Scholarly article on topic 'Anestesia venosa total livre de opioides, com infusões de propofol, dexmedetomidina e lidocaína para colecistectomia laparoscópica: estudo prospectivo, randomizado e duplo‐cego'

Anestesia venosa total livre de opioides, com infusões de propofol, dexmedetomidina e lidocaína para colecistectomia laparoscópica: estudo prospectivo, randomizado e duplo‐cego Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
{"Colecistectomia laparoscópica" / "Anestesia venosa total" / Dexmedetomidina / Lidocaína / Propofol / Remifentanil / "Laparoscopic cholecystectomy" / "Total intravenous anesthesia" / Dexmedetomidine / Lidocaine / Propofol / Remifentanil}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Mefkur Bakan, Tarik Umutoglu, Ufuk Topuz, Harun Uysal, Mehmet Bayram, et al.

Resumo Justificativa e objetivos O uso de opioides no período intraoperatório pode estar associado à hiperalgesia e ao aumento do consumo de analgésicos no período pós‐operatório. Efeitos colaterais como náusea e vômito no período pós‐operatório, por causa do uso perioperatório de opioides, podem prolongar a alta. Nossa hipótese foi que a anestesia venosa total com o uso de lidocaína e dexmedetomidina em substituição a opioides pode ser uma técnica opcional para a colecistectomia laparoscópica e estaria associada a uma menor solicitação de fentanil e incidência de náusea e vômito no período pós‐operatório. Métodos Foram programados para colecistectomia laparoscópica eletiva 80 pacientes adultos, estado físico ASA I‐II. Os pacientes foram randomicamente alocados em dois grupos para receber anestesia livre de opioides com infusões intravenosas (IV) de dexmedetomidina, lidocaína e propofol (Grupo DL) ou anestesia baseada em opioides com infusões de remifentanil e propofol (Grupo RF). Todos os pacientes receberam um regime padrão de analgesia multimodal. Um dispositivo de analgesia controlada pelo paciente foi ajustado para liberar fentanil IV por seishoras após a cirurgia. O desfecho primário foi o consumo de fentanil no pós‐operatório. Resultados O consumo de fentanil na segunda hora de pós‐operatório foi significativamente menor no grupo DL do que no Grupo RF, 75±59μg e 120±94μg, respectivamente, mas foi comparável na sexta hora de pós‐operatório. Durante a anestesia, houve mais eventos hipotensivos no Grupo RF e mais eventos hipertensivos no grupo DL, ambos estatisticamente significativos. Apesar de apresentar um tempo de recuperação mais prolongado, o Grupo DL apresentou escores de dor e consumo de analgésicos de resgate e de ondansetrona significativamente mais baixos. Conclusão A anestesia livre de opioides com infusões de dexmedetomidina, lidocaína e propofol pode ser uma técnica opcional para a colecistectomia laparoscópica, especialmente em pacientes com alto risco de náusea e vômito no pós‐operatório. Abstract Background and objectives Intraoperative use of opioids may be associated with postoperative hyperalgesia and increased analgesic consumption. Side effects due to perioperative use of opioids, such as postoperative nausea and vomiting may delay discharge. We hypothesized that total intravenous anesthesia consisting of lidocaine and dexmedetomidine as an opioid substitute may be an alternative technique for laparoscopic cholecystectomy and would be associated with lower fentanyl requirements in the postoperative period and less incidence of postoperative nausea and vomiting. Methods 80 Anesthesiologists I–II adults were scheduled for elective laparoscopic cholecystectomy. Patients were randomly allocated into two groups to have either opioid‐free anesthesia with dexmedetomidine, lidocaine, and propofol infusions (Group DL) or opioid‐based anesthesia with remifentanil, and propofol infusions (Group RF). All patients received a standard multimodal analgesia regimen. A patient controlled analgesia device was set to deliver IV fentanyl for 6h after surgery. The primary outcome variable was postoperative fentanyl consumption. Results Fentanyl consumption at postoperative 2nd hour was statistically significantly less in Group DL, compared with Group RF, which were 75±59μg and 120±94μg respectively, while it was comparable at postoperative 6th hour. During anesthesia, there were more hypotensive events in Group RF, while there were more hypertensive events in Group DL, which were both statistically significant. Despite higher recovery times, Group DL had significantly lower pain scores, rescue analgesic and ondansetron need. Conclusion Opioid‐free anesthesia with dexmedetomidine, lidocaine and propofol infusions may be an alternative technique for laparoscopic cholecystectomy especially in patients with high risk for postoperative nausea and vomiting.

Similar topics of scientific paper in Educational sciences , author of scholarly article — Mefkur Bakan, Tarik Umutoglu, Ufuk Topuz, Harun Uysal, Mehmet Bayram, et al.

Academic research paper on topic "Anestesia venosa total livre de opioides, com infusões de propofol, dexmedetomidina e lidocaína para colecistectomia laparoscópica: estudo prospectivo, randomizado e duplo‐cego"

Rev Bras Anestesiol. 2015;65(3):191-199

REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

...JlJIL

ELSEVIER

ARTIGO CIENTÍFICO

Anestesia venosa total livre de opioides, com infusöes de propofol, dexmedetomidina e lidocaína para colecistectomia laparoscópica: estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego^

Mefkur Bakana*, Tarik Umutoglua, Ufuk Topuza, Harun Uysala, Mehmet Bayramb, Huseyin Kadiogluc e Ziya Salihoglua

a Departamento de Anestesiología e Reanimacao, Bezmialem Vakif University Faculty of Medicine, Istanbul, Turquia b Departamento de Medicina Pulmonar, Bezmialem Vakif University Faculty of Medicine, Istanbul, Turquia c Departamento de Cirurgia Geral, Bezmialem Vakif University Faculty of Medicine, Istanbul, Turquia

Recebido em 8 de fevereiro de 2014; aceito em 5 de maio de 2014 Disponível na Internet em 1 de novembro de 2014

REVISTA BRASILEIRA DE

^A^^^E^^^T T^E^SI^^^T Publicapäo Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiología

CrossMark

Resumo

Justificativa e objetivos: O uso de opioides no período intraoperatório pode estar associado a hiperalgesia e ao aumento do consumo de analgésicos no período pós-operatório. Efeitos colaterais como náusea e vomito no período pós-operatório, por causa do uso perioperatório de opioides, podem prolongar a alta. Nossa hipótese foi que a anestesia venosa total com o uso de lidocaína e dexmedetomidina em substituido a opioides pode ser uma técnica opcional para a colecistectomia laparoscópica e estaria associada a uma menor solicitacao de fentanil e incidencia de náusea e vomito no período pós-operatório.

Métodos: Foram programados para colecistectomia laparoscópica eletiva 80 pacientes adultos, estado físico ASA i-ii. Os pacientes foram randomicamente alocados em dois grupos para rece-ber anestesia livre de opioides com infusoes intravenosas (iv) de dexmedetomidina, lidocaína e propofol (Grupo DL) ou anestesia baseada em opioides com infusoes de remifentanil e propofol (Grupo RF). Todos os pacientes receberam um regime padrao de analgesia multimodal. Um dispositivo de analgesia controlada pelo paciente foi ajustado para liberar fentanil iv por seis horas após a cirurgia. O desfecho primário foi o consumo de fentanil no pós-operatório. Resultados: O consumo de fentanil na segunda hora de pós-operatório foi significativamente menor no grupo DL do que no Grupo RF, 75 ±59 ^g e 120 ± 94 ^g, respectivamente, mas foi com-parável na sexta hora de pós-operatório. Durante a anestesia, houve mais eventos hipotensivos no Grupo RF e mais eventos hipertensivos no grupo DL, ambos estatisticamente significativos. Apesar de apresentar um tempo de recuperacao mais prolongado, o Grupo DL apresentou escores de dor e consumo de analgésicos de resgate e de ondansetrona significativamente mais baixos.

* Registro do ensaio: Clinicaltrials.gov (ID: NCT01833819).

* Autor para correspondencia.

E-mail: mefkur@yahoo.com (M. Bakan).

http://dx.doi.org/10.1016Zj.bjan.2014.05.006

0034-7094/© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

PALAVRAS-CHAVE

Colecistectomia laparoscópica; Anestesia venosa total;

Dexmedetomidina; Lidocaína; Propofol; Remifentanil

Conclusäo: A anestesia livre de opioides com infusöes de dexmedetomidina, lidocaína e pro-pofol pode ser uma técnica opcional para a colecistectomia laparoscópica, especialmente em pacientes com alto risco de náusea e vomito no pós-operatório.

© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Opioid-free total intravenous anesthesia with propofol, dexmedetomidine and lidocaine infusions for laparoscopic cholecystectomy: a prospective, randomized, double-blinded study

Abstract

Background and objectives: Intraoperative use of opioids may be associated with postoperative hyperalgesia and increased analgesic consumption. Side effects due to perioperative use of opioids, such as postoperative nausea and vomiting may delay discharge. We hypothesized that total intravenous anesthesia consisting of lidocaine and dexmedetomidine as an opioid substitute may be an alternative technique for laparoscopic cholecystectomy and would be associated with lower fentanyl requirements in the postoperative period and less incidence of postoperative nausea and vomiting.

Methods: 80 Anesthesiologists i-ii adults were scheduled for elective laparoscopic cholecystectomy. Patients were randomly allocated into two groups to have either opioid-free anesthesia with dexmedetomidine, lidocaine, and propofol infusions (Group DL) or opioid-based anesthesia with remifentanil, and propofol infusions (Group RF). All patients received a standard multimodal analgesia regimen. A patient controlled analgesia device was set to deliver iv fentanyl for 6h after surgery. The primary outcome variable was postoperative fentanyl consumption.

Results: Fentanyl consumption at postoperative 2 nd hour was statistically significantly less in Group DL, compared with Group RF, which were 75 ±59 ^g and 120 ±94 ^g respectively, while it was comparable at postoperative 6 th hour. During anesthesia, there were more hypotensive events in Group RF, while there were more hypertensive events in Group DL, which were both statistically significant. Despite higher recovery times, Group DL had significantly lower pain scores, rescue analgesic and ondansetron need.

Conclusion: Opioid-free anesthesia with dexmedetomidine, lidocaine and propofol infusions may be an alternative technique for laparoscopic cholecystectomy especially in patients with high risk for postoperative nausea and vomiting.

© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

KEYWORDS

Laparoscopic

cholecystectomy;

Total intravenous

anesthesia;

Dexmedetomidine;

Lidocaine;

Propofol;

Remifentanil

Introdujo

Opioides sao amplamente usados para analgesia periope-ratória. Contudo, o uso de grandes doses em bolus ou infusao continua de opioides potentes no período intraope-ratório pode estar associado á hiperalgesia e ao aumento do consumo de analgésicos no periodo pós-operatório.1 Em cirurgias ambulatoriais, os efeitos secundários relacionados aos opioides, como náusea e vomito no pós-operatório (NVPO), sedacao prolongada, íleo paralitico e retencao uri-nária, podem retardar a recuperacao e a alta ou causar reinternaccao imprevista.

A dor após colecistectomia laparoscópica (CL) é de natu-reza complexa e evidencias sugerem que o tratamento deve ser multimodal livre de opioides para acelerar a recuperacao.2,3 Apesar das estratégias analgésicas mul-timodais, que consistem em opioides, dexametasona, medicamentos anti-inflamatórios nao esteroides e anestésicos locais aplicados na ferida cirúrgica, a dor e os episódios

de NVPO ainda sao queixas comuns relatadas após CL. Sugeriu-se que a infusao de esmolol pode ser uma opcao aceitável á infusao de remifentanil para cirurgia laparos-cópica ambulatorial4"6 e que técnicas anestésicas livres de opioides com infusao de esmolol estao associadas á reduccao do consumo de opioides no pós-operatório.5,6

Dexmedetomidina é um agonista altamente seletivo dos adrenoceptores alfa-2 que oferece sedacao, analgesia e simpatólise. Embora a administraccao perioperatória de dexmedetomidina esteja associada a uma reducao da inten-sidade da dor no pós-operatório, do consumo de analgésicos e de nauseas,7-12 sua propriedade analgésica é menos eficaz em comparacao com remifentanil.13 Relatou-se que lidocaína intravenosa (iv) tem propriedades analgésicas, anti-hiperálgicas e anti-inflamatórias. A infusao intravenosa de lidocaina no periodo perioperatório é segura e tem vanta-gens claras, como reduccao da necessidade de anestésicos no intraoperatório, escores menores de dor, reduccao da neces-sidade de analgésicos no pós-operatório, bem como retorno

mais rápido da funcâo intestinal e tempo mais curto de internacâo.14"20 Portanto, a nossa hipótese foi que a anestesia venosa total (AVT) com a combinacâo de lidocaína e dexmedetomidina para substituir os opioides seria uma técnica viável para a CL e estaria associada a uma necessidade menor de fentanil e menos incidência de NVPO.

Este foi um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego conduzido para comparar o efeito das técnicas de AVT livre de opioides (com o uso de infusöes de dexmedetomidina, lidocaína e propofol) e baseada em opioides (com o uso de infusöes de remifentanil e propofol) sobre a inten-sidade da dor no pós-operatório e a incidência de efeitos colaterais em pacientes programados para CL.

Métodos

Depois de obter a aprovacao do Comité de Ética e os termos de consentimento informado assinados pelos pacientes, o estudo foi conduzido entre junho de 2012 e abril de 2013 em nosso hospital universitário. Os pacientes programados para colecistectomia laparoscópica eletiva, entre 20-60 anos e com estados físicos ASA i ou ii, de acordo com a classificacao da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), foram incluidos no estudo. Os critérios de exclusao foram: índice de massa corporal > 35kgm-2, grávidas, em amamentacao ou menstruadas, insuficiéncia hepática, renal ou cardíaca, diabetes, história de dor crónica, abuso de álcool ou drogas, doencas psiquiátricas, alergia ou contraindicacao para qualquer um dos fármacos do estudo e incapacidade de compreender a avaliacao da dor e de usar o dispositivo

de analgesia controlada pelo paciente (ACP). A assinatura do termo de consentimento informado foi obtida dos pacientes antes da randomizaccao.

Randomizaçâo e duplo-cego

Os pacientes foram randomicamente alocados em dois grupos para receber anestesia livre de opioides com infu-söes de dexmedetomidina (carga de 0,6 ^gkg-1, infusâo de 0,3^gkg-1h-1), lidocaína (carga de 1,5mgkg-1, infusâo de 2mgkg-1 h-1) e propofol (Grupo DL) ou para receber anestesia baseada em opioides com infusöes de fentanil e remifentanil (0,25 ^g kg-1 min-1) e propofol (Grupo RF) (fig. 1).

A técnica simples de randomizaccâo foi feita com В0 envelopes opacos lacrados, 40 para cada grupo, indicou a designaccâo do grupo e descreveu o protocolo anestésico. Antes da induccâo da anestesia, um anestesiologista abria o próximo envelope na sequência e revelava a alocaccâo para tratamento. Esse anestesiologista apenas preparou os medicamentos do estudo e nâo esteve envolvido na coleta de dados nos períodos pré- e pós-operatório ou no manejo das anestesias administradas aos pacientes.

A tabela 1 apresenta o gráfico do tempo de manejo anestésico. Os medicamentos foram aplicados com seringas de 10 mL e 50 mL rotuladas como «carga» ou «infusâo», respectivamente. Para garantir o desenho «cego» do estudo, as doses de carga dos medicamentos (dexmedetomidina e lidocaína no Grupo DL ou fentanil e solucâo salina normal no Grupo RF) foram calculadas de acordo com o peso corporal

Figura 1 Fluxograma dos participantes por meio de cada fase de randomizacâo.

Tabela 1 Gráfico do tempo de manejo anestésico

Pré-medicacao Carga (10 min) Inducao Manutenccao

Aj Bj Cj Dj

Grupo DL Midazolam (0,03 mgkg-1) Carga 1: Dexmedetomidina (0,6 igkg-1) Infusao 1: Dexmedetomidina (0,3 igkg-1 h-1) (0,3mLkg-1) Carga 2: Lidocaína (1,5 mg kg-1) Propofol (1,5mgkg-1) Infusao 2: Lidocaína (2mgkg-1h-1) (0,1 mLkg-1) Propofol (3-12mgkg-1 h-1)

Grupo RF Midazolam (0,03 mgkg-1) Carga 1 : Fentanil (2 igkg-1) Infusao 1: Remifentanil (0,25 igkg-1 min-1) (0,3mLkg-1) Carga 2: 0,9% Salina Infusao 2: Solucao salina a 0,9% (0,1 mLkg-1) Propofol (1,5mgkg-1) Propofol (3-12mgkg-1 h-1)

A, valores hemodinamicos basais registrados; B, intubacao endotraqueal; C, «Infusao 2» foi interrompida após a extracao da vesícula biliar; D, fim da cirurgia, a infusao de propofol e «Infusao 1» foram interrompidas.

dos pacientes e diluidas em volumes de 10 mL rotulados como «carga-1» e «carga-2» na ordem de administracao. Os medicamentos de infusao (dexmedetomidina e lidocaína no Grupo DL ou remifentanil e solucao salina no Grupo RF) foram preparados em seringas de 50 mL e rotulados como «infusao-1» e «infusao-2», respectivamente.

Técnica anestésica

Na sala de pré-operatório, os pacientes foram instruidos sobre o uso da escala de classificacao numérica (ECN) e da bomba de analgesia controlada pelo paciente (ACP). Um anestesiologista, «cego» para a alocacao dos grupos, fez todos os procedimentos. Ao dar entrada na sala de cirurgia, os pacientes receberam monitoramento padrao com ECG, pressao arterial nao invasiva, oximetria de pulso, temperatura e índice bispectral (BIS). Após a pré--medicacao com midazolam (0,03 mgkg-1), os valores basais de frequencia cardiaca (FC) e a pressao arterial média (PAM) foram determinados. A média foi obtida de tres mensuracoes consecutivas. Aplicacao por via intravenosa de solucao cristaloide balanceada (Isolyte-S) foi iniciada e pré-oxigenacao com 5Lmin-1 de oxigenio puro foi feita durante a administraccao das doses de carga. Antes da inducao, os pacientes do Grupo DL receberam 0,6 ^gkg-1 de dexmedetomidina (carga-1) diluidas em um volume total de 10 L e infundidas por 10 minutos. Para evitar viés, os pacientes do grupo RF receberam 2 ^gkg-1 de fentanil da mesma forma. Para a induccao, infusoes de dexmede-tomidina ou remifentanil (em concentrares de 1 ^gmL-1 e 50 ^gmL-1, respectivamente, rotuladas como infusao-1) a 0,3mLkg-1h-1 foram iniciadas. Lidocaína em dose de 1,5 mgkg-1 (carga-2) no Grupo DL ou solucao salina normal no Grupo RF e propofol (1,5 mgkg-1) foram administradas. Infusoes de lidocaína (20mg.mL-1) ou solucao salina (infusao-2) a 0,1 mLkg-1 h-1 e de propofol a 10 mgkg-1 h-1 foram iniciadas imediatamente após as doses de carga. Vecuronium (0,1 mgkg-1) foi administrado iv para facilitar a intubaccao traqueal.

A dose de dexmedetomidina foi baseada em estudo21 que comparou AVT com dexmedetomidina vs. fentanil e nao encontrou diferenca nos tempos de extubacao e alta. A dose de remifentanil foi baseada em estudos que obtiveram analgesia suficiente para CL.22,23

As taxas de infusao de dexmedetomidina e lidoca na no Grupo DL ou de remifentanil e salina no Grupo RF foram constantes durante a cirurgia. A taxa de perfusao de propofol foi ajustada para 3-12mgkg-1 h-1 para manter a PAM dentro de ± 20% do valor basal e o BIS abaixo de 50. A administracao de lidocaína ou solucao salina normal foi encerrada após a extracao da vesícula biliar ou aproximadamente 10 minutos antes do término da cirurgia. As incisoes cutáneas foram infiltradas com 15-20 mL de bupivacaína a 0,5% com 1:80.000 de adrenalina antes do fechamento. As infusoes de dexmedetomidina ou remifentanil e propo-fol foram descontinuadas durante o fechamento da incisao. O bloqueio neuromuscular residual foi antagonizado com neostigmina (0,05mgkg-1) e atropina (0,02mgkg-1) e a extubacao traqueal feita quando os pacientes atingiram um padrao regular de respiraccao espontánea.

Os pulmoes foram mecanicamente ventilados com uma mistura de oxigenio e ar (FiO2: 50%; volume corrente: 7-10mLkg-1; frequencia respiratória: 10-14 min-1) para obter um valor de dióxido de carbono no fim da expiracao (EtCO2) entre 30-35 mm Hg. Bloqueio neuromuscular suplementar foi obtido com vecuronio após avaliar a funcao neuromuscular com a sequencia de quatro estímulos. Normotermia intraoperatória foi mantida com cobertores de aquecimento a ar forcado, posicionados sobre as partes expostas do corpo, e cristaloides foram administrados iv a uma taxa de 6-12mLkg-1 h-1 durante a anestesia. Todos os pacientes usaram meias compressivas e receberam 40 mg de enoxaparina por via subcutánea antes da cirurgia, 8 mg de dexametasona e 50 mg de dexcetoprofeno trometamol iv após a inducao da anestesia e 1 g de paracetamol iv após a extracao da vesícula biliar.

Pressao arterial nao invasiva foi avaliada em intervalos de pelo menos tres minutos durante a anestesia. Hipoten-sao (PAM <60 mm Hg) foi tratada com efedrina iv (10 mg) e

bradicardia (FC < 45 bpm) tratada com atropina iv (0,5-1 mg). Uma dose de nitroglicerina em bolus iv de 0,1 mg foi administrada na presenca de PAM > 120 mm Hg.

Cirurgia

Cirurgioes experientes em colecistectomia laparoscópica fizeram as cirurgias com a técnica padrao de 4-trocartes. Após a intubacao traqueal, uma sonda nasogástrica foi inserida e o conteúdo estomacal aspirado. Um trocarte de 12-mm com ponta obtusa foi usado para acessar a cavi-dade peritoneal. Pneumoperitonio foi obtido com dióxido de carbono e a pressao intra-abdominal foi mantida a 12-14mmHg durante toda a cirurgia. Tres trocartes adicionais de 5 mm foram introduzidos e o paciente foi colocado na posicao reversa de Trendelenburg a 30 graus e girado para o lado esquerdo para facilitar a exposicao da vesícula biliar. No fim da cirurgia, o paciente retornou á posicao supina e o dióxido de carbono insuflado foi cuidadosamente evacuado por compressao manual do abdome.

Cuidados pós-operatórios

Imediatamente após a extubacao, uma bomba de ACP estava pronta para uso por seis horas. A bomba foi ajustada para liberar uma dose de fentanil em bolus iv de 20 ^g, com blo-queio de cinco minutos, sem infusao continua e limite de dose. A transferencia da sala de recuperacao pós-anestésica (SRPA) para a enfermaria cirúrgica foi considerada segura quando o paciente atingiu o escore modificado de Aldrete > 9. Embora a CL seja estabelecida como um procedi-mento ambulatorial, nosso protocolo foi programado para a internacao de todos os pacientes por 24 horas para garantir o acompanhamento adequado e a coleta apropriada dos dados. Os pacientes tiveram permissao para tomar água qua-tro horas após a extubacao. Episódios de náusea e vomito no período pós-operatório foram tratados com metoclopramida (10 mg iv), com oito horas de intervalo, e caso nao fosse eficaz em 15 minutos, ondansetrona (4mg iv) foi administrada. Após o término da ACP, todos os pacientes receberam doses orais de paracetamol (500 mg, 4x1) e dexcetoprofeno tro-metamol (25 mg, 3x1) etramadol (100mg) como analgésico de resgate. Os investigadores, «cegos» para a alocacao dos grupos e sem acesso aos registros intraoperatórios, avalia-ram todos os resultados na SRPA e na enfermaria cirúrgica. Os escores de dor foram avaliados com a ECN de 11 pontos (0: sem dor; 10: pior dor imaginável).

Os seguintes dados foram coletados: características demográficas dos pacientes, história de tabagismo, enjoo aos movimentos e NVPO, tempos de cirurgia e anestesia, quantidade de medicamentos usados durante a cirur-gia, quantidade de fentanil usada no pós-operatório de seis horas, ECN, incidencia de NVPO e outros eventos adversos.

Análise estatística

O desfecho primário foi a quantidade consumida de fentanil para alivio da dor nas primeiras seis horas pós-extubacao. Os desfechos secundários foram tempo de recuperacao,

incidencia de NVPO e escore máximo de dor na ECN (ECN--max) na enfermaria cirúrgica após a descontinuacao da ACP. O tamanho necessário da amostra foi baseado em dados preliminares de um estudo piloto anterior conduzido com 10 pacientes, cujo consumo de fentanil foi de 200 ±152 ^g no Grupo RF e de 120 ±88 ^g no Grupo DL. Assim, um risco alfa de 0,05 e 39 pacientes por grupo forneceria 80% de poder e detectaria 40% de reducao no consumo de fentanil em um grupo de tratamento. Os resultados foram expressos como medianas e quartis e as variáveis como porcentagens. O teste U de Mann-Whitney foi usado para comparar os parametros contínuos e o teste exato de Fisher para comparar as variáveis nao paramétricas. Todas as análises estatísti-cas foram feitas com o programa estatístico comercialmente disponível SPSS v.16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Um valor de probabilidade inferior a 0,05 foi considerado estatistica-mente significativo.

Resultados

Dos 197 pacientes abordados, 66 nao atenderam aos crité-rios de inclusao, 14 recusaram participar do estudo e quatro foram revertidos para cirurgia aberta. Restaram 80 pacientes adequados para serem incluidos neste estudo (fig. 1).

As características dos pacientes e os dados periopera-tórios sao detalhados na tabela 2. Nao houve diferenca significativa entre os grupos em relaccao ás características dos pacientes. Os tempos de alta, consumo de propofol e orientacao na SRPA foram significativamente mais longos no grupo DL.

Os valores basais de FC e PAM foram comparáveis entre os grupos. As médias dos valores basais de FC e PAM após a inducao, durante a intubacao e nos minutos um, quatro, sete e 10 de pneumoperitonio foram significativamente maiores no grupo DL (fig. 2). O número de pacientes que precisou de efedrina para tratar hipotensao foi maior no Grupo RF e o número de pacientes que precisou de nitroglicerina para tratar hipertensao foi maior no Grupo DL. O uso de nitroglicerina no Grupo DL (n = 11) foi principalmente no inicio do pneumoperitonio (n = 9). Outros efeitos colaterais foram comparáveis entre os grupos, exceto pelo uso de ondanse-trona (tabela 3). Nenhum dos pacientes do grupo DL precisou de ondansetrona para tratar NVPO (p<0,05). Nenhum dos

Frequência cardíaca (FC)

Grupo RF C Grupo DL

Figura 2 Alteracoes da frequencia cardíaca entre os grupos durante o período intraoperatório. 0: valores basais; BI: antes da intubacao (após inducao); AI: após intubacao; P1: um minuto de pneumoperitonio; P4: quatro minutos de pneumope-ritonio; P7: sete minutos de pneumoperitonio; P10: 10 minutos de pneumoperitonio; *: p < 0,05 entre os grupos.

Tabela 2 Características demográficas e dados no perioperatório

Grupo RF n=40 Grupo DL n = 40 p

Homem/mulher 13/27 12/28 NS

Idade (anos) 43,8 ±9,3 43,1 ±10,6 NS

Peso (kg) 79,2 ±14,4 74,2 ±14,7 NS

Altura (cm) 1,65 ±0,08 1,65 ±0,09 NS

Índice de massa corporal (kgm-2) 28,9 ±4,1 27,2 ±3,9 NS

ASA I/II 31/9 34/6 NS

História de tabagismo: n (%) 10 (25) 13 (33) NS

História de NVPO anterior: n (%) 4 (10) 7(18) NS

História de enjoo aos movimentos: n (%) 1 (2,5) 1 (2,5) NS

Tempo de cirurgia (min) 57,5 (45,2-68,8) 50,5 (41,2-68) NS

Tempo de anestesia (min) 70 (57,8-79,5) 64,5 (51-81,2) NS

Doses de propofol para manutencao (mgkg-1 h-1) 5,18± 1,15 6,23 ±1,47 0,003

Consumo de remifentanil (^g) 1430 ±592 - -

Consumo de dexmedetomidina (^g) - 71 ± 19 -

Consumo de lidocaína (mg) - 256 ±90 -

Tempo de extubacáo (min) 9 (7-12,8) 10 (7-16) NS

Tempo de orientacao (min) 13 (10-15,8) 14 (12-21) 0,045

Tempo de alta da SRPA (min) 10 (10-15) 15 (10-20) <0,001

Dados expressos como número relativo dos pacientes, média ± desvio padrao, mediana (percentil 25°-75°) ou número absoluto (porcen-tagem).

NS, nao significativo; ASA, Sociedade Americana de Anestesiologistas; NVPO, náusea e vomito no pós-operatório; SRPA, sala de recuperaccao pós-anestésica.

Tabela 3 Incidência de eventos e efeitos secundários

Grupo RF n = 40 Grupo DL n = 40 p

Uso de efedrina 8 (20) 1 (3) 0,029

Uso de nitroglicerina 0 11 (28) < 0,001

Bradicardia no intraoperatório 4 (10) 0 NS

Taquicardia no intraoperatório 0 1 (3) NS

Uso de drenagem subepática 6(15) 5 (13) NS

Tremor 10 (25) 3 (8) NS

Náusea 13 (33) 5 (13) NS

Vomito 5 (13) 1 (3) NS

Uso de ondansetrona 6 (15) 0 0,026

Valores expressos como número de pacientes (porcentagem). NS, nâo significativo.

pacientes em ambos os grupos relatou lembrar de eventos intraoperatórios ou queixou-se de quaisquer efeitos secundários que pudessem estar relacionados á lidocaína (arritmia cardíaca, dormencia perioral, gosto metálico, zumbido e distúrbios visuais).

Tres pacientes do grupo RF e seis do Grupo DL com dor mínima preferiram náo usar a ACP (0>0,05). O consumo de fentanil no pós-operatório duas horas após a extubacáo e ECN-max e necessidade de analgésico de resgate após a interrupcáo de ACP com fentanil foram significativamente menores no grupo DL (tabela 4). O consumo cumulativo de fentanil no pós-operatório após quatro e seis horas de extubacáo foi comparável entre os grupos (fig. 3).

Discussáo

Os resultados deste estudo indicam que a AVT livre de opioides com infusoes de dexmedetomidina, lidocaína e

Figura 3 Alteraçoes da pressáo arterial média entre os grupos no período intraoperatório. 0: valores basais; BI: antes da intubaçao (após induçao); AI: após intubaçao; P1: um minuto de pneumoperitônio; P4: quatro minutos de pneumoperitônio; P7: sete minutos de pneumoperitônio; P10: 10 minutos de pneumoperitônio; *: p < 0,05 entre os grupos.

Tabela 4 Análise da intensidade da dor no pós-operatório

Grupo RF n = 40 Grupo DL n = 40 p

Consumo de fentanil no pós-operatório

0-2 h (^g) 120±94 (110) 75 ±59 (60) 0,04

0-4 h (^g) 185 ±143 (160) 123 ±100 (120) NS

0-6 h (^g) 235 ±175 (220) 162 ±142 (150) NS

ECN-max 4 (2-6) 3 (2-4) 0,028

ECN-max tosse 5,5 (3-7) 4 (3-5) 0,015

A dor no ombro (n) 7 (18%) 10 (25%) NS

Analgésico de resgate necessário (n) 19 (48%) 9 (23%) 0,034

Dados expressos como média±desvio-padrao (mediana), a mediana (percentil 25°-75°) ou o número absoluto de pacientes (porcenta-gem). NS, nao significativo, ECN-max, escore máximo da escala de classificacao numérica da intensidade da dor na enfermaría cirúrgica após a descontinuacao da ACP.

propofol em comparacao com a AVT baseada em opioides com infusoes de remifentanil e propofol está associada ao consumo menor de fentanil no pós-operatório imediato (zero-duas horas) de CL. O feito analgésico prolongado de dexmedetomidina pode explicar esse achado, mas o consumo total de dexmedetomidina no Grupo DL foi < 1 ^gkg-1 na maioria dos casos e os pacientes do Grupo RF receberam fentanil no pré-operatório, o que também pode ter prolongado o efeito analgésico. Portanto, a hiperalgesia induzida por opioides parece ser uma explicaccao mais razoável para esse achado. O consumo cumulativo de fentanil foi com-parável em quatro e seis horas de pós-operatório, o que pode ser devido ao tratamento da dor no pós-operatório com outro opioide potente (fentanil) que pode causar hiperalgesia e/ou tolerancia. Se pudéssemos fazer o tratamento da dor no pós-operatório livre de opioides, o consumo de analgésicos no Grupo DL poderia continuar sendo significativamente menor em quatro e seis horas de pós-operatório. Assim, os escores da ECN-max e a necessidade de analgésico de resgate após a descontinuacao da ACP com fentanil foram significativamente menores no Grupo DL.

Opioides potentes sao geralmente usados para controlar a instabilidade cardiovascular no período intraoperatório por causa do pneumoperitonio em CL.24 Relatou-se que, em pacientes submetidos á CL, a infusao intraoperatória de lidocaína em combinaccao com doses baixas de opioides foi associada ao menor consumo de opioides no intraope-ratório e pós-operatório.18,19 Park et al.25 relataram que os escores de dor após CL foram menores no período pós--operatório imediato com a adiccao de dexmedetomidina ao regime analgésico multimodal. Dexmedetomidina tem propriedades analgésicas menos potentes do que os opi-oides e tem sido usada como um substituto de opioides em diversas intervencoes cirúrgicas,21,26"28 está associada a menos dor e NVPO no pós-operatório,21,27,27,28 mas apresenta recuperacao lenta.26,27 Além disso, o uso de dexmedeto-midina (com algum suporte de fentanil) para substituir remifentanil em AVT durante cirurgias ginecológicas por vídeo laparoscopia foi relatado como eficaz.29 Porém, a colecistectomia laparoscópica nao é comparável a outros procedimentos laparoscópicos e está associada ao aumento da resposta simpatoadrenal; portanto, queríamos aumentar os efeitos analgésicos de dexmedetomidina e lidocaína ao combinar esses agentes.

Relatou-se que dexmedetomidina aumenta a açâo anestésica local de lidocaína em cobaias30 e melhora a qualidade da anestesia e analgesia no perioperatório, quando adicionada à lidocaína para administracâo iv de anestesia regional.31 A combinaçâo de dexmedetomidina, lidocaína e propofol foi definida para a intubacâo traqueal sem o uso de relaxantes musculares e resultou em condiçoes de intubacâo estatisticamente mais satisfatórias em comparacâo com fentanil.32 Porém, o efeito analgésico da combinacâo de dexmedetomidina e lidocaína em anestesia venosa total nâo foi avaliado antes de nosso estudo.

Estudos anteriores com pacientes submetidos à CL mos-traram que a infusâo de esmolol no intraoperatório, em vez de opioides, está associada à reducâo do consumo de opioides no pós-operatório.5,6 Em estudo semelhante ao nosso, Collard et al.5 compararam fentanil, remifentanil e esmolol como adjuvantes em anestesia com desflurano para CL e os pacientes do grupo esmolol consumiram 100 ^g (mediana) de fentanil durante o período pós-operatório (duas horas), o que parece ser comparável com nosso grupo baseado em opioides. Em nosso estudo, administramos propofol em vez de desflurano e constatamos associaçcâo com um consumo menor de analgésicos no período pós-operatório durante a anestesia baseada em remifentanil.22,33 Além disso, propofol tem propriedades antieméticas. O uso de propofol em vez de anestésicos inalatórios em CL parece mais adequado nesse conceito de «livre de opioides». Porém, sugeriu-se que dex-medetomidina, como adjuvante de propofol, pode retardar a recuperacâo durante a AVT.34 Isso é consistente com nosso estudo, enquanto que os tempos de alta e orientacâo na SRPA foram significativamente maiores no Grupo DL. Isso pode ser devido a uma taxa maior de infusâo de propofol para controlar a resposta hemodinâmica ao pneumoperitôneo.

O desenho duplo-cego do estudo pode ser uma limitacâo; como as taxas de infusâo de dexmedetomidina e remifen-tanil foram constantes, o uso de nitroglicerina ou efedrina foi necessário para controlar as alteracoes hemodinâmicas em alguns pacientes. Como 28% dos pacientes do Grupo DL apresentaram hipertensâo no início do pneumoperitonio e considerando o uso maior de nitroglicerina no Grupo DL, o protocolo pode ser modificado com a adiçcâo de uma pequena quantidade de opiáceo ou uma taxa maior de per-fusâo de dexmedetomidina (carga de 1 g kg-1 e manutencâo com 0,2-0,5gkg-1 h-1), que poderia ser mais apropriada.

Em alguns pacientes, pode ser razoável preferir o prolonga-mento da recuperaçcâo ao aumento da intensidade da dor no pós-operatório e dos episódios de NVPO. Além disso, o uso de desflurano em vez de propofol (dose máxima limitada a 12 mg kg-1 h-1) no Grupo DL pode ter aliviado os eventos hipertensivos e estar associado ao tempo mais curto de recuperaçcâo.

A dor após CL é altamente variável entre os pacientes. A técnica de anestesia e o tratamento analgésico no pós-operatório precisam ser individualizados. Como dexmedetomidina e lidocaina diminuiram o consumo de anestésicos e opioides, é razoável adicionar esses agentes em regime de anestesia para CL. A dependência de opioides e o alto risco de NVPO podem ser razoes para a preferência dessa técnica livre de opioides.

Em conclusâo: AVT livre de opioides com dexmede-tomidina, lidocaina e propofol em comparacçâo com a AVT baseada em opioides com remifentanil e propofol está associada ao menor consumo de fentanil no periodo pós-operatório imediato (zero-duas horas). Além disso, ECN--max, necessidade de analgésico de resgate e uso de ondansetrona foram significativamente menores no grupo livre de opioides no primeiro dia de pós-operatório. A despeito do tempo prolongado de recuperaçcâo, a anestesia livre de opioides com dexmedetomidina, lidocaina e propofol pode ser uma técnica opcional para CL em pacientes selecionados, especialmente aqueles com alto risco de NVPO.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nâo haver conflitos de interesse. Referências

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