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La salud en todas las políticas. Tiempo de crisis, ¿tiempo de oportunidades? Informe SESPAS 2010 Academic research paper on "Political Science"

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Gaceta Sanitaria
OECD Field of science
Keywords
{"Salud en todas las políticas" / "Buen gobierno" / "Health in all policies" / Governance}

Abstract of research paper on Political Science, author of scientific article — Rosa Urbanos

Resumen El diseño coste-efectivo y equitativo de la política de salud implica abordar los determinantes sociales de la salud y tomar conciencia del impacto de las políticas no sanitarias. Para ello se requieren cambios estructurales en las formas de organización de las instituciones, que han de favorecer la gobernanza en red. La inercia institucional, las deficiencias en los mecanismos de coordinación y cooperación entre sectores, niveles de gobierno y agentes, los intereses económicos y las pautas culturales que mantienen el paradigma biomédico, o la falta de colaboración entre expertos, profesionales y autoridades sanitarias, actúan como factores de ralentización, pero pueden contrarrestarse con voluntad política y con el conocimiento que proporcionan las experiencias propias y ajenas. La coyuntura actual derivada de las recientes crisis de salud pública, y particularmente de la última crisis económica, ofrece una oportunidad excepcional para introducir cambios en la planificación de las acciones orientadas a mejorar la salud. Abstract A cost-effective and equitable health policy design involves tackling social determinants of health and becoming aware of the impact of non-healthcare policies. Structural changes in institutional organization, targeted to create a new space for network governance, are required. Some factors tend to delay this process, such as institutional inertia, poor coordination and cooperation mechanisms among sectors, levels of government and agents, the consolidation of the biomedical paradigm reinforced by lobbies and cultural patterns, and inadequate collaboration among experts, practitioners and health authorities. However, these factors may be counterbalanced by political will and by the knowledge provided by domestic and foreign experiences. The present situation arising from the recent public health crises, and particularly from the current economic depression, offers a major chance to introduce the needed changes in health oriented actions.

Academic research paper on topic "La salud en todas las políticas. Tiempo de crisis, ¿tiempo de oportunidades? Informe SESPAS 2010"

La salud en todas las políticas.

Tiempo de crisis, ¿tiempo de oportunidades? Informe SESPAS 2010

El diseno coste-efectivo y equitativo de la política de salud implica abordar los determinantes sociales de la salud y tomar conciencia del impacto de las políticas no sanitarias. Para ello se requieren cambios estructurales en las formas de organización de las instituciones, que han de favorecer la gobernanza en red. La inercia institucional, las deficiencias en los mecanismos de coordinacion y cooperacion entre sectores, niveles de gobierno y agentes, los intereses economicos y las pautas culturales que mantienen el paradigma biomeédico, o la falta de colaboracion entre expertos, profesionales y autoridades sanitarias, actúan como factores de ralentizacion, pero pueden contrarrestarse con voluntad política y con el conocimiento que proporcionan las experiencias propias y ajenas. La coyuntura actual derivada de las recientes crisis de salud pública, y particularmente de la última crisis economica, ofrece una oportunidad excepcional para introducir cambios en la planificacion de las acciones orientadas a mejorar la salud.

© 2010 SESPAS. Publicado por Elsevier Espaiña, S.L. Todos los derechos reservados.

Health in all policies. Is the economic depression a time of opportunities? SESPAS Report 2010

ABSTRACT

A cost-effective and equitable health policy design involves tackling social determinants of health and becoming aware of the impact of non-healthcare policies. Structural changes in institutional organization, targeted to create a new space for network governance, are required. Some factors tend to delay this process, such as institutional inertia, poor coordination and cooperation mechanisms among sectors, levels of government and agents, the consolidation of the biomedical paradigm reinforced by lobbies and cultural patterns, and inadequate collaboration among experts, practitioners and health authorities. However, these factors may be counterbalanced by political will and by the knowledge provided by domestic and foreign experiences. The present situation arising from the recent public health crises, and particularly from the current economic depression, offers a major chance to introduce the needed changes in health oriented actions.

© 2010 SESPAS. Published by Elsevier Espafia, S.L. All rights reserved.

Rosa Urbanos

Departamento de Economía Aplicada VI, Universidad Complutense de Madrid, España

INFORMACION DEL ARTÍCULO RESUMEN

Historia del artículo: Recibido el 8 de marzo de 2010 Aceptado el 11 de mayo de 2010 On-line el 27 de julio de 2010

Palabras clave:

Salud en todas las políticas

Buen gobierno

Keywords:

Health in all policies Governance

Introducción

Los sistemas publicos de salud se han estructurado tradicio-nalmente, y continuan haciendolo hoy, en torno al eje de la curacion de enfermedades y de la prevencion clínica, y se ha concedido una atencioí n marginal a la prevencioí n primaria y a la promocion de la salud. La prioridad política, y por ende presupuestaria, que se concede a los servicios sanitarios no se corresponde con la evidencia disponible sobre como mejorar la salud de las poblaciones. El presupuesto de la salud publica no llega al 3% del gasto sanitario en la Organizacion para la Cooperacion y el Desarrollo Economico (OCDE)1, y apenas se acerca al 2% del gasto sanitario publico en Espana2. No obstante, la «visibilidad* de la salud publica se potencia, al menos transitoriamente, en circunstancias de crisis sanitarias como las que se han registrado en los ultimos anos en forma de ola de calor, SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome), gripe aviar o nueva gripe. Pero el enfoque individual de los sistemas de salud sigue primando sobre el enfoque comunitario, en coherencia con la concepcion economica, social, ideologica, política y cultural imperante.

Correo electrónico: urbanos@ccee.ucm.es

Sin embargo, el abundante conocimiento sobre los factores que determinan la salud y el papel que entre ellos desempenan los determinantes sociales, ha contribuido, en primer lugar, a dimen-sionar el papel de la atencion sanitaria en la mente de profesionales y expertos, y en segundo lugar ha puesto de manifiesto la necesidad de disenar una nueva estrategia que implique el compromiso de todos los sectores y agentes relevantes en la generacion de salud, ejemplificada en el lema «Salud en todas las políticas», cuya importancia ha sido reconocida internacionalmente y que representa uno de los ejes principales de lo que ha de ser la salud publica del siglo xxi3.

Los condicionantes economicos tambien han servido como un potente detonante a la hora de equilibrar parcialmente el discurso de la prevencion y de la promocion de la salud, por un lado, y el de la curacion por otro. A la urgencia por mejorar drásticamente la relacion coste-efectividad de las políticas de salud por motivos presupuestarios, se suma una conciencia cada vez mayor sobre la necesidad de que estas se reorienten a reducir las desigualdades sociales en salud. Todo ello ha favorecido un mayor interés hacia la salud publica y la estrategia de salud en todas las políticas.

La adopcion de esta estrategia implica admitir que la salud forma parte de los intereses de todos. E implica, asimismo, para su adecuada puesta en práctica, el desarrollo de un nuevo modelo de

0213-9111/$-see front matter © 2010 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.gácetá.2010.05.003

Puntos clave

• Es necesario reequilibrar las actuaciones individuales y colectivas en el diseno de las políticas de salud. Ello exige abordar los determinantes sociales de la salud y tomar conciencia del impacto de las políticas no sanitarias. La puesta en marcha de la estrategia de salud en todas las políticas se configura como un elemento indispensable en el escenario actual.

• Son muchas las barreras que ralentizan los cambios (inercia institucional, deficiencias en los mecanismos de coordinación y cooperación entre sectores, niveles de gobierno y agentes, intereses economicos y pautas culturales), pero pueden contrarrestarse con voluntad política y con el conocimiento que proporcionan las experiencias propias y ajenas.

• Debe aprovecharse la coyuntura de crisis para incorporar en la agenda política una mayor prioridad para la mejora de la salud y las políticas que pueden coadyuvar a su logro de un modo mas eficiente y equitativo.

gobernanza (o más precisamente de buen gobierno) denominado «modelo de gobernanza en red*, en el cual las políticas del sector salud y de otros sectores han de estar debidamente coordinadas y han de complementarse con compromisos a diferentes niveles de gobierno, así como en el sector privado y las organizaciones no gubernamentales (ONG)4. Todos estos cambios suponen un reto importante y se enfrentan a barreras que ralentizan los procesos de transformación necesarios, pero tambien hay factores catalizadores que pueden contribuir a impulsarlos, y experiencias aplicadas en otros países que pueden servir de ejemplo sobre como introducir y gestionar los cambios. A estas cuestiones se dedican las paíginas siguientes.

La situación en España: ¿que podemos aprender de otros países de nuestro entorno?

Los diagnosticos sobre la situacion actual de la salud publica en Espana y sobre el futuro que debería esperarse de ella son numerosos y, en general, coincidentes3-7. Hay una brecha importante entre una nueva forma de pensar, que reconoce expresamente la necesidad de potenciar y reorientar las funciones, modelos de organizacion y metodos de trabajo de la salud publica, y una realidad anclada en el paradigma biomedico que tiende a ignorar el papel de los determinantes sociales, sus efectos sobre las desigualdades en salud y el potencial de las políticas intersectoriales. Los modelos institucionales y organizativos aun no se han adaptado a un entorno progresivamente exigente y complejo, que ha de involucrar a distintos actores y construir alianzas con diferentes agentes y sectores que a menudo tienen intereses en conflicto con la salud. Para abordar el reto que supone romper esta brecha, pueden resultar titiles las experiencias de algunos países de nuestro entorno.

Un primer paso para romper el desequilibrio existente entre los servicios sanitarios y la salud publica consistiría en diferenciar, políticamente, la responsabilidad en el ambito de la atencion sanitaria de la responsabilidad en salud. Canada, Inglaterra y Suecia son ejemplos de países que han ensayado acciones de este tipo, favoreciendo la reorientacion hacia la rendicion de cuentas en ganancias sanitarias y el compromiso con la gobernanza en red5.

El caso canadiense ha sido siempre particularmente atractivo para Espana por sus similitudes con nuestro esquema de

descentralización, y una vez más Canadá ofrece experiencias que pueden servir de ejemplo. Entre ellas, la creación en 2004 y el posterior desarrollo de la Public Health Agency of Canada, vinculada al sistema sanitario pero a la vez separada de el, dirigida por un Chief Public Health Officer que asesora y rinde cuentas al ministro de sanidad. La agencia canadiense colabora estrechamente con todos los niveles de gobierno (provincial, territorial y municipal), así como con ONG, sociedad civil y empresas, con el objetivo de compartir conocimientos y habilidades. Los distintos niveles de gobierno trabajan juntos en el seguimiento y la monitorizacion de las amenazas sanitarias, se implican directamente en la regulacion de la salud publica y la educacion para la salud, y colaboran en el establecimiento de las políticas de salud publica8.

En 2005 se creo la Pan-Canadian Public Health Network como instrumento de generacion de consensos que sirva de apoyo a las funciones desarrolladas por la agencia. Esta red estaí dirigida por un consejo formado por 17 miembros, con una cúpula originalmente compuesta por un representante del gobierno federal y otro de las provincias/territorios, a la que en 2008 se anadio un puesto de coordinador o enlace ocupado por el viceministro de uno de los gobiernos provinciales. El resto de los miembros del consejo corresponde a representantes de cada provincia y territorio, así como del gobierno federal. La red propiamente dicha se compone de academicos, científicos, funcionarios y miembros de organizaciones no gubernamentales que forman seis grupos de expertos en distintas aireas, cuya mision principal consiste en preparar, llevar a cabo y mantener los acuerdos intergubernamentales en salud pública9. Tanto la agencia como la red pancanadiense de salud pública constituyen experiencias valiosas que pueden orientar la futura regulacion espanola, y en concreto el texto de la ley estatal de salud pública prevista por el gobierno.

Suecia, por su parte, tambien puede servir de ejemplo por la adopcion (en 2003) de una política de salud pública de carácter nacional basada en once áreas de objetivos que cubren los determinantes de salud más importantes para la poblacion sueca, que fue actualizada en 2008 para anadir mayores elementos de eleccion y responsabilidad individual. En un marco muy descentralizado, la cooperacion entre actores relevantes, públicos y tambien privados, es otro de los rasgos que caracteriza la política de salud pública sueca10. En este caso es crucial el papel que desempenan los municipios, que cuentan con un consejo de salud pública y un coordinador en este ambito. La Red de Ciudades Saludables creada en 2004 actúa, ademas, como apoyo de los municipios en el desarrollo de políticas locales de salud pública10.

Las posibilidades de aprendizaje de experiencias ajenas no estan limitadas a países con una concepcion del estado de bienestar similar a la espanola. Estados Unidos, con un modelo sanitario muy alejado de nuestros parámetros, puede ser un referente en lo que respecta a las estructuras de salud pública, donde las ONG (religiosas, comunitarias, profesionales y filaín-tropas, voluntarias y sin fines de lucro, comerciales, laborales e industriales, etc.) cumplen una funcion importante11. Otros rasgos del modelo estadounidense tambien deberían tenerse en cuenta para el nuevo giro que necesita la salud pública en Espana, como la adopcion de los principios de open government, que obligan a los gestores públicos a informar a los ciudadanos de forma transparente y a crear un comiteí asesor que incluya a todos los interesados antes de tomar decisiones11.

Barreras y catalizadores del cambio

Los cambios estructurales exigen superar algunas barreras. En primer lugar, hay que romper la inercia institucional que

tiende a perpetuar un sistema centrado casi exclusivamente en los cuidados sanitarios, concediendo más peso a las políticas de salud pública, lo que entre otras cosas implica adoptar una vision de largo plazo. Sin embargo, los responsables políticos suelen regirse por ciclos «cortoplacistas» que no premian en el presente buenos resultados en el futuro5,12. La resistencia al cambio no es exclusiva de las administraciones, y afecta igualmente a profesionales y usuarios. Los intereses economicos y la presion mediática tambien contribuyen a ralentizar la extension de una nueva cultura más centrada en los resultados en salud que en los medios tecnologicos utilizados para diagnosticar y curar. Tambien la prevencion ha tomado un rumbo peligroso al dirigirse a factores de riesgo que se medicalizan, poniendo así en duda la efectividad, la eficiencia y la equidad de muchas de las actuaciones preventivas que se aplican hoy en día. Por ello, es importante priorizar aquellas intervenciones con mayor impacto sobre las poblaciones y con un efecto reductor de las desigualdades en

salud13.

Por otra parte, la activacion de la estrategia de salud en todas las políticas exige disponer de instrumentos eficaces de coordinacion y cooperacion entre sectores, niveles de gobierno y colectivos de distinto tipo. Este nuevo modelo de gobernanza en red precisa estructuras y meítodos de trabajo que, hoy por hoy, no están generalizados. Con frecuencia los cambios de paradigma se asientan en el ¡ámbito científico mucho antes de que consigan trasladarse a la práctica política. El alejamiento entre expertos y políticos, derivado de la mutua desconfianza y de una comunicacion poco fluida, dificulta el proceso de traslacion.

Hay, no obstante, algunos catalizadores que pueden acelerar los cambios. Las amenazas epidemicas de los últimos anos (SARS, gripe aviar, nueva gripe) han puesto de manifiesto riesgos globales que, para ser combatidos, requieren acciones que han de ser lideradas desde la salud pública y han de articularse sobre bases cooperativas. Estas «crisis sanitarias» pueden servir de detonante para incorporar en la agenda política nuevas prioridades que contribuyan a la construccion de un modelo más eficaz en el abordaje de la salud de las poblaciones. No es casual que la Public Health Agency of Canadá se creara a finales de 2004, un ano despues del brote de SARS, ni que la Union Europea pusiera en marcha en 2005 el Centro Europeo de Prevencion y Control de Enfermedades (ECDC). Sin embargo, no parece que se haya sacado partido a la última crisis desatada por la gripe A, que lejos de aprovecharse para potenciar la salud pública ha servido para confirmar el poder de la industria farmaceutica y para profundizar en el mensaje de que los riesgos para la salud pueden reducirse a cero, previo pago del importe correspondiente.

Por su parte, la actual crisis economica puede contribuir a reactivar las políticas de salud pública por distintos mecanismos. En las (épocas de crisis, la salud se ve afectada de forma particular por la caída de la renta y del empleo, las mayores posibilidades de pobreza y exclusion social, y la mayor dificultad asociada al consumo de bienes y servicios que coadyuvan a la produccion y mantenimiento de la salud, lo que contribuye a visibilizar el papel de los determinantes sociales de la salud y a percibir más claramente la necesidad de establecer estrategias de carácter intersectorial. Tampoco puede olvidarse que la salud es uno de los determinantes del crecimiento economico, lo que contribuye a estimular el interés por mantener una poblacion sana y productiva. Ademáis, las situaciones de crisis economica reabren el debate sobre la sostenibilidad de las finanzas públicas e intensifican el interés por la eficiencia, alentando así la búsqueda y la puesta en marcha de políticas coste-efectivas, particularmente en las áreas de mayor gasto y de tendencia expansiva (como la sanidad). Por desgracia, las crisis financieras tambien implican riesgos; entre ellos, que los recortes presupuestarios afecten en primer lugar a los gastos orientados a conseguir beneficios en el

largo plazo, como los fondos para la investigacion o los recursos para la salud pública y la prevencion comunitaria, puesto que casi nunca se plantean recortes selectivos con criterios de coste-efectividad14.

Cierto es que los responsables políticos rara vez obtienen reíditos por anteponer el largo plazo al corto. Afortunadamente, en ocasiones se ven obligados a modificar su enfoque temporal como consecuencia de compromisos de carácter supranacional que sí incorporan el largo plazo. En este sentido, la presion que están ejerciendo las instituciones europeas para reconducir la situacion financiera de las administraciones públicas en los estados miembros constituye una oportunidad para el cambio que no debería desaprovecharse.

Puntos fuertes y débiles en España

Las recientes amenazas globales, y en particular la vivida con la aparicion del virus de la gripe H1N1, han favorecido un clima inusitado de cooperacioín entre niveles de gobierno y formaciones políticas. Aunque el clima de acuerdo se vio facilitado por el hecho de que el Ministerio de Sanidad y Política Social asumiera el coste financiero de la adquisicion de vacunas, el riesgo potencial de «crisis sanitaria», que convenientemente amplificado por los medios de comunicacion causo cierta alarma social, tambien contribuyo a forzar una escenificacion de unidad ante los ciudadanos. No obstante, la alarma generada por la nueva gripe ha tenido efectos transitorios y no ha impuesto un cambio de rumbo en la cultura institucional, lastrada por un modelo territorial mal explicitado que incentiva los comportamientos competitivos, conduce a cada administracion a tratar de «blindar» sus competencias con una defensa numantina, y hace percibir cualquier propuesta de nuevos meítodos de trabajo como un intento de injerencia. Los mecanismos de cooperacioín institucional son claramente insuficientes en nuestro país, lo que refuerza las barreras al cambio. Todos estos problemas tienen su traslado al ámbito de la sanidad espanola, que actualmente carece de mecanismos que permitan su buen gobierno15. Sin cambios profundos en el diseno de las instituciones que, entre otras cosas, rebajen los elevados costes de interferencia políticos que actualmente se observan, difícilmente podremos superar dichos obstaículos.

Tampoco hay en Espana una tradicion asentada de políticas intersectoriales. Predominan los compartimentos estancos, y los instrumentos de coordinacion entre sectores no están suficientemente desarrollados. Asimismo, atún son escasas las políticas públicas que dan cabida a la sociedad civil y a otros sectores de ámbito privado en su diseno e implementacion. La buena noticia es que contamos con algunas experiencias previas que pueden ayudarnos a cambiar esta dinámica. Así, la política de seguridad vial constituye un buen ejemplo de como acciones intersectoriales pueden generar efectos tremendamente beneficiosos para la salud16. Por su parte, la Estrategia para la Nutricion, Actividad Física y Prevencion (NAOS) nos da pistas sobre como es posible colaborar con las empresas para intentar crear un entorno propicio al cambio hacia estilos de vida más saludables17. Seguir la estela iniciada por estas actuaciones contribuiría a poner en marcha la estrategia de salud en todas las políticas y los nuevos modelos de buen gobierno asociados a su consolidacion.

Se senalaba anteriormente como el alejamiento entre expertos y responsables políticos puede frenar o ralentizar los cambios. En el caso espanol, la capacidad de influencia en la política real de investigadores y profesionales es especialmente reducida, en parte porque ¡estos tienden a ignorar la dimension política de los problemas de salud y de las soluciones propuestas18. Los políticos buscan soluciones aplicables y, a ser posible, de eficiencia y

efectividad contrastadas, y desafortunadamente las evaluaciones de coste-efectividad son más abundantes en el área de la prevencion «medicalizada» que en otras estrategias preventivas19. En la cultura administrativa espanola, los procesos de rendicion de cuentas están poco arraigados, aunque se van produciendo algunos avances. Ello favorece que se inviertan pocas energías en la evaluacion de la efectividad y la eficiencia de las medidas adoptadas, y que se adquieran compromisos con buena «venta al publico» que posteriormente alcanzan un escaso grado de cumplimiento. Por eso es tan importante que las propuestas sobre como abordar de modo mas eficaz la mejora en la salud de la poblacion se acompanen siempre de mecanismos de seguimiento y evaluacion de sus resultados.

Otra cuestion importante a este respecto tiene que ver con los escasos incentivos de los responsables políticos para favorecer intervenciones de caraícter comunitario y salubrista frente a las intervenciones individuales de tipo asistencial. La fascinacion tecnologica ha arraigado fuertemente entre pacientes (electores) y políticos (elegibles), condicionados en parte por el quehacer de los profesionales clínicos y asistenciales. El escaso peso que los profesionales de la salud publica tienen en el conjunto del sistema, su falta de reconocimiento y el consiguientemente escaso prestigio social, no ayudan a resolver el problema.

Finalmente, ya comentamos de que modo las crisis ofrecen oportunidades para el cambio. Espana se ha visto particularmente golpeada por la actual crisis economica, y las exigencias de Europa para cumplir con el Pacto de Estabilidad y Crecimiento nos imponen fuertes transformaciones estructurales que, muy probablemente, terminarán afectando al modo en que concebimos nuestro modelo sanitario. De momento, la coyuntura economica ha propiciado un acuerdo en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en torno a ciertas medidas de racionalizacion del gasto, fundamentalmente relacionadas con el gasto farmaceutico. Aunque este acuerdo sea claramente insuficiente y no suponga un verdadero cambio de rumbo del sistema sanitario, ha de aprovecharse la oportunidad para que el nuevo modelo incorpore como uno de sus ejes principales la estrategia de salud en todas las políticas.

Conclusiones y propuestas

El diseno coste-efectivo y equitativo de la política de salud implica reequilibrar las actuaciones individuales y colectivas20. Ello exige, entre otras cosas, abordar los determinantes sociales de la salud y tomar conciencia del impacto de las políticas no sanitarias, para lo cual se requiere potenciar el cuerpo profesional y científico de la salud publica. A este respecto, una reciente declaracion conjunta de la Sociedad Espanola de Salud Publica y Administracion Sanitaria (SESPAS), la Sociedad Espanola de Epidemiología (SEE) y la Sociedad Espanola de Medicina Preventiva, Salud Publica e Higiene (ISEMPSPH) plantea, ante las propuestas de troncalidad en la formacion especializada de los profesionales medicos, la creacion de un tronco propio en medicina preventiva y salud publica que permita avanzar en el desarrollo de la salud publica como especialidad pluriprofesional21.

Asimismo, se requieren cambios estructurales en las formas de organizacion de las instituciones, que han de favorecer la gobernanza en red. Las barreras a superar en este proceso de transformacion son míiltiples, pero tambien hay oportunidades para el cambio que pueden contribuir a su eíxito. La inercia institucional, las deficiencias en los mecanismos de coordinacioín y cooperacion entre sectores, niveles de gobierno y agentes, los intereses economicos y las pautas culturales que mantienen el paradigma biomedico, o la falta de colaboracion entre expertos, profesionales y autoridades sanitarias, actíian como factores de

ralentizacion, pero pueden contrarrestarse con voluntad política y con el conocimiento que proporcionan las experiencias propias y ajenas.

En este sentido, cabría proponer un nuevo metodo de trabajo en el diseno y la planificacion de las acciones orientadas a mejorar la salud, inspirado en el modelo canadiense, que favorece el consenso mediante la implicacion activa de todos los niveles de gobierno y la participacion de los profesionales y la sociedad civil. La instauracion de un procedimiento obligatorio como el descrito, extensible a otros aspectos de la política social, contribuiría a tomar decisiones más adecuadas y menos dependientes de la voluntad discrecional del gobierno de turno y de la capacidad de instituir pactos políticos.

La coyuntura actual derivada de las recientes crisis de salud publica, y particularmente de la ultima crisis economica, ofrece una oportunidad excepcional para introducir los cambios citados que no debemos desaprovechar.

Conflicto de intereses

La autora declara no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradezco a los dos revisores anonimos de este capítulo sus comentarios y sugerencias, que han contribuido a mejorar sustancialmente la primera version del texto.

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