Scholarly article on topic 'Hepatite autoimune em idade pediátrica'

Hepatite autoimune em idade pediátrica Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic research paper on topic "Hepatite autoimune em idade pediátrica"

GE J Port Gastrenterol. 2013;20(5):189-190

Jornal Portugués de

Gastrenterologia

Portuguese Journal of Gastroenterology

www.elsevier.pt/ge

EDITORIAL

Hepatite autoimune em idade pediátrica Autoimmune hepatitis in pediatrics Adélia Simao

Servico de Medicina Interna, Hospitais da Universidade de Coimbra, Centro Hospitalar e Universitario de Coimbra, Coimbra, Portugal

A hepatite autoimune (HAI) é uma doenca necro-inflamatória hepática de etiologia desconhecida, que surge em criancas e adultos de todas as idades, sendo mais frequente no sexo feminino. Caracteriza-se por evolucao flu-tuante, pela presenca de hiperglobulinemia (IgG), de alguns autoanticorpos circulantes e pela resposta á terapéutica imunossupressora. Se nao for tratada, geralmente progride rapidamente para cirrose e insuficiéncia hepática1"3.

Distinguem-se dois tipos de HAI, consoante o perfil de autoanticorpos: tipo i com anticorpos antinucleares (ANA) e/ou antimúsculo liso (SMA) e tipo ii com anticorpos antimi-crosomas do fígado e rim tipo i (anti-LKMI)1"3.

Na idade pediátrica, a HAI é mais frequente no sexo feminino (75%) e o pico de incidéncia acontece antes da puberdade; a epidemiologia é desconhecida, mas o tipo i é responsável por 2/3 dos casos e apresenta-se habitualmente na adolescéncia, enquanto o tipo ii ocorre em idades mais jovens. Os níveis de IgG estao geralmente elevados em ambos os tipos (mas com valores normais em 15% das criancas com HAI tipo i e em 25% com HAI tipo ii, aquando do diagnóstico)2. A deficiéncia de IgA é frequente na HAI tipo ii, tendo estes doentes maior tendéncia para se apresentarem com faléncia hepática aguda. É comum a associacao de ambos os tipos a outras doencas autoimunes (cerca de 20%) e a história familiar de doenca autoimune (40%). A HAI tipo ii pode fazer parte da síndrome de distrofia ectodérmica com poliendocrinopatia e candidíase autoimune (APECED), uma doencca autossómica recessiva com envolvimento hepático acontece em 20% dos casos3.

DOI do artigo original: http://dx.doi.Org/10.1016/j.jpg.2013.03.002 Correio eletrónico: adeliasimao@gmail.com

A incidéncia da HAI estimada para a populacao branca da Europa e da América do Norte varia entre 0,1-1,9/100.000/ano. O conhecimento da doenca hepática autoimune infantil provém de publicares baseadas em criancas caucasianas, como, por exemplo, um estudo dinamarqués, que confirma a sua raridade, ao encontrar apenas 33 criancas tratadas num centro de referéncia para uma populacao de cerca de 2,5 milhoes de habitantes, num período de 17 anos4.

Neste número do Jornal Portugués de Gastrenterologia (GE) é publicada uma casuística de HAI em idade pediátrica com um número significativo de doentes (n = 33), com um período de seguimento prolongado (20 anos), dando-nos a conhecer a realidade desta patologia num centro portugués, ainda que nao acrescente conhecimento científico sobre a HAI na criancca.

Sao poucas as casuísticas de HAI em idade pediátrica publicadas na literatura internacional e até há pouco tempo nao havia dados portugueses publicados relativos a esta faixa etária. Curiosamente, num número recente do GE foi publicada uma casuística de doencca hepática autoimune na criancca e no adolescente, de um outro centro portugués, incluindo 20 doentes (10 com HAI, 7 com colangite esclerosante primária e 3 com síndrome de sobreposiccao), num período de 19 anos5. Comparando os casos de HAI de ambas as casuísticas portuguesas, verifica-se que existem semelhancas relativamente ao predominio do sexo feminino, mediana de idades de aparecimento da sintomatologia idéntica, forma de apresentaccao aguda num número significativo de casos (pelo menos 50%) e boa resposta á terapéutica imunossupressora.

A raridade da doenca hepática autoimune, patente nes-tas casuísticas, pode, em parte, ser devida a insuficiéncia de diagnóstico, que se baseia na exclusao de outras causas

0872-8178/$ - see front matter © 2013 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpg.2013.06.001

A. Simäo

de doenca hepática mais frequentes e num padrao clínico, bioquímico, imunológico e histológico sugestivo. No entanto, nao existem achados patognomónicos, pelo que se deve pensar em HAI em todos os doentes com hepatite aguda ou crónica de causa indeterminada, incluindo casos de hepatite aguda grave. Nesses casos, devem pesquisar-se os anticorpos antinucleares (ANA), antimúsculo liso (SMA), antiLKMI (e, eventualmente, antiLCI) e se nenhum for positivo podemos estar perante uma HAI seronegativa, entao devemos questionar o diagnóstico e determinar outros autoanticorpos (antiASGPR, antiSLA/LP, PANCA, pANNA). A biopsia inicial está recomendada para apoiar o diagnóstico e ajudar na decisao terapéutica1"4. Nos casos mais difíceis deve recorrer-se aos critérios e sistemas de pontuacao de diagnóstico e ter em conta a possibilidade de síndromes de sobreposicao.

Na idade pediátrica, á semelhanca do que acontece nos adultos, a HAI pode apresentar-se de 3 formas: crónica; aguda, semelhante a hepatite aguda viral ou tóxica, podendo ser fulminante; assintomática, provavelmente sub-diagnosticada ao nao avaliar corretamente alteracoes das enzimas hepáticas. A HAI parece ser mais grave na crianca do que no adulto, pois aquando da apresentaccao mais de 50% tém cirrose e as formas mais ligeiras da doenca sao muito menos observadas. Dos 33 casos de HAI agora apre-sentados, em 63,6% (n = 21) a forma de apresentacao foi hepatite colestática aguda. Destes, 2 criancas tinham critérios de insuficiéncia hepática aguda, com necessidade de internamento em cuidados intensivos. Cinco doentes eram assintomáticos, tendo sido detetadas alteraccoes analíticas em exames de rotina.

O curso mais agressivo da doenca e relatos de que o atraso no diagnóstico e tratamento afetam negativamente a evolucao levam a que se considere deverem ser tratadas com imunossupressores todas as criancas com HAI, de forma diferente ao que acontece no adulto1. Nao existem estudos randomizados e controlados sobre tratamento de HAI pediátrica, mas vários estudos com 17 ou mais criancas documentaram a eficácia de esquemas semelhantes aos utilizados em adultos6"8. Apesar da gravidade inicial da doenca, a resposta ao tratamento com corticoides, com ou sem aza-tioprina, é habitualmente excelente na criancca, havendo normalizacao das provas hepáticas após 6-9 meses de tratamento, em 75-90% dos casos1.

Na casuística apresentada nesta revista, todas as 33 criancas com HAI iniciaram tratamento com prednisolona, tendo sido acrescentada azatioprina em apenas 8. Houve muito boa resposta á terapéutica, sendo de salientar que tratando-se de um centro de referéncia com transplantacao hepática, existirá provavelmente um viés, com casos de

maior gravidade. Ainda assim, e tal como é mencionado no estudo, houve melhoria com terapéutica médica em 6 criancas que tinham sido referenciadas para transplante.

A prednisona é o pilar em praticamente todos os regimes terapéuticos para criancas, sendo habitualmente administrada inicialmente, na dose de 1-2mg/kg dia (até 60 mg). Os esquemas de regressao sao muito variáveis. Em alguns centros tem sido advogado um rápido switch para regime em dias alternados, enquanto noutros a manutencao de uma dose baixa diária de corticoide é considerada essencial. Devido ao efeito deletério sobre o crescimento, desen-volvimento ósseo e aspeto físico de doses intermédias ou elevadas de corticoide, é habitualmente recomendada a associacao precoce de azatioprina (1-2mg/kg dia) ou 6-mercaptopurina (1,5mg/kg dia) desde que nao haja contraindicares. Nao existe muita experiéncia com azatioprina isoladamente como terapéutica de manutencao, mas parece ser uma boa opcao nos casos em que nao se conse-gue suspender completamente o tratamento. Regimes com ciclosporina A como terapéutica inicial nas criancas com HAI nao parecem ser superiores äs opröes mais tradicionais e devem ser consideradas de investigacao1,9.

Bibliografía

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8. Mieli-Vergani G, Vergani D. Autoimmune liver disease in children. Ann Acad Med Singapore. 2003;32:239-43.

9. Mieli-Vergani G, Vergani D. Autoimmune liver disease: News and perspectives Translational Medicine @ UniSa, - ISSN 2239-9747. 2011;1:195-212.