Scholarly article on topic 'Cirrose hepática revisitada – a propósito de um caso clínico'

Cirrose hepática revisitada – a propósito de um caso clínico Academic research paper on "Health sciences"

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{"Cirrose criptogénica" / "Esteato-hepatite não alcoólica" / Obesidade / "Diabetes Mellitus" / "Cryptogenic Cirrhosis" / "Nonalcoholic esteatohepatitis" / Obesity / "Diabetes Mellitus"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Rita Faria, João Santos, Paulo Almeida, Maria Jesus Banza

Resumo A cirrose hepática criptogénica é um diagnóstico de exclusão. A prevalência de obesidade e diabetes mellitus é superior nos doentes com cirrose criptogénica, sendo sobreponível em doentes com esteatohepatite não alcoólica. Actualmente, a esteatohepatite não alcoólica surge como possível etapa precedente à cirrose criptogénica. Os autores descrevem o caso clínico de um doente obeso e diabético com pancitopénia de etiologia a esclarecer. Apurou-se o diagnóstico de cirrose hepática, cuja investigação etiológica se revelou um desafio. Os resultados obtidos sugerem uma possível evolução de esteatohepatite não alcoólica a cirrose hepática. Perante a crescente prevalência do síndrome metabólico, esteatose hepática e esteatohepatite não alcoólica, o risco de evolução para cirrose hepática deve ser travado e deve ser promovida a educação da população. Abstract Cryptogenic Cirrhosis is a diagnosis of exclusion. The prevalence of Obesity and Diabetes Mellitus is higher in patients with cryptogenic cirrhosis, being similar in patients with nonalcoholic esteatohepatitis. Currently, nonalcoholic esteatohepatitis emerges as a possible step preceding the Cryptogenic Cirrhosis. The authors describe the clinical case of a patient obese and diabetic with pancitopenia. It was diagnosed liver cirrhosis, which etiology proved to be a challenge. The results obtained suggest a possible evolution from underlying nonalcoholic esteatohepatitis to cirrhosis. Considering the increasing prevalence of metabolic syndrome, hepatic steatosis and nonalcoholic esteatohepatitis, the risk of progression to cirrhosis must be reduced and education of the population must be promoted.

Academic research paper on topic "Cirrose hepática revisitada – a propósito de um caso clínico"

GE J Port Gastrenterol. 2012;19(4):209-214

Jornal Portugués de

Gastrenterologia

Portuguese Journal of Gastroenterology

www.elsevier.pt/ge

CASO CLINICO

Cirrose hepática revisitada - a propósito de um caso clínico^

Rita Fariaa*, Joâo Santosa, Paulo Almeidab e Maria Jesus Banzac

a Unidade de Medicina Interna, Servico de Medicina II, Internato Complementar de Medicina Interna, Hospital de Santo André, EPE, Leiria, Portugal

b Unidade de Radiologia, Servico de Imagiologia, Hospital de Santo André, EPE, Leiria, Portugal c Unidade de Medicina Interna, Servico de Medicina II, Hospital de Santo André, EPE, Leiria, Portugal

Recebido a 13 de agosto de 2010; aceite a 29 de outubro de 2010 Disponível na Internet a 1 de junho de 2012

PALAVRAS-CHAVE

Cirrose criptogénica; Esteato-hepatite näo alcoólica; Obesidade; Diabetes Mellitus

Resumo A cirrose hepática criptogénica é um diagnóstico de exclusao. A prevalencia de obesidade e diabetes mellitus é superior nos doentes com cirrose criptogénica, sendo sobreponível em doentes com esteatohepatite nao alcoólica. Actualmente, a esteatohepatite nao alcoólica surge como possível etapa precedente a cirrose criptogénica.

Os autores descrevem o caso clínico de um doente obeso e diabético com pancitopénia de etiologia a esclarecer. Apurou-se o diagnóstico de cirrose hepática, cuja investigacao etiológica se revelou um desafio. Os resultados obtidos sugerem uma possível evolucao de esteatohepatite nao alcoólica a cirrose hepática.

Perante a crescente prevalencia do síndrome metabólico, esteatose hepática e esteatohepatite nao alcoólica, o risco de evolucao para cirrose hepática deve ser travado e deve ser promovida a educacao da populacao.

© 2010 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados.

Liver cirrhosis revisited

Abstract Cryptogenic Cirrhosis is a diagnosis of exclusion. The prevalence of Obesity and Diabetes Mellitus is higher in patients with cryptogenic cirrhosis, being similar in patients with nonalcoholic esteatohepatitis. Currently, nonalcoholic esteatohepatitis emerges as a possible step preceding the Cryptogenic Cirrhosis.

The authors describe the clinical case of a patient obese and diabetic with pancitopenia. It was diagnosed liver cirrhosis, which etiology proved to be a challenge. The results obtained suggest a possible evolution from underlying nonalcoholic esteatohepatitis to cirrhosis.

Considering the increasing prevalence of metabolic syndrome, hepatic steatosis and nonalcoholic esteatohepatitis, the risk of progression to cirrhosis must be reduced and education of the population must be promoted.

© 2010 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

* Trabalho apresentado como comunicacao oral no 3.° Congresso Portugués de Hepatologia, Évora, 2010.

* Autor para correspondéncia.

Correio eletrónico: faria.rita.fr@gmail.com (R. Faria).

KEYWORDS

Cryptogenic Cirrhosis; Nonalcoholic esteatohepatitis; Obesity;

Diabetes Mellitus

0872-8178/$ - see front matter © 2010 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.Org/10.1016/j.jpg.2010.10.001

Introdujo

A cirrose criptogénica é um tipo de cirrose hepática de etiologia desconhecida ou nao identificada, sendo portanto um diagnóstico de exclusao1. O espetro de apresentacao clínica da cirrose criptogénica varia desde um achado diagnóstico até äs complicacoes da cirrose como hipertensao portal e carcinoma hepatocelular.

A análise clínicopatológica destes doentes sugere que as causas subjacentes incluem esteatohepatite nao alcoó-lica (EHNA) prévia nao identificada, hepatite viral nao-A, nao-B, nao-C, hábitos alcoólicos ocultos ou hepatite autoi-mune silenciosa2. A hepatite autoimune seronegativa pode ser a etiologia de um tercco dos doentes com o diagnóstico de cirrose criptogénica, de acordo com o International Autoimmune Hepatitis Score3. Num estudo realizado nos EUA, 50% dos doentes com o diagnóstico de cirrose criptogénica tinham história de transfusao de hemoderivados, suportando a hipótese de uma hepatite viral nao-A, nao-B, nao-C4. A infecao oculta pelo vírus da hepatite B pode ser causa de cirrose nalguns doentes com o diagnóstico de cirrose criptogénica, sobretudo em regioes endémicas 5.

O síndrome metabólico é um problema de saúde pública a nível global, de prevalencia crescente. Nos Estados Unidos e na Europa, um quarto da populaccao tem síndrome metabólico6. As manifestacoes clínicas incluem intolerancia ä glicose, hipertensao arterial, hipertrigliceridemia, baixos níveis de HDL, e obesidade central. A EHNA está fre-quentemente associada ao síndrome metabólico, existindo uma correlaccao entre e elevaccao das enzimas hepáticas, a EHNA, o síndrome metabólico e o risco cardiovascular associado 7.

Nos doentes com diabetes mellitus, as 3 principais causas de doencca hepática crónica sao a esteatohepatite nao alcoó-lica, a cirrose associada a EHNA e a cirrose criptogénica. Nestes doentes, a presencca de diabetes mellitus é um importante fator de risco para a progressao da doencca hepática crónica, desde EHNA a cirrose. Por outro lado, nos doentes nao diabéticos, as causas mais frequentes de doencca hepática crónica sao o alcoolismo e a hepatite viral crónica8. Em

vários doentes com doenca hepática crónica, nao é possível identificar a patogénese9.

Caso clínico

Doente do sexo masculino, 62 anos de idade, com história de diabetes mellitus tipo 2, nao insulinotratado, hipertensao arterial, hiperuricémia e litíase renal, que recorreu ao servico de urgencia por um quadro clínico com cerca de um mes de evolucao, caracterizado por cansaco fácil, edema dos membros inferiores de agrava-mento vespertino e hiperglicemia (250-350 mg/dL) acima do seu valor habitual. Estava medicado em ambulató-rio com metformina 1.000 mg, alopurinol 300 mg, enalapril 20 mg, furosemida 40 mg e aspirina 100 mg. Referia ainda a ingestao regular prolongada (há mais de 10 anos) de um medicamento fitoterápico com composicao múltipla com o objetivo de minimizar a litíase renal. Entre os seus cons-tituintes destaca-se a presenca de Peumus boldus, uma planta medicinal com potencial hepatotóxico aquando de uma exposicao prolongada16,17. Negava hábitos tabágicos ou alcoólicos. Nao apresentava história de hábitos toxicofílicos, transfusao de hemoderivados ou outros comportamentos de risco.

A observacao inicial a destacar índice de massa corporal 30kg/m2, glicemia capilar 305mg/dl, palidez mucosa, sopro sistólico grau ii/vi, edema maleolar bilateral Godet. Abdómen mole, depressível e indolor, sem massas ou orga-nomegálias palpáveis.

Dos exames complementares de diagnóstico realizados ainda no servico de urgencia salienta-se pancitopénia com microcitose e hipocromia, prolongamento do tempo de pro-trombina e tromboplastina ativada, gama-GT e AST acima do limite superior da normalidade (tabela 1). O Rx-tórax e ECG nao apresentavam alterares. Fez-se ainda ecografia abdominal que revelou fígado com ecoestrutura heterogénea, contornos irregulares, imagem nodular hiperecogénica de contornos mal definidos difícil de caracterizar através deste exame de imagem, derrame peri-hepático, bacco de dimen-soes aumentadas (18,5 cm) e ecoestrutura homogénea.

Tabela 1 Análises laboratoriais da avaliacao inicial

Análise Resultado Valor referencia Análise Resultado Valor referencia

Leucócitos (103/uL) 3,2 4.8-10 Glicose (mg/dL) 261 74-106

Eritrócitos (103/uL) 4,34 4,5-6,5 Ureia (mmol/L) 5,9 2,1-7

Hemoglobina (g/dL) 9,1 13-17,7 Creatinina (umol/l) 7,9 80-115

VCM (fL) 67,2 80-100 Sódio (mmol/L) 136 136-145

HCM (pg) 20,9 > 27 Potássio (mmol/L) 4,3 3,5-5,1

CHCM (g/dL) 31,1 32-36 Bilirrubina Total (umol/L) 14,9 1,7-20,5

RDW (%) 20 11,5-14,5 Bilirrubina direta,indireta (umol/L) 4,2 < 5,1

10,4 1,7-17,1

PLAQUETAS (103/uL) 54,6 150-500 Gama-GT (U/L) 104 < 64

TP seg 17,10 11,5-14,6 Fosfatase alcalina (U/L) 79 53-128

TTPA seg 24 25,1-34,7 AST (U/L) 72 15-41

PCR (mg/L) 9 < 10 ALT (U/L) 50 17-63

Albumina (g/L) 34 34-48 Colesterol Total (mg/dL) 185 < 201

Triglicéridos (mg/dL) 112 < 173 HDL (mg/dL) 36 40-60

Ficou internado para vigilancia e investigacao etiológica. Do estudo realizado destaca-se: esfregaco de sangue periférico com alteracoes dos eritrócitos e plaquetas sugestivos de sequestracao esplénica (tabela 2), perfil cinético do ferro compatível com anemia ferropénica, proteinograma ele-troforético com discreto padrao beta-gama (tabela 3). O ecocardiograma mostrou alargamento ligeiro da AE, hipertrofia concéntrica do VE, disfuncao diastólica do VE. Para excluir causa de anemia ferropénica por perdas gastroin-testinais, o doente realizou endoscopia digestiva alta que foi normal e colonoscopia onde se identificaram 3 pólipos de pequenas dimensoes. A análise histológica dos pólipos foi compatível com adenoma (displasia de baixo grau) e fibroleiomioma da muscularis-mucosae. Perante as alteracoes hepatoesplénicas identificadas na ecografia abdominal, nomeadamente a imagem nodular nao esclarecida, realizou tomografia computorizada abdominal. Este exame nao identificou a existéncia de qualquer nódulo hepático, confirmando contudo as restantes alteracoes presentes na ecografia abdominal, e ainda aumento do eixo esple-noportal e varizes junto ao cárdia. Perante estes dados a hipótese de cirrose hepática consolida-se, pelo que foi realizada investigaccao analítica para esclarecer a etiologia. Todos os resultados foram inconclusivos, nomeadamente ceruloplasmina sérica, cobre urinário nas 24 h, doseamento de a1-antitripsina normal, autoanticorpos (anticorpos antinucleares, antimitocondriais, antimúsculo liso, anti-LKM1, anticitosol hepático e antiantigénio solúvel hepático), sero-logias para os vírus da hepatite B e C (tabela 3). Atendendo á presencca de trombocitopénia e hipoprotrombinemia, fez-se biópsia hepática transjugular. O exame histológico eviden-ciou fibrose hepática com formaccao de nódulos, fibrose nos espaccos porta com septos largos e esteatose macrovesicu-lar, assim como infiltrado inflamatório portal e periportal difuso e ligeiro. Nao se observaram depósitos de ferro nos hepatócitos e o doseamento do cobre hepático foi normal. Em conclusao, a biópsia hepática confirmou a existéncia de

Tabela 2 Esfregaco de sangue periférico

Esfregaco de sangue periférico

Leucocitos: sem alteracoes morfológicas

Eritrócitos: poiquilocitose. Células crenadas, em alvo, raras

em raqueta e em charuto. Ligeira anisocromia Plaquetas: sem agregados plaquetares. Anisocitose plaquetar. Algumas plaquetas gigantes

cirrose completa com atividade necroinflamatória muito ligeira (Score Isaak e Batista 3 em 18) (figs. 1-3).

Discussao

Após o diagnóstico de cirrose hepática, os autores questionaram-se acerca de possível etiologia. No sentido de esclarecer esta dúvida foi feita investigaccao das principais causas de cirrose hepática.

Álcool

O doente negou persistentemente o consumo de bebidas alcoólicas. Sendo esta a principal forma de diagnosticar a etiologia alcoólica, considera-se excluída, ou pelo menos pouco provável. Apesar da pouca especificidade, sobretudo na fase avanccada da doencca, existem alguns indicadores que podem sugerir outra causa que nao a acima mencionada, nomeadamente: ratio AST: ALT < 2, auséncia de corpos de Mallory na histologia hepática, auséncia de macrocitose, doseamento de ácido fólico e vitamina B12 normais.

Tabela 3 Investigacao etiológica

ANÁLISE Resultado Valor referencia

Ferro sérico (umol/L) 3,8 11,6-31,3

Transferrina (mg/dL) 316,9 215-365

Saturacao da transferrina (%) 5,3% 10,6-69,2

Ferritina (ng/mL) 14,60 23,9-336,20

Alfa-1 antitripsina (mg/dL) 173 88-174

Proteinograma eletroforético (%):

Albumina 52,1 49,7-64,4

alfa1, alfa2 5,8, 10,4 4,1-10,1;8,5-15,1

beta 10,9 7,8-13,1

gama (%) 20,7 10,5-19,5

Ceruloplasmina sérica (mg/dL) 41 22-58

Cobre urinário 24h (mcg) 21 < 40

Ac. antinucleares, antimúsculo liso, anti-LKM1, negativos

anticitosol hepático e anti-antigénio solúvel

hepático

Ac. anti-VHC negativo

Ag HBs, Ag HBe, Ac. anti HBc, Ac. anti HBs, negativos

Ac: anticorpo; Ag: antigénio; HB: hepatite B; VHC: vírus hepatite C.

Figura 1 Exame anatomopatológico de biópsia hepática transjugular.

Fragmentos filiformes de tecido hepático corado com Hematoxilina-eosina (H&E), ampliacao 40 vezes. Observase alteracao da arquitetura lobular por fibrose com formacao de nódulos de regeneracao (Score 6).

Hepatite viral crónica

Todas as serologias para a pesquisa da hepatite B e C crónica foram negativas. Nao existe também história de endemi-cidade nem de comportamentos de risco que aumentem a probabilidade de infecao por estes vírus.

Hepatite auto-imune

A pesquisa de autoanticorpos foi negativa, o doseamento de IgG normal e a histologia hepática nao revelou sinais

Figura 2 Fragmento hepático em maior ampliacao. Tecido hepático corado com H&E, ampliacao 100 vezes. Presenca de infiltrado inflamatório de células mononucleadas, ligeiro mas difuso (Score 1). Esteatose macrovesicular muito ligeira.

Figura 3 Fragmento hepático corado com Periodic acid schiff (PAS).

Nódulos de regeneracao hepática característicos de cirrose, evidenciados pela coloracao PAS.

sugestivos de hepatite autoimune. De acordo com o International Autoimmune Score, esta etiologia foi excluida (Score diagnóstico = 3).

Doencas metabólicas hereditárias: hemocromatose, doenca de Wilson e défice de a1-antitripsina estao excluí-das perante os resultados analíticos e da biópsia hepática supracitados.

Cirrose biliar primária

A cirrose biliar primária tem características patológicas próprias, contudo no estádio terminal de doencca hepática crónica a etiologia pode ser difícil de distinguir. Alguns dos aspetos particulares sao a colestase crónica, deposiccao de cobre, transformaccao xantomatosa dos hepatócitos, fibrose biliar e ductopenia. Para além das alterares histopatológi-cas, também a presenca de autoanticorpos tem importancia no diagnóstico. No caso clínico descrito destaca-se ausencia de colestase histológica e analítica, assim como autoanti-corpos ausentes.

Cirrose cardíaca

Doentes com insuficiencia cardiaca direita prolongada podem desenvolver lesao hepática crónica e cirrose cardíaca por aumento da pressao venosa transmitida através da veia cava inferior. A prevalencia deste tipo de cirrose é muito reduzida e com os progressos da terapéutica para a insuficiencia cardiaca tornou-se mesmo uma causa rara. A auséncia de insuficiéncia cardiaca congestiva neste doente exclui esta hipótese.

Doenca hepática induzida por drogas

As drogas sao uma importante causa de lesao hepática. As manifestares de hepatotoxicidade induzida por drogas abrangem um largo espetro, por esse motivo o

elevado índice de suspeicao é fundamental para o diagnóstico. Esta hepatotoxicidade tem características agudas na maioria dos casos, contudo é possível a evoluccao crónica, sobretudo aquando da ingestao prolongada. Analisando este caso em particular, estamos perante um doente que refere ingestao prolongada de um medicamento fitoterápico poten-cialmente hepatotóxico. Apesar de existirem poucos dados na literatura, estao descritos alguns casos de hepatotoxici-dade por Peumus bo/bus16,17.

Esteatohepatite nao alcoólica

Conforme os dados apresentados na introducao deste artigo, a esteatohepatite nao alcoólica tem um papel importante na evoluccao para cirrose hepática. Os principais fatores de risco associados a esta condiccao sao obesidade, diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia. O doente em questao apresen-tava os 2 primeiros fatores predispondentes, aumentando o risco da doenca. Também a histologia favorece esta hipótese de diagnóstico com a presencca de esteatose macrovesicular e infiltrado inflamatório difuso, ainda que ambos ligeiros. Esta é portanto uma etiologia possível, no entanto, quando o diagnóstico surge numa fase avancada com cirrose completa, nao é possível com certeza afirmar esta causa.

Cirrose criptogénica

A cirrose criptogénica é um diagnóstico de exclusao. Após a investigacao etiológica da cirrose neste doente ter sido negativa para todas as causas pesquisadas, podemos afirmar que estamos perante uma cirrose criptogénica. Contudo, apesar de ser difícil compreender o agente promotor da fibrose e cirrose quando esta está completamente instalada, devemos guiar a abordagem médica por aspetos clínicos, laboratoriais e histológicos presentes, alimentando assim a suspeicao etiológica e estabelecer hipóteses de diagnóstico presuntivas.

A doenca hepática crónica criptogénica pode ter alteracoes histológicas mínimas, compatíveis com hepatite de baixo grau, persistente e que pode progredir para cirrose apesar da eventual aparencia inócua. Por este motivo, requer uma vigilancia clínica a longo prazo10. Existem algumas características histológicas presentes na cirrose criptogénica sugestivas de associacao com fases avancadas de esteatohepatite nao alcoólica, favorecendo esta possível etiologia11.

A prevalencia de obesidade (55 vs 24%) e diabetes mellitus tipo 2 (47 vs 22%) é superior nos doentes com cirrose criptogénica comparativamente aos doentes com cirrose de outras etiologias12.

Noutro estudo, 63% dos doentes com cirrose criptogé-nica apresentavam diabetes mellitus e obesidade, sendo a prevalencia destas comorbilidades similar nos doentes com esteatohepatite nao alcoólica apenas13,14.

Em doentes submetidos a transplante hepático, constatou-se que a prevalencia pós-transplante de estea-tose hepática e esteatohepatite era superior no grupo de doentes com cirrose criptogénica pré-transplante (37,5 vs 16,7%). Metade destes doentes progrediu para fibrose e cirrose hepática 48 meses após transplante15.

Este caso clínico revela-se importante para relembrar a relacao provável entre a cirrose criptogénica e a esteatohepatite nao alcoólica. Relembra-se que o doente apresentava fatores de risco e algumas características histopatológicas no sentido da esteatohepatite nao alcoólica como etapa prévia do espetro de evolucao até á cirrose. Apesar de ser muitas vezes difícil compreender o agente promotor da fibrose e cirrose quando esta está completamente instalada, o raciocinio clínico deve ser amplo. Por este motivo, nao se pode afirmar, mas pode levantar-se um elevado grau de suspeicao sobre a etiologia desta cirrose hepática.

É importante perceber que é possível intervir mais preco-cemente e mais agressivamente nos doentes com fatores de risco para a esteatohepatite nao alcoólica e consequente-mente com risco de evolucao para cirrose. Tendo em conta os fatores de risco para o surgimento da EHNA, as principais medidas preventivas passam por:

Dieta e exercício físico: dieta rica em fibras, pobre em gorduras saturadas e colesterol e com reduzida quantidade de acúcares simples, associada a uma atividade física moderada 30 a 40 minutos por dia. Estes 2 elos sao de extrema importancia para atingir todos os objetivos descritos de seguida.

Controlo de peso: com o objetivo de atingir um Índice de Massa Corporal ideal e perímetro abdominal < 94 cm nos homens e <80 cm nas mulheres;

Controlo de colesterol e triglicéridos: objetivos -triglicéridos <150 mg/dL, HDL> 40 mg/dL nos homens e > 50 mg/dL nas mulheres. Se a dieta for insuficiente, ponderar início de fármacos hipolipemiantes.

Controlo da tensao arterial: atingir valor alvo < 130/80 mmHg. A dieta e exercício físico contribuem de forma significativa para esta reduccao, contudo se insuficientes devem ser iniciados fármacos anti-hipertensores.

Controlo de glicemia: nos casos de intolerancia á glicose ou diabetes mellitus diagnosticados, a glicemia deve ser rigorosamente controlada. Iniciar sempre mudanca de estilo de vida e depois fármacos hipoglicemiantes se necessário.

Numa sociedade onde a prevaléncia do síndrome meta-bólico continua em fase de crescimento acelerado, urge compreender a variedade de complicares associadas a essa condicao, educar a populacao acerca de todos esses problemas, identificá-los e atuar perante os mesmos, de forma a diminuir a mortalidade e morbilidade.

Conflito de interesses

Os autores declaram nao haver conflito de interesses. Bibliografía

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