CC BY-NC-ND
0Cir. Cardiov. 2006;13(l):87-94
Registro Español de Trasplante Cardíaco. XVI Informe Oficial (1984-2004)
Luis Almenar
Grupos Españoles de Trasplante Cardíaco Sección de Insuficiencia Cardíaca,
Trasplante Cardíaco y Otras Alternativas Terapéuticas de la SEC Grupo de Trasplante Cardíaco y Asistencia Circulatoria de la SECTCV
En este artículo se describen las características generales y los resultados obtenidos con el trasplante cardíaco en España tras incluir los datos del último año. En 2004 se efectuaron 294 trasplantes que, junto con los realizados desde 1984, hacen un total de 4.680.
El perfil clínico medio del paciente que se trasplanta en España corresponde a un varón de aproximadamente 50 años, de grupo sanguíneo A, con enfermedad coronaria no revascularizable y en situación funcional IV/IV (NYHA).
El porcentaje de trasplantes cardíacos urgentes fue del 35%; esta cifra es muy superior a la del año previo (29%) y a la media de los últimos 5 años (22%). La mortalidad precoz fue del 10%, cifra inferior a la media de los últimos 5 años (13%).
Tras incorporar los resultados del pasado año a los previos se obtiene una probabilidad de supervivencia al primer, quinto y décimo años del 80, 70 y 60%, respectivamente. Al separar las curvas de supervivencia por periodos se aprecia la importante mejoría en los últimos 5 años, con valores en el primer y quinto años del 85 y 72%. La causa más frecuente de fallecimiento en el primer mes es el fallo agudo del injerto; en el primer año, la infección y el rechazo, y a largo plazo, los tumores y el combinado de enfermedad vascular del injerto con muerte súbita.
El análisis comparativo de la supervivencia muestra que los resultados a largo plazo son ligeramente superiores a los publicados en la bibliografía mundial, con una progresiva tendencia a mejorar la supervivencia en los últimos años.
Palabras clave: Trasplante cardíaco. Registro. Supervivencia.
Spanish Heart Transplantation Registry. XVI Official Report (1984-2004)
This paper describes the general situation regarding heart transplantation in Spain and the results obtained using the technique, incorporating data for the year 2004. In 2004, 294 heart transplants were carried out, which brings the total number of procedures performed since 1984 to 4680. Clinically, the typical heart transplant recipient in Spain is male, aged around 50 years, has blood group A, has non-revascularizable coronary artery disease, and is in NYHA functional class IV/IV. The percentage of emergency heart transplantations was 35%, which is higher than in the previous year (29%), and higher than the mean for the preceding 5 years (22%). The early mortality rate was 10%, which is lower that the mean for the preceding 5 years (13%). After combining the results for 2004 with those of previous years, the probability of survival at 1, 5 and 10 years was 80, 70 and 60%, respectively. When the survival rates for different time periods were analyzed, a significant improvement could be seen in the last 5 years, with recent survival rates being 85 and 72% at 1 and 5 years, respectively. The most frequent cause of death in the first month was acute graft failure; in the first year, infection and rejection; and, over the long term, tumors and a combination of graft vasculopathy and sudden death. A comparative analysis of survival rates showed that long-term results in Spain are slightly better than those published in the world literature. Moreover, survival has tended to improve gradually in recent years.
Key words: Heart transplantation. Registry. Survival.
Correspondencia: Luís Almenar
Avda. Primado Reig, 180-37 46020 Valencia
E-mail: lu.almenarb5@comv.es
INTRODUCCIÓN
Como es norma de nuestra sección desde hace años, se presenta el análisis de los resultados de la actividad trasplantadora realizada en España desde que se inició esta modalidad terapéutica, en mayo de 1984, hasta el 31 de diciembre del año previo a su publicación115.
Este registro comprende todos los trasplantes realizados por todos los grupos y en todos los centros. Por ello, representa de forma fiel la realidad de esta técnica en nuestro país. Apoya su fiabilidad la utilización, por parte de todos los grupos de trasplante, de una base de datos similar para todos y consensuada previamente. Este hecho unifica las posibilidades de respuesta y ho-mogeneiza las variables.
ACTIVIDAD REALIZADA
El número de centros que aportan sus datos al registro es de 18 (Tabla I), aunque son 17 los centros con actividad trasplantadora en la actualidad. Desde el año 2001 se ha mantenido el número de centros trasplantadores en nuestro país. La mayoría de grupos de trasplante opina que este número es excesivo y no es aconsejable incrementar el número de centros, debido a que el beneficio de una menor distancia de desplazamiento de los pacientes no ofrece ventajas sobre el inconveniente de que los centros nuevos tarden mucho más tiempo en adquirir la experiencia necesaria para asegurar unos buenos resultados.
En los 20 años de actividad trasplantadora se ha realizado un total de 4.680 trasplantes. En la figura 1 se puede apreciar la distribución del número de trasplantes/año. De ellos, el 96% son aislados ortotópicos. En la tabla II se expone la distribución de los trasplantes según el tipo de procedimiento.
PERFIL DEL PACIENTE TRASPLANTADO Y CARDIOPATÍA DE BASE
En España, el perfil medio del paciente que recibe un trasplante es el de un varón de aproximadamente 50 años de edad con grupo sanguíneo A. El porcentaje de pacientes trasplantados pediátricos, de edad avanzada (> 65 años), o mujeres es más bien escaso. En la figura 2 se aprecian las características generales de los pacientes trasplantados.
La cardiopatía que motiva el trasplante con mayor frecuencia es la isquémica, seguida de la miocardiopatía dilatada idiopática. Entre las dos suponen el 76%. El resto es poco frecuente, excepto las valvulopatías, que
suponen un 9%. Las figuras 3 y 4 ilustran la distribución de los procesos patológicos que motivan el trasplante.
MORTALIDAD EN LISTA DE ESPERA Y TRASPLANTE URGENTE
En el año 2004, la mortalidad en lista de espera fue del 9%. El porcentaje de pacientes excluidos para trasplante, una vez incorporados a la lista, fue del 16%. En la figura 5 se representa el porcentaje anual de pacientes que, tras ser incluidos en lista de espera, recibieron finalmente un trasplante, fueron excluidos de la lista o fallecieron antes de recibir el trasplante.
El porcentaje de indicación de trasplante urgente ha presentado oscilaciones con los años, en ocasiones importantes. Muchas veces no ha habido una explicación clara para este hecho. El porcentaje de trasplantes urgentes el pasado año fue del 35%. Esta cifra es claramente superior a la de 2003 (29%) y también a la media de los últimos 5 años (22%). En la figura 6 se puede apreciar la evolución con los años de la indicación de trasplante en situación de extrema urgencia.
RESULTADOS
Supervivencia
La mortalidad precoz (primeros 30 días tras el trasplante) en el año 2004 fue del 10%. La figura 7 se representa la evolución de la mortalidad precoz con los años.
Al incorporar los datos de supervivencia de 2004 a los años anteriores se obtuvo una probabilidad de supervivencia actuarial al primer, quinto y décimo años del 80, 70 y 60%, con una vida media de 13 años. En la
TABLA I. REGISTRO ESPAÑOL DE TRASPLANTE CARDÍACO, 1984-2004. CENTROS PARTICIPANTES
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona
Clínica Puerta de Hierro. Madrid
Hospital Marqués de Valdecilla. Santander
Hospital Reina Sofía. Córdoba
Hospital La Fe. Valencia
Hospital Gregorio Marañón. Madrid
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Hospital Virgen del Rocío. Sevilla
Hospital 12 de Octubre. Madrid
Hospital Juan Canalejo. La Coruña
Hospital de Bellvitge. Barcelona
Hospital La Paz. Madrid
Hospital Central de Asturias. Oviedo
Hospital Clínic. Barcelona
Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia
Hospital Miguel Servet. Zaragoza
Hospital Clínico. Valladolid
Figura 1. Número de trasplantes/año.
figura 8 se muestra la curva de supervivencia actuarial, donde se aprecia un descenso brusco inicial durante el primer año (sobre todo a expensas del primer mes), con una pendiente de descenso posterior menor, de aproximadamente el 2,3% anual. En la figura 9 se aprecian las diferencias tan importantes que existen en la supervivencia cuando separamos la curva global por periodos.
Causas de fallecimiento
La causa más frecuente de fallecimiento durante la etapa precoz fue el fallo agudo del injerto, que motivó el 45% de las muertes en este periodo. En la figura 10 se aprecia la distribución de las causas de fallecimiento en el primer mes.
En cuanto a la mortalidad global, analizada a partir del día 30, las causas más habituales de muerte fueron
TABLA II. REGISTRO ESPAÑOL DE TRASPLANTE CARDÍACO, 1984-2004. TIPO DE PROCEDIMIENTO
Procedimiento Número
Trasplantes cardíacos aislados 4.490
Retrasplantes cardíacos 97 Trasplantes combinados
Corazón-pulmón 53
Corazón-riñón 34
Corazón-hígado 5
Corazón-hígado-páncreas 1
Total 4.680
el combinado de enfermedad vascular del injerto y muerte súbita, fallo agudo del injerto e infecciones. En las figuras 11 y 12 se expone la incidencia de las distintas causas de mortalidad global.
Si distribuimos las causas de mortalidad en varios periodos, podemos apreciar que son distintas en el primer mes
100 §80
^ 60 f40 § 20 ë n
O Ph 0
100 §80
^ 60 f40 8 20
■<16años ml6-60años D>60años
Varones Mujeres
Peso: 72 ± 13 kg Talla: 168 ± 10 cm
EF: I II: 3%, III: 37%, IV: 60%
[□ Grupo A □ Grupo O ■ Grupo AB □ Grupo B |
Figura 2. Distribución anual por edad, grupo sanguíneo y sexo. Peso, talla y situación funcional de los receptores (peso y talla excluidos los trasplantes pediátricos).
□ CI □ MCDi ■ Valv. □ Otras
80S? ^ 60
QQBBBBQQQ
Figura 3. Enfermedad de base que motiva el trasplante y su distribución anual. CI: cardiopatía isquémica; MCDi: miocardiopatía dilatada idiopática; Valv.: valvulopatías.
(fallo agudo del injerto), del primer mes al primer año (infecciones) y después del primer año (tumores y el combinado de muerte súbita con enfermedad vascular del injerto). En la figura 13 podemos observar cómo se distribuyen las causas de mortalidad por periodos.
DISCUSION
En España están ya lejos las fases iniciales del trasplante cardíaco y disponemos en la actualidad de una gran experiencia en este procedimiento. Nuestros resultados son perfectamente equiparables con los de otros países, tanto de nuestro entorno como del resto del mundo. Este hecho se puede observar si analizamos la publicación anual del Registro de la Sociedad Internacional de Trasplante Cardíaco y Pulmonar1618. Debemos hacer constar que la gran ventaja que otorgamos a nuestro registro es haber elaborado, entre todos los grupos de trasplante, una base de datos homogénea en la que hemos consensuado las posibilidades de respuesta. Cada año, todos los grupos actualizan sus datos y los envían
al responsable del registro que, gracias a la disponibilidad de un programa informático diseñado a este efecto, los aglutina en una base de datos común para, posteriormente, poder llevar a cabo el análisis de las variables. Consideramos que este método confiere gran fiabilidad a los resultados y evita resultados erróneos, tan habituales en las bases de datos no homogeneizadas.
El pasado año se mantuvo el número de centros con actividad trasplantadora. Creemos que este hecho es positivo, aunque sigue siendo causa de preocupación para la mayoría de grupos. Ello es debido a que, al mantenerse prácticamente constante el número de donantes óptimos en España, la relación entre el número de trasplantes y el de centros disminuye. La realización de un reducido número de trasplantes redunda, por una parte, en la infrautilización de recursos en los hospitales preparados para un mayor número de trasplantes, y por otra, en el riesgo que supone el periodo de aprendizaje necesario para conseguir unos resultados adecuados. El único beneficio real para el paciente es la comodidad que supone no tener que desplazarse a otra área geográfica para recibir el trasplante.
Cardiopatía congénita
Retrasplante
MCD alcohólica
MCD familiar
0 12 3 4
Figura 4. Enfermedades poco frecuentes que motivan el trasplante. El número al final de las barras representa el porcentaje con respecto al total. MCH: miocardiopatía hipertrófica; MCR: miocardiopatía restrictiva; MCD: miocardiopatía dilatada.
100 80 60 40 20 0
Muertes □ Excluidos □ Trasplantados
Figura 5. Distribución anual del porcentaje de pacientes trasplantados, fallecidos y excluidos de la lista de espera.
Tras el inicio de esta técnica en España, el número de trasplantes/año fue aumentando. El periodo comprendido entre 1989-1993 fue el de mayor incremento en la actividad, pasando de 97 a 287 trasplantes/año. A partir de 1993, los incrementos han sido menores. El año 2000 fue el único en el que se superó ligeramente la cifra de 350 trasplantes/año. Esta cifra, considerada en su momento como probable meseta, parece en estos momentos excesivamente alta, ya que en los últimos 3 años nos hemos estabilizado en torno a 300 procedimientos anuales, pese a haber aumentado el límite superior de edad de los donantes19.
El futuro del trasplante cardiopulmonar todavía está por decidir y no se encuentra completamente afianzado. Lo realizan pocos grupos y en número anual bajo. Así, el pasado año se realizaron siete trasplantes cardiopul-monares en España. Tenemos que remontarnos a 1998 para encontrar un número de trasplantes cardiopulmona-res similar al del año pasado. Su desarrollo se complica por las dificultades técnicas, el «consumo» de órganos y un pronóstico sustancialmente peor que el del trasplante cardíaco y pulmonar por separado. De los otros tipos de trasplante combinados, el más desarrollado es el car-diorrenal (34 procedimientos en total), con un pronóstico claramente mejor que el cardiopulmonar.
Desde hace años, la enfermedad cardíaca que suele motivar el trasplante es la cardiopatía isquémica. Ello no sorprende, dada la prevalencia de esta enfermedad en nuestro país. En algunos registros internacionales, la miocardiopatía dilatada es la más frecuente. La razón de esta discrepancia quizá sea un problema terminológico, al definir como miocardiopatía dilatada a la cardiopatía isquémica con importante dilatación ventricular.
La mortalidad en lista de espera puede estar infravalorada, ya que sólo contempla a los pacientes que fallecen mientras se encuentran en lista y no incluye a los que se retiran por descompensaciones graves con fracaso multiorgánico y fallecen fuera de lista. En el año 2004, el número de pacientes fallecidos y excluidos de la lista de espera fue del 9 y 16%, respectivamente.
Los trasplantes cardíacos urgentes están sujetos a cierta controversia, ya que son intervenciones que, por sus características (receptor en peores condiciones clínicas y donantes muchas veces menos idóneos y con tiempo de isquemia más prolongado), conllevan un peor pronóstico que cuando se pueden realizar de forma programada. El pasado año se volvió a incrementar de forma muy importante el porcentaje de pacientes intervenidos con urgencia (el 35% en 2004 frente al 29% en 2003).
Figura 6. Evolución anual porcentual de la indicación de trasplante urgente.
Figura 7. Evolución anual porcentual de la mortalidad precoz. 100
Figura 8. Curva de supervivencia actuarial (Kaplan-Meier). Abscisas: años desde el trasplante.
2000-2004 --------- 1995-1999 --- 1990-1994
Figura 9. Curva de supervivencia por periodos. MP: mortalidad precoz.
FAI □ Infección
| Fallo multiorgánico ■ Rechazo Otras
Figura 10. Causas de mortalidad precoz. FAI: fallo agudo del injerto.
Esta cifra fue superior a la media de los últimos 5 años (22%). Aunque es un trasplante con mayor riesgo, los grupos de trasplante opinamos que debe seguir existiendo, puesto que es la única opción terapéutica para el subgrupo de pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y descompensaciones agudas incontrolables. No
FAI O Fallo multiorgánico
Rechazo O Infección
Otras □ MS + EVI
Tumores
Figura 11. Causas de mortalidad global. MS + EVI: muerte súbita y enfermedad vascular del injerto; FAI: fallo agudo del injerto.
obstante, tal y como recomiendan las guías europeas de la insuficiencia cardíaca aguda, probablemente es mejor estabilizar la insuficiencia cardíaca antes de indicar el trasplante urgente20.
La supervivencia global revela, con los años, una clara tendencia a mejorar de forma progresiva. No obs-
Hemorragia digestiva Distrés respiratorio Fallo hepático FAI (técnica quirúrgica) Hemorragia postoperatoria ACV Otras
Figura 12. Causas menos frecuentes de mortalidad global. El número al final de las barras representa el porcentaje con respecto al total. ACV: accidente cerebrovascular; FAI: fallo agudo del injerto.
"S3 60
¡3 Ph 40
30 d-1 a
1 a-3 a
■ EVI + MS FI
Rechazo □ Otras
Infección 1 1 Tumores
Figura 13. Causas de mortalidad por periodos. FI: fallo del injerto; MS + EVI: muerte súbita y enfermedad vascular del injerto.
tante, como es lógico, el número de pacientes incorporados al registro al año supone un porcentaje relativamente menor del total; por ello, la posibilidad de grandes cambios en 1 año es muy remota y es más ilustrativo analizar la supervivencia por periodos.
Es importante recordar, a la hora de valorar y comparar este registro con otros, que, por una parte, incluye absolutamente todos los trasplantes realizados en. nuestro país y expresa de forma fiel la realidad de este procedimiento en España, y por otra, que los análisis son globales e incluyen también los trasplantes de alto riesgo (urgentes, receptores de edad avanzada o pediátricos, retrasplantes, trasplantes heterotópicos, combinados con pulmón, riñon e hígado, etc.).
La mortalidad precoz (primeros 30 días postrasplante) en el año 2004 fue del 10%, cifra inferior a la media de los últimos 5 años (13%). La causa más frecuente de mortalidad precoz fue el fallo agudo del injerto. El 45% de la mortalidad en este periodo es debida a este síndrome. El impacto de esta complicación es tan grande que, pese a ser un problema postoperatorio, supone una causa importante de fallecimiento también a partir del primer mes (19%). Resulta interesante observar que la mortalidad por rechazo (mortalidad precoz del 7%, mortalidad tardía del 9%) es bastante menor que la causada por infecciones (mortalidad precoz del 14%, mortalidad tardía del 18%). Quizá, los grupos de trasplante debamos plantearnos la conveniencia de disminuir la carga inmu-nodepresora total, aunque se incremente el número de episodios de rechazo.
A modo de conclusión podemos decir que:
- El número de trasplantes cardíacos anuales ha disminuido en los últimos años pese a que cada vez se aceptan donantes de más edad. El número de procedimientos parece estabilizado en unos 300/año.
- El trasplante cardiopulmonar no está todavía completamente consolidado en nuestro país. Se realizan pocos trasplantes anuales de esta modalidad.
- Las cifras generales de supervivencia (precoz y tardía) están por encima de las de muchos registros internacionales y son cada año mejoradas, sobre todo en los últimos 5 años.
- Debemos seguir intentando disminuir la alta incidencia de fallo agudo del injerto, lo que tendría un gran efecto positivo sobre la probabilidad de supervivencia precoz y global.
BIBLIOGRAFÍA
1. Vázquez de Prada JA. Registro Español de Trasplante Cardíaco. I Informe Oficial. Rev Esp Cardiol 1991;44:293-6.
2. Vázquez de Prada JA. Registro Español de Trasplante Cardíaco. II Informe Oficial 1991. Rev Esp Cardiol 1992; 45:5-8.
3. Arizón JM, Segura J, Anguita M, Vázquez de Prada JA. Registro Español de Trasplante Cardíaco. III Informe Oficial. Rev Esp Cardiol 1992;45:618-21.
4. Arizón del Prado JM. Registro Español de Trasplante Cardíaco. IV Informe Oficial (1984-1992). Rev Esp Cardiol 1993;46:791-5.
5. Arizón del Prado JM. Registro Español de Trasplante Cardíaco. V Informe Oficial (1984-1993). Rev Esp Cardiol 1994;47:791-5.
6. Arizón del Prado JM. Registro Español de Trasplante Cardíaco. VI Informe Oficial (1984-1994). Rev Esp Cardiol 1995;48:792-7.
7. Arizón del Prado JM. Registro Español de Trasplante Cardíaco. VII Informe Oficial (1984-1995). Rev Esp Cardiol 1996;49:781-7.
8. Arizón del Prado JM. Registro Español de Trasplante Cardíaco. VIII Informe Oficial (1984-1996). Rev Esp Cardiol 1997;50:826-32.
9. Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardíaco.
IX Informe Oficial (1984-1997). Rev Esp Cardiol 1999; 52:152-8.
10. Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardíaco.
X Informe Oficial (1984-1998). Rev Esp Cardiol 1999; 52: 1121-9.
11. Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardíaco.
XI Informe Oficial (1984-1999). Rev Esp Cardiol 2000; 53:1639-45.
12. Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardíaco.
XII Informe Oficial (1984-2000). Rev Esp Cardiol 2001; 54:1305-10.
13. Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardíaco.
XIII Informe Oficial (1984-2001). Rev Esp Cardiol 2002; 55:1286-92.
14. Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardíaco.
XIV Informe Oficial (1984-2002). Rev Esp Cardiol 2003; 56:1210-7.
15. Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardíaco.
XV Informe Oficial (1984-2003). Rev Esp Cardiol 2004; 57:1197-204.
16. Boucek MM, Edwards LB, Keck BM, Trulock EP, Taylor DO, Hertz MI. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Seventh official pediatric report-2004. J Heart Lung Transplant 2004;23:933-47.
17. Trulock EP, Edwards LB, Taylor DO, Boucek MM, Keck BM, Hertz MI. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-first official adult lung and heart lung transplant report-2004. J Heart Lung Transplant 2004;23:804-15.
18. Taylor DO, Edwards LB, Boucek MM, Trulock EP, Keck BM, Hertz MI. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-first official adult heart transplant report-2004. J Heart Lung Transplant 2004; 23:796-803.
19. Memoria de Actividades de la ONT 2004. Revista Española de Trasplantes 2005;14:95-112.
20. Nieminen M, Bóhm M, Cowie M, et al. Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Eur Heart J 2005;26:384-416.
