Scholarly article on topic 'O impacto da hepatite C em Portugal'

O impacto da hepatite C em Portugal Academic research paper on "Health sciences"

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OECD Field of science
Keywords
{"Hepatite C" / Cirrose / "Carcinoma hepatocelular" / Portugal / "Carga da doença" / "Hepatitis C" / Cirrhosis / "Hepatocellular carcinoma" / Portugal / "Burden of disease"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — J. Anjo, A. Café, A. Carvalho, M. Doroana, J. Fraga, et al.

Resumo Introdução A infeção pelo vírus da hepatite C (VHC) constitui um grave problema de saúde pública a nível mundial devido à elevada taxa de progressão para a cronicidade e ao potencial evolutivo para cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC). Objetivos Caracterizar a história natural da infeção pelo VHC, a prática clínica atual e estimar o consumo anual de recursos de saúde associados ao tratamento e acompanhamento dos doentes nos vários estádios de progressão da doença em Portugal. Métodos Revisão de literatura publicada entre 1989‐2013 nas bases de dados MEDLINE e Cochrane Library, utilizando termos‐chave; pesquisa de informação em websites de organizações nacionais e internacionais relevantes; recolha de estimativas nacionais através de um painel de Delbecq com participação de peritos portugueses; medição de custos. Resultados Estima‐se que o limite inferior para a incidência da infeção pelo VHC em Portugal seja de pelo menos um novo caso/100.000 habitantes por ano e a prevalência entre 1‐1,5% (100.000‐150.000 indivíduos). Apenas 30% dos doentes se encontram atualmente diagnosticados. Do total de mortes por cirrose hepática e CHC, estima‐se que 20 e 50%, respetivamente, sejam devidas ao VHC. A cirrose hepática descompensada e o CHC são os estádios com maiores custos associados, 11.000€ e 17.000€/doente/ano, respetivamente. Conclusões Em Portugal, os gastos anuais relacionados com a hepatite C ascendem a cerca de 71 milhões de euros, sendo aproximadamente 83% deste valor (60 milhões de euros) devido às complicações da doença e ao transplante hepático, muitas vezes necessários no tratamento destas complicações. Os resultados deste estudo vêm sustentar que a infeção por VHC é uma doença com elevado impacto económico na perspetiva da sociedade, o que, consequentemente fundamentará a realização de um programa nacional de prevenção e rastreio na área da hepatite C reforçando ainda a importância do seu tratamento. Abstract Introduction Hepatitis C virus (HCV) infection constitutes a major public health problem worldwide due to the high rate of progression to chronicity and potential evolution to cirrhosis and hepatocellular carcinoma (HCC). Objectives To characterize the natural history of HCV infection, the current clinical practice and to estimate the annual consumption of health resources associated to the treatment and follow‐up of patients in the different progression stages of the disease in Portugal. Methods Review of the literature published between 1989 and 2013 in MEDLINE and Cochrane Library databases, using keywords; data search in websites of relevant national and international organizations; collection of national estimates through a Delbecq panel conducted with Portuguese experts; cost estimation. Results It is estimated that the lower limit for the incidence of HCV infection in Portugal is at least 1 new case/100,000 persons per year and that the prevalence ranges between 1 and 1.5% (100,000‐150,000 subjects). Only 30% of the patients are currently diagnosed. From the total number of deaths by liver cirrhosis and HCC, it is estimated that 20% and 50% are due to HCV, respectively. Decompensated liver cirrhosis and HCC are the stages with the highest annual costs, € 11,000 and € 17,000/patient, respectively. Conclusions In Portugal, the annual costs associated to hepatitis C are about 71 million euros of which approximately 83% (60 million euros) being due to complications of disease and liver transplant, often required in the treatment of these complications. The results of this study support that, from a society's perspective, VHC infection is a disease with a considerable economic burden, which therefore justifies the conduction of a national screening and prevention program directed to hepatitis C, which would reinforce the relevance of its treatment.

Academic research paper on topic "O impacto da hepatite C em Portugal"

GE J Port Gastrenterol. 2014;21(2):44-54

Jornal Portugués de

Gastrenterologia

Portuguese Journal of Gastroenterology

www.elsevier.pt/ge

ARTIGO ORIGINAL

O impacto da hepatite C em Portugal

CrossMark

J. Anjoa*, A. Caféb, A. Carvalhoc, M. Doroanad, J. Fragae, J. Gíriaf, R. Marinhod, S. Santosb e J. Velosad

a Eurotrials, Consultores Científicos, Lisboa, Portugal b Roche Farmacéutica Química, Amadora, Portugal

c Faculdade de Medicina e Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, HUC, Coimbra, Portugal d Centro Hospitalar Lisboa Norte - HSM, Lisboa, Portugal e Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Vila Nova de Gaia, Portugal f Direcao-Geral da Saúde, Lisboa, Portugal

Recebido a 20 de novembro de 2013; aceite a 3 de marco de 2014 Disponível na Internet a 28 de marco de 2014

PALAVRAS-CHAVE

Hepatite C;

Cirrose;

Carcinoma

hepatocelular;

Portugal;

Carga da doenca

Resumo

íntroducao: A infecao pelo vírus da hepatite C (VHC) constitui um grave problema de saúde pública a nível mundial devido a elevada taxa de progressao para a cronicidade e ao potencial evolutivo para cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC).

Objetivos: Caracterizar a historia natural da infecao pelo VHC, a prática clínica atual e estimar o consumo anual de recursos de saúde associados ao tratamento e acompanhamento dos doentes nos vários estádios de progressao da doenca em Portugal.

Métodos: Revisao de literatura publicada entre 1989-2013 nas bases de dados MEDLINE e Coch-rane Library, utilizando termos-chave; pesquisa de informacao em websites de organizacoes nacionais e internacionais relevantes; recolha de estimativas nacionais através de um painel de Delbecq com participacao de peritos portugueses; medicao de custos.

Resultados: Estima-se que o limite inferior para a incidencia da infecao pelo VHC em Portugal seja de pelo menos um novo caso/100.000 habitantes por ano e a prevalencia entre 1-1,5% (100.000-150.000 individuos). Apenas 30% dos doentes se encontram atualmente diagnosticados. Do total de mortes por cirrose hepática e CHC, estima-se que 20 e 50%, respetivamente, sejam devidas ao VHC. A cirrose hepática descompensada e o CHC sao os estádios com maiores custos associados, 11.000 € e 17.000 €/doente/ano, respetivamente.

Conclusoes: Em Portugal, os gastos anuais relacionados com a hepatite C ascendem a cerca de 71 milhoes de euros, sendo aproximadamente 83% deste valor (60 milhoes de euros) devido as complicacoes da doenca e ao transplante hepático, muitas vezes necessários no tratamento

* Autor para correspondencia. Correioseletrónicos: joana.anjo@eurotrials.com, catarina.silva@eurotrials.com (J. Anjo).

0872-8178/$ - see front matter © 2013 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/jjpg.2014.03.001

destas complicares. Os resultados deste estudo vem sustentar que a infecao por VHC é uma doenca com elevado impacto económico na perspetiva da sociedade, o que, consequentemente fundamentará a realizacao de um programa nacional de prevencao e rastreio na área da hepatite C reforcando ainda a importancia do seu tratamento.

© 2013 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos os direitos reservados.

The burden of hepatitis C in Portugal Abstract

Introduction: Hepatitis C virus (HCV) infection constitutes a major public health problem worldwide due to the high rate of progression to chronicity and potential evolution to cirrhosis and hepatocellular carcinoma (HCC).

Objectives: To characterize the natural history of HCV infection, the current clinical practice and to estimate the annual consumption of health resources associated to the treatment and follow-up of patients in the different progression stages of the disease in Portugal. Methods: Review of the literature published between 1989 and 2013 in MEDLINE and Cochrane Library databases, using keywords; data search in websites of relevant national and international organizations; collection of national estimates through a Delbecq panel conducted with Portuguese experts; cost estimation.

Results: It is estimated that the lower limit for the incidence of HCV infection in Portugal is at least 1 new case/100,000 persons per year and that the prevalence ranges between 1 and 1.5% (100,000-150,000 subjects). Only 30% of the patients are currently diagnosed. From the total number of deaths by liver cirrhosis and HCC, it is estimated that 20% and 50% are due to HCV, respectively. Decompensated liver cirrhosis and HCC are the stages with the highest annual costs, € 11,000 and € 17,000/patient, respectively.

Conclusions: In Portugal, the annual costs associated to hepatitis C are about 71 million euros of which approximately 83% (60 million euros) being due to complications of disease and liver transplant, often required in the treatment of these complications. The results of this study support that, from a society's perspective, VHC infection is a disease with a considerable economic burden, which therefore justifies the conduction of a national screening and prevention program directed to hepatitis C, which would reinforce the relevance of its treatment. © 2013 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

KEYWORDS

Hepatitis C;

Cirrhosis;

Hepatocellular

carcinoma;

Portugal;

Burden of disease

Introdujo

A infecao pelo vírus da hepatite C (VHC) constitui um grave problema de saúde pública a nível mundial devido á elevada taxa de progressao para a cronicidade e potencial evolutivo para cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC), as principais causas de morte por VHC1.

O objetivo da terapéutica antivírica é a cura da infecao, através da eliminacao sustentada do vírus, prevenindo assim o desenvolvimento destas complicacoes.

Dada a evolucao lenta da hepatite C, estima-se que, na auséncia de tratamento, as complicaccoes decorrentes do VHC venham a aumentar nos próximos anos, já que a maior ocorréncia de novas infecoes deverá ter acontecido em meados da década de 802.

Nos estádios mais avancados de progressao da doenca, a hepatite C representa custos muito elevados devido ao consumo de recursos em saúde, nomeadamente hospitalizares, consultas médicas, medicamentos, análi-ses e exames, e nalguns casos, necessidade de transplante hepático. O reconhecimento e caracterizaccao do impacto da doenca em Portugal torna-se assim essencial na sustentacao

das tomadas de decisao relacionadas com a prevenccao e tratamento da doencca.

O presente estudo teve como objetivo caracterizar o impacto da infecao pelo VHC em Portugal, através da recolha de dados epidemiológicos e história natural da doencca, da caracterizaccao da prática clínica atual, do cálculo de custos associados aos diferentes estádios de progressao da doencca e da avaliacao do impacto do VHC na qualidade de vida dos doentes.

Material e métodos Revisao da literatura

Com o objetivo de recolher e analisar a informacao científica disponível sobre a infecao pelo VHC em Portugal, efetuou--se uma revisao da literatura médica publicada. Foram considerados estudos publicados entre 1989-2013, nas bases de dados MEDLINE e Cochrane Library, através de uma pesquisa do tipo Free-Text Search, utilizando os seguin-tes termos: («HCV» ou «Hepatitis C») e «Epidemiology»

e («Europe» ou «Portugal»); («HCV» ou «Hepatitis C») e «Global Burden of disease»; («HCV» ou «Hepatitis C») e «Natural history»; («HCV» ou «Hepatitis C») e («Therapy» ou «Triple Therapy»).

A estratégia de pesquisa incluiu também recolha de informaçâo em websites de organizares nacionais e inter-nacionais (por exemplo, normas orientadoras da prática clínica)3,4.

Painel de peritos

Após revisâo da literatura, foi conduzido, em janeiro de 2013, um painel de peritos para recolha de estimativas e validacâo de dados extraídos da literatura sobre a infecâo por VHC em Portugal. Seis peritos com experiência na área do VHC, provenientes de diferentes zonas geográficas do país (Norte, Centro e Sul) estiveram reunidos, tendo o painel decorrido segundo o método de Delbecq na presença de um moderador5,6.

Cálculo dos custos associados à infeçâo por virus da hepatite C

Para analisar as implicares económicas da infeçâo por VHC em Portugal, recorremos à estimativa dos custos diretos e indiretos decorrentes desta doenca. Os custos foram estimados em euros, segundo a perspetiva da sociedade e calculados para o ano de 2013.

Após a identificaçcâo e quantificacçâo dos recursos pelo painel de peritos, procedeu-se à alocacâo dos respetivos custos unitários, com base em precos/tarifas obtidos a partir de fontes oficiais e literatura, nomeadamente: Catálogo da Administracâo Central do Sistema de Saúde (ACSS)7 para cus-tos da medicacâo reservada a utilizacâo em meio hospitalar; base de dados INFOMED8 para custos da medicacâo dispensada em ambulatório; Relatório de Contabilidade Analítica dos Hospitais9 para custos das consultas de especialidade; tabelas de GDH10,11 para custos de hospitalizares e exames complementares de diagnóstico e terapêutica; estudo de Elbasha et al. para custos da medicaçcâo nos doentes transplantados12.

Os custos indiretos mensurados foram os associa-dos à perda de produtividade de trabalhadores vivos (absentismo)13.

Resultados

Perfil epidemiológico

Incidência

Os dados existentes sobre a incidência de hepatite C em Portugal sâo escassos e resultam do número de notificares efetuadas, estando por isso associados a um baixo nível de evidência científica. Dado o perfil assintomático da infeçcâo aguda, é reconhecido que nem todos os novos casos sâo notificados e que muitos dos notificados correspondem a novos diagnósticos de infecâo crónica.

A partir de uma revisâo sistemática da literatura, Muhlberger et al. estimaram para a regiâo europeia da Organizaçâo Mundial de Saúde (OMS), uma taxa média anual

de incidéncia de hepatite C de 6,19 casos por 100.000 habitantes (intervalo de confianca (IC) a 95%: 4,90-7,48), no período de 1997-200414. Neste período, os dados publicados relativos á incidéncia da hepatite C em Portugal indicam um valor máximo de 6,9 novos casos/100.000 habitantes em 19981516.

Os dados bibliográficos disponíveis para Portugal refletem ainda uma tendéncia decrescente na taxa de incidén-cia entre 1998 (6,9 casos/100.000 habitantes) e 2010 (0,37 casos/100.000 habitantes)15"17. No entanto, a validade desta análise é limitada pelos motivos supramencionados.

O painel de peritos estimou que a taxa anual de incidéncia da hepatite C em Portugal seja de pelo menos um novo caso por 100.000 habitantes, o que corresponderá a um número mínimo de 100 novos casos por ano.

Prevaléncia

A verdadeira prevaléncia da hepatite C nao é conhecida devido á inexisténcia de estudos epidemiológicos que envol-vam amostras representativas da populaccao.

Atualmente estima-se que 2-3% da populacao mundial (130-170 milhoes de pessoas) esteja infetada pelo VHC18. Considerando apenas a Uniao Europeia, a prevaléncia estimada decresce para aproximadamente metade (1,1-1,3%), correspondendo a 7,3-8,8 milhoes de infetados18.

Na populacao portuguesa, Marinho et al. estimaram uma prevaléncia de aproximadamente 1,5% com base nos dados de seroprevaléncia em dadores de sangue e utilizadores de drogas por via endovenosa19. De acordo com o painel de peritos, estima-se que a prevaléncia atual da doenca permaneca entre 1-1,5%, ou seja, existirao atualmente em Portugal cerca de 100.000 a 150.000 doentes infetados pelo VHC. Destes, assume-se que apenas 30% se encontrem diagnosticados, correspondendo a aproximadamente 37.500 doentes.

A distribuicao dos doentes diagnosticados pelos diferentes estádios de desenvolvimento da doenca foi também caracterizada pelo painel de peritos, que estimou que a grande maioria destes doentes se encontrem atualmente com hepatite C crónica (60%), estando os restantes distri-buídos pelos estádios de cirrose hepática compensada (30%), descompensada (6%) e CHC (4%).

O painel de peritos caracterizou ainda a prevaléncia da infeccao pelo VHC em subpopulaccoes de risco através da prática clínica e da validaccao de dados bibliográficos20. Estimaram-se percentagens muito elevadas de VHC nos uti-lizadores de drogas por via endovenosa (50%), em particular nos utilizadores de longa duracao (80%) e nos doentes coin-fetados pelo VIH (30%). Outros grupos de risco identificados, ainda que com menor prevaléncia, foram os doentes em hemodiálise (5%), recetores de transfusoes sanguíneas antes de 1992 (2%) e bebés de mulheres infetadas pelo VHC (trans-missao vertical: 1,5%).

Genotipo

O VHC é um vírus de RNA de cadeia simples que apresenta grande variabilidade genética. Atualmente existem 6 genó-tipos identificados21.

A determinacao do genótipo (G) do VHC é de importancia clínica fulcral, pois determina a probabilidade de resposta, o tipo de tratamento e sua duracao, bem como a dose de ribavirina (RBV) a utilizar22.

Tabela 1 Estimativas do número de mortes devidas ao VHC em Portugal

Causas de morte Mortalidade Mortes devidas ao VHC

N.° de mortesb Mortes/100.000 hab % N.° de mortes

Hepatite Ca 51 0,47 100b 51

Cirrose hepática 1.537 14,4 20c 307

CHC 893 8,34 50c 447

VIH 894 8,37 20c 179

Total 3.375 31,61 30 984

a Excluindo as mortes devidas a cirrose hepática e CHC. b Dados OMS 2008. c Dados do painel de peritos.

À semelhanca do que acontece a nível mundial, o G1 foi o genotipo mais prevalente em 2 estudos epidemiológicos realizados em Portugal (2001 e 2009), estando presente em 50-60% dos doentes20. De acordo com o painel de peritos, a distribuiçâo obtida em 2009 corresponde à atual distribuicâo dos genótipos em Portugal, sendo o mais frequente o G1 (60%), seguido do G3 (25%), G4 (7%) e G2 (2%)20,23.

Mortalidade

Muhlberger et al. estimaram um número de 1.117 mor-tes/ano (11,12 mortes/100.000 habitantes) devidas ao VHC em Portugal com base nos dados de mortalidade da OMS de 200214. Uma vez que os dados de mortalidade da OMS relativos à hepatite C crónica excluem as mortes por cirrose hepática e CHC24, as principais causas de morte associadas ao VHC, os autores utilizaram as fracóes de cirrose hepática e CHC atribuíveis ao VHC na Europa (38 e 44%, respetivamente), publicadas por Perz et al.14,25, para calcular o número total de mortes associadas ao VHC.

De acordo com o painel de peritos, atualmente serâo atribuíveis ao VHC 20% do número total de mortes devidas a cirrose hepática e 50% do número total de mortes devidas ao CHC em Portugal.

Recorrendo ao método de cálculo de Muhlberger et al. e utilizando os dados de mortalidade da OMS de 2008 e as fracóes atribuíveis para Portugal supramencionadas, a estimativa para Portugal é de 984 mortes/ano devidas ao VHC, correspondente a uma taxa de mortalidade de 9,21 mortes/100.000 habitantes (tabela 1). Por outro lado, se o cálculo relativo à mortalidade for efetuado com base numa taxa de mortalidade de 4% em doentes cirróticos devido ao VHC e na distribuicâo atual dos doentes pelos diferentes estádios de progressâo da doenca em Portugal, ambas obtidas através do painel de peritos, estima-se que ocorram 600 mortes/ano em doentes com cirrose hepática (incluindo descompensacâo hepática e CHC). O número estimado de mortes devidas ao VHC em Portugal poderá assim oscilar entre as 600-984 mortes/ano.

História natural da infeçâo pelo vírus da hepatite C

Durante a fase aguda da infeçâo, a maioria dos doentes mantém-se assintomática, pelo que é frequente a ausên-cia de diagnóstico26,27. Em alguns doentes a infecâo é

autolimitada, com erradicacao espontanea do vírus. No entanto, em 54-86% dos doentes adultos há evolucao para cronicidade26 (fig. 1).

Uma vez estabelecida a hepatite C crónica, a erradicacao espontanea do VHC raramente ocorre e a doenca poderá progredir, causando lesao celular do fígado e cirrose hepática. Estima-se que 15-51% dos doentes com hepatite C crónica desenvolvam cirrose hepática num determinado momento da sua vida (fig. 1). A progressao para este está-dio decorre durante várias décadas, sendo influenciada por diversos cofatores, como consumo de álcool, diabetes, idade avanccada, coinfeccao pelo VIH ou outros vírus hepatotrópicos26.

Numa meta-análise de 111 estudos realizados em doentes com hepatite C crónica, Thein et al. estimaram que a probabilidade cumulativa da progressao para cirrose 20 e 30 anos após a infecao é de 16% (IC 95%: 14-19%) e 41% (IC 95%: 36-45%), respetivamente28.

A cirrose hepática tem uma fase de doencca compensada e outra, mais tardia, de descompensaccao, quando surgem complicares da doenca associadas á hipertensao portal e/ou insuficiencia hepática (por exemplo, ascite, ictericia, encefalopatía hepática, rotura de varizes esofágicas, peritonite bacteriana espontanea, sépsis)2,26,27. Estima-se que anualmente 3-6% dos doentes com cirrose hepática compensada sofram uma descompensaccao clínica grave26 (fig. 1). Após a primeira descompensaccao, a mortalidade aumenta para 18% no ano seguinte26. A taxa de sobrevivencia a 5 anos é de 50%2.

O VHC é também um vírus com potencial oncogénico, encontrando-se associado a 25-30% dos casos de CHC em todo o mundo29. Na Europa, esta percentagem varia entre 40-70%25,29. Estes dados sao concordantes com os obtidos no painel de peritos, cujas estimativas apontam para que 50% dos casos de morte por CHC em Portugal sejam devidos ao VHC.

A grande maioria dos casos de CHC (80%) ocorre em doentes cirróticos, principalmente naqueles com fibrose avancada30. O risco de desenvolvimento de CHC nestes doentes é de 1-5%/ano e as estimativas do risco global de CHC a 5 anos situam-se entre 7-30%26,31,32. O risco de mortalidade no primeiro ano após o diagnóstico de CHC é de 33%27. As terapeuticas atualmente disponíveis parecem ter impacto modesto na taxa de mortalidade do CHC32, pelo que se torna crucial evitar o desenvolvimento desta complicaccao.

2 - 4% /Ano*

18% no primeiro ano após a primeira descompensagao hepática

* em doentes com cirrose hepática Figura 1 Historia natural da infecao pelo VHC (adaptado de Maasoumy e Wedemeyer, 20 1 2)26.

Prática clínica atual

O principal objetivo da terapéutica do VHC é a cura ou erradicaccao da infeccao apos cessaccao do tratamento, avaliada na prática clínica através da resposta virológica mantida (RVM) ao tratamento, isto é, nível indetetável de RNA-VHC (<50UI/ml) no sangue 24 semanas após o final do tratamento27. A RVM encontra-se normalmente asso-ciada á resolucao da doenca hepática em doentes sem cirrose27 e a uma diminuicao muito significativa do risco de descompensacao hepática, CHC e morte por doenca hepática em doentes cirróticos, existindo mesmo em alguns casos reversao da cirrose33"37.

A terapéutica dupla com interferao-alfa peguilado (Peg--IFN) e RBV é a terapéutica atualmente aprovada em Portugal para a infecao crónica pelo VHC22,27. Presentemente encontram-se disponíveis no mercado 2 formulares de Peg-IFN (2a e 2b).

A taxa global de RVM nos doentes monoinfetados tratados com terapéutica dupla é de 50-60%, sendo superior nos doentes portadores de G3/G4 (65-82%) e inferior nos doentes portadores de G1 (40-54%). Nos doentes coinfeta-dos (VIH/VHC) estas taxas sao inferiores: 50% nos doentes portadores de G3/G4 e 20% nos de G127 30 35 .

O facto de 46-60% dos doentes portadores de G1 nao atin-girem a RVM revela a existéncia de uma importante lacuna

terapéutica, recentemente colmatada pelos inibidores da protease do VHC, boceprevir e telaprevir, especificamente desenvolvidos para o tratamento de doentes com hepatite C crónica portadores de G1, em combinacao com o Peg-IFN e RBV22.

Nos doentes portadores de G1 sem tratamento prévio, o ganho de eficácia com a terapéutica tripla com boceprevir ou telaprevir oscilará entre os 20-30%, comparativamente á utilizaccao da terapéutica dupla, verificando-se assim um aumento da taxa de RVM para cerca de 60-70%38,39.

A data de elaboracao deste estudo, o boceprevir e o tela-previr nao sao de livre aquisiccao pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS) e a sua cedéncia nos hospitais públicos é apenas possível mediante a concessao de uma autorizaccao de utilizacao especial pelo INFARMED.

De acordo com o painel de peritos, se a terapéutica tripla fosse de livre aquisiccao no SNS, atualmente 80% dos doentes portadores de G1 seriam tratados com a mesma. As estimativas do painel indicam ainda que, dos doentes portadores de G1, serao candidatos a terapéutica tripla 70% dos doen-tes sem tratamento prévio e 95% dos nao respondedores á terapéutica dupla.

Prática clínica em Portugal

De acordo com o painel de peritos, atualmente estima-se que 35% dos doentes diagnosticados com infeccao pelo

Tabela 2 Distribuicao atual dos doentes diagnosticados, nao tratados e tratados, pelos estádios de progressao da doenca em Portugal

Doentes nao tratados (65%) Doentes tratados (35%)

Nao curados (45%) Curados (55%)

Hepatite C crónica 59 40 79,5

Cirrose hepática compensada 29 45 20

Cirrose hepática descompensada 6 13 0

Carcinoma hepatocelular 6 2 0,5

Genótipos 2 a 6 40%

Genótipo 1 60%

Terapéutica triplaa b 95% (Genótipo 1)

Terapéutica dupla 100%

Terapéutica dupla 30%

Terapéutica triplab 70%

aApenas doentes com hepatite C crónica ou cirrose hepática (n = 21.500). bAssumindo que a mesma já se encontraria disponível. RVM: Resposta virológica mantida.

Figura 2 Cálculo do número de doentes elegíveis para tratamento por ano.

VHC já tenham efetuado tratamento e que 55% destes casos estejam curados da infecao (RVM). Dos doentes tratados e curados, 79,5% já nao se encontram em seguimento clínico, mas 20% dos doentes permanecem em seguimento. Estes doentes tém cirrose hepática compensada pelo que, ape-sar de atingida a RVM, tem um prognóstico pós-tratamento diferente, sendo necessário efetuar o rastreio de possíveis complicares hepáticas, como CHC e varizes esofágicas27; 0,5% dos doentes progride para CHC (tabela 2).

A estimativa atual do número de doentes elegíveis para terapeutica antivírica, obtida a partir do painel de peritos, é apresentada na figura 2. O número estimado de doentes sem tratamento prévio elegíveis para tratamento ascende a aproximadamente 11.000. Destes, espera-se que 20% sejam tratados anualmente (cerca de 2.150 doentes/ano).

Transplante hepático

O VHC constitui a principal indicacáo para transplantacáo hepática associada a infecoes víricas30.

Em Portugal, o painel de peritos estimou que 20% dos transplantes hepáticos realizados sejam devidos ao VHC. Considerando uma média de 250 transplantes hepáticos realizados anualmente em Portugal, cerca de 50 destes transplantes serao devidos ao VHC40.

Dado o curso lento da hepatite C crónica, é expectável que a necessidade de transplante hepático aumente nos próximos anos devido ao incremento do número de casos de descompensacao hepática e CHC41,42.

Custos da doenca em Portugal

Custo anual dos novos tratamentos com terapéutica dupla

O esquema posológico da terapéutica dupla difere entre portadores de G1/4 e G2/3, relativamente á dose de RBV e á duracao média do tratamento. Assim, o cálculo do custo anual da terapéutica dupla baseou-se primeiramente

Tabela 3 Custo total anual dos novos tratamentos com terapéutica dupla (apenas medicacao antivírica) em Portugal

Genotipos n % doentesa Terapêuticab Custo Duracâo Custo médio Custo total

semanal médiaa doente/ano dos novos tra-

(semanas) tamentos/ano

1/4 1.550 70 PeglFN- 185,50 € 36 6.186 € 9.585,626€

2a + RBV

30 PeglFN- 139,91 €

2b + RBV

2/3 605 70 PeglFN- 184,09 € 30 5.112€ 3.093,204 €

2a + RBV

30 PeglFN- 138,50 €

2b + RBV

Total 12.678,830 €

Peg-IFN: interferâo peguilado a; RBV: ribavirina.

a Dados do painel de peritos.

b Consideraram-se as posologias de referência dos medicamentos, assumindo, quando necessário, um peso médio de 70 kg. Preco dos

medicamentos retirado do Catálogo de Aprovisionamento Público de Saúde da ACSS7.

na distribuicäo do número de doentes a tratar/ano por genotipo, utilizando as estimativas do painel de peritos mencionadas anteriormente (G5/6 nao incluidos na estimativa, dada a prevaléncia residual em Portugal).

Para efeitos de cálculo assumiu-se ainda, com base no painel de peritos, que 70% dos doentes serao tratados com Peg-IFN 2a e 30% com Peg-IFN 2b.

Globalmente, estima-se que o custo anual da medicacao antivírica (PegIFN + RBV) utilizada no tratamento de novos casos seja de 12,7 milhoes de euros (tabela 3). Estima-se ainda que os custos anuais da monitorizacao destes doentes (consultas e exames complementares de diagnóstico) corres-pondam a aproximadamente 5 milhoes de euros, perfazendo um custo total de 17,7 milhoes de euros.

Custo anual dos novos tratamentos considerando a terapéutica tripla

Os custos unitários dos novos tratamentos com terapéutica tripla foram calculados com base na duracao estimada do tratamento, definida pelo estádio do doente (com ou sem cirrose) e pela obtencao da resposta virológica extensiva, oscilando entre 24.000-45.000€/doente (tabela 4).

O custo médio da terapéutica tripla/doente foi estimado em 33.838€. Este cálculo teve em consideracâo 4 variáveis: os custos unitários supramencionados, a distribuicâo atual dos doentes elegíveis para tratamento em cirróticos (20%) e nâo cirróticos (80%), a taxa esperada de resposta virológica extensiva para cada um dos tratamentos disponíveis38,39 e as estimativas de utilizacâo de boceprevir (40%) ou telaprevir (60%), obtidas a partir do painel de peritos.

Globalmente, se a terapéutica tripla fosse de livre aquisicâo no SNS, estima-se que o custo anual total dos novos tratamentos em doentes sem tratamento prévio (n = 2.155) seria de cerca de 48 milhoes de euros (tabela 5).

A análise deste valor deverá ser sempre contextualizada considerando a existéncia de um incremento de eficácia de 30%, associado à utilizacâo da terapéutica tripla nos doentes sem tratamento prévio portadores de G1 e ao facto desta terapéutica ser realizada uma única vez por doente.

Custo anual por doente por estádio

O custo anual médio, por doente e por estádio, foi estimado em 432 € na hepatite C crónica, 522 € na cirrose hepática

Tabela 4 Custo da terapéutica tripla em doentes sem tratamento prévio em Portugal

Duracao total do tratamento/duracao da terapéutica tripla Custo total do tratamentoa

Boceprevir Doentes sem cirrose c/eRVR Doentes sem cirrose s/eRVR Doentes com cirrose Telaprevir Doentes sem cirrose c/eRVRb Doentes sem cirrose s/eRVRb Doentes com cirrose 28 semanas/24 semanas 48 semanas/32 semanas 48 semanas/44 semanas 28 semanas/12 semanas 48 semanas/12 semanas 48 semanas /12 semanas 24.663,66 € 34.717,66 € 44.643,97 € 32.444,73 € 35.881,19 € 35.881,19 €

a Consideraram-se as posologias de referencia dos medicamentos e assumiu-se que 70% dos doentes serao tratados com Peg-IFN alfa-2a e 30% com Peg-IFN alfa-2b. b Considerou-se uma fase de lead-in de 4 semanas2-22. Preco dos medicamentos retirado do Catálogo de Aprovisionamento Público de Saúde da ACSS e INFOMED7-8.

Tabela 5 Custo total anual dos novos tratamentos considerando a disponibilidade da terapéutica tripla em Portugal

Terapéutica % doentes tratadosa (n) Custo médio/doente Custo total

Medicamentos Monitorizacaoa

Genotipo 1 Dupla 30 (404) 6.186 € 2.312 € 41.911.013 €

Tripla 70 (944) 33.838 € 6.937 €

Genotipos 2/3 Dupla 100 (605) 5.112€ 2.312 € 4.492.280€

Genotipo 4 Dupla 100 (202) 6.186 € 2.312 € 1.713.876 €

Total 51.321 € 13.874 € 48.117.170 €

a Dados do painel de peritos. Com base na informacao recolhida no painel de peritos assumiu-se que o custo da monitorizacao da

terapéutica tripla é 3 vezes superior aos custos da monitorizacao da terapéutica dupla.

compensada, 11.103 € na cirrose hepática descompensada e 17.128 € no CHC. Estes valores foram calculados considerando apenas o seguimento clínico do doente (excluindo os custos associados ao diagnóstico da doencca e custos de um eventual tratamento antivírico).

Custo anual de doentes transplantados hepáticos devido ao vrus da hepatite C

O custo anual médio por doente transplantado foi estimado em 116.154€ no primeiro ano (incluindo transplante) e 6.886€ nos seguintes. O número de doentes em seguimento foi calculado utilizando a estimativa do número de transplantes hepáticos efetuados nos últimos 10 anos devido á hepatite C e as taxas de sobrevivencia a 10 anos do European Liver Transplant Registry em doentes transplantados devido a cirrose hepática4.

Deste modo, o custo total anual de novos transplantes hepáticos devidos ao VHC (n = 50) foi estimado em 5,85 milhoes de euros e o custo total de seguimento dos doentes transplantados em anos posteriores (n = 320) em 2,2 milhoes de euros.

Globalmente, o custo anual de doentes transplantados devido ao VHC totaliza cerca de 8,1 milhoes de euros, dos quais 72,8% se devem a novos transplantes.

Custo anual do acompanhamento de doentes infetados pelo vírus da hepatite C

Este custo foi estimado em 70,9 milhoes de euros/ano (fig. 3) e calculado com base na estimativa do número de doen-tes em cada estádio de progressao da doencca e no custo anual médio/doente/estádio. Os custos mais elevados estao inequivocamente associados aos estádios mais avanccados da doenca hepática: cirrose hepática descompensada (25 milhoes de euros) e CHC (26,7 milhoes de euros).

Custo anual do acompanhamento de doentes tratados e nao tratados

Este custo foi obtido considerando o custo anual médio/doente/estádio e o número de doentes tratados e nao tratados em cada estádio (tabela 2). Em todos os subgrupos, pode observar-se que a maior proporccao dos custos está associada aos estádios mais avanccados da doenca: cirrose hepática descompensada e CHC (fig. 4). Os custos associados aos doentes curados sao muito reduzidos (1,4 milhoes de euros), já que em cerca de 80% dos doentes se observou resoluccao da doencca.

Custos indiretos

Com base no consenso obtido em painel de peritos, enumeram-se as seguintes conclusoes: (a) nao existe absentismo resultante da doencca nos doentes com hepatite C e

O 20 3

■O 15

(A <D lO ■C

Total: 70,9 M€/ano

Hepatite C crónica Cirrose hepática Cirrose hepática

compensad®

descompensada

Transplantados hepáticos

Figura 3 Custo anual do acompanhamento de doentes infetados pelo VHC em Portugal. aExcluíram-se os doentes em terapéutica antivírica no ano em análise.

26,7 M€

25,0 M€

8,1 M€

6,6 M€

5,5 M€

13 M€

1,4 M€

48,5 M€

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Doentes nao respondedores (n = 5.906)

Doentes curados (n = 1.480)

Doentes com tratamento prévio

Doentes nao tratados (n= 22.220)

□ Cirrose hepática descompensada

[—] Cirrose hepática compensada

□ Hepatite C Crónica

Figura 4 Custo total anual do acompanhamento de doentes tratados e nao tratados. Nota: excluíram-se os doentes em terapéutica antivírica no ano em análise e os doentes curados com resolucao da doenca para os quais nao existem custos associados.

cirrose hepática compensada; (b) menos de 20% dos doentes com cirrose hepática descompensada e CHC encontra-se em situacao profissional ativa (e apenas 10% dos doentes se encontra nestes estádios); (c) a idade média nos estádios mais avancados é de 58 e 69 anos, respetivamente. Decor-rente destas 3 consideracoes, considera-se assim que o custo indireto anual associado á perda de produtividade dos doentes com VHC é totalmente desprezável mediante os custos diretos estimados anteriormente.

Qualidade de vida

Nos estudos de Global Burden of Disease (2002 e 2004)24 a OMS apresenta estimativas dos anos de vida ajustados por incapacidade (Disability-Adjusted Life Years, DALY) para a hepatite C na regiâo europeia e em Portugal, sem contabilizar, no entanto, os DALY associados à cirrose e ao CHC devidos a VHC, que constituem as principais causas de morte e de perda de qualidade de vida.

No estudo de Mulhberger et al. sâo apresentadas estimativas de DALY associados à hepatite C em diferentes países europeus, incluindo Portugal, sendo contabilizados nessas estimativas os DALY devidos aos casos de cirrose hepática e CHC resultantes da infecâo pelo VHC14. À semelhanca do método utilizado para o cálculo da mortalidade, o cálculo dos DALY baseou-se nos dados da OMS de 2002 e nas fracoes de cirrose hepática e CHC atribuíveis à infecâo por VHC, reportadas por Perz et al.14,25. Neste estudo, Portugal figura entre os países europeus com maiores taxas de DALY associados ao VHC (152,2 DALY/100.000 habitantes)14.

O cálculo apresentado na tabela 6 segue o método de Mulhberger et al., mas utiliza os dados da OMS de 2004 e as fracoes dos casos de cirrose hepática e CHC atribuíveis ao VHC em Portugal (20 e 50%), estimadas a partir dos dados de mortalidade recolhidos no painel de peritos.

Com base neste cálculo, o VHC encontra-se associado a uma taxa de 87 DALY/100.000 habitantes, estando 85% des-tes DALY associados aos estádios mais avancados da doenca (tabela 6). Esta estimativa é inferior à de Mulhberger et al. (2009) para Portugal, o que se justifica pelas diferencas na

base de dados utilizada e fracoes de cirrose hepática e CHC atribuíveis ao VHC.

Ainda assim, a taxa de DALY associada ao VHC em Portugal é semelhante á estimada para o cancro da próstata (95) e leucemia (85) e superior á do cancro do páncreas (74), esófago (54) e colo do útero (42)24.

Limitacoes do estudo

Devido á escassez de estudos e literatura publicada relativamente á epidemiologia e aos custos associados á infecao pelo VHC em Portugal, a maioria dos cálculos efetuados foram baseados em estimativas, obtidas a partir de um painel de peritos realizado segundo o método de Delbecq. De modo a maximizar a validade externa das estimativas obtidas a partir deste método e capturar a populaccao portuguesa de doentes que se encontra em tratamento/acompanhamento em meio hospitalar, foram selecionados peritos de diferentes áreas geográficas e das diferentes especialidades que acompanham estes doentes. De salientar ainda que, no decorrer da reuniao, o consenso foi atingido em todas as questoes efetuadas, após discussao entre os vários intervenientes, o que constitui um indicador de validade interna das estimativas obtidas.

Os cálculos dos custos da medicacao utilizada em meio hospitalar basearam-se nos preccos publicados no catálogo da ACSS e correspondem aos precos máximos praticados. Os preccos efetivamente praticados entre os detentores dos medicamentos e os hospitais nao sao do domínio público, pelo que os custos apresentados poderao estar inflacionados relativamente aos custos reais.

Discussao

Em Portugal, os gastos anuais relacionados com a hepatite C ascendem a cerca de 71 milhoes de euros, sendo aproximadamente 83% deste valor (60 milhoes de euros) devido ás complicaccoes da doencca, nomeadamente cirrose hepática descompensada e CHC, e ao transplante hepático, muitas vezes necessário no tratamento destas complicaccoes.

Tabela 6 Estimativas de DALY por VHC em Portugal

Estádio da doencca Estimativas de DALY por VHC em Portugal (2004)

Total de DALY Taxa (DALY/105 hab.)

Hepatite Ca 844 8

Cirrose hepática por VHC 5.332 51

CHC por VHC 2.935 28

Total 9.110 87

Fonte: Painel de peritos (fracoes atribuíveis), OMS24.

a Excluindo cirrose hepática e CHC resultantes da infecao pelo VHC.

Atendendo a que a resoluccao da infeccao por VHC obtida após tratamento antivírico está associada a uma diminuiccao muito significativa do risco de complicaccoes hepáticas, CHC e morte por doencca hepática, mesmo nos doentes com cir-rose hepática compensada, o tratamento precoce irá reduzir a incidéncia destas complicacoes e consequentemente diminuir os custos associados.

Os resultados deste estudo confirmam a infeccao por VHC como sendo uma doencca com um elevado impacto na perspe-tiva da sociedade e do doente, assinalando a importancia do diagnóstico e tratamento antivírico atempado nos doentes passíveis de beneficiar do mesmo.

Existe expressa necessidade de alocaccao eficiente de recursos (económicos e humanos) no sentido de melhorar a taxa de diagnóstico e tratar precocemente a doenca, evitando desta forma a sua evoluccao para estádios mais avanccados e, tal como demonstrado, mais onerosos. Para tal, poderá justificar-se uma política de rastreio mais agres-siva, a ser implementada a nível nacional, que permita a identificaccao dos 70% de portadores do vírus atualmente nao diagnosticados.

Um programa nacional de prevencao e diagnóstico na área da hepatite C é assim premente, entendendo-se que este problema deverá ser reconhecido nas várias vertentes da sociedade portuguesa: populaccao geral, profissionais de saúde e decisores políticos.

Responsabilidades éticas

Protecao de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigacao nao se realizaram experiéncias em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram que nao aparecem dados de pacientes neste artigo.

Direito a privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram que nao aparecem dados de pacientes neste artigo.

Financiamento

Este estudo foi financiado pela Roche Farmacéutica Química Lda, Portugal.

Conflito de interesses

Este estudo foi financiado pela Roche Farmacéutica Química

Lda, Portugal.

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