Scholarly article on topic 'Effect of Psychoeducation on Relapses in Bipolar Disorder: A Systematic Review'

Effect of Psychoeducation on Relapses in Bipolar Disorder: A Systematic Review Academic research paper on "Clinical medicine"

0
0
Share paper
Keywords
{""}

Academic research paper on topic "Effect of Psychoeducation on Relapses in Bipolar Disorder: A Systematic Review"

Psikiyatride Güncel Yaklajimlar-Current Approaches in Psychiatry 2014; 6(4):310-329 doi: 10.5455/cap.20131215112300

Bipolar Bozuklukta Psikoegitimin Relapslara Etkisi: Sistematik Bir Derleme

Effect of Psychoeducation on Relapses in Bipolar Disorder: A Systematic Review

Gül^ah Acar, Kadriye Buldukoglu

Bu çalijma bipolar bozuklugu olan hastalarda relapslari onlemek için uygulanan psikoegitim girrçimlerini ve bu giri§imlerin etkilerini belirlemek amaciyla yapilmrç bir sistematik derlemedir. Çalipada psikoegitim giri§imlerini belirlemek için ulusal ve uluslararasi veritabanlari taranmrç ve dahil etme ve dijlama olçutlerine uyan toplam yedi makale degerlendirmeye alinmijtir. incelenen makalelerde, psikoegitimin relaps sikligi, hastaneye yati§ sikligi, hasta olarak geçirilen zaman, serum lityum duzeyleri ve sosyal i§levsellik uzerine etkisi degerlendirilmijtir. Çalipalardan elde edilen bulgular incelendiginde, psikoegitimin relaps ve hastaneye yati§ sikligini, hasta olarak geçirilen sureyi azalttigi saptanmijtir. Bununla birlikte uygulanan psikoegitimin, hastalarin serum lityum duzeylerinin koruyucu duzeyde kalmasina etki ettigi ve hastalarin sosyal i§levselligini de olumlu yonde etkiledigi gorulmu^tur. Sonuç olarak, degerlendirmeye alinan tum çalijmalarda bipolar bozukluk hastalarina yonelik relapslari onleme amaciyla uygulanan psikoegitim programla-rinin olumlu sonuçlari oldugu gorulmektedir. Anahtar sozcukler: Bipolar bozukluk, relaps onleme, psikoegitim.

Abstract

This study is a systematic review of psychoeducation interventions which aims at preventing relapses in patients with bipolar disorder. This study has been condcuted in order to determine the effects of these interventions. In the present study national and international databases were screened to identify psycho-education initiatives and a total of seven articles that met the criteria for inclusion and exclusion were evaluated. All of the seven studies reviewed, focused on the effects of psychoeducation on frequency of relapse and hospitalization, time spent as a patient, serum lithium levels and social functioning. The findings of the studies revealed that psychoeducation reduces the frequency of relapse and hospitalization and time spent as a patient. Besides, psy-choeducation contributed to the protective levels of serum lithium levels and has a positive impact on the social functioning of bipolar patients. In conclusion, psycho-education programs have positive results on preventing relapse for patients with bipolar disorder. Key words: Bipolar disorder, relapse prevention, psychoeducation.

BiPOLAR BOZUKLUK mani ve depresyon ataklan ile giden bir psikiyatiik bozukluk olarak tammlanmaktadir.[1] Bipolar bozuklugun kesin bir tedavisi yoktur, ancak uygulanan tedavi ile morbidité ve mortalite azaltilabilmektedir. Bununla birlikte bipolar

bozukluk, ekonomik yük ve yüksek ölüm oranlan ile sonuçlanabilen, ciddi, kronik ve tekrarlayan bir durum olarak da karjimiza çikmaktadir.[2-5] Tedavide amaç, relaps sikligini, jiddetini ve hastaligin psikososyal sonuçlarini azaltmak ve relapslar arasindaki psikososyal ijlevselligi artirmaktir.[6] Bipolar bozuklugun genetik ve nörobiyolojik temellerinin giderek daha iyi anlajilmasi ve ilaç tedavisindeki gelijmelere karjin bipolar bozuklukta görülen relaps oranlari yüksektir. Uzun süreli izlem verilerine göre tam iyilejme gösteren hastalarin orani yalnizca %24'tür.[7] Gitlin ve arkadajlarinin belirtti-gine göre iyi ilaç uyumunda bile bej yil içinde relaps orani %73'tür.[8] Hastalik yükü açisindan degerlendirildiginde de, bipolar bozukluk yeti yitimine neden olan hastaliklar arasinda altinci siradadir.[9]

Tablo 1. Taramada Kullanilan Anahtar Sözcükler

Prophylaxis of recurrences and manic depressive disorder

Günümüzde ilaç tedavisi bipolar bozukluk belirtilerinin kaybolmasinda etkili ol-makla birlikte relapslarin önlenmesi, hastalik yükünün azaltilmasi ve iglevselligin geri kazanilmasinda yetersiz kalmaktadir.[10-12] Son yillarda bu bogluk çeçitli yöntemlerle kapatilmaya çaligilmaktadir. Bipolar bozuklukta relapslari önlemeye yönelik literatürde yer alan baglica uygulamalar; psikoegitim, kigilerarasi sosyal ritimler terapisi ve aile odakli terapilerdir. Her bir uygulamanin etkililigine iligkin önemli bulgular vardir.[13-16] Farmakolojik tedavinin etkili olamadigi ilaç tedavisine uyum, hastaligi anlama ve farkinda olma, prodromal belirtileri erken tanima ve bagetme becerileri gibi konular psikososyal girigimlerin hedef konularidir. Psikososyal girigimlerin amaci, ilaç tedavileri ile birlikte kullanilarak bireylerin hastaliklarini yönetebilme, duygudurumu, sosyal ve mesleki iglevselligi ve yagam kalitesini kontrol etmede aktif katilimlarini saglamak-tir.[17,18] Psikoegitimi de kapsayan nonfarmakolojik yöntemler 1970'lerde ilaç tedavisine ek bir tedavi yöntemi olarak hastalarin toplum içinde bakimini gerçekleçtirmek amaciyla uygulanmaya ba§lanmi§tir.[19] Relapslari önleme amaciyla yapilan biyopsiko-sosyal modele dayanan psikoegitim, hastaya hastaligi ve hastaliginin sonuçlariyla baga çikmak için gereken teorik ve pratik bilgileri saglayan bir yöntem ve "hastaligi hakkinda bilgi edinme hakkini" kapsayan bir girigimdir.[20,21]

Son zamanlarda yayimlanan cjali^malarin büyük cjogunlugu, psikoterapilerin tamam-layici tedavi olarak kullanildiginda olumlu sonucjlar ortaya koydugunu ve depresif re-lapslarin tedavisinde etkili oldugunu göstermektedir. Bu cjali^malarda prodromal belirti-lerin erken taninmasi ve uyumun artirilmasi, ya^am tarzinin düzenlenmesi gibi önemli konulara deginilmekte ve hastalarin saglik inan^lari ve hastaliginin farkinda olma du-rumlari ara£tirilmaktadir.[19,21]

Bipolar bozuklukta relapsi önlemek icjin verilecek olan psikoegitim müdahaleleri, farkli disiplinlere ait meslek üyeleri (psikiyatrist, psikolog, hem^ire v.b.) tarafindan uygulanabilir.[22] Buradan yola fikilarak bu cjali^mada relapslarin önlenmesi, tekrarli yati^larin azaltilmasi amaciyla yapilan psikoegitim uygulamalari ile ilgili ara^tirmalarin gözden gecjirilmesi ama^lanmi^tir. Bu incelemeye ba^larken olu^turulan sistematik derleme sorusu "Bipolar bozuklukta relapslari önlemeye yönelik uygulanan psikoegitim giri^imleri ve bu giri^imlerin etkileri nelerdir?" olarak belirlenmi^tir.

Yöntem

Bu cjali^ma bipolar bozuklukta relapslari önlemeye yönelik olarak hastalara uygulanan psikoegitim giri^imlerini ve etkilerini belirlemek amaciyla yapilmi^ bir sistematik derle-medir. Derleme York Üniversitesi Ulusal Saglik Ara^tirmalari Enstitüsü tarafindan geli^tirilen Centre for Reviews and Dissemination 2009 rehberi dogrultusunda yapil-mi£tir.[23] Literatür taramasi; Pubmed, Cinahl, Ovid, Wiley Interscience, Cochrane, Ulakbim Tip Veri Tabani, Türk Medline veri tabanlarinda Ingilizce ve Türkcje dillerinde yapilmi^tir. Taramalarda yil sinirlamasi yapilmami^tir. Taramada kullanilan anahtar sözcükler Tablo. 1'de verilmi^tir.

Degerlendirmeye al i nan n=12

Toplamgatisma sayisi n=7

§ekil 1. Sistematik Derleme (alijma Se$im Süreci

Incelenen cjali^malarda derlemeye dahil etme ölcjütleri; katilimcilari 18 ya^indan büyük ve bipolar I ya da bipolar II tanisi almi^ olan cjali^malar, ara^tirma deseni deneysel ve yari deneysel olan, müdahale olarak psikoegitim yapilmi^ olan, sonu^lari relaps sikligi

Dahil etme vedislama öl^ütrerineuygun olmayanlar 11=288

Ayniolanlar^ikarildi n=6

Kaynakiandan eldeedilen

üzerine odaklanmij olan çalijmalar olarak belirlenmijtir. Dolama ölçütleIi ise; müdaha-le olarak sadece farmakolojik yöntemlerin kullanildigi, tanimlayici, katilimcilari jizof-ren, anksiyete bozuklugu vs. tanisi almij olan, katilimcilari hasta aileleri ve ejleii olan çalijmalar olarak belirlenmijtir. Tarama sonucunda toplam 2722 (Pubmed:1015, Ci-nahl:1027, Wiley Interscience:478, 0vid:110, Cochrane:96, Ulakbim Tip Veri Taba-ni:0, Tüik Medline:0) çalijmaya ulajilmijtir. Ulajilan 2722 çalijma öncelikle bajliklara göre incelenmij ve arajtirma konusuyla ilgisi olmayan 2407 çalijma kapsam diji bira-kilmijtir. Kalan 300 çalijmanin özet ve tam metinleri, dahil etme ve dijlama ôlçûtleii yönünden degerlendirilmij ve sonuçta dahil etme ve dijlama ôlçûtleiine uygun toplam 12 çalijmaya ulajilmijtir. Bej veri tabanindan elde edilen 12 çalijmadan, 6 çalijmanin tüm veri tabanlarinda ayni oldugu belirlenmijtir. Ayni olan çalijmalar çikarildiktan sonia elde edilen 6 çalijmanin referanslari incelenmij ve bu inceleme sonucunda 1 çalijmaya ulajilmijtir. Sonuç olarak arajtirmanin kapsamina 7 çalijma alinmijtir (Çekil 1).

Bulgular

Bu çalijmada 7 arajtirma makalesi incelenmijtir. Çalijmalarin beji Ispanya'da, biri Avustralya'da, biri Ingiltere'de yapilmijtir. Makalelerin sonuçlari üzerinde yapilan ince-lemelere göre, çalijmalarin hepsi psikiyatrist ve psikologlar tarafindan yapilmijtir. Çalijmalarin, ûç farkli arajtirmaci grubu tarafindan yapildigi görülmektedir. Incelemeye alinan çalijmalarin beji Colom ve arkadajlari tarafindan yapilmijtir.[13,24-27] Colom ve arkadajlari 2003 yilinda randomize kontrollü olarak tasarladiklari çalijmalarinda psikoegitim uygulamijlardir.[13] Colom ve arkadajlarinin ilerleyen yillarda yayimladik-lari makaleler, 2003 yilinda yaptiklari çalijmanin ileri analizleiini içeimektedir. [13,2427] Bu çalijmalarda ayni örneklem içinden farkli özelliklere sahip hasta gruplari belirle-nerek, psikoegitimin bu gruplarda etkililigi analiz edildiginden, bu çalijmalarin siste-matik derleme kapsamina alinmasina karar verilmijtir. Çalijmalardan elde edilen bulgu-lar ajagida gruplandirilarak sunulmujtur.

Orneklem

D'Souza ve arkadajlari tarafindan yapilan çalijmanin örneklem sayisi 58'dir. Çalijmada yer alan katilimcilarin yaj ortalamasi deney grubunda 40.7±8.4, kontrol grubunda 39.5±10./dir. Katilimcilarin cinsiyetlerine bakildiginda deney grubunun 14 kadin, 13 erkek, kontrol grubunun 16 kadin, 15 erkekten olujtugu görülmektedir. Deney grubun-daki katilimcilarin 21'inin tanisi bipolar bozukluk I, altisinin tanisi ise bipolar bozukluk Il'dir. Kontrol grubundaki katilimcilarin 29'unun tanisi bipolar bozukluk I, ikisinin tanisi ise bipolar bozukluk II'dir. Deney grubunda yer alan katilimcilarin yajadiklari son relaps tipleri jöyledir; 14 hasta manik, 11 hasta depresif, iki hasta karma relaps yajamij-tir. Kontrol grubunda yer alan katilimcilarin yajadiklari son relaps sayilari ve tipi ise jöyledir; 20 hasta manik, 11 hasta depresif relaps yajamijtir.[28] Arajtirmaya alinma ölçütleri; relaps nedeniyle hastaneye yatiji yapilan ve taburculuktan sonra bir ay geçmij, Young Mani Derecelendirme ôlçegi'nden (YMDÖ) 10'dan az puan almij, Montgomery Asberg Depresyon Degerlendirme ôlçegi'nden (MADDÖ) sekizden az puan almij olan hastalar jeklinde belirlenmijtir. Arajtirmanin dijlama ölçütleri; psikoegitim oturumlarindan en az dört oturuma katilmamak, komorbit eksen I rahatsizligi bulun-mak ya da mevcut madde bagimlisi olmak olarak belirlenmijtir.[28]

Colom ve arkada^lari tarafindan yapilan ara^tirmanin örneklemi, incelemeye alinan çali^malar arasinda en fazla örneklem sayisina sahip olup, örneklem sayisi 120 ki^iden olu^maktadir. Çali^mada yer alan katilimcilarin ya£ ortalamasi belirtilmemekle birlikte katilimcilarin yaj araligi 18-65 olarak belirtilmijtir. Katilimcilarin cinsiyetlerine bakildi-ginda deney ve kontrol gruplarinin 38 kadin (%63.3), 22 erkek (%36.7) katilimcidan olu^tugu görülmektedir.[13] Deney grubundaki katilimcilarin 52'sinin (%86.7) tanisi bipolar bozukluk I, sekizinin (%13.3) tanisi ise bipolar bozukluk II'dir. Kontrol grubundaki katilimcilarin 48'inin (%80) tanisi bipolar bozukluk I, 12'sinin (%20) tanisi ise bipolar bozukluk II'dir. Katilimcilarin bipolar bozukluk ba^langiç ya^lari incelendiginde; deney grubunun ortalama 22.2 ya^inda, kontrol grubunun 23.2 ya^inda hastaliklarinin ba^ladigi görülmektedir. Gruplarin daha önce ya^adiklari toplam relaps sayisi deney grubunda 10.31±10.55, kontrol grubunda 8±6.6Cfdir. Gruplarin hastaneye yati^ sayisi ise deney grubunda ortalama 1.8±1.78, kontrol grubunda 2±2.12 olarak belirlenmi^tir. Bu özellikler bakimindan gruplar homojendir.[13] Çali^maya alinma ölçütleri; "DSM IVe göre bipolar I ve bipolar II tanisi olan, ötimik, en az alti ay için YMDÖ'nden altidan az puan, HDDÖ'nden sekizden az puan almi^ olan, DSM-IV eksen I komorbi-ditesi olmayan (kafein, nikotin bagimliligi ve mental retardasyon [IQ<70] hariç), çali£-ma sirasinda herhangi bir psikoterapi almayan ya da bir ilaç ara^tirmasinda yer almayan hastalar" ^eklinde belirlenmi^tir. Psikoegitim grubunda yer alan 16 (%26.6) hasta ara^-tirmadan ayrilmi^tir. 16 hastanin 12'si iki yil süreyle takip edilmi^tir. Geriye kalan dört hastanin ise ûçû depresif, biri manik relaps ya^adigi için ara^tirmadan ayrilmi^tir. Re-lapslar deney grubu kayitlarina eklenmi^; ancak hastalar diger bütün durumlar için kayip olarak degerlendirilmi£tir.[13]

Psikoegitim grubundan çiktiktan sonra takip edilmeye devam edilen hastalarin (12 ki^i) bu gruptan ayrilma nedenleri; manik relaps (yedi kiçi), yeni i^ bulma nedeniyle grup saatlerine uymama (iki ki^i), grup kurallarini kendi rizasiyla reddetme (bir ki^i), grup üyeleri ile ki^ilerarasi sorunlar ya^ama (bir kigi) ve depresif relapstir (bir kiçi). Kontrol grubundan yedi hasta haftalik görü^melere katilmami^; ama psikiyatri vizitleri-ne, farmakolojik tedaviye ve takip dönemi prosedürlerine katilmi^tir. Bu ki^ilerin gö-rü^melere katilmama nedenleri; manik relaps (dört ki^i), majör depresyon (bir kigi) ve grup kurallarini kabul etmemedir (iki kiçi). Deney grubundan ayrilan ki^i sayisi, kontrol grubundan ayrilan kiçi sayisindan daha fazla ve istatistiksel olarak anlamlidir. Gruba devam edememe, ara^tirmadan çekilme nedenlerinden biri olarak kabul edilirse, gruplar arasinda ara^tirmaya devam eden kiçi sayisi açisindan fark bulunmamaktadir.[13]

Colom ve arkada^larinin çali^masinda, kiçilîk bozuklugu e^tanisi olan bipolar hasta-lara verilen grup psikoegitiminin relaps önleme üzerine etkisi incelenmi^tir. Bu çali^ma ara^tirmacilarin 2003 yilinda yaptiklari çali^manin ileri analizi olarak yapilmi^tir. 2003 yilinda yapilan çali^manin örneklemini olu^turan 120 hastanin %31'i (37 hasta), DSM-IV ki^ilik bozuklugu öbjütlerine sahip oldugundan, bu ara^tirmanin örneklemini olu^-turmu^tur. Çali^mada yer alan katilimcilarin yaj ortalamasi deney grubunda 36, kontrol grubunda 35'tir. Katilimcilarin cinsiyetlerine bakildiginda deney grubunun 11 kadin (%73.3), 4 erkek (%.26.7), kontrol grubunun 17 kadin (%77.3), 5 erkek (%22.7) katilimcidan olu^tugu görülmektedir.[24] Deney grubundaki katilimcilarin 11'inin (%73.3) tanisi bipolar bozukluk I, dördünün (%.26.7) tanisi ise bipolar bozukluk II'dir. Kontrol grubundaki katilimcilarin 17'sinin (%77.3) tanisi bipolar bozukluk I, be^inin (%22.7) tanisi ise bipolar bozukluk II'dir. Ortalama bipolar bozukluk ba^langiç ya^i deney gru-

bunda 23.86±6.1, kontrol grubunda 23.81±7.23 yil olarak belirlenmijtir. Gruplarin daha önce yajadigi ortalama relaps sayisi deney grubunda 10.93±9.43, kontrol grubunda 9.0±7.3'dur. Bu özellikler bakimindan gruplar homojendir.[24]

Colom ve arkadajlarinin çalijmasinda, psikoegitimin bipolar bozuklugu olan hasta-larin serum lityum düzeylerine etkisi belirlenmijtir. Bu çalijma da, arajtirmacilarin 2003 yilinda yaptiklari çalijmanin bajka bir alt analizi olarak yapilmijtir. Çalijmanin örnek-lemi, psikoegitim almij 44 hasta (deney grubu) ve psikoegitim almamij 49 hasta (kont-rol grubu) olmak üzere toplam 93 kijiden olujmaktadir. Çalijmada yer alan katilimcila-rin yaj ortalamasi belirtilmemijtir. Katilimcilarin cinsiyetlerine bakildiginda deney grubunun 33 kadin (%63.3), 16 erkek (%32.7), kontrol grubunun 28 kadin (%63.6), 16 erkek (%36.4) katilimcidan olujtugu görülmektedir. [25] Deney grubundaki katilimcilarin 43'ünün (%87.8) tanisi bipolar bozukluk I, altisinin (%12.2) tanisi ise bipolar bozukluk II'dir. Kontrol grubundaki katilimcilarin 37'sinin (%84.1) tanisi bipolar bozukluk I, yedisinin (%15.9) tanisi ise bipolar bozukluk II'dir. Katilimcilarin ortalama bipolar bozukluk bajlangiç yaji deney grubunda 21.95±6.33, kontrol grubunda 23.56 ±7.63 olarak belirlenmijtir. Gruplarin daha önce yajadiklari ortalama relaps sayisi deney grubunda 10.18±9.34, kontrol grubunda 9.52±7.19 olarak bulunmujtur. Gruplarin ortalama hastaneye yatij sayisi ise deney grubunda 1.9, kontrol grubunda 1.8 olarak belirlenmijtir. Gruplar demografik veriler ve yukarida belirtilmij olan klinik özellikler baki-mindan homojendir. [25]

Colom ve arkadajlarinin çalijmasi, arajtirmacilarin 2003 yilinda yaptiklari randomize klinik arajtirmanin bej yillik sonuçlarini içermektedir. 120 hasta ile bajlanan çalijmanin iki yillik izleminde, kontrol grubunda yer alan 60 hastanin 7'si (%11.6) haftalik görüjmelere katilmamij ancak psikiyatrist görüjmelerine ve izlem evresi prosedürlerine devam etmij ve degerlendirmelere katilmijtir.[26] Deney grubunda 16 hasta arajtirma-dan ayrilmijtir. Bu hastalarin 12'si manik ve depresif relaps yajamalari nedeniyle psiko-egitime katilmamij; ancak degerlendirmelere katilmijtir. Dört hasta ise kendi istegiyle arajtirmadan çikmijtir. Devam edilmeyen oturum sayisi bakimindan gruplar arasinda anlamli bir farklilik yoktur. Kontrol grubu katilimcilari ortalama 3.75±0.87 oturuma, deney grubu katilimcilari ise 3.38±1.16 oturuma katilmamijtir. Arajtirmanin bej yillik izlemini, 99 kiji tamamlamij, 21 kiji (%25.2) bu sûreçte arajtirmadan ayrilmijtir. Araj-tirmadan ayrilan 11 hasta kontrol grubunda, 10 hasta deney grubunda yer alan hastalar olup her iki grupta arajtirmadan ayrilan kiji sayilari birbirine ejittir. [26]

Colom ve arkadajlarinin çalijmasinda, psikoegitimin bipolar bozukluk II tanisi olan hastalar üzerine etkisi arajtirilmijtir. Bu çalijmada 2004 ve 2005 çalijmalarina benzer jekilde, arajtirmacilarin 2003 yilinda yaptiklari randomize kontrollü arajtirmanin alt analizi yapilmijtir. Bu arajtirmada yer alan katilimcilar (n=20), 2003 yilinda yapilan çalijmanin örneklem grubundan (n=120) seçilmijtir. Sadece bipolar II tanisi olan hastalar bu arajtirmanin örneklemini olujturmujtur. Orijinal arajtirmada bipolar II tanisi olup psikoegitim alan 12 hasta deney grubunu, bipolar II tanisi olup kontrol girijimleri uygulanan sekiz hasta kontrol grubunu olujturmujtur.[27] Arajtirma bajlangicinda yapilan ölçümlere göre, gruplar arasinda demografik veriler, hastalik öyküsü ya da uygu-lanan ilaç tedavileri açisindan fark yoktur. Katilimcilarin yaj ortalamasi yaklajik 40'tir. Deney grubunda yer alan katilimcilar hastalik ortaya çiktiktan sonraki 15 yillik süre içinde ortalama 12 relaps yajamijlardir. Bu oran kontrol grubunun yajadigi relaps sayi-sindan (8.83) fazla olmakla birlikte, istatistiksel olarak fark olujturmamaktadir.[27]

Perry ve arkadajlari tarafindan yapilan çalijmanin örneklem sayisi 69'dur. Çalijmaya bipolar bozukluk tanisi olan, biri son 12 ay içinde olmak kojuluyla ikiden fazla relaps yajamij olan, 18-75 yaj arasi, Ingilizce okuyup yazabilen, alkol ve madde kötüye kulla-nimi ya da alkol ve madde bagimliligi olmayanlar dahil edilmijtir. Bipolar bozuklugu-nun etyolojisinde organik serebral bir neden (örn: multipl skleroz, felç) olanlar dijlan-mijtir.[29] Katilimcilarin yaj ortalamasi deney grubunda 44±13, kontrol grubunda 45±11'dir. Katilimcilarin cinsiyetlerine bakildiginda deney grubunun 23 kadin (%68), 11 erkek (%32), kontrol grubunun 24 kadin (%69), 11 erkek (%31) katilimcidan olujtu-gu görülmektedir. Deney grubundaki katilimcilarin 30'unun (%88) tanisi bipolar bo-zukluk I, dördünün (%12) tanisi ise bipolar bozukluk II'dir. Kontrol grubundaki katilimcilarin 33'ünün (%94) tanisi bipolar bozukluk I, ikisinin (%6) tanisi ise bipolar bozukluk II'dir. Gruplarin daha önce yajadigi ortalama relaps sayisi deney grubunda alti, kontrol grubunda bejtir. Katilimcilarin ortalama hastalik süresi deney grubunda 11, kontrol grubunda ise 12 yil olarak belirlenmijtir. Gruplar yaj ve cinsiyet açisindan homojendir. [29]

Uygulanan Programlar

D'Souza ve arkadajlari tarafindan yapilan çalijmada "Genel Bakim- Treatment as Usual (TAU) ve Sistematik Hastalik Yönetim Becerileri Gelijtirme Programi-Bipolar Bozukluk - Systematic Illness Management Skills Enhancement Programme- Bipolar Disorder (SIMSEP-BD)" programi uygulanmijtir (Tablo 2).[28] Colom ve arkadajlari tarafindan yapilan çalijmada "standart psikiyatrik bakim ve psikoegitim" uygulanmijtir (Tablo 2).[13] Colom ve arkadajlarinin diger çalijmalari 2003 yilinda yaptiklari çalij-manin ileri analizleri ve izlemi oldugundan, yeni herhangi bir müdahale yapilmamij-tir.[24-27] Perry ve arkadajlarinin çalijmasinda "rutin bakim ve deneysel tedavi" yapilmijtir (Tablo 2).[29]

D'Souza ve arkadajlarinin çalijmasi [28] ile Colom ve arkadajlarinin çalijmalarinda [13,24-27] uygulanan psikoegitim programlarinda birbirine benzer jekilde hastaligin ne oldugu, belirtiler, farmakolojik tedavi, manik, depresif ya da karma ataklarin erken taninmasi konularina yer verilmijtir. Bununla birlikte D'Souza ve arkadajlarinin çalij-masinda uygulanan psikoegitimde, Colom ve arkadajlarinin çalijmalarindan farkli olarak psikoterapilerden bahsedilmijtir.[28]

Colom ve arkadajlarinin çalijmalarinda uygulanan psikoegitimde, D'Souza ve arka-dajlarinin çalijmasindan[28] farkli olarak serum lityum seviyeleri, gebelik ve genetik danijmanlik, alternatif tedaviler, alkol ve madde bagimliligi riski, stresle bajetme yön-temleri ve problem çözme teknikleri gibi konulara deginilmijtir.[13,24-27] Perry ve arkadajlarinin çalijmasinda ise diger bütün çalijmalardan farkli olarak psikoegitim uygulamasi rutin bakim içinde yer almaktadir. Çalijma incelendiginde psikoegitimin içerigine yönelik ayrintili bilgi verilmedigi ancak egitimin bipolar bozuklukla ilgili oldugu belirtilmijtir.[29] Çalijmalarda uygulanan psikoegitim programlarinin içerigi ile ilgili ayrintili bilgi Tablo 3'de verilmijtir.

Tablo 2. Incelemeye Alinan Ara$tirmalarin Ozellikleri

Kaynak Yöntem Örneklem Uygulanan Program Kullanilan Araçlar Sonuç

No [28] Randomize n = 58 Genel Bakim- Treat- Araftirma grubuna kör bir Relaps gelifme riski

Kontrollü Deney grubu: 27 kifi ment as Usual (TAU): kifi tarafindan YMDÖ, deneygrubunda

Çalifma Kontrol grubu: З1 Ayda bir 45 dakika MADDÖ, ARS ö^ekleri düfük bulunmuf-

kifi süren, tibbi görüfmeyi içeren, toplum temelli uygulanmiftir. tur.

Relaps nedeniyle bir vaka yönetimi ARS den alinan 0 puan ilaç Manik relaps

hastaneye yatifi modelidir. uyumunun olmadigini, 1 gelifme sikligi

yapilan ve Kontrol grubu puan kismi uyum oldugunu, deney grubunda

taburculuktan sonra hastalarina genel 2 puan tam uyum oldugunu düfük bulunmuf-

bir ay geçmif olan bakim uygulanmiftir. göstermektedir. tur.

hastalar Sistematik Hastalik

YMDÖ'den 10'dan Yönetim Becerileri Bütün hastalar ö^üm Depresif relaps

az puan almif olan Geliftirme Programi- araçlari kullanilarak 60 hafta gelifme sikligi

MADDÖ'den 8'den Bipolar Bozukluk - boyunca izlenmiftir. açisindan gruplar

az puan almif olan Systematic Illness arasinda fark

45 hasta (%78) Management Skills ilk 12 hafta, haftada bir bulunmamiftir.

araftirmayi Enhancement izlemler yapilmiftir.

tamamlamiftir. Programme- Bipolar 12. haftadan sonraki Deney grubunda

1З hasta araftirma- Disorder (SIMSEP-BD) izlemler relaps gelifme

dan ayrilmiftir. Deneygrubuna90 16,20.,24.,З2.,40.,48.,60. süresi kontrol

Araftirmadan dakika süren 12 oturum haftalarda yapilmiftir. grubuna göre daha

ayrilan 1З hastanin SIMSEP-BD uygulan- uzun bulunmuftur.

befi bölgeden miftir. Uygulamalarin supervizyon

tafinmiftir (Deney 12 hafta sonra deney ve gözlemi З haftada bir Tedaviye uyum

grubu=1 kifi, grubundaki hastalara D'Souza tarafindan deneygrubunda

Kontrol grubu=4 TAU uygulanmiftir. yapilmiftir. yüksek bulunmuf-

kifi) (p<0.1), sekizi tur.

Makale No 1

Randomize kontrollü, tek kör çalifma

araftirmadan kendi istegiyle ayrilm ifti r (Deney gru-bu=6kifi, Kontrol grubu=2 kifi) (p<0.1). Bölgeden tafinan katil imcilar son analizden çikarilmiftir.

n = 120 Deney grubu: 60 kifi Kontrol grubu: 60 kifi

Örneklem, Barselona Ü niversi-te Hastanesi klinigi bipolar bozukluk programma kayitli hastalardan olufturulmuftur.

Çalifmaya dahil etme ölçütleri: DSM-IV bipolar bozukluk I ve II tani ö^ütlerini karfilayan, 18-65 yaf arasi, En az alti ay için YMDÖ<6, HDDÖ-

Standart Psikiyatrik Bakim

Bütün hastalar 2 psikiyatrist tarafindan dört haftada bir görülmüftür. Hastalara duygudurum d eg ifikligi ya da uykusuzluk gibi herhangi bir problem yafamalari durumunda merkeze gitmeleri önerilmiftir.

Hastalar Barcelona Bipolar Bozukluk Prog raminin tedavi algoritmalarina göre ilaç tedavisi almiflardir. Psikiyatristlerin resmi olarak psikoterapi ya da spesiflk psikoegitim yapmalarina izin

Bütün katilimcilar çalifmaya kör bir psikiyatrist tarafindan aylik olarak degerlendi-rilmiftir.

Herhangi bir relaps füphesi olan hastalar iki haftada bir araftirma asistani tarafindan degerlendirilmiftir.

Hastalar iki yillik izleme alinmiftir.

Her iki ayda bir relaps degerlendirmesi, semptom kontrolü ve tedavi kaydi yapilmiftir.

Her iki ayda bir SCID-I (Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis I Disorders) ve SCID-II

Tedavi fazi süresince deney grubundaki hastalarda daha az relaps görülmüftür.

iki yillik izlem sonrasinda deney grubundaki hastalarda daha az relaps görülmüftür

Tedavi fazi süresince deney grubundaki hastalarin hastaneye yatif sayilari daha az olmuftur.

iki yillik izlem sonrasinda deney

17<8, verilmemiftir. (Structured Clinical grubundaki

DSM-IV eksen I Psikoeg itim (deney Interview for DSM-IV-TR hastalarin

komorbiditesi grubuna) Axis II Disorders), YMRS, hastaneye yatif

olmayan (kafein, 8-12 kifilik gruplar HDRS-17 ve stresli yafam sayilari daha az

nikotin bagimliligi olufturulmuftur. olayla rini degerlendirmek olmuftur.

ve mental Deney grubuna dahil igin Holmes ve Rahe

retardasyon edilen hastalar standart Envanteri uygulanmiftir. Tedavi sonrasi iki

[IQ<70] harig), psikiyatrik bakim ve gruptaki hastalarin

^alifma sirasinda toplam 21 oturum ve plazma konsant-

herhangi bir her bir oturumu 90 rasyonlari arasinda

psikoterapi dakika suren psikoegi- fark bulunmamif-

almayan ya da bir tim programina tir.

ilag araftirmasinda katilmiflardir.

yer almayan Gruplar araftirma iki yillik izlem

hastalar. grubunda yer alan iki sonrasi deney

psikolog tarafindan grubundaki

yurutulmuftur. hastalarin lityum seviyeleri daha

Oturumlarin yapisi: yuksek bulunmuf-

30-40 dakika gunun tur.

konusuyla ilgili konufma, konuyla ilgili bir egzersiz (orn: yafam tablosu gizme, potansiyel tetikleyici faktorlerin listesini yapma) ve tartifma.

Kontrol grubu prosedurleri: Standart psikiyatrik bakim almalarinin yani sira, iki psikologun yonettigi 20 haftalik grup toplantilarina katilm iflardir. Gruplar 8-12 kifiden olufmuf-tur.

Psikologlar, hasta etkilefimi igin gerekli olmadikga psikoegitim-sel bir geribildirim vermemiflerdir.

3 [24] Randomize

kontrollu galifma

n = 37 Kontrol grubu: 22 kifi

Deney grubu: 15 kifi

2003 yilinda yapilan galifmanin orneklemini olufturan 120 hastanin %31'i DSM-IV kifilik bozuklugu olgutlerine sahip oldugundan bu alt analizin orneklemi-ni olufturmuftur.

Bk. Makale No:2

Bk. Makale No:2

Tedavi fazi suresince deney grubundaki hastalar kontrol grubundaki hastalara gore daha az relaps yafamif-lardir.

iki yillik izlem sonrasi kontrol grubundaki butun hastalarin (22 kifi), deney grubundaki 10 hastanin relaps yafadigi gorulmuf-

2 yillik izlem sonrasi kontrol ve deneygrubunun hastaneye yatif sayilari arasinda anlamli bir fark bulunmamiftir.

Kontrol grubundaki hastalarin hastanede yatif süresi deney grubuna göre fazla bulunmuftur.

4 [25] Randomize- n = 93 Bk. Makale No:2 Bk. Makale No:2 Serum lityum

kontrollü, Kontrol grubu: 44 seviyeleri psikoegi-

tek kör kifi Tedaviye uyum, hastayla ve tim alan hastalarda

çalifma Deney grubu: 49 kifi yakinlari ile yapilan uyum bütün izlemler

odakli görüfmeler ve sirasinda yüksek

Bu çalifmanin duygudurum düzenleyicile- bulunmuftur.

örneklemini, 2003 rin plazma konsantrasyonla-

yilinda yapilan ri ile degerlendirilmiftir.

çalifmanin

örneklemini Plazma lityum seviyeleri

olufturan 120 hasta biyokimya laboratuvarlarin-

çinden, çalifma da 6.,12.,18. ve 24. aylarda

süresince lityum kontrol edilmiftir.

kullanan hastalar

olufturmuftur.

S [26] Randomize n = 99 Bk. Makale No:2 Bk. Makale No:2 5 yillik izlem

kontrollü Deney grubu: S0 kifi sonrasi:

çalifma Kontrol grubu: 49

kifi Deneygrubundaki

(Bef yillik hastalar daha az

izlem 2003 yilinda yapilan relaps yafamiflar-

çalifmasi) çalifmanin dir.

örneklemini

olufturan 120 hasta Deney grubundaki

içinden, araftirma- hastalarin kontrol

nin bef yillik grubundaki

izlemini, 99 kifi hastalara göre akut

tamamlamiftir. hasta olarak

21 kifi (%25.2) geçirdikleri süre

araftirmadan daha az bulunmuf-

ayrilmiftir. tur.

(Deneygrubundan

10 hasta, Deney grubundaki

kontrol grubundan hastalarin kontrol

11 hasta ayrilmif- grubundaki

tir.) hastalara göre

Makale no:2'de hastaneye yatif

bahsedilen dahil sayilari daha az

etme ö^ütleri bu bulunmuftur.

çalifma için

geçerlidir.

Makale no:2'de bahsedilen dahil etme ôlçûtleri bu araftirma için geçerlidir.

б [27] Randomize n = 20 Bk. Makaie No:2 Bk. Makaie No:2

kontroiiü Deney grubu: S kifi

çaiifma Kontroi grubu: 12 Hastaiar bef yiiiik izieme

kifi aiinmiftir.

2003 yiiinda yapiian

çaiifmanin if ievseiiigi degeriendirmek

örnekiemini için SOFAS kuiianiimiftir.

oiufturan 120 hasta

içinden 20 hasta

DSM-IV Bipoiar II

tani ö^ütierine

sahip oidugundan

bu araftirmanin

örnekiemini

oiufturmuftur.

Randomize n = 69 Rutin bakim, Rutin Her iki gruptaki hastaiar

kontroiiü, Deney grubu: 34 kifi bakim + Deneysei 6.,12. ve 1S. ayiarda

tek kör Kontroi grubu: 35 tedavi iie karf i iaftirii- araftirma asistaniari

çaiifma kifi miftir. tarafindan standart

Araftirmaya dahii Araftirma 1994-1997 psikiyatrik görüfme ve

etme ve difiama yiiiari arasinda sosyai ifievseiiik görüfmesi

ö^ütieri: yapiim ifti r. iie degeriendiriimiftir.

Bipoiar bozukiuk Rutin bakim:

tanisi oian Psikiyatristier ve Standart beiirti öiçütierine

Biri son 12 ay içinde anahtar çaiif maciiar göre en az bef gün devam

oimak kofuiuyia (topium psikiyatri eden mani, hipomani,

ikiden fazia reiaps hemfiresi, sosyai karma duyguianim

yafamif oian çaiifmaci, topium bozukiugu ya da majör

Grupiar arasinda reiaps sayiiari açisindan istatistiksei fark buiunmamiftir. Ancak deney grubundaki hastaiarin daha az reiaps yafadi kiari görüimüftür.

S yiiiik iziem sonrasi;

Deneygrubundaki hastaiarin daha az reiaps yafadi kiari görüimüftür.

Kontroi grubundaki bütün hastaiarin reiaps yafadigi görüimüftür.

Her iki gruptaki hastaiarin hastanede geçirdikieri gün sayiiari arasinda fark buiunmamif-tir.

Deney ve kontroi grubunda hastaneye yatifi yapiian hasta sayiiari arasinda fark buiunmamif-tir.

ifievseiiik puaniari arasinda bafiangiç-ta fark oimamakia biriikte, 2 ve S yiiiik iziemier sonrasi psikoegitim aian hastaiarin ifievseiiik puaniari yüksek buiunmuf-tur.

Deneygrubundaki hastaiarda kontroi grubundaki hastaiara göre reiaps daha geç geiifmiftir.

Topiam manik reiaps sayisi deney grubundadahaaz buiunmuftur.

Manik reiaps

1S-75 yaf arasi ugrafi terapisti)

ingilizce okuyup tarafindan ilaç

yazabilen tedavisinin yapilmasi,

Alkol, madde duygudurum degifiklik-

kötüye kullanimi ya lerinin ve tedaviye

da bagimliligi uyumun izlenmesi,

olmayanlar dahil destek, bipolar

edilmiftir. bozuklukla ilgili egitim

Bipolar bozuklugu- yapilmasi ve gerekirse

nun etiyolojisinde yatan hasta bakimini

organik serebral bir içermektedir.

neden (örn: multipl Deneysel tedavi:

skleroz, felç) olanlar Hasta ve psikolog

diflanmiftir. (araftirmacilardan biri)

arasinda ifbirligini ifade

Araftirmayi toplam etmektedir.

6S hasta tamamla- Tedavi iki afamada

miftir. Deney gerçeklefmiftir.

grubundan bir Hastaya manik veya

hasta kalp krizi depresif relapslarin

geçirmiftir. prodromal belirtilerin

ögretilmesi ve hastanin

prodromal belirtilerin

geliftigini fark etmesi

halinde bir hareket

plani üretmesi ve prova

yapmasini saglamak

Daha önce yafanmif

relapslardan bir öykü

üretilm iftir.

Prodromal belirtilerin

dogasi ve zamanlama-

sini belirlemek için

standart kontrol listesi

ve kart siralama

egzersizi kullanilmiftir.

Normal duygudurum

degifimlerini prodro-

mal belirtilerden

ayirmak için günlükler

kullanilmiftir.

Haftalik izlemler

sirasinda manik ya da

depresif relapsa ilifkin

üç belirti gelifmifse, bu

durum uyarici afama

olarak kabul edilmif ve

izlemler günlük olarak

yapilmiftir.

Eger üçten fazla belirti

gelifmifse, bu durum

eylem afamasi olarak

kabul edilmif ve

hastalardan bu

afamada saglik

profesyonellerinden

yardim aramasi

beklenmiftir.

Her hasta 7-12 arasinda

oturumlara katilmiftir.

depresyon olmasi relaps süreleri arasinda olarak degerlendirilmiftir. fark bulunmamif-tir.

"Sosyal iflevsellik Görüfme-si" kullanilmifti r. Toplam depresif

relaps sayisi ve Her ay araftirma asistanlari süresi bakimindan her hastanin anahtar gruplar arasinda

çalifmacilar (toplum fark bulunmamif-

psikiyatri hemfiresi, sosyal tir. çalifmaci, toplum ugrafi

terapisti) ile görüfmüf ve 18 aylik izlemin hastalarin bu uzmanlara sonunda, deney bafvuru durumlarini ve grubunun sosyal

dolayisiyla relaps yafama iflevsellik durumlarini degerlendir- düzeyinin, kontrol miftir. grubuna göre

anlamli düzeyde yüksek oldugu saptanmiftir.

Kullanilan Ôlçûm Araçlari ve Izlem Süreleri

Incelenen arajtirmalarda hastalarin yajadigi relaps sikligi çegitli ôlçûm araçlari ile deger-lendirilmijtir. Çalijma kapsamina alinan 6 çalijmada YMDDÖ ve stresli yajam olayla-rini degerlendirmek için Holmes ve Rahe Envanteri;[11,20-24] bej çalijmada HMDDÖ;[13,24-27] D'Souza ve arkadajlarinin çalijmasinda MADDÖ ve ilaç uyu-munu degerlendiren Medication Adherence Rating Scale (ARS) kullanilmijtir.[28] Çalijmalarin birinde ijlevselligi degerlendirmek için Social and Occupational Functioning Assesment Scale (SOFAS) kullanilmijtir.[27] Colom ve arkadajlarinin 2005 yilinda yaptiklari çalijmada tedaviye uyum; hastalar ve yakinlari ile yapilan uyum odakli gôrûjmeler ve duygudurum düzenleyicilerin plazma konsantrasyonlari ile degerlendiril-mijtir. [25] Perry ve arkadajlarinin çalijmasinda psikiyatrik gôrûjme ve sosyal ijlevsellik gôrûjmeleri yapilmijtir.[29]

Incelemeye alinan çalijmalarda izlem sûreleri degijiklik göstermektedir. D'Souza ve arkadajlari, arajtirmalarina dahil olan bütün hastalari 60 hafta boyunca izlemijler-dir.[28] Ilk 12 hafta, haftada bir izlem yapilmijtir. 12. haftadan sonraki izlemler 16., 20.,24.,32.,40.,48.,60. haftalarda yapilmijtir. Colom ve arkadajlarinin 2005 yilindaki çalijmasinda plazma lityum seviyeleri biyokimya laboratuvarlarinda 6.,12.,18. ve 24. aylarda kontrol edilmijtir.[25]

Colom ve arkadajlarinin çalijmasinda iki yillik izlem yapilmijtir.[13] Colom ve arkadajlarinin 2004 yilinda yaptiklari çalijmada 6.,12.,18. ve 24. aylarda izlemler yapil-mijtir.[24] Colom ve arkadajlarinin sonraki çalijmalarinda ise bej yillik izlem yapilmij-tir.[25,26] Perry ve arkadajlari çalijmalarinda her iki gruptaki hastalari 6.,12. ve 18. aylarda izleme almijlardir.[29] Her ay arajtirma asistanlari her hastanin anahtar çalij-macilari (toplum psikiyatri hemjiresi, sosyal çalijmaci, toplum ugraji terapisti) ile gö-rüjmüj ve hastalarin bu uzmanlara bajvuru durumlarini ve dolayisiyla relaps yajama durumlarini degerlendirmijtir.

Relaps Sikligi

Incelemeye alinan çalijmalarin tamaminda relaps sikliklarinin azaldigi görülmekte-dir.[13,24-29] D'Souza ve arkadajlari bipolar bozukluk tanisi olan hastalara uyguladik-lari psikoegitim ve genel psikiyatrik bakimin relaps sikligi üzerine etkisini degerlendir-dikleri çalijmalarinda, uygulama sonrasi relaps gelijme riskini deney grubunda düjük bulmujlardir(p=0.013). Gruplar arasindaki farklara bakildiginda ise manik relaps gelijme sikligi deney grubunda düjük bulunurken, depresif relaps gelijme sikligi açisindan gruplar arasinda fark bulunmamijtir. Deney grubunda relaps gelijme süresi kontrol grubuna göre anlamli düzeyde daha uzun bulunmujtur. Bu farkin, deney grubunda mani belirtilerinin kontrol grubuna göre daha az olmasindan kaynaklandigi saptanmij-tir.[28]

Colom ve arkadajlarinin yaptigi çalijmada hem tedavi süresince hem de iki yillik izlem sonrasinda deney grubundaki hastalarda daha az relaps görülmüjtür. Tedavi fazi süresince kontrol grubunun %60'i (36 hasta), deney grubunun %38'i (23 hasta) mani, hipomani, depresyon ya da karma relapslarindan birini yajamijtir (p<0.05). Iki yil devam eden izlemin sonunda kontrol grubunun %92'si (55 hasta), deney grubunun %67'si (40 hasta) relaps yajamijtir (p<0.01). Eger hafif relapslar (hipomani) dijlanirsa relaps oranlari kontrol grubunda %87, deney grubunda %63 olarak degijmektedir (p<0.04).

Her durumda relaps sikligi deney grubunda anlamli düzeyde daha düjük bulunmujtur. [13]

Colom ve arkadajlarinin 2004 yilinda yaptiklari çalijmada tedavi evresi süresince deney grubundaki hastalarin kontrol grubundaki hastalara göre daha az relaps yajadik-lari görülmüjtür. Tedavi evresi süresince kontrol grubundaki hastalarin %77'si, deney grubundaki hastalarin %46'si relaps yajamijtir (p=0.055). Iki yillik izlemin sonunda kontrol grubundaki bütün hastalarin (%100), deney grubu hastalarinin %66'sinin relaps yajadigi saptanmijtir (p<0.005). Deney grubundaki hastalarin süre olarak kontrol gru-buna göre relaps gelijme zamanlarinin daha geç oldugu bulunmujtur (p=0.016).[24]

Colom ve arkadajlarinin çalijmasinda 5 yillik izlem sonrasi psikoegitim alan hastalarin daha az relaps yajadiklari belirlenmijtir. Bej yillik izlem sonrasi deney grubunun yajadigi relaps sayisi (3.8) kontrol grubuna (8.3) göre düjük bulunmujtur (p<0.0001). Iki yillik ve bej yillik etki büyüklügü (Cohen's d) degerlendirildiginde, zaman geçmesi-ne ragmen etki büyüklüklerinin azalmadigi görülmüjtür. Bu durum herhangi bir relaps-ta (iki yil: 0.79; bej yil: 0.87), manide (iki yil: 0.40; bej yil: 0.57), hipomanide (iki yil: 0.27; bej yil: 0.42), karma atakta (iki yil: 0.34; bej yil: 0.61) bulunan degerlerde görüle-bilir. Depresyon için etki büyüklügü bej yil için iki yillik izleme göre düjüktür (iki yil: 0.91; bej yil: 0.80) ancak yine de genij etki büyüklügü degerindedir.[26]

Colom ve arkadajlarinin çalijmasinda tedavi evresinin alti ayi süresince gruplar ara-sinda relaps sikligi bakimindan anlamli fark bulunmamijtir. Bununla birlikte kontrol grubundaki hastalarin %50'si, deney grubundaki hastalarin %25'i relaps yajamijtir. Bej yillik izlem sonrasi kontrol grubundaki hastalarin tamami, deney grubundaki hastalarin %62'si relaps yajamijtir (p=0.021). Bej yillik izlem süresince kontrol grubunda yer alan 11 hasta ile deney grubunda yer alan 3 hasta en az bir hipomanik relaps yajamijtir (p=0.02). Bej yillik izlem süresince kontrol grubunda yer alan hastalarin tamami, deney grubunda yer alan hastalarin %63'ü depresif relaps yajamijtir (p=0.03).[27]

Perry ve arkadajlarinin çalijmasinda arajtirmanin bajinda, 6. ve 18. ayda yapilan degerlendirmelerde, psikoegitim alan hastalarin kontrol grubuna göre yajadigi toplam manik relaps sayisinda anlamli azalma saptanmijtir. Deney grubundaki hastalar ilk manik relapsi 65. haftada yajarken, kontrol grubu hastalari 17. haftada yajamijtir. Gruplar arasi bu fark istatistiksel olarak anlamli bulunmujtur (p= Q.QQ8). Buna karjilik ilk depresif relapsi deney grubundaki hastalar 21. haftada yajarken, kontrol grubu hastalari 26.haftada yajamijtir. Gruplar arasi bu fark istatistiksel olarak anlamli bulunma-mijtir (p= Q.19).[29]

Hastaneye Yattç Sikligi

Colom ve arkadajlarinin çalijmasinda psikoegitim alan hastalarin hastaneye yatij sikligi kontrol grubuna göre daha düjük bulunmujtur. Ayni çalijmada iki yillik izlem sonra-sinda deney grubundaki hastalarin hastaneye yatij sayilari kontrol grubuna göre daha az bulunmujtur. Tedavi süresince kontrol grubunun %16.1'inin, deney grubunun %13.3'ünün hastaneye yatiji yapilmijtir (p=0.67). Takip evresinin sonunda kontrol grubunun %35'inin, deney grubunun %25'inin hastaneye yatiji yapilmijtir (p=0.24).[13] Hastaneye yatij sikligi bakimindan, tedavi evresi süresince ve takip evresinin ilk alti ayinda, gruplar arasinda fark bulunmamijtir. Egitim sonrasi deney grubunun hastaneye yatij sayilari ortalamalari kontrol grubuna göre anlamli derecede düjük çikmijtir. 12 aylik izlem sonrasi deney grubunun hastaneye yatij sayisi ortalama 0.23, kontrol grubu-

nun 0.63 (p<0.05); 18. ayda sirasiyla 0.24, 0.86 (p<0.01); 24.ayda sirasiyla 0.30, 0.78 (p<0.05) olarak bulunmujtur. Hastalarin hastanede yatij süresi de deney grubunda (4.75 gün) kontrol grubuna göre (14.83 gün) anlamli derecede düjük bulunmujtur (p<0.05).[13]

Colom ve arkadajlarinin çalijmasinda iki yillik izlem sonrasi kontrol ve deney grubunun hastaneye yatij sayilari arasinda anlamli bir fark bulunmamijtir. Iki yillik izlem sonunda istatistiksel olarak anlamli olmamakla birlikte kontrol grubu hastalarinin %50'sinin, deney grubu hastalarinin %27'sinin hastaneye yatijinin yapildigi belirlenmij-tir. Iki yillik izlem sonunda hastalarin ortalama hastaneye yatij sayilari arasinda da fark bulunmamijtir. Bununla birlikte hastanede geçirilen süre incelendiginde, kontrol grubundaki hastalarin deney grubundaki hastalara göre hastanede daha uzun süre kaldiklari görülmüjtür. [24]

Colom ve arkadajlarinin diger çalijmasinda 5 yillik izlem sonrasi psikoegitim alan hastalarin kontrol grubundaki hastalara göre hastaneye yatij sayilarinin daha az oldugu görülmüjtür. Buna göre kontrol grubunun %40'i, deney grubunun %30.4'ü hastaneye yatmijtir (p=0.278). Kontrol grubunun hastaneye yatij sayisi 0.59, deney grubunun 0.24 olarak bulunmujtur (p=0.023).[26]

Colom ve arkadajlarinin çalijmasinda bej yillik izlem süresince iki grubun hastane-ye yatiji yapilan hasta sayilari arasinda fark bulunmamijtir (kontrol grubu: %33, psikoegitim grubu: %28, p=0.829). Gruplar arasinda hastanede geçirilen gün sayisi bakimin-dan da fark bulunmamijtir (kontrol grubu: 62.75 gün, psikoegitim grubu:50 gün, p=0.643). Incelemeye alinan diger çalijmalarda bu bulgu arajtirilmamijtir.[27]

Hasta Olarak Geçirilen Zaman

Perry ve arkadajlarinin çalijmasinda manik relaps ve depresif relaps süreleri açisindan psikoegitim alan ve almayan hastalar arasinda fark bulunmamijtir. Colom ve arkadajlarinin (2004) çalijmasinda katilimcilarin hastanede yatij süreleri ile ilgili verilen bulgu, bu derlemede hasta olarak geçirilen zaman kapsaminda degerlendirilmijtir. Buna göre iki yillik izlemde kontrol grubundaki hastalarin hastanede yatij sürelerinin (-20.19±25.04 gün) deney grubuna göre (6.15±12.61 gün) fazla oldugu saptanmijtir (p=-0.038).[29]

Colom ve arkadajlarinin çalijmasinda bej yillik izlem sonrasi psikoegitim alan has-talarin kontrol grubundaki hastalara göre akut hasta olarak geçirdikleri sürenin daha az oldugu bulunmujtur. Buna göre deney grubundaki hastalarin ortalama 153.72±184.38 günü, kontrol grubundaki hastalarin 586.45±510.91 günü hasta olarak geçirdikleri saptanmijtir (p=0.000). Depresif relaps nedeniyle hasta olarak geçirilen ortalama gün sayisi, deney grubunda 364.17±165.47 gün, kontrol grubunda 398.55±364.17 gün olarak belirlenmijtir (p<0.001). Manik relaps nedeniyle hasta olarak geçirilen ortalama gün sayisi, deney grubunda 26.1±42.31 gün, kontrol grubunda 61.27±114.1 gün olarak belirlenmijtir (p=0.035). Hipomanik relaps nedeniyle hasta olarak geçirilen ortalama gün sayisi, deney grubunda 13.8±24.92 gün, kontrol grubunda 60.35±106.41 gün olarak belirlenmijtir (p=0.004).[26]

Colom ve arkadajlarinin çalijmasinda bej yillik izlem süresince gruplar arasinda hastanede geçirilen gün sayisi bakimindan fark bulunmamijtir (kontrol grubu: 62.75 gün, deney grubu:50 gün, p=0.643). Bej yillik izlem süresince hasta olarak geçirilen ortalama süre kontrol grubunda 859 gün, deney grubunda 192 gün olarak saptanmijtir

(p<0.004). Depresif relaps nedeniyle hasta olarak geçirilen ortalama gün sayisi, deney grubunda 150.29±221.57gün, kontrol grubunda 500.7±242.6 gün olarak belirlenmijtir (p<0.02). Hipomanik relaps nedeniyle hasta olarak geçirilen ortalama gün sayisi, deney grubunda 42.14±79.37 gün, kontrol grubunda 359.2±306.24 gün olarak belirlenmijtir (p<0.009). Incelemeye alinan diger çalijmalarda bu bulgu arajtirilmamijtir.[27]

Tablo 3. Araftirmalarda Uygulanan Psikoegitim Programlarinin Içerigi

D'Souza ve ark. [28] Colom ve ark. [13,24-27] Perry ve ark. [29]

Giri§: hasta ve bakim verenlerin hastalikla ilgili bakis açilari Programi tanima: hastalikla ilgili bilgi Belirtiler: mani, depresyon, karma ataklar, psikozlar Belirtiler: biyolojik ritimler, stres Farmakoterapi: ilaçlarin rolü, ilaç çesitleri

Farmakoterapi: uyum, ambivalans, kombinasyonlar, izlem Psikoterapi: ya§am tablolari, bireysel ögrenme, riskler, basetme becerileri isaretler: relaps isaretleri, acil durum planlama, yardim bilgileri isaretler: is, çalisma, yasal, finansal, iliski durumlari ve stratejiler ince ayar (fine tuning):ek kaynaklar ve gruplar, duygudurum tablolari, kalici bulgular

Görüsme ve degerlendirme: uyarici isaretler, yardim eylemleri, yönetim plani, geribildirim. Sonlandirma.

Bipolar bozukluk nedir? Tetikleyici faktörler Belirtiler (I): mani ve hipomani Belirtiler (II): depresyon ve karma ataklar Gidis ve sonuç

Tedavi (I): duygudurum düzenleyiciler Tedavi (II): antimanik ilaçlar Tedavi (III): antidepresanlar Serum seviyeleri: lityum, karbamazepin, valproat

Gebelik ve genetik danismanlik Psikofarmakolojiye karsi alternatif tedaviler

Tedaviyi birakma ile ilgili riskler Alkol ve madde: bipolar bozukluktaki riskler

Manik ve hipomanik ataklarin erken taninmasi

Depresif ve karma ataklarin erken taninmasi

Yeni bir atak gelistiginde ne yapmali? Düzenlilik / devamlilik Stresle basetme yöntemleri Problem 0zme teknikleri Son oturum

Psikiyatristler ve anahtar çalismaci-lar (toplum psikiyatri hemsiresi, sosyal çalismaci, toplum ugrasi terapisti) tarafindan bipolar bozuklukla ilgili egitim yapilmistir.

Serum Lityum Düzeyleri

Klasik kaynaklarda,[30] yeni çalijmalarda [31] ve meta analiz çalijmalarinda [32] duygudurum degijimlerinin önlenmesinde bir duygudurum düzenleyici olarak lityum; altin standart olarak degerlendirilmektedir. Dolayisiyla serum lityum düzeyleri bipolar bozuklukta önemli bir relaps belirleyicisi olarak kabul edilmektedir. Kanda lityum düzeyi-nin düjmesi ani relaps olujmasi için presipitan faktör olabilir. Bu nedenle lityum düze-yinin korunmasi da relapsi önleme programi içinde yerini almijtir. [25]

Tedavi için uygun lityum kan düzeyi 1.0-1.25 mEq/L arasindadir. Koruyucu lityum düzeyi 0.60-0.90 mEq/L olarak kabul edilmektedir. Genellikle kanda lityum düzeyi 2 mEq/L ve üzeri düzeylere çiktiginda zehirlenme tablosu görülmektedir. Ancak kimi zaman 0.75 mEq/L gibi düzeylerde bile zehirlenmeler olabilmektedir. Lityum düzeyle-

rini degerlendirirken hastadan hastaya bireysel farkliliklarin olabilecegi ve degerlendi-rilmesi gerektigi belirtilmektedir.[33]

Colom ve arkadajlarinin çalijmasinda, bajlangiç ö^ümlerinde iki gruptaki hastalarin serum lityum düzeyleri arasinda fark bulunmazken (kontrol grubu:0.71±0.20 mEq/L; deney grubu: 0.74±0.19 mEq/L), iki yillik izlem sonrasi deney grubundaki hastalarin serum lityum seviyeleri daha yüksek bulunmujtur.[13] Iki yillik izlem çalij-masinin sonuçlari Colom ve arkadajlarinin 2005 yilinda yayimladiklari çalijmada yer almaktadir.[25] Ilgili çalijma incelendiginde psikoegitim alan hastalarin serum lityum düzeylerinin bütün izlemler sirasinda yüksek bulundugu görülmektedir. Ö^ümler sonrasi deney grubundaki hastalarin ortalama serum lityum düzeylerinin nispeten sabit (0.75-0.79 mEq/L) ve her izlemde bajlangiç düzeyinden yüksek oldugu saptanmijtir. Bajlangiç ö^ümlerinde deney grubunun serum lityum düzeyi 0.74 iken 24.ayda 0.76 olarak belirlenmijtir. Kontrol grubunda serum lityum düzeylerinin daha fazla degijken-lik gösterdigi (0.64-0.72 mEq/L) saptanmij ve grubun en yüksek lityum düzeyi 0.71 mEq/L olarak arajtirmanin bajlangicinda ölçülmüjtür. Kontrol grubunun 24.ayda izleminde ise serum lityum düzeyi 0.68 mEq/L olarak ö^ülmüjtür.

Sosyal Içlevsellik

Colom ve arkadajlarinin çalijmasinda, kontrol ve deney gruplarinin egitim öncesi sosyal ijlevsellik düzeyleri arasinda fark bulunmamijtir (p=0.96). Iki yillik ve bej yillik izlem-lerde, deney grubunun sosyal ijlevsellik puanlarinin kontrol grubuna göre anlamli dü-zeyde yüksek oldugu saptanmijtir. Ayrica bej yillik izlemde sosyal ijlevsellik puaninin iki yillik izleme göre daha yüksek oldugu görülmüjtür (p<0.006).[27]

Perry ve arkadajlariniun çalijmasinda, deney grubunun 18 aylik izlemin sonunda sosyal ijlevsellik düzeyinin, kontrol grubuna göre anlamli jekilde yüksek oldugu sap-tanmijtir (p=0.003). Incelemeye alinan diger çalijmalarda bu bulgu arajtirilmamij-tir.[29]

Tarti^ma

Bipolar bozukluk tanisi alan hastalar, tedavilerinde duygudurum düzenleyici ilaçlar kullanmalarina karjin sik relaps yajamaktadir. Bipolar bozuklukta ilaç tedavisine uyum saglayamama, ilaçlarin koruyucu etkisini önleyen nedenlerden biri olarak düjünülmek-tedir. Bununla birlikte proflaktik ilaç kullanan bazi hastalar da relaps yajamaktadir. Bu bulgular bipolar bozuklukta yeni farmakolojik ve psikolojik müdahalelere gereksinim oldugu gerçegini ortaya koymaktadir.[21] Bu sistematik derlemede farmakolojik teda-viyle ej zamanli relapsi önlemeye yönelik psikoegitim girijimi yapilan çalijmalar ince-lenmijtir.

Çalijmalarin tamaminda bipolar bozuklukta uygulanan psikoegitimin olumlu etki-lerinin oldugu saptanmijtir. Incelemeye alinan çalijmalarda, psikoegitim uygulamasi yapildigi süre içinde ve yapildiktan sonra relaps ve hastalarin/bireylerin hastaneye yatij sikligi, hastanede yatij süresi ve akut hasta olarak geçirilen sürede azalma saptanirken, hasta ijlevselliginde artma oldugu ortaya konmujtur. Bipolar bozuklukta relaps önleme-ye yönelik yapilan psikoegitimlerin degerlendirildigi meta analiz çalijmalarindan elde edilen bulgular da psikoegitim gibi tamamlayici psikoterapi yöntemlerinin relapslari önlemede etkili oldugunu ortaya koymaktadi.[17,34-36]

Bipolar bozuklukta relapslarin tekrarlamasi, özkiyim riski, relapslar nedeniyle ortaya çikacak psikososyal sonuçlar ve hastaliga ejlik eden bozukluklar (alkol ve madde kulla-nim bozukluklari) nedeniyle koruyucu tedavinin gerekliligi tartijilmaz bir durum-dur.[37,38] Bu görüjü destekler nitelikte incelenen çalijmalarin tamaminda uygulanan psikoegitimin, yajanan relaps sayilarini azalttigi görülmüjtür.

D'Souza ve arkadajlarinin yaptigi çalijmada psikoegitim alan hastalarda manik relaps gelijme sikligi düjük bulunmujtur.[28] Colom ve arkadajlarinin yaptigi çalijmada psikoegitim alan hastalar daha az relaps yajamijlardir.[13] Ayni örneklem grubunun iki yil sonraki izleminde de psikoegitim alan hastalarin daha az relaps yajadiklari belirlen-mijtir. Colom ve arkadajlarinin çalijmasinda bej yillik izlem sonrasi, deney grubunda kontrol grubuna göre daha az hastanin relaps yajadigi, kontrol grubunda ise bütün hastalarin relaps yajadigi görülmüjtür.[27]

Relaps önleme amaciyla yapilan psikoegitim girijimlerinin, bipolar bozukluk tedavi rehberlerinde yer almasi gerekliligini ortaya çikardigi düjünülmektedir. Uyumun ve hastalikla ilgili farkindaligin artmasi ile birlikte, psikoegitimin, ilaç tedavilerinin klinik deneylerdeki etkililigi ile gerçek dünya etkililigi arasindaki bojlugu kapatabilecegi düjü-nülmektedir. Ilaçlarin gerçek dünya etkililigi genellikle düjük oldugu bilinen bir gerçek-tir. Colom ve arkadajlarinin çalijmasinda, iki yillik izlem sonrasi deney grubundaki hastalarin serum lityum seviyelerinin yüksek bulunmasi, psikoegitimin ilaç tedavisine uyumu etkiledigini düjündürmektedir.[13]

Colom ve arkadajlarinin çalijmasi, psikoegitimin komorbit kijilik bozuklugu olan hastalarda etkili oldugunu göstermijtir. Ancak bu etkinin, psikoegitimin sadece bipolar bozuklugu olan hastalardaki etkisinden daha az oldugu belirtilmijtir. Çünkü komorbit kijilik bozuklugu olan hastalarla yapilan çalijmada, kontrol grubunda yer alan bütün hastalarin iki yilin sonunda relaps yajadigi saptanmijtir. Bununla birlikte uygulanan psikoegitimin, yalnizca bipolar hastalar için hazirlanmij olmasina da dikkat çekilmekte-dir. [24] Colom ve arkadajlari çalijmalarinda, psikoegitimin lityum düzeyleri üzerine etkisini bulduklarini; ancak arajtirmalarinin konuyla ilgili kesin kanit sunmadigini da belirtmektedirler. Çünkü kontrol ve deney gruplarinin, serum lityum düzeyi degijimleri tedavi edici doz araliginda, küçük düzeylerde olmuj ve 0.6 mEq/L düzeyinden ajagi hiç düjmemijtir. Fakat uygulanan girijimle birlikte serum lityum düzeylerinin sabitliginin korunmuj oldugu da görülmektedir. Bununla birlikte bu çalijmanin, 2003 yilinda yapi-lan arajtirmanin ileri analizi oldugu da dikkat edilmesi gereken ayrintilardan biridir. Psikoegitimin lityum düzeyini ortalama degerlerde sürdürdügü düjünülmektedir. [25]

Alataj ve arkadajlarinin belirttigine göre, ruh sagligi sistemlerinin ve sigorta kurum-larinin hastanede kalij sürelerini kisaltma yönündeki uygulamalari ve hastaneye yatijla-rin hastalar ve ailelerine getirdigi ekonomik yük nedeniyle yatij sürelerinin daha kisa tutulmaya çalijilmasi, bipolar bozuklugu olan bireylere yönelik psikoegitim uygulamala-rinin artmasinin nedenleri arasinda görülmektedir.[35] Colom ve arkadajlarinin çalij-masinda psikoegitim alan hastalarin hastaneye yatij sayilarinin kontrol grubuna göre daha az oldugu görülmüjtür.[13] Colom ve arkadajlarinin çalijmasinda bej yillik iz-lemden sonra da psikoegitim alan hastalarin hastaneye yatij sayilarinin daha az oldugu belirtilmektedir.[26] Elde edilen sonuçlara göre, psikoegitimin uzun dönemde relapslari önleyerek koruyucu etki gösterebilecegi düjünülmektedir. Menezes ve de Mello E Souza'nin yaptigi niteliksel çalijmada, psikoegitim alan hastalarin hastalik ve hastaligin sonuçlari ile bajetmeyi ögrendikleri için hastaneye yatijlarinin azaldigi belirtilmijtir.[19]

Incelenen cjalijmalarda dikkat cjeken bulgulardan biii; genel bakim, rutin bakim ve standart psikiyatiik bakim uygulamalari ile psikoegitim uygulamalarinin karjilajtirilma-sidir. Ayrintilari Tablo 2'de verilmij olan genel, standart ve rutin bakimlardan kastedi-len uygulamalar her klinik hatta her ülke i^in farkli olabilmektedir.

Degerlendirmeye alinan tüm cjalijmalarda bipolar bozukluk hastalarina yönelik relapsla-ri önleme amaciyla uygulanan psikoegitim programlarinin olumlu sonucjlari oldugu görülmektedir. Bu konu ile ilgili daha fazla deneysel cjalijmaya gereksinim oldugu ortaya fikmijtir. Buna göre bu cjalijmada; bipolar bozuklukta relapslari önlemeye yönelik gelijtirilen psikoegitim programlariyla ilgili randomize kontrollü cjalijmalarin artirilma-si, bipolar bozuklukta relapslari önlemeye yönelik gelijtirilecek psikoegitim programlarinin aile üyelerini de kapsayacak jekilde yapilmasi ve etkinliginin degerlendirilmesi önerilmektedir.

Kaynaklar

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition text revision (DSM-IV-TR). Washington, DC , American Psychiatric Publishing, 2000.

2. Lopez AD, Murray CJ. The global burden of disease. Nature Med 1998; 4: 1241-3.

3. Angst F, Stassen HH, Clayton PJ, Angst J. Mortality of patients with mood disorders: follow-up over 34-38 years. J Affect Disord 2002; 68: 167-81.

4. Tsai SY, Kuo CJ, Chen CC, Lee HC. Risk factors for completed suicide in bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63:469-76.

5. Gündüz C, Akkaya C, Deniz G, Cangür 5, Kirli S. Bipolar bozuklukta dönem süreleri üzerine sosyodemografik ve klinik özelliklerin etkisi. Anatolian Journal of Clinical Investigation 2012; 6:251-255.

6. Köroglu E. Boylam Klinik Uygulamada Psikiyatri Tani ve Tedavi Kilavuzlari. HYB Basim Yayin. Ankara. 2009.

7. Angst J, Gamma A, Neuenschwander M, Ajdacic-Gross V, Eich D, Rössler W et al. Prevalence of mental disorders in the Zurich Cohort Study: a twenty year prospective study. Epidemiol Psichiatr Soc 2005; 14:68-76.

8. Gitlin MJ, Swendsen J, Heller TL, Hammen C. Relapse and impairment in bipolar disorder. Am J Psychiatry 1995; 152:16351640.

9. World Health Organization Burden of Mental and Behavioural Disorders. World Health Organization, Geneva, Chapter 2. 2001; http://who.int/whr/2001/chapter2/en/index1.html (10 Eylül 2013'te ulajildi).

10. Goldberg JF, Harrow M, Grossman LS. Course and outcome in bipolar affective disorder: A longitudinal follow-up study. Am J Psychiatry 1995; 52:379-384

11. Revicki DA, Matza LS, Flood E, Lloyd A. Bipolar disorder and health-related quality of life: review of burden of disease and clinical trials. Pharmacoeconomics 2005; 23:583-94.

12. Lam D, Wong G. Prodromes, coping strategies, insight and social functioning in bipolar affective disorders. Psychol Med 1997; 27;1091 -100.

13. Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A, Reinares M, Goikolea JM, Benabarre A et al. A randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:402-407.

14. Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, Simoneau TL, Suddath RL. A randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:904-912.

15. Zaretsky AE, Rizvi S, Parikh SV. How well do psychosocialinterventions work in bipolar disorder? Can J Psychiatry 2007; 52:14-20.

16. Rea MM, Tompson M, Miklowitz DJ, Goldstein MJ, Hwang S, Mintz J. Family focused treatment vs individual treatment for bipolar disorder: results of a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol 2003;71, 482-492.

17. Beynon S, Soares-Weiser K, Woolacott N, Duffy S, Geddes JR. Psychosocial interventions for the prevention of relapse in bipolar disorder: systematic review of controlled trials. Br J Psychiatry 2008; 192:5-11.

18. Brady KT, Sone SC. The relationship between substance abuse and mood disorder. J Clin Psychiatry 1995; 56:19-24.

19. Menezes SL, de Mello E Souza MC. The implications of a psychoeducation group on the everyday lives of individuals with bipolar affective disorder. Rev Esc Enferm USP 2012; 46:124-31.

20. Schmitz, JM, Averill P, Sayre S, McCleary P, Moeller FG, Swann A. Cognitive-behavioral treatment of bipolar disorder and substance abuse: A preliminary randomized study. Addict Disord Their Treat 2002; 1:17-24.

21. Colom F, Lam D. Psychoeducation: improving outcomes in bipolar disorder. Eur Psychiatry 2005; 20: 359-64.

22. Turkiye Cumhuriyeti Saglik Bakanligi. Hemjirelik Yonetmeligi. Resmi Gazete. Sayi:27515 http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/04/20110419-5.htm (20 Agustos 2013'te ulajildi).

23. Dixon-Woods M, Bonas A, Booth A, Jones DR, Miller T, Sutton AJ et al. How can systematic reviews incorporate qualitative research? A critical perspective. Qual Res 2006; 6:27-44.

24. Colom F, Vieta E, Sa'nchez-Moreno J, Martinez-Aran A, Torrent C, Reinares M et al. Psychoeducation in bipolar patients with comorbid personality disorders. Bipolar Disord 2004; 6:294-298.

25. Colom F, Vieta E, Sa'nchez-Moreno J, Marti'nez-Ara'n A, Reinares M, Goikolea JM et al. Stabilizing the stabilizer: group psychoeducation enhances the stability of serum lithium levels. Bipolar Disord 2005; 7:32-36.

26. Colom F, Vieta E, Sa'nchez-Moreno J, Goikolea JM, Popova E, Bonnin CM et al. Psychoeducation for bipolar II disorder: An exploratory, 5-year outcome subanalysis. J Affect Disord 2009; 112: 30-35.

27. Colom F, Vieta E, Sa'nchez-Moreno J, Palomino-Otiniano R, Reinares M, Goikolea JM et al. Group psychoeducation for stabilised bipolar disorders: 5-year outcome of a randomised clinical trial. Br J Psychiatry 2009; 194:260-265.

28. D'Souza R, Piskulic D, Sundram S. A brief dyadic group based psychoeducation program improves relapse rates in recently remitted bipolar disorder: A pilot randomised controlled trial. J Affect Disord 2010; 120:272-276.

29. Perry A, Tarrier N, Morriss R, McCarthy E, Limb K. Randomised controlled trial of efficacy of teaching patients with bipolar disorder to identify early symptoms of relapse and obtain treatment. BMJ 1999; 318:149-153.

30. Dunner DL, Stallone F, Fieve RR. Lithium carbonate and affective disorders. V: a double-blind study of prophylaxis of depression in bipolar illness. Arch Gen Psychiatry 1976; 33:117-120.

31. Tondo L, Baldessarini RJ, Floris G. Long-term clinical effectiveness of lithium maintenance treatment in types I and II bipolar disorders. Br J Psychiatry 2001; 41:184-190.

32. Geddes JR, Burgess S, Hawton K, Jamison K, Goodwin GM. Long-term lithium therapy for bipolar disorder: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Psychiatry 2004; 161:217-222.

33. Ozturk MO. Ruh Sagligi ve Bozukluklari 10. Basim. Ankara, Nobel Yayinevi, 2004.

34. Miklowitz DJ. A review of evidence-based psychosocial interventions for bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2006; 67:28-33.

35. Scott, J, Colom F, Vieta, E. A meta-analysis of relapse rates with adjunctive psychological therapies compared to usual psychiatric treatment for bipolar disorders. Int J Neuropsychopharmacol 2007; 10:123-129.

36. Soares-Weiser K, Bravo Vergel Y, Beynon S, Dunn G, Barbieri M, Duffy S et al. A systematic review and economic model of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of interventions for preventing relapse in people with bipolar disorder. Health Technol Assess 2007; 11, iii-iv, ix-206.

37. Simpson SG, Jamison KR. The risk of suicide in patients with bipolar disorders. J Clin Psychiatry 1999; 60: 53-56.

38. Brady KT, Sone SC. The relationship between substance abuse and mood disorder. J Clin Psychiatry 1995; 56:19-24.

39. Alataj G, Kurt E, Alataj ET, Bilgi{ V, Karatepe HT. Duygudurum bozukluklarinda psikoegitim. Dujunen Adam 2007; 20:196205.

Gülfah Acar, Araj. Gör., Akdeniz Üniversitesi Hemjirelik Fakültesi, Antalya; Kadriye Buldukoglu, Prof.Dr., Akdeniz Üniversitesi Hemjirelik Fakültesi, Antalya.

Yazifma Adresi/Correspondence: Güljah Acar, Akdeniz Üniversitesi Hemjirelik Fakültesi, Antalya, Turkey. E-mail: gulsahgoral@akdeniz.edu.tr

Yazarlar bu makale ile ilgili herhangi bir gkar $atijmasi bildirmemijtir.

The authors reported no conflict of interest related to this article.

^evrimig adresi / Available online at: www.cappsy.org/archives/vol6/no4/

(evrimig yayim / Published online 2 Ocak/January 2, 2014; doi: 10.5455/cap.20131215112300

Copyright of Current Approaches in Psychiatry / Psikiyatride Guncel Yaklasimlar is the property of Psikiyatride Guncel Yaklasimlar and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use.