado9. Outro possivel viés é o de memória, que ocorre pela uti-lizazao de variáveis recordadas pelo individuo a partir de entrevistas. Há, ainda, a possibilidade de vieses relativos a caracterizazao e selezao da amostra.
No presente estudo, foram encontradas algumas corre-laz5es positivas entre os parámetros de avaliazao do estado nutricional e parámetros dietéticos de ferro. Tal fato demonstra nao só que a quantidade de ferro consumida é importante, mas também sua proporzao em funzao da densi-dade energética da dieta, pois uma dieta com elevada densidade energética pode atingir a capacidade gástrica do lactente, dificultando a ingestao adequada do mineral.
Outros estudos também encontraram relazao entre dieta e parámetros laboratoriais, com médias da densidade de ferro significativamente menores em crianzas anemicas, comparadas as nao anemicas10; associazao da anemia com densidade de ferro11, biodisponibiliade de ferro12 e ferro
biodisponivel13; associazao de anemia grave com consumo inadequado de ferro14. E, ainda, associazao de ferro biodisponivel com hemoglobina15 e anemia16, de forma que crianzas com menor consumo apresentaram maior risco dessa deficiencia. Portanto, pode-se perceber que a alimentazao inadequada é um fator de risco para a anemia.
A busca pela adequazao da dieta de lactentes comeza com o aleitamento materno e a introduzao da alimentazao complementar de forma adequada, para garantir que as ne-cessidades de ferro sejam atendidas. Na amostra estudada, o tempo de aleitamento materno nao foi adequado, com medianas de tempo total e exclusivo abaixo da recomendazao da Organizazao Mundial da Saúde17. A mediana de idade estimada das crianzas em aleitamento materno exclusivo foi de 2,2 meses na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde, realizada em uma amostra representativa da populazao bra-sileira18. Estudo realizado em lactentes de creches públicas de Sao Paulo demonstrou que o uso de aleitamento materno exclusivo por menos de dois meses representa fator de risco para a anemia4.
No Canadá, estudo mostrou que uma abordagem educacional, baseada em alimentos, melhora o consumo de ferro dos lactentes19, devendo ser encorajada. No Brasil, segundo recomendazao do Ministério da Saúde, a introduzao da alimentazao complementar deve ser orientada de forma adequada, uma vez que ela tem papel importante no supri-mento de ferro durante a infáncia20.
Embora o aleitamento materno seja importante na prevenzao da anemia na infáncia21, a manutenzao do aleitamento materno exclusivo por um tempo superior
a seis meses aumenta o risco de anemia em crianças22. No presente estudo, o tempo de aleitamento materno predominante superior a quatro meses foi um fator de risco para a anemia. Sabe-se que a introduçâo de alimentos reduz a biodisponibilidade do ferro do leite materno7, e talvez essa seja uma possível explicaçâo para o fato. Outra hipótese observada na prática clínica é que muitas vezes a manutençâo do aleitamento materno ocorre em detrimento da alimentaçâo complementar, a qual é de grande importância para que se garantam as necessidades de ferro.
O cálcio da dieta, sabidamente um inibidor da absor-çâo de ferro, nao apresentou correlaçâo negativa com os parámetros laboratoriais de ferro, ao contrário, para hematócrito a correlaçâo foi positiva. Essa correlaçâo nâo era esperada, visto que o cálcio apresenta associaçâo negativa com o ferro e possivelmente é um fator de confu-sâo, que foi eliminado na análise multivariada.
A vitamina A da dieta teve correlaçâo positiva com a ferritina. Uma possível explicaçâo para isso seria o poder da vitamina A em facilitar a utilizaçâo dos estoques de ferritina23. O retinol sérico se relacionou positivamente com ferro, ferro biodisponível e densidade de ferro bio-disponível, corroborando os achados de outros estudos que mostram correlaçâo entre vitamina A e ferro.
Correlaçôes com a ferritina nâo foram encontradas. Tem-se discutido o cuidado na utilizaçâo da ferritina como indicador do estado nutricional na infância, visto que a mesma muda rapidamente nos primeiros meses de vida. Além disso, crianças que apresentam infecçâo po-dem ter alteraçâo na ferritina, fato que prejudica a utilizaçâo desse parámetro de forma isolada24.
As frequências de anemia e deficiência de vitamina A foram caracterizadas como problemas de saúde pública moderados1. Contudo, deve-se destacar que as crianças estudadas passaram por um processo de triagem pelo qual vários fatores de risco conhecidos foram excluídos, levando a crer que as frequências sâo ainda maiores.
Midzi et al.25 encontraram maior prevalência de anemia em crianças parasitadas. Esse achado nâo foi observado no presente estudo, possivelmente pelo fato de os parasitas encontrados nâo serem causadores de perdas sanguíneas.
Embora neste estudo tenham sido encontradas corre-laçôes significantes entre os parámetros dietéticos e laboratoriais, as correlaçôes foram fracas, sugerindo o estudo de outros determinantes dos níveis de hemoglobina. Na tentativa de explicar a anemia no lactente, foram feitas, neste estudo, associaçôes entre a deficiência e algumas variáveis. Com relaçâo às variáveis relacionadas à mâe, o início do pré-natal e o uso de composto ferroso no pós--parto se associaram à anemia.
Tem-se sugerido que a anemia na gestaçâo tem um impacto negativo sobre o estado nutricional do lactente26,27.
Estudo de Meinzen-Derr et al.22 verificou que a anemia materna esteve associada à anemia na infância, aumentando três vezes o risco de anemia na criança. A relaçâo entre o estado nutricional materno e do lactente se deve à deficiência de ferro na gestaçâo, principalmente no último trimestre, promovendo aumento do número de nas-cimentos prematuros e de baixo peso. Esse último tem impacto sobre as reservas de ferro do lactente, consti-tuindo-se em um risco de anemia na infância1. Contudo, a amostra estudada apresenta apenas crianças nascidas sem baixo peso e com idade gestacional adequada.
A suplementaçâo de ferro na gestaçâo tem impacto na diminuiçâo da prevalência de anemia na infância28. Mulheres que receberam suplementaçâo durante a gestaçâo na Nigéria tiveram filhos com maior compri-mento ao nascer e maior concentraçâo de ferritina três meses após o parto29. Contudo, em estudo realizado no interior de Sâo Paulo, nâo foi observada influência dos níveis de ferro em gestantes sobre os níveis de ferro de seus filhos30.
Schneider et al.31 verificaram que a participaçâo em um programa de atendimento para mulheres e crianças teve impacto positivo sobre a anemia em crianças de bai-xa renda dos Estados Unidos, demonstrando a importância da assistência à mulher. No Brasil, recomenda-se que a gestante inicie o pré-natal ainda no primeiro trimestre de gestaçâo, para que se assegure, ao fim da gestaçâo, o nascimento de uma criança saudável, assim como o bem-estar materno e neonatal32, e que a suplementaçâo de ferro comece na 20a semana da gestaçâo e se estenda por três meses pós-parto33.
Com relaçâo às variáveis sociodemográficas, apenas a variável condiçâo de trabalho do pai se mostrou associada à anemia, sendo que os filhos de pais desem-pregados apresentaram maior frequência de anemia que filhos de pais com emprego formal. Vale destacar que melhor condiçâo sociodemográfica poderia condicionar melhor acesso a alimentaçâo e, consequentemente, menores prevalências de anemia7.
Outra variável associada à anemia na amostra de crianças estudadas foi o uso de composto ferroso anterior, de forma que as crianças que nunca haviam utilizado o suplemento apresentavam maior frequência de anemia. Esse resultado também foi encontrado em outro estudo realizado em Viçosa com lactentes de 6 a 12 meses34. O uso de suplemento de ferro nos primeiros dois anos de vida é recomendado pela Sociedade Bra-sileira de Pediatria, visto que as necessidades de ferro nessa faixa etária sâo grandes, e mesmo que se garanta um adequado aporte de ferro pela dieta, sâo difíceis de ser alcançados. O Ministério da Saúde do Brasil33 re-comenda que as crianças sejam suplementadas dos seis aos 18 meses, com objetivo de prevenir a anemia por deficiência de ferro na infância.
Este trabalho apontou alguns fatores que contribuem para o aparecimento de anemia na infância, mas é importante destacar que nao há como verificar todas as variáveis que possivelmente interferem na presença da anemia nesse grupo. É provável que outros parámetros, nao avaliados por este estudo, também contribuam para o aparecimento da deficiência e, por isso, devem ser objeto de estudo em outros trabalhos.
Conclusäo
Este estudo permite concluir que alguns lactentes filhos de mulheres que iniciaram o pré-natal tardiamente e nao usaram o composto ferroso após o parto, com pais em situaçao de desemprego, que nunca receberam composto ferroso e que mantiveram o aleitamento materno predominante por mais de quatro meses apresentam maior fre-quência de anemia. Esses resultados demonstram a im-portância da nutriçao materna, do acompanhamento da gestante e da suplementaçao de ferro na gestaçao como medidas para prevenir a anemia na infância. Além disso, deve-se destacar a importância da adequada nutriçao na infância com aleitamento materno de forma exclusiva até os seis meses e correta introduçao da alimentaçao complementar, utilizando boas fontes de ferro, com vistas a garantir a necessidade desse mineral.
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