Scholarly article on topic 'Peripheral vascular insufficiency impairs functional capacity in patients with heart failure'

Peripheral vascular insufficiency impairs functional capacity in patients with heart failure Academic research paper on "Educational sciences"

0
0
Share paper
Academic journal
Jornal Vascular Brasileiro
OECD Field of science
Keywords
{""}

Academic research paper on topic "Peripheral vascular insufficiency impairs functional capacity in patients with heart failure"

ARTIGO ORIGINAL

Insuficiéncia vascular periférica compromete a capacidade funcional no paciente com insuficiéncia cardíaca

Peripheral vascular insufficiency impairs functional capacity in patients with heart failure

Renato Murayama1, Laura Dutra Carraro1, Thalissa Galvanin1, Nilo Mitsuru Izukawa2, Iracema Umeda1, Mayron Faria Oliveira1-3

Resumo

Introduçâo: A insuficiéncia Cardíaca (IC) é urna síndrome complexa e a limitaçâo ao esforço está associada à piora da musculatura periférica. Devido à melhora na sobrevida destes pacientes, observa-se o surgimento de patologías associadas à IC, como a insuficiéncia vascular periférica (I VP). A associaçâo das duas patologías é comum e com grandes prejuízos aos pacientes acometidos. Objetivo: Comparar as limitaçôes funcionáis e a qualidade de vida em IC ¡solada e IC + IVP. Método: Doze pacientes com IC+IVP foram pareados a 12 pacientes com IC ¡solada. Todos possuíam fraçâo de ejeçào <40%. Foram realizados: teste da caminhada de seis minutos (TC6M), teste da cadeira (TCAD), teste do degrau (TD), teste de urna repetiçâo máxima (1 RM) e questionário de qualidade de vida. Resultados: Os valores obtidos nos testes TC6M (311 ±27 vs. 447±29), TD (49±3 vs. 81 ±10) e TCAD (17±1 vs. 21 ±1) no grupo IC+IVP foram menores do que no grupo IC (p<0,05), respectivamente. O grupo IC+IVP obteve reduçâo do número de degraus alcançados entre o prímeiro e o segundo minuto do TD em relaçâo ao grupo IC. O grupo IC apresentou melhor recuperaçâo da FC em relaçâo ao grupo IC+IVP (50±4 vs. 26±3; p<0,05). Nâo foi encontrada diferença na escala de Borg, na força muscular periférica (1RM) e nos questionários aplicados (p>0,05). Conclusâo: No presente estudo, os participantes com doença mista apresentaram maíor comprometimento funcional em relaçâo ao grupo com IC, sem demonstrar piora na qualidade de vida.

Palavras-chave: insuficiéncia cardíaca; insuficiéncia vascular periférica; qualidade de vida; teste de caminhada de seis minutos; fisioterapia.

Abstract

Introduction: Heart failure (HF) is a complex syndrome in which effort limitation is associated with deterioration of peripheral musculature. Improving survival rates among these patients have led to the appearance of cases in which other pathologies are associated with HF, such as peripheral vascular insufficiency (PVI). The combination of these two pathologies is common, with significant repercussions for affected patients. Objective: To compare functional limitations and quality of life between patients with HF in isolation or HF + PVi. Method: Twelve patients with HF+PVI were paired to 12 patients with HFin isolation. All had ejection fraction <40%. The following were conducted: 6 minute walk test (6MWT), chair test (CT), step test (ST), one repetition maximum test (1 RM) and quality of life questionnaire. Results: The results for the 6MWT (311+27 vs. 447±29), ST (49±3 vs. 81±10) and CT (17±1 vs. 21±1) were lower in the HF+PVI group than in the HF group (p<0.05). The HF+PVI group exhibited a reduction in the number of steps taken from the first to the second minute of the ST, in relation to the HF group. The HF group exhibited better HR recovery than the HF+PVI group (50±4 vs. 26±3; p<0.05). No differences were found in results for the Borg scale, the peripheral muscle strength test (1RM) or the questionnaires (p>0.05). Conclusions: The study participants who had mixed disease exhibited a greater degree of functional impairment than the group with HF, without reporting worsened quality of life.

Keywords: heart failure; peripheral vascular insufficiency; quality of life; 6-minute walk test; physiotherapy.

1 Instituto Dante Pazzanese de Cardiología, Equipe de Fisioterapia, Sao Paulo, SP, Brasil.

2 Instituto Dante Pazzanese de Cardiología, Ambulatorio de Insuficiencia Vascular, Sao Paulo, SP, Brasil.

' Uníversídade Federal de Sao Paulo - UNIFESR Departamento de Medicina, Disciplina de Pneumologia, Setor de Fungáo Pulmonar e Fisiología Clínica do Exercício - SEFICE, Sao Paulo, SP, Brasil. Fonte de ñnanciamento: Nenhuma.

Conflito de interesse: Os autores declararam nao haver conflicos de interesse que precisam ser informados. Submetido em: 05.02.14. Aceito em: 10.03.14.

Estudo realizado pela Equipe de Fisioterapia e peía Equipe Médica no Setor de Insuficiencia Vascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiología, Sao Paulo-SP, Brasil.

http://dx.doi.org/10.1590/jvb.2014.053 J Vase Bras. 2014 Abr.-Jun.; 13(2):101-107 101

■ INTRODUJO

A insuficiencia cardíaca (IC) é urna síndrome clínica complexa, de caráter sistémico, e a via final comum da maioria das doen5as cardiovasculares, caracterizada por exacerba§ao neuro-humoral, miopatia esquelética e redugao da capacidade funcional1'5. Representa importante problema de saúde pública, com prevaléncia crescente e índices de hospitalizagao associados á alta morbimortalidade-5. Tais alteragoes podem acometer a musculatura periférica, estreitando a relagáo com a intolerancia ao esforgo6.

Com os avanjos crescentes na Medicina e na terapia medicamentosa, a IC pode estar associada a diversas patologías, o que prejudica ainda mais a qualidade de vida e a realizagáo das atividades de vida diária. Urna das patologías comumente encontradas em associa§áo á IC é a insuficiencia vascular periférica (IVP)7, devido aos vários fatores de risco comuns as duas patologías. A redugáo do fluxo sanguíneo devido a urna obstruyan arterial é, em 90% dos casos, de origem aterosclerótica8-9. Tal obstrucao é mais frequente nos membros inferiores e pode afetar mais de 20% da popula§áo idosa.

A fisiopatologia da IVP relaciona-se com o desequilibrio entre o suprimento e a demanda circulatoria de nutrientes e oxigénio para a musculatura esquelética, e assim como na IC, com prejuízos funcionáis e alteragáo no tipo de fibra10,11. A redugao da oferta de oxigénio, comumente ñas duas patologías12, pode favorecer as alteragoes do tipo de fibra muscular e, além disso, o processo isquémico crónico pode promover alteragoes estruturais e funcionáis na musculatura esquelética. A somatória dos fatores de risco - baixo débito cardíaco (QT) e oclusáo arterial periférica - pode reduzir ainda mais a oferta de oxigénio muscular, afetando potencialmente as atividades de vida diária, como caminhar, subir e descer escadas, além de acarretar prejuízos na qualidade de vida. Portanto, o objetivo do presente estudo foi comparar as limitagóes funcionáis e a qualidade de vida de pacientes IC isolada e IC+IVP.

■ MÉTODOS

Foram selecionados 12 pacientes com Insuficiencia Vascular Periférica associada á Insuficiencia Cardíaca (Grupo IC+IVP), com faixa etária entre 45 e 80 anos, e foram pareados por idade e género a 12 pacientes com IC isolada (Grupo IC). Para inclusáo no estudo, todos os pacientes deveriam ser sedentários e apresentar miocardiopatia (fra§ao de ejegao <40%), avaliada previamente por ecocardiograma. Além disso, o grupo misto (IC+IVP) deveria apresentar,

além da IC, diagnóstico de Doença Arterial Obstrutiva Periférica uni ou bilateral associada à Claudicaçâo Intermitente (CI) limitante.

Todos os pacientes estavam com medicaçâo otimizada para IC e todos os participantes do grupo IC+IVP apresentavam estado clínico estável e sob terapia medicamentosa específica para a patología (Sinvastatina, AAS ou Ticlopidina, Cilostazol). Foram excluidos os pacientes que apresentavam dor ao repouso e lesäo trófica (Estágio III e IV de Fontaine); cirurgias prévias; doença pulmonar obstrutiva crónica; descompensaçào da IC; auséncia de condiçôes clínicas para realizar os testes da avaliaçào fisioterápica, e disturbios osteomusculares e/ou neurológicos que impossibilitassem a realizaçào dos testes.

Os pacientes foram apresentados ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido previamente aprovado pelo Comité de Ética do Instituto Dante Pazzanese de Cardiología (n° 9095) e, após o consentimento assinado, realizaram avaliaçào fisioterápica, teste da caminhada dos seis minutos (TC6M), teste da cadeira (TCAD), teste do degrau (TD), questionário de qualidade de vida Minnesota, escala visual analógica de dor, teste de urna repetiçào máxima (1RM) de membro superior e inferior, e manovacuometria, para avaliaçào da força muscular respiratoria, tanto inspiratória quanto expiratória.

Teste da Caminhada dos Seis Minutos (TC6M)

O teste foi realizado em um corredor plano de 30 metros, que foi delimitado por dois cones, seguindo os critérios da ATS13. Antes do teste, foram mensuradas a pressäo arterial (PA) (esfigmomanómetro - Unilec® e estetoscopio - Littmann Quality), a frequéncia cardíaca (FC) e a saturaçào periférica de oxigénio (SpO,) com oxímetro portátil - (OxiPlus®) e Escala de Percepçào de Esforço de Borg modificada14. As variáveis de FC e SpO, foram mensuradas durante todo o teste. Ao final e após dois minutos de recuperaçào, todas as medidas foram novamente mensuradas.

Teste do degrau (TD)

O teste foi realizado com 'step' de 20 cm de altura, com duraçào de quatro minutos, no qual o individuo realizou 'step' em urna velocidade dentro do seu proprio limite. O avaliador estimulou verbalmente, utilizando tom de voz constante, com o intuito de incentivar o individuo e informá-lo como estava o seu desempenho no teste. Foram aferidas durante todo o teste a FC e a SpO,. As variáveis de PA e Borg foram verificadas no inicio, no final e após dois minutos de recuperaçào do teste.

Teste da cadeira

O teste da cadeira (TCAD) foi realizado em urna cadeira sem braços, com o paciente sentado no centro da cadeira com a coluna ereta, pés separados numa distância equivalente à largura do ombro, os braços cruzados sobre o tórax, sendo-lhe solicitado a sentar e levantar o mais rápido que conseguisse em um minuto. O examinador registrou quantas vezes o paciente conseguiu realizar o movimento. Foram monitorizadas a FC e a SpO, no inicio, no final e após dois minutos de recuperaçâo.

Avaliaçâo da força muscular respiratoria

As pressôes respiratorias máximas foram obtidas utilizando o manovacuômetro digital (MVD-300 V. 1.1 Microhard System, Globalmed, Porto Alegre, Brasil), com intervalo operacional de ± 300 cmH20. Para avaliaçâo da pressâo inspiratória máxima (PImáx), o paciente foi instruido a realizar urna inspiraçâo máxima a partir do volume residual. Na avaliaçâo da pressâo expiratória máxima (PEmáx), o paciente realizou urna expiraçâo máxima a partir da capacidade pulmonar total. Cada paciente executou cinco esforços de inspiraçâo e expiraçâo máximas, sustentadas por pelo menos dois segundos, com valores próximos entre si (<10%), sendo considerada para o estudo a medida de maior valor. Todos os valores foram adequados às equaçôes de prediçâo dos valores de normalidade15.

Questionários

A avaliaçâo da IC, para ambos os grupos, foi quantificada pelo questionário de qualidade de vida (Minnesota)16. Além disso, para o grupo misto (IC+IVP), foi utilizado o questionário de Claudicaçâo de Edimburgo, no qual o paciente marcava o local exato da dor. Adicionalmente, os pacientes utilizaram a Escala Visual Analógica - EVA, para quantificar a intensidade da dor.

Urna repetiçâo máxima

Para avaliaçâo da força muscular de membros inferiores e membros superiores, foi realizado o teste de urna repetiçâo máxima (1RM). O teste foi feito sempre com o membro nâo dominante utilizando halteres e caneleiras.

Critério de interrupçâo

Caso algum paciente apresentasse dor insuportável no membro acometido pela IVP, descompensaçâo do quadro da IC e/ou da IVP, frequência cardíaca <50 bpm, tontura, náusea, visâo turva, sensaçôes de formigamento no corpo, hipotensâo (PA sistólica <80 mmHg e diastólica <50 mmHg) e extremidades

frias, o teste era interrompido e o paciente encaminhado para avalia9áo médica.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Primeiramente, foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar a distribui§áo dos dados. Foram utilizados o teste T student e teste qui-quadrado para comparado entre os grupos IC e IC+IVP. Além disso, foi aplicada a correla£áo de Pearson para as variáveis analisadas. Foi considerada diferen§a estatisticamente significante quando p<0,05 para todas as análises.

RESULTADOS

Foram avaliados 12 pacientes com IC isolada e 12 pacientes com IC+IVP, sendo que todos os pacientes estavam em classe funcional II (NYHA). Nenhum paciente apresentava marcapasso e/ou cardioversor/desfibrilador implantável. Nao foi encontrada diferenga entre as variáveis antropométricas, antecedentes pessoais e medica§oes utilizadas entre os grupos, como pode ser observado na Tabela 1.

Tabela 1. Características dos pacientes estudados.

IC (n=12) IC + IVP (n=12)

Idade (anos) 66±2 67±2

Peso(kg) 73±4 70±4

Altura (cm) 165±2 16413

IMC (kg/m2) 26±1 26±1

Antecedentes

Ex-Tabagista 7 (58%) 7 (58%)

Tabagismo 0 (0%) 3 (25%)

IAM 8 (67%) 3 (25%)*

HAS 12(100%) 7 (58%)

DM 4 (33%) 5 (42%)

DLP 10(83%) 10(83%)

HF+ICO 2 (17%) 6 (50%)*

Diagnóstico

MCP Chagásica 1 (8%) ...

MCP Isquémica 8 (67%) 10(80%)

MCP Dilatada 3 (25%) 2 (20%)

IVP ... 12(100%)

Medicafóes

Bbloq 11 (92%) 10 (83%)

Diurético 12 (100%) 9 (75%)

IECA 11 (92%) 10(83%)

Cilostazol - 12(100%)

IMC - índice de Massa Corporal; IAM - Infarto Agudo do Miocardio; HAS - Hipertensao Arterial Sistémica; DM - Diabetes Melitus; DLP - Dislip-idemia; HF+ICO ■ Histórico Familiar Positivo para Insuficiencia Coronariana; MCP - Miocardiopatia; IVP - Insuficiéncia Vascular Periférica; Bbloq - Beta-Blo-queador; IECA • Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina. *Diferen?a estatisticamente significante entre os grupos (p<0,05).

Os pacientes com doenga mista (IC+IVP) apresentaram distancia percorrida no TC6M significativamente menor quando comparados ao grupo IC (Tabela 2). Adicionalmente, cinco pacientes (42%) do grupo IC+IVP interromperam o TC6M por fadiga e/ou dor de membros inferiores, enquanto nenhum paciente do grupo IC interrompeu o teste (p<0,05). Também foi observado que o número total de degraus subidos no TD e o número de repetigoes no TCAD foram significativamente menores no grupo com doenga mista. Além disso, seis pacientes (50%) do grupo IC+IVP interromperam o TD por fadiga e/ou dor de membros inferiores, enquanto somente dois pacientes (17%) do grupo IC (p<0,05) interromperam o teste (Tabela 2). Além de o grupo IC+IVP ter apresentado menor número total de degraus, podemos observar, na Figura 1, que houve redugao importante do número de degraus alcangados entre o primeiro e o segundo minuto, diminuindo gradativamente com o tempo, fato nao observado no grupo com IC isolada.

A FC pico dos testes clínicos foi maior no grupo IC+IVP, porém sem diferenga estatística (Tabela 2).

Tabela 2. Variáveis analisadas nos dois grupos.

IC(n=12) IC + IVP (n=12)

Distancia (m) 447±29 311±27*

Borg Dispneia Pico 4±1 3±1

Borg MMII Pico 4±1 5±1

FC Pico (bpm) 102±3 105±5

Interrompeu o teste 0 5 (42%)*

Teste da Cadeira

Repetigoes 21±1 17±1*

Borg Dispneia Pico 3±1 2±1

Borg MMII Pico 3±1 3±1

FC Pico (bpm) 96±4 102±5

Teste do Degrau

Número total de degraus 81±10 49±3*

Borg Dispneia Pico 4±1 4+1

Borg MMII Pico 5±2 7±1

FC Pico (bpm) 121±11 124+13

Interrompeu o teste 2(17%) 6 (50%)*

Questionário

Minnesota 32±6 29±7

EVA — 6±1

Repetido Máxima

MMSS (Kg) 5+1 6±2

MMII (Kg) 9±1 8±7

TC6M - Teste da Caminhada dos Seis Minutos; TCAD - Teste da Cadeira; TD - Teste do Degrau; EVA - Escala Visual Analógica; Borg - Escala de Borg Modificada; MMII - Membros Inferiores; MMSS - Membros Superiores; Kg - Kilogramas; bpm - batimentos por minuto. 'Diferença estatisticamente significante entre os grupos (p<0,05).

Entretanto, a variagao (A) da FC no segundo minuto da recuperagao (AFC Pico - Recuperagao) do TD foi significativamente maior no grupo com IC isolada em relagao ao grupo misto (50±4 vs. 26±3; p<0,05), respectivamente. Apesar de observarmos que AFC no TC6M e no TCAD também foi maior no grupo IC isolada, nao houve significancia quando comparado com o grupo IC+IVP (Figura 2). Nao foram encontradas diferengas entre os grupos IC e IC+IVP para as variáveis de PImax (88±10 vs. 79±29), PEmax (99±14 vs. 128±27), respectivamente. Os valores de PImax e PEmax foram corrigidos para a porcentagem do previsto para a populagáo brasileira e também nao foi encontrada diferenga entre os grupos analisados (p>0,05). Também nao foi observada

? « u

Tempo (min)

Figura 1. Comparado entre os grupos do número de degraus subidos durante o teste. Grupo IC isolada (símbolo aberro/ linha tracejada) e grupo IC+IVP (símbolo fechado/linha continua). Valores expressos em media ± DP. Notas: *p<0,05; diferenga significativa entre IC e IC+IVP. tp<0,05; diferenga em relagao ao primeiro minuto.

TC6M TCAD

Figura 2. Comparaçâo entre os grupos IC (coluna vazia) e IC+IVP (coluna cheia) na AFC (FC Pico - Recuperagao) nos testes clínicos. Valores expressos em média ± DP. Notas: *p<0,05; diferenga significativa entre IC e IC+IVP.

diferença significativa entre a Escala de Borg no pico dos testes, na força muscular periférica (1RM) e nos questionários aplicados para ambos os grupos (p>0,05).

DISCUSSÂO

Este estudo teve como objetivo comparar as limitaçôes funcionáis e a qualidade de vida de pacientes com IC isolada e IC associada à IVP. Os pacientes com doença mista (IC+IVP) apresentaram maior déficit funcional com valores em TC6M, TCAD e TD menores do que os pacientes com IC isolada. Também foi observado que o AFC (pico - recuperaçâo) foi menor no Grupo IC+IVP.

Algumas pesquisas sugerem que o processo isquémico crónico, ao qual os músculos periféricos sâo submetidos, pode causar menores níveis de força e resistência muscular nos pacientes com IVP; estes, por sua vez, tendem a desencadear mecanismos desfavoráveis, resultando em modificaçôes no fenotipo muscular1217,18. Outro fator importante no paciente com IVP é a dor presente ñas partes distais à lesâo decorrente da isquemia provocada pela própria patología19 e, com isso, tais pacientes tendem a apresentar menor nivel de atividade física, reduçâo da capacidade de caminhada, resultando, assim, num processo de descondicionamento geral, sedentarismo e piora da qualidade de vida20.

As lesôes arteriais podem ser exacerbadas em consequência à resposta hemodinâmica alterada, por insuficiência venosa crónica ou por insuficiência cardíaca; note-se que os pacientes com IVP apresentaram menor distância no TC6M em relaçâo aos pacientes com IC. Apesar da qualidade de vida nao ter sido diferente entre os grupos, podemos observar no presente estudo que as atividades comumente realizadas no dia a dia, representadas por TC6M, TCAD e TD, apresentaram-se comprometidas nos pacientes com IC+IVP. Acreditamos que a presença de anormalidades histológicas na musculatura esquelética do paciente com IC, como atrofia muscular e densidade mitocondrial reduzida21"23, possam ter influenciado na capacidade de extraçâo microvascular de 02 destes pacientes. Este fato sugere que os pacientes com doença mista apresentam maior comprometimento músculo-esquelético, com menor tolerancia ao exercício, observada nos testes clínicos.

Estudos demonstram que a atividade ergorreflexa está exacerbada no paciente com IC, induzindo assim a repostas alteradas da FC5. A exacerbaçâo deste mecanismo poderia ter levado o grupo misto a atingir FC pico nos testes maiores que o grupo IC; porém, este fato nâo foi observado no presente estudo e provavelmente isso possa ter ocorrido devido

ao maior número de pacientes ter interrompido os testes clínicos. Acreditamos que a dor provocada pela obstruçâo arterial tenha contribuido ainda mais na limitaçâo e na interrupçâo do exercício, e assim ter sido subestimada a capacidade cardiovascular deste grupo.

O maior tempo de recuperaçâo da FC em pacientes com IC está relacionado à elevaçâo da atividade simpática2425. A fisiopatologia da IVP nos leva a acreditar que também possa haver exacerbaçâo do ergorreflexo e da atividade simpática nestes pacientes, observada pela elevada FC de recuperaçâo no grupo misto. Já foi demonstrada26 diferença significativa na variabilidade da FC de pacientes cardiópatas com associaçâo à IVP. Esta regulaçâo autonómica alterada pode ser interpretada como um mecanismo compensatorio para a capacidade vasodilatadora arteriolar diminuida na IVP.

Segundo a equaçâo de Fick [V02=QT x dif(a-vO )], o consumo de oxigênio (VO,) pode ser limitado tanto pela capacidade de oferta quanto pela utilizaçâo de 02 [mecanismos centrais (convectivos) e periféricos (difusivos)]. Já está demonstrado que a velocidade de incremento do QT nos pacientes com IC está comprometida e, com isso, a oferta tissular de O, também se torna reduzida nestes pacientes, prejudicando ainda mais a musculatura periférica27. Acreditamos que a associaçâo da IC à IVP tenha um prejuízo ainda maior deste mecanismo (somatório da oferta central reduzida e da obstruçâo periférica), consumindo assim todo o O, disponível e, provavelmente, fazendo uso de vias metabólicas anaerobias para continuidade do exercício. Tal fato pode ser atenuado quando utilizados medicamentos que promovem a vasodilataçâo periférica, cornos por exemplos o sildenafil28. A melhora da bioviabilidade do óxido nítrico na musculatura periférica melhorou o equilibrio da oferta/utilizaçâo do oxigênio durante o exercício e acelerou a cinética do VO„ com efeitos positivos sobre a tolerancia ao exercício em pacientes com IC. Ao considerarmos a oclusâo arterial periférica do paciente com IC+IVP, o mesmo pode apresentar maior disfunçâo endotelial com menor produçâo de óxido nítrico, o que explicaría a menor capacidade funcional desses pacientes observada no presente estudo.

■ LIMITAÇÔES DO ESTUDO

O presente estudo apresenta algumas limitaçôes, que devem ser consideradas:

• Número escasso de pacientes participantes;

• Nao validaçâo do teste do degrau como forma de avaliar pacientes com insuficiência cardíaca e insuficiência vascular periférica;

• Nao mensuraçâo do VO, durante os testes;

• Nào mensuraçâo do lactato;

• Nào realizaçào dos testes em duplicada.

■ CONCLUSÂO

Concluímos que o grupo misto (IC+IVP) apresenta qualidade de vida e força muscular, tanto respiratoria quanto periférica, similares ao grupo com IC isolada. Entretanto, o grupo misto apresenta piora funcional e das atividades de vida diária, quando comparado ao grupo com IC. Apesar de a literatura ser escassa nos casos de associaçâo da IC com IVP, fica evidente a importância de novos trabalhos para comparaçâo do comprometimento funcional desses individuos.

■ REFERÊNC1AS

1. Raposo L, Aguiar C, Ferreira J, Gonçalves PA, Ferreira A, Silva JA. Myocardial revascularization reverses adverse outcome in non-ST-elevation acute coronary syndromes complicated by heart failure. Rev Port Cardiol. 2010;29(7-8):1131-42. PMid:21066967.

2. Fiuza M. Metabolic syndrome and coronary artery disease. Rev Port Cardiol. 2012;31(12):779-82. PMid:23138050. http://dx.doi. org/10.1016/j.repc.2012.09.005

3. Bocchi EA, Braga FG, Ferreira SM, et al. Ill Brazilian Guidelines on Chronic Heart Failure. Arq Bras Cardiol. 2009:93(1 ):3-70. PMid:20963312.

4. Bui AL, Horwich TB, Fonarow GC. Epidemiology and risk profile of heart failure. Nat Rev Cardiol. 2011;8(1):30-41. PMid:21060326 PMCid:PMC3033496. http://dx.doi.Org/10.1038/ nrcardio.2010.165

5. Ribeiro F, Alves AJ, Teixeira M, et al. Exercise training enhances autonomic function after acute myocardial infarction: a randomized controlled study. Rev Port Cardiol. 2012;31(2):135-41. PMid:22226329. http://dx.doi.Org/10.1016/j.repc.2011.12.009

6. Richardson TE, Kindig CA, Musch Tl, Poole DC. Effects of chronic heart failure on skeletal muscle capillary hemodynamics at rest and during contractions. J Appl Physiol. 2003;95(3):1055-62. PMid:12740313.

7. Hebert K, Lopez B, Michael C, et al. The prevalence of peripheral arterial disease in patients with heart failure by race and ethnicity. Congest Heart Fail. 2010;16(3):118-21. PMid:20557331. http:// dx.doi.org/10.1111 /j.1751 -7133.2010.00140.x

8. Bradberry JC. Peripheral arterial disease: pathophysiology, risk factors, and role of antithrombotic therapy. J Am Pharm Assoc. 2004;44(2):S37-44. http://dx.doi. org/10.1331 /154434504322904596

9. Hilleman DE. Management of peripheral arterial disease. Am J Health Syst Pharm. 1998;55(19):S21-7. PMid:9784799.

10. McGuigan MR, Bronks R, Newton RU, et al. Muscle fiber characteristics in patients with peripheral arterial disease. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(12):2016-21. http://dx.doi. org/10.1097/00005768-200112000-00007

11. Askew CD, Green S, Walker PJ, et al. Skeletal muscle phenotype is associated with exercise tolerance in patients with peripheral arterial disease. J Vase Surg. 2005;41(5):802-7. PMid:15886664. http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2005.01.037

12. Sharma R, Davidoff MN. Oxidative stress and endothelial dysfunction in heart failure. Congest Heart Fail. 2002; 8(3):165-72. http://dx.doi.Org/10.1111/j.1527-5299.2002.00714.x

13. American Thoracic Society. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(1):111-7. PMid:12091180. http://dx.doi.Org/10.1164/ajrccm.l 66.1 .at1102

14. Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;14(5):377-81. PMid:7154893. http://dx.doi. org/10.1249/00005768-198205000-00012

15. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res. 1999;32(6):719-27. http://dx.doi.org/10.1590/S0100-879X1999000600007

16. Carvalho VO, Guimaraes GV, Carrara D, Bacal F, Bocchi EA. Validation of the Portuguese version of the minnesota living with heart failure questionnaire. Arq Bras Cardiol. 2009:93(1 ):39-44. http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009000700008

17. Mitchell RG, Duscha BD, Robbins JL, et al. Increased levels of apoptosis in gastrocnemius skeletal muscle in patients with peripheral arterial disease. Vase Med. 2007;12(4):285-90. PMid:18048464. http://dx.doi.org/10.1177/1358863X07084858

18. McDermott MM, Guralnik JM, Albay M, Bandinelli S, Miniati B, Ferrucci L. Impairments of muscles and nerves associated with peripheral arterial disease and their relationship with lower extremity functioning: the InCHIANTI Study. J Am Geriatr Soc. 2004;52(3):405-10. http://dx.doi. org/10.1111 /j.1532-5415.2004.52113.x

19. Laghi Pasini F, Pastorelli M, Beermann U, et al. Peripheral neuropathy associated with ischemic vascular disease of the lower limbs. Angiology. 1996;47(6):569-77. http://dx.doi. org/10.1177/000331979604700605

20. Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Exercise training for claudication. N Engl J Med. 2002; 347(24):1941-51. PMid:12477945. http://dx.doi.Org/10.1056/NEJMra021135

21. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. 10-year exercise training in chronic heart failure: a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2012;60(16):1521-28. PMid:22999730. http:// dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2012.06.036

22. Drexler H, Riede U, Munzel T, Konig H, Funke E, Just H. Alterations of skeletal muscle in chronic heart failure. Circulation 1992;85(5):1751-59. http://dx.doi.org/10.1161/01. CIR.85.5.1751

23. Piepoli MF, Kaczmarek A, Francis DP, et al. Reduced peripheral skeletal muscle mass and abnormal reflex physiology in chronic heart failure. Circulation. 2006;114(2):126-34. PMid:16818813. http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.605980

24. Ponikowski PP, Chua TP, Francis DP, Capucci A, Coats AJ, Piepoli MF. Muscle ergoreceptor overactivity reflects deterioration in clinical status and cardiorespiratory reflex control in chronic heart failure. Circulation. 2001;104(19):2324-30. http://dx.doi. org/10.1161/hc4401.098491

25. Lahiri MK, Kannankeril PJ, Goldberger JJ. Assessment of autonomic function in cardiovascular disease: physiological basis and prognostic implications. J Am Coll Cardiol. 2008;51(18):1725-33. PMid:18452777. http://dx.doi.Org/10.1016/j.jacc.2008.01.038

26. Goernig M, Schroeder R, Roth T, et al. Peripheral arterial disease alters heart rate variability in cardiovascular patients. Pacing Clin Electrophysiol. 2008;31 (7):858-62. PMid:18684283. http://dx.doi. org/10.1111 /j.1540-8159.2008.01100.x

27. Sperandio PA, Borghi-Silva A, Barroco A, Nery LE, Almeida DR, NederJA. Microvascular oxygen delivery-to-utilization mismatch attheonset of heavy-intensity exercise in optimally treated patients with CHF. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2009;297(5):H 1720-8. PMid:19734359. http://dx.doi.org/10.1152/ajpheart.00596.2009

28. Sperandio PA, Oliveira MF, Rodrigues MK, et al. Sildenafil improves microvascular 02 delivery-to-utilization matching and accelerates exercise 02 uptake kinetics in chronic heart failure. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2012;303(12):H1474-80. PMid:23023868. http://dx.doi.org/10.1152/ajpheart.00435.2012

Correspondencia

Mayron Faria Oliveira Equipe de Fisioterapia, Instituto Dante Pazzanese de Cardiología Av. Dr Dante Pazzanese, 500 - Vila Mariana CEP 04012-180 - Sao Paulo (SP), Brasil Fone:+55 (11) 5085-6304 E-mail: mayronfaria@hotmail.com

Informales sobre os autores

RM, LDC e TG sao Fisioterapeutas Especialistas em Reabilitagáo Cardiovascular pelo/do Instituto Dante Pazzanese de Cardiología. NMI é Médico-Chefe da Segáo de Cirurgia Vascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiología e Doutorado em Medicina pela Universidade de Sao Paulo (USP). IU é Fisioterapeuta-Chefe da Equipe de Fisioterapia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiología e Mestre em Saúde Pública pela Universidade de Sao Paulo (USP). MFO é Preceptor da Especializarlo na Reabílítaíao Cardiovascular da Equipe de Fisioterapia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiología, Mestre em Medicina Translacional pela Universidade Federal de Sao Paulo (UNIFESP) e Doutorando no Setor de Fungió Pulmonar e Fisiología Clínica do Exercício (SEFICE), Disciplina de Pneumologia, Departamento de Medicina, Universidade Federal de Sao Paulo

(UNIFESP).

Contribuyes dos autores

Concepto e desenho do estudo: MFO, NMI, IU Análise e interpretarlo dos dados: RM, LDC, TC, NMI, IU, MFO Coleta de dados: RM, LDC, TC Reda;áo do artigo: RM, LDC, TG Revisáo crítica do texto: MFO, NMI, IU Aprovac;áo final do artigo*: MFO, RM, LDC, TG, NMI, IU Análise estatístíca: MFO Responsabilidade geral do estudo: MFO Informales sobre financiamento: Nao houve.

* Todos os autores leram e aprovaram a versáo final submetida ao

J Vasc Bras.

Copyright of Jornal Vascular Brasileiro is the property of Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use.