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0RBR741-4
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rev bras reumatol. 2014;xxx(xx):xxx-xxx
ELSEVIER
REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA
www.reumatologia.com.br
SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA
Relato de Caso
Infarto agudo do miocárdio como apresentagao inicial de granulomatose eosinofílica com poliangiite (anteriormente, síndrome de Churg Strauss)
Wahinuddin Sulaimana, Ong Ping Seunga>* e Sabariah Mohd Noorh
a Divisao de Reumatologia, Departamento de Medicina, Hospital Raja Permaisuri Bainun Ipoh, Perak, Malásia b Departamento de Patologia, Hospital Raja Permaisuri Bainun Ipoh, Perak, Malásia
informaqoes sobre o artigo
resumo
Histórico do artigo:
Recebido em 6 de fevereiro de 2013 Aceito em 21 de margo de 2013 On-line em xxx
Palavras-chave:
Síndrome de Churg Strauss
Granulomatose eosinofílica com
poliangiite
Hipereosinofilia
Infarto do miocárdio
A granulomatose eosinofílica com poliangiite é uma vasculite primária rara, caracterizada por hipereosinofilia, asma de surgimento tardio e granulomas eosinofílicos extravasculares. Relatamos um caso apresentado inicialmente com infarto do miocárdio e que, ulteriormente, teve prosseguimento apenas com asma, manifestares cutáneas e neuropatia periférica. Os parámetros laboratoriais revelaram hipereosinofilia com um padráo perinuclear negativo de autoanticorpos citoplásmicos antineutrófilos (p-ANCA). A biópsia de pele demonstrou vasculite leucocitoclástica com infiltracáo eosinofílica, diante de uma angio-grafia coronária normal. Os sintomas do paciente melhoraram com metilprednisolona IV, pulsoterapia com ciclofosfamida e azatioprina.
© 2014 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
Acute myocardial infarction as Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (formerly Churg Strauss syndrome) initial presentation
abstract
Keywords:
Churg Strauss syndrome Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis
Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis is a rare primary vasculitic disease characterized by hypereosinophilia, late onset asthma and extravascular eosinophil granulomas. We report a case presented initially with acute myocardial infarction which later only proceed with asthma, skin manifestations and peripheral neuropathy. Laboratory parameters showed hypereosinohpilia with negative perinuclear pattern of antineutrophil cytoplasmic
* Autor para correspondencia. E-mail: ongps@hotmail.com (O.P. Seung). http://dx.doi.org/10.10167j.rbr.2013.03.002
0482-5004/© 2014 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
Como citar este artigo: Sulaiman W, et al. Infarto agudo do miocárdio como apresentagao inicial de granulomatose eosinofílica com poliangiite (anteriormente, síndrome de Churg Strauss). Rev Bras Reumatol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2013.03.002
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29 Hypereosinophilia
30 Asthma
31 Myocardial infarction
autoantibodies (p-ANCA). Skin biopsy showed leucocytoclastic vasculitis with eosinophilic infiltration while coronary angiography was normal. The patient's symptoms improved with IV methylprednisolone, pulse cyclophosphamide and azathioprine.
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Introdugáo
34 Granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA), mais
35 conhecida pelo eponimo síndrome de Churg Strauss (SCS), é
36 um transtorno raro, com incidencia anual de 2,7 casos por
37 milhao.1 GEPA se caracteriza por hipereosinofilia, asma de
38 surgimento tardio e granulomas eosinofílicos extravasculares.
39 Essa síndrome foi descrita originalmente em 1951 por Churg
40 e Strass.2 Suas manifestacoes sao variáveis, podendo ocorrer
41 desde lesoes cutáneas, asma e artrite nao erosiva, até pro-
42 blemas com risco para a vida do paciente, como cardiopatia
43 e envolvimento grave do trato gastrintestinal e do sistema
44 nervoso central (SNC). O envolvimento cardíaco é a causa prin-
45 cipal de mortalidade, sendo responsável por 48% dos óbitos em
46 pacientes com GEPA.3
47 Para o estabelecimento do diagnóstico de GEPA, os crité-
48 rios de classificacao do American College of Rheumatology (ACR)
49 de 1990 para esse transtorno exigem a presencia de quatro
50 ou mais dos seis critérios seguintes: asma, eosinofilia (>10%
51 dos leucócitos, pela contagem diferencial), mononeurite múl-
52 tipla ou polineuropatia, infiltrados pulmonares (que podem
53 ser temporários), sinusite paranasal e prova histológica de
54 vasculite com presenca de eosinófilos extravasculares.4 A
55 Conferencia Internacional de Consenso de Chapel Hill (CHCC)
56 sobre Nomenclatura de Vasculites (Revisada), recentemente
57 publicada (2012), definiu GEPA como uma vasculite associ-
58 ada a autoanticorpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA)
59 e acompanhada por uma inflamacao granulomatosa necro-
60 sante rica em eosinófilos, frequentemente envolvendo o trato
61 respiratório, e como uma vasculite necrosante que afeta pre-
62 dominantemente vasos de pequeno a médio calibre, associada
63 com asma e eosinofilia.5
64 Descrevemos um homem com 50 anos que se apresentou
65 com infarto do miocárdio inferior e que, mais adiante, evoluiu
66 para manifestacoes cutáneas, exacerbacao de asma bronquica
67 e neuropatia periférica incapacitante.
Relato de caso
68 Homem, 50 anos, apresentado ao nosso servido de emergen-
69 cia com intensa dor torácica e falta de ar com duragáo de
70 dois dias. Sua historia clínica pregressa revelou hipercoles-
71 terolemia sem hospitalizares prévias. O eletrocardiograma
72 (ECG) de 12 derivacoes revelou ritmo sinusal e elevacáo do seg-
73 mento ST nas derivacoes inferiores. A ecocardiografia revelou
74 boa funcáo ventricular sistólica esquerda com fracáo de ejecáo
75 igual a 78%, sem anormalidade de movimento de parede
76 regional. A avaliacáo laboratorial demonstrou CK-MB = 148
77 U/L (normal <25 U/L) e LDH = 2047 U/L (normal 200-480
78 U/L). Devido á demora na apresentacáo, o paciente náo foi
trombolisado; foi preparado para intervencáo cardíaca per- 79
cutánea (ICP), mas recusou o procedimento. Teve alta com 80
medicales para doenca arterial coronariana. 81
Duas semanas depois, o paciente tinha formado várias 82
lesöes nodulares dolorosas nas solas dos pés e nas máos, 83
com febre intermitente associada. Um inquérito mais deta- 84
lhado revelou que o paciente vinha sofrendo de tosse seca há 85
um ano, sem procurar tratamento. Náo havia rinite alérgica 86
e nem qualquer sintomatologia que pudesse sugerir asma. 87
No entanto, desde a alta hospitalar, há duas semanas, ainda 88
apresentava desconforto no peito. 89
As radiografias torácicas estavam normais. Um novo eco- 90
cardiograma demonstrou hipocinesia global com má funcáo 91
sistólica ventricular esquerda (35%). As análises laboratori- 92
ais revelaram aumento na contagem de leucócitos (14.900/^L) 93
com predomináncia de eosinófilos (33%), LDH = 863 U/L, veloci- 94
dade de hemossedimentacáo (52 mm/h) e PCR (125 U/L) altas 95
e fator reumatoide positivo. Todos os marcadores imunoló- 96
gicos pesquisados (anticorpo antinuclear, ANCA perinuclear 97
e clássico e antígeno nuclear extraível) tiveram resultado 98
negativo. Feita uma biópsia de pele, observamos infiltrares 99
neutrofílicas e linfocíticas densas com alteracöes vasculíticas 100
eosinofílicas (fig. 1). O paciente apenas atendia a dois dos seis 101
critérios de classificacáo do ACR, e náo apresentava história de 102
asma ou sinusite. Entretanto, foi medicado com prednisolona 103
60 mg (1mg/kg) e suas lesöes cutáneas melhoraram. Dessa 104
vez, o paciente concordou com a angiografia coronariana, sem 105
evidencia de ateroma ao luminograma. 106
Transcorridos quatro meses, o paciente se apresentou com 107
exacerbacáo de asma bronquica e com tosse noturna. Náo 108
foram achadas novas lesöes cutáneas e náo havia dor torácica. 109
Seus sintomas melhoraram com nebulizadores e um rápido 110
curso de prednisolona 30 mg (0,5 mg/kg) durante cinco dias. 111
Durante o acompanhamento, depois de transcorridos seis 112
meses, o paciente passou a se queixar de fenómeno de 113
Raynaud e de dormencia nos dois membros inferiores, com 114
maior releváncia no pé direito. Esse quadro foi precedido por 115
Figura 1 - Biópsia de pele de nosso paciente, mostrando infiltrados linfocíticos e eosinofílicos consistentes com vasculite leucocitoclástica.
Como citar este artigo: Sulaiman W, et al. Infarto agudo do miocárdio como apresentagao inicial de granulomatose eosinofílica com poliangiite (anteriormente, síndrome de Churg Strauss). Rev Bras Reumatol. 2014. http://dx.doi.org/10.10167j.rbr.2013.03.002
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fraca dorsiflexao do pé direito. O exame físico revelou pé caído no lado direito, lesoes vasculíticas sobre as palmas das maos e um nódulo com sua superfície necrosada na mao direita. Os achados laboratoriais revelaram elevacao na contagem de leu-cócitos (22,200/^L) com 78,8% de eosinófilos, VHS = 32 mm/h e PCR = 64 U/L. A eletromiografia e os estudos de conducao nervosa foram compatíveis com polineuropatia sensitiva e motora.
O paciente foi medicado com metilprednisolona 500 mg/dia durante tres dias, seguida por 60 mg de prednisolona oral (1mg/kg) e amlodipina 5 mg/dia. Depois de concluído o curso IV de metilprednisolona, foi iniciada ciclofosfamida intravenosa mensal por seis meses. O paciente respondeu satisfatoriamente ao tratamento, com melhora dos sintomas. Depois de terminada a terapia pulsada com ciclofosfamida, acrescentamos azatioprina 25 mg/dia.
Ao longo dos oito anos de acompanhamento, nao ocorreu recidiva depois de ter sido iniciado o tratamento imunos-supressivo. No entanto, o paciente ainda apresenta alguma deficiencia neurológica residual no pé direito. Afora isso, os parámetros laboratoriais e a ecocardiografia tiveram resultados normais.
Discussao
GEPA é um transtorno vasculítico polissistemico que envolve veias e artérias musculares de médio e pequeno calibres. Tipicamente, se manifesta em tres fases consecutivas. A fase prodromica consiste de manifestares alérgicas, a segunda fase envolve infiltrados eosinofílicos teciduais e eosinofilia no sangue, e esse quadro é seguido por manifestares vasculíticas sistemicas.6 Mas esse paciente teve uma sequencia em que um infarto do miocárdio agudo foi a apresentacao inicial, com sintomas asmáticos surgindo mais tardiamente.
GEPA pode afetar o miocárdio, valvas, artérias coronárias e pericárdio. Essa situacao acarretará comprometimentos estru-tural e funcional.7 Eosinófilos infiltram o miocárdio e liberam mediadores inflamatórios causadores de arritmia e disfuncao sistólica.8 O envolvimento cardíaco é a principal causa de mor-talidade em pacientes com GEPA, com desfechos sombrios; mas esse transtorno é completamente reversível, como ocor-reu com nosso paciente.9 Tanto os critérios de classificacao do ACR de 1990 como a nova nomenclatura revisada do CHCC nao dao enfase aos sintomas cardíacos.
Envolvimento dos nervos periféricos é a manifestacao vas-culítica mais frequente de GEPA.10 A maioria dos pacientes respondeu satisfatoriamente a terapia imunossupressiva; mas alguns sintomas residuais podem persistir, como ocorreu em nosso caso.11 É possível que haja envolvimento de outros órgaos: lesoes cutáneas, pulmoes (asma, pólipos nasais), rins e trato gastrintestinal.
Os parámetros laboratoriais foram inespecíficos: elevacoes de VHS, PCR e eosinófilos.
É possível detectar ANCA perinuclear (p-ANCA) anti-MPO em apenas 30%-40% dos pacientes com GEPA.12 Nas bióp-sias, pacientes positivos para ANCA exibiam glomerulonefrite, neuropatia periférica e vasculite.13 Em nosso paciente, esse marcador estava negativo. Com efeito, alguns estudos concluí-ram que, basicamente, pacientes com GEPA e envolvimento
cardíaco sao negativos para ANCA.13,14 O achado isolado de hipereosinofilia nao exclui outros diagnósticos, por exemplo, as síndromes hipereosinofílicas. Mas a presenca de outras manifestacoes clínicas ajuda no estabelecimento do diagnóstico.
O escore dos cinco fatores foi desenvolvido pelo Grupo Francés para Estudo da Vasculite, com o objetivo de prever o risco de morte em pacientes com GEPA. Consiste de: reducao da funcao renal (creatinina > 1,58 mg/dL ou 140 ^mol/L), pro-teinúria (> 1 g/24 h), envolvimento gastrintestinal (hemorragia, infarto ou pancreatite), envolvimento do SNC, e miocardio-patia. A presenca de qualquer desses fatores faz com que a mortalidade após cinco anos chegue a 26%, enquanto que dois ou mais fatores elevam a mortalidade para 46%.15
Atualmente, nao existe um protocolo estabelecido para o tratamento de GEPA. O tipo de tratamento se fundamen-tou principalmente na gravidade da doenca. Manifestacoes menores, como asma ou manifestacoes cutáneas, podem ser tratadas somente com corticosteróides. O envolvimento polissistemico com risco para a vida (síndrome coronari-ana aguda, polineuropatia periférica grave ou envolvimento gastrintestinal grave) exigiu terapia combinada com glicocor-ticóides e ciclofosfamida. Esse paciente foi medicado durante tres dias consecutivos com metilprednisolona intravenosa (500 mg/m2); essa terapia foi seguida por pulsoterapia mensal com ciclofosfamida IV (750mg/m2) durante seis meses.
Houve atraso no estabelecimento do diagnóstico para esse paciente porque os sintomas de asma apenas se tornaram evidentes depois de cinco meses da apresentacao inicial. Foram precisos 10 meses para que a doenca evoluísse desde o infarto agudo do miocárdio, lesoes cutáneas e exacerbacao da asma até a neuropatia periférica.
Relatos demonstram que 45% das recidivas ocorreram durante o primeiro ano de tratamento; as recidivas ocorrem bem cedo, ou muito tempo depois da remissao clínica.16 Até a presente data, e depois de oito anos de acompanhamento, nosso paciente ainda nao sofreu recidiva.
Conclusoes
GEPA é uma doenca polissistemica, e o estabelecimento desse diagnóstico pode ser tarefa desafiadora. Deve-se suspeitar for-temente de GEPA, especialmente em jovens pacientes que se apresentem com síndrome coronária aguda sem qualquer fator de risco associado com história de asma, e com eosino-filia periférica superior a 10%.
Conflitos de interesse
Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. referencias
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