Scholarly article on topic 'Acuidade da elastografia hepática transitória (Fibroscan©) para avaliação da fibrose hepática. Fatores de erro'

Acuidade da elastografia hepática transitória (Fibroscan©) para avaliação da fibrose hepática. Fatores de erro Academic research paper on "Educational sciences"

CC BY-NC-ND
0
0
Share paper
OECD Field of science
Keywords
{}

Academic research paper on topic "Acuidade da elastografia hepática transitória (Fibroscan©) para avaliação da fibrose hepática. Fatores de erro"

ARTICLE IN PRESS

GE J Port Gastrenterol. 2014;xxx(xx):xxx-xxx

Jornal Portugués de

Gastrenterologia

Portuguese Journal of Gastroenterology

www.elsevier.pt/ge

EDITORIAL

Acuidade da elastografia hepática transitoria (Fibroscan©) para avaliacao da fibrose hepática. Fatores de erro

Accuracy of transient elastography (Fibroscan©) for the evaluation of liver fibrosis. Factors of discordances

Fátima Serejo

Hospital de Santa Maria (CHLN), Faculdade de Medicina de Lisboa, Lisboa, Portugal

Introdujo

A avaliacao do estádio da fibrose é de crucial importancia, mesmo numa era em que é possível contrariar a historia natural de muitas doencas hepáticas. A fibrose é um pro-cesso dinámico, de evolucao nao linear e reversível pela intervencao terapéutica1,2. A biopsia hepática é um método invasivo nao dinámico e pode errar o diagnóstico de cirrose em cerca de 20% dos casos3.

Dos testes nao invasivos de avaliacao da fibrose em conjunto, a elastografia hepática transitoria (Fibroscan© [FS]) adquiriu especial importancia na prática clínica4,5. É uma técnica desenhada para medir a rigidez hepática. Pode ser executada a qualquer momento para avaliar a progressao ou regressao da fibrose ao longo do tempo6,7. O seu uso evita a realizacao de biopsia hepática em cerca de 65% dos casos (dados pessoais nao publicados).

DOI do artigo original: http://dx.doi.Org/10.1016/j.jpg. 2013.10.005

Correio eletrónico: fatima_serejo@netcabo.pt

Acuidade diagnóstica do Fibroscan©

Sendo uma técnica de fácil execucao, quem a pratica deve evitar erros que fácil e perigosamente se podem cometer levando a um resultado errado. A atencao á imagem do elas-tograma é essencial na aquisicao de dados para a acuidade do exame e o desempenho do executante5. O resultado é expresso em mediana de 10 medicoes por ser uma variá-vel nao linear. A hepatite C crónica tem sido o modelo mais utilizado para análise dos resultados do FS. Num tra-balho publicado em 20077 analisámos os nossos primeiros 105 doentes com hepatite C submetidos a biopsia hepática. O FS diferenciou com excelente acuidade os estádios de fibrose, utilizando os valores de ponto de corte: 5,43 kPa para F >2 (com VPP de 0,97); 8,18 kPa para F >3 (com VPN de 0,97) e 10,08 kPa para F4 (com VPN de 0,98). Estes pontos de corte foram diferentes dos utilizados por Casterá6, mas permitiram maior acuidade no diagnóstico dos extremos da fibrose (ausente/ligeira versus cirrose hepática). A percentagem de discordancias foi semelhante ás descritas por outros autores, atingindo 11-16% dos casos8. Em 2009 Lucidarme et al.9 reconheceram a importancia da avaliacao da IQR/M (razao interquartil/mediana) das 10 medicoes na acuidade diagnóstica em doentes com hepatite C, sendo o fator que mais a diferencia, enquanto a percentagem de

http://dx.doi.org/10.1016Zj.jpg.2014.02.004

0872-8178/© 2014 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados.

Como citar este artigo: Serejo F. Acuidade da elastografia hepática transitoria (Fibroscan©) para avaliacao da fibrose hepática. Fatores de erro. GE J Port Gastrenterol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/jopg.2014.02.004

llllllllPTIW^M AIIIIILE IN PRESS

sucesso das medicoes nao demonstrou importancia. O valor IQR/M de 0,21 foi o parámetro de qualidade das medicoes (7,4% de discordáncias quando <0,21 versus 15% quando >0,21). Este novo conceito foi avaliado em doentes com hepatite C crónica e deverá ser confirmado noutras patologias. Apesar de ser uma técnica dependente do operador, é pequena a variacao inter e intraobservador nas diferentes séries publicadas, mas é essencial a presenca de executantes com experiencia e que a técnica seja praticada correta-mente de acordo com o protocolo proposto5.

Fatores de erro

Como a biopsia hepática, o método também pode ser falí-vel. Apesar de existir uma forte correlacao entre os valores da elasticidade hepática e os diferentes estádios da fibrose, outros fatores existem que claramente podem influenciar este exame. A dureza hepática pode ser sobrestimada na presenca de necroinflamacao acentuada, na colestase e na presenca de congestao hepática10"12. Valores muito elevados de aminotransferases, o IMC aumentado, a esteatose e a síndroma metabólico sao outros fatores descritos. Contudo, o seu significado como fatores independentes a influenciar o resultado do FS mantém-se controverso. Monica Platon et al., numa série de 1.202 doentes com hepatite C subme-tidos a biopsia hepática, demonstraram como único fator independente a influenciar os resultados do FS a presencca de valores elevados de ALT13. Os mesmos resultados foram observados na hepatite B14,15. O exame está contra indicado em situaccoes de hepatite aguda e também na presencca de ascite5.

Influencia de uma refeicao ligeira na acuidade diagnóstica do Fibroscan©

Dauzat et al. usando doppler nao invasivo, verificaram que a ingestao de alimentos induzia alteracoes na circulacao hepática e espláncnica em individuos normais16, também descrito em doentes com hipertensao portal associada á cirrose hepática17.

A influencia da ingestao de alimentos na acuidade diagnóstica do FS© em doentes com doencca hepática crónica foi o tema do trabalho de Caetano et al., publicado nesta revista. Trata-se de um estudo prospetivo em que a elasto-grafia hepática foi realizada em jejum e após 30-60 minutos da ingestao de uma refeiccao padronizada. Foram estuda-dos 42 doentes com hepatite B crónica, 26 com hepatite C crónica sem biopsia hepática e 42 controlos. Apesar de ser um estudo com menor número de doentes, contrariamente ao estudo multicentrico de Arena et al.18 teve a vantagem de ter sido realizado num único centro por 2 operadores experientes, sendo sempre o mesmo operador a realizar o exame pré e pós-prandial no mesmo indiví-duo. Esta metodologia impediu a variabilidade dependente do operador inerente a esta técnica. Contudo, nao fize-ram comparaccao com o resultado da biopsia hepática como no trabalho de Arena et al., o melhor padrao para diagnóstico dos estádios da fibrose. Mederacke et al.19 usaram uma metodologia semelhante á de Caetano et al., com uma casuística de características semelhantes, uma vez que o estudo se realizou num único centro com um número

F. Serejo

de doentes semelhante, inclusáo de um grupo controlo e execucao da técnica por um único investigador experiente, mas nao foram realizadas biopsias hepáticas. A metodologia estatística escolhida para avaliacáo dos resultados foi diferente, o que explica as conclusoes contraditórias des-tes 2 trabalhos. Mederacke et al. compararam médias dos resultados, quando está provado que a elasticidade nao é uma variável de distribuicáo normal5. Utilizaram testes náo paramétricos para análise da variabilidade intra-individual da elasticidade hepática, extrapolando assim que a variacáo do FS© pré e pós-prandial no mesmo individuo náo foi normal, o que me faz discordar profundamente deste conceito. Esta opcáo metodológica acompanhou outros trabalhos20 e contribuiu para a disparidade de conclusoes. Caetano et al. constataram que a distribuicáo do FS© pré e pós-prandial no mesmo individuo era normal e compararam os valores da mediana dos resultados, tal como o protocolo da técnica o exige5. Isso permitiu-lhes escolher uma metodologia mais correta para análise dos resultados e chegar a con-clusoes diferentes do trabalho de Arena e de Mederacke et al.18,19. Tal como os 2 autores anteriormente referidos, Caetano et al. verificaram um aumento muito ligeiro da dureza hepática 30-60 minutos após a ingestáo de uma refeicáo standard. Mas o impacto na decisáo clínica foi nulo, pois as diferencas pré e pós-prandiais náo fizeram variar o estádio da fibrose como demonstraram na tabela 3. Quanto ao trabalho de Arena et al.18 foram estudados doentes com hepatite C crónica submetidos a biopsia hepática, mas náo foi incluido um grupo controlo. É um estudo multicentrico, realizado por numerosos operadores de diferentes hospitais, o que é um fator de enviesamento que pode diminuir a qualidade dos exames. Verificou-se mais uma vez a preferencia pela utilizacáo de testes náo para-métricos para avaliaccáo da distribuiccáo dos resultados no mesmo individuo, desconhecendo-se o porque desta opcáo. Neste trabalho a variabilidade pré e pós-ingestáo de alimentos foi proporcional ao estádio da fibrose, sendo mais acentuada nos doentes com cirrose hepática. Contudo, as diferenccas náo foram suficientes para avaliar o grau de gravidade da cirrose, nomeadamente predizer a presenca ou náo de varizes esofágicas. Os resultados de Arena et al.18 foram discrepantes dos de Mederacke et al.19, já que estes náo encontraram variabilidade pós-prandial da elasticidade hepática nos doentes com valores > 10kPa.

Contudo, particularmente nos doentes com cirrose hepática, a sua avaliaccáo mais detalhada poderá ter um valor potencial na avaliaccáo do prognóstico da cirrose. Contudo, para uma correta avaliaccáo do seu valor potencial sáo necessários mais estudos, uma vez que os trabalhos atual-mente publicados tem múltiplas limitaccoes que váo desde o poder da amostra, ausencia de biopsia hepática, ausencia de informaccáo sobre o tipo de sonda utilizada na elastogra-fia, escolha de diferentes pontes de corte na diferenciaccáo dos diferentes estádios de fibrose, omissáo da variabilidade intra e interobservador, náo utilizacáo da IQR/M na aná-lise dos resultados, metodologia inadequada e ausencia de informacáo sobre a influencia de terapéutica concomitante que interfira na dinámica da circulacáo portal.

Podemos assim concluir que a avaliaccáo da elasticidade hepática é um processo dinámico que obriga a uma análise individual clínica e laboratorial concomitante, de modo a valorizar a influencia de outros fatores no resultado deste

Como citar este artigo: Serejo F. Acuidade da elastografia hepática transitória (Fibroscan©) para avaliacáo da fibrose hepática. Fatores de erro. GE J Port Gastrenterol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/jjpg.2014.02.004

ihlllllffT^M AIIIILE IN PRESS

Nem tudo o que parece é!

exame. A elasticidade hepática pode diminuir após a inges-tâo de alimentos, mas o seu impacto na prática clínica ainda nâo está cientificamente provado para recomendar que o FS© seja efetuado em jejum a todos os doentes.

Bibliografía

1. Realdi G, Alberti A, Rugge M, et al. Long term follow up of acute and chronic NANB hepatitis: Evidence of progress to liver cirrhosis. Gut. 1982;23:270-5.

2. Serejo F Costa A, Oliveira AG, Ramalho F, Batista A, Moura MC. Alfa Interferon improves liver fibrosis in chronic hepatitis C. Clinical significance of the serum N-terminal propeptide of procollagen type III. Dig Dis Sci. 2001;46:1684-9.

3. Bedossa P Dargere D, Paradis V. Sampling variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology. 2003;38:1449-57.

4. Friedrich-Rust M, Ong MF, Martens S, et al. Performance of transient elastography for the staging of liver fibrosis: A meta--analysis. Gastroenterology. 2008;134:960-74.

5. Sandrin L, Fourquet B, Hasquenoph J, et al. Transient elasto-graphy: A new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis. Ultrasound in Med and Biol. 2003;29:1705-13.

6. Casterá L. Intérêt de l'elastometrie (Fibroscan) pour devaluation non invasive hépatique de la fibrose hépatique. Gastroenterol clin Biol. 2007;31:524-30.

7. Serejo F, Marinho R, Velosa J, Costa A, Moura MC. Elastografia hepática transitória. Um método nâo invasivo para avaliacâo da fibrose em doentes com hepatite CJT Crónica GE-Jornal Portu-guês de Gastrenterologia. 2007;14:8-15.

8. Vergniol J:, de Ledinghen V. Diagnostic non invasif de la fibrose hépatique: Modalités pratiques dútilization des marqueurs sanguins et du fibroScan. Gastroenterol Clin et Biol. 2009;33:334-44.

9. Lucidarme D, Foucher J, le Bail B, et al. Factors of accuracy of transiente elastography (Fibroscan) fot the diagnosis of liver fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology. 2009;49:1083-9.

10. Arena U, Vezzutti F, Abraldes JG, et al. Reability of transiente elastography for the diagnosis of advanced fibrosis in chronic hepatitis C. Gut. 2008;57:1288-93.

11. Colli A, Pozzoni P Berzuini A, et al. Decompensated chronic heart failure: increased liver stiffness measured by means of transient elastography. Radiology. 2010;257:872-8.

12. Millonig G, Reimann FM, Friedrich S, et al. Extrahepa-tic cholestase increases liver stiffness. Hepatology. 2008;48: 1718-23.

13. Platon ML, Stefanesco H, Feier D, Maniu A, Badea R. Perfor-mence of unidimensional transiente elastography in staging chronic hepatits C. Results from a cohort of 1.202 biopsied patients from one single center. J Gastrointestin Liver Dis. 2013;22:157-66.

14. Oliveri F, Cocco B, Ciccorossi P et al. Liver stiffness in the hepatitis B virus carrier: A non-invasive marker of liver disease influenced by the pattern of transaminases. World J Gastroenterol. 2008;14:6162-254.

15. Calvaruso V, Cammâ C, di Marco V, et al. Fibrosis staging in chronic hepatitis C: Analysis of discordance between transient elastography and liver biopsy. J Viral Hepatitis. 2010;17: 469-74.

16. DauzatM, LafortuneM, Patriquin H, Pomierlayrargues G. Meal-induced changes in hepatic and splanchnic circulation- a non-invasive doppler study in normal humans. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1994;68:373-80.

17. Albillos A, Banares R, Gonzalez M, Catalina MV, Pastor O, et al. The extent of the collateral circulation influences the postprandial increase in portal pressure in patients with cirrhosis. Gut. 2007;56:259-64.

18. Arena U, Platon M, Stasi C, et al. Liver stiffness is influenced by a standardized meal in patients with chronic hepatitis C virus at diferente stages of fibrosis evolution. Hepatology. 2013;58:65-72.

19. Mederacke I, Wurstorn K, Kirschner J, et al. Food intake increases liver stiffness in patients with chronic or resolved hepatits C virus infection. Liver International. 2009: 1478-3223.

20. Tangpradabkiet W, Chamroonkul N, Vitteerrungroj T, Piratvisuth T. Influence of food intake on measurement of liver stiffness by transiente elastography in patients with chronic viral hepatitis. THAI J Gastroenterol. 2013;14(1):16-22.

Como citar este artigo: Serejo F. Acuidade da elastografia hepática transitória (Fibroscan©) para avaliacâo da fibrose hepática. Fatores de erro. GE J Port Gastrenterol. 2014. http://dx.doi.org/10.1016Zj.jpg.2014.02.004