Escore US7 modificado na avaliação de sinovite em pacientes com artrite reumatoide inicial Academic research paper on "Educational sciences"

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REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

Artigo original

Escore US7 modificado na avaliaqao de sinovite em pacientes com artrite reumatoide inicial

José Alexandre Mendongaa>*, Michel Alexandre Yazbeka, Beatriz Lavras Costallatb, Marwin Gutiérrezc, Manoel Barros Bértoloa

aDepartamento de Reumatologia, Universidade Estadual de Campiñas (UNICAMP), Campiñas, SP, Brasil bDepartamento de Radiologia, Hospital Vera Cruz, Campiñas, SP, Brasil cUniversitá Politecnica delle Marche, Jesi, Ancona, Itália

INFORMAgÖES RESUMO

Histórico do artigo: Objetivo: Avaliar o escore US7 modificado (escore MUS7 SIN) na avaliagao de pacientes com Recebido em 8 de novembro de 2013 artrite reumatoide inicial (ARI). Além disso, foram examinados recessos dorsais e palmares Aceito em 19 de margo de 2014 dos punhos, bem como pequenas articulagöes das maos e dos pés, para o diagnóstico de __sinovite, mediante uma avaliagao global das articulagöes.

Palavras-chave: Métodos: A amostra do estudo compreendeu 32 pacientes tratados para artrite, com 13 me-

Ultrassom ses como duragao média da doenga. Foi utilizado um aparelho de ultrassonografia (US) com

Sinovite transdutor de alta frequencia. As maos dos participantes também foram radiografadas e

Artrite reumatoide inicial analisadas pelo escore de Larsen.

Escore Resultados: Nas 832 articulagöes examinadas, detectou-se sinovite em 173 (20,79%), tenossi-

novite em 22 (4,91%) e erosöes em tres (1,56%). A sinovite foi predominantemente detectada no recesso dorsal (73,38%) das articulagöes MCF e IFP, quando comparado com o recesso palmar (26%). A presenga de sinovite nas articulagöes avaliadas teve correlagao com os resultados clínicos (HAQ-DI, DAS28), laboratoriais (anti-PCC, FR, PCR) e ultrassonográficos (r = 0,37 a r = 0,42; p = 0,04 a p = 0,003). Encontramos correlagao do escore MUS7 SIN para US na técnica da escala de cinzas (gray scale) ou na técnica de Doppler de amplitude (power Doppler) com os valores do instrumento DAS28 (PCR) (r = 0,38; p = 0,0332) e com os resultados da PCR (r = 0,39; p = 0,0280), respectivamente.

Conclusao: O recesso dorsal, o punho e as pequenas articulagöes podem ser considerados como locais importantes para a detecgao de sinovite pelo escore MUS7 SIN em pacientes com ARI.

© 2014 Sociedade Brasileira de Reumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda.

Todos os direitos reservados.

* Autor para correspondencia. E-mail: mendocaja@ig.com.br (J.A. Mendonga). 0482-5004/$ - see front matter. © 2014 Sociedade Brasileira de Reumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.Org/10.1016/j.rbr.2014.03.026

The modified US7 score in the assessment of synovitis in early rheumatoid arthritis

ABSTRACT

Keywords: Objective: To evaluate the modified US7 score (MUS7 score SYN) in the assessment of pa-

Ultrasound tients with early rheumatoid arthritis (ERA). In addition, dorsal and palmar recesses of the

Synovitis wrists as well as of small joints of the hands and feet were examined for the presence of

Early rheumatoid arthritis synovitis by means of a global assessment of joints.

Score Methods: The study sample comprised 32 patients treated for arthritis, with an average dis-

ease duration of 13 months. An ultrasound machine with high frequency transducer was used. Hands were also X-rayed and analysed by Larsen score.

Results: Out of the 832 examined joints, synovitis was detected in 173 (20,79%), tenosynovitis in 22 (4,91%), and erosions in 3 (1,56%). Synovitis was predominantly detected in the dorsal recess (73,38%) of MCP and PIP joints, when compared with palmar recess (26%). The presence of synovitis in the joints evaluated correlated with clinical (HAQ-DI, DAS28), laboratory (ACPA, RF, CRP), and ultrasound results (r = 0,37 to r = 0,42; p = 0,04 to p = 0,003). We found correlation of the MUS7 score SYN of the gray scale US or of the power Doppler US with DAS28 (PCR) values (r = 0,38; p = 0,0332), and with CRP results (r = 0,39; p = 0,0280), respectively.

Conclusion: The dorsal recess, the wrist, and small joints can be considered as important sites to detect synovitis by the MUS7 score SYN in patients with ERA.

© 2014 Sociedade Brasileira de Reumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda.

All rights reserved.

Introdujo

Artrite reumatoide (AR) é uma doenga inflamatoria sistémi-ca crónica que resulta em danos estruturais do sinóvio, car-tilagem e osso. Considerando que se trata de doenga crónica e progressiva, AR pode resultar em deformidades articulares, acompanhadas por perda funcional, e comprometer a quali-dade de vida.

Em pacientes com AR, a detecgao precoce e uma cuidadosa caracterizagao do processo inflamatorio desempenham papel fundamental nos procedimentos diagnósticos e terapéuticos.1 Atualmente, o instrumento clínico de uso mais comum para determinar a atividade da doenga em pacientes com AR é o Disease Actiuity Score (DAS28) (Escore de Atividade da Doenga), que computa 28 articulagoes, denotando indiretamente o seu quadro inflamatorio.2,3

O ultrassom (US) é uma técnica de imagem com sensibi-lidade para avaliagao de alteragoes anatómicas, atividade da doenga e eficácia terapéutica em pacientes com AR. Sua sensi-bilidade é maior do que outras técnicas de imagem na detec-gao precoce da artrite agressiva e na vigilancia da atividade da doenga.4-6 Além disso, o US tem uma interface amigável com o paciente, é seguro, nao invasivo, nao contém radiagao ionizante, é mais barato e permite múltiplas avaliagoes em tempo real e conta com mudangas terapéuticas. O sistema semiquan-titativo de pontuagao por US - o escore US7 - foi proposto para avaliar a AR estabelecida e outras artropatias inflamatórias.11 US7 foi desenvolvido com o objetivo de padronizar o exame US na prática reumatológica diária e em estudos multicéntri-cos. O escore US7 consiste da avaliagao de sete articulagoes por meio de exames palmares e dorsais da mao e do pé clinicamente dominantes: punho, segunda e terceira articulagoes

metacarpofalangeanas (MCF), segunda e terceira articulagoes interfalangeanas proximais (IFP) e segunda e terceira articulagoes metatarsofalangeanas (MTF). Essas articulagoes tém sido avaliadas para sinovite, tenossinovite, paratendonite e erosäo óssea por meio de sistemas de pontuagäo semiquantitativos, com uso das técnicas de escala cinza (gray scale, GS) e Doppler de amplitude (power Doppler, PD).12

Até a presente data, contamos com evidéncias que demons-tram a capacidade da ultrassonografia em detectar sinovite em pacientes com artrite reumatoide inicial (ARI).13 Por outro lado, näo se chegou a um consenso sobre qual recesso - dorsal ou palmar - teria maior sensibilidade para a detecgäo de sinovite por PD ou GS. O objetivo do presente estudo foi avaliar a exequibilidade do escore US7 modificado (escore MUS7 SIN) na avaliagäo da sinovite em pacientes com ARI. Além disso, foram avaliados recessos dorsais e palmares dos punhos e pequenas articulagoes das mäos e dos pés para a presenga de sinovite, com o uso de uma avaliagäo global das articulagoes.

Materiais e Métodos

Pacientes

Foram recrutados para o presente estudo 39 pacientes com ARI (30 mulheres e 9 homens) que compareceram ás clínicas ambulatoriais e ás unidades de internagao do Departamento de Reumatologia da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Sao Paulo, Brasil, durante um período de dois anos. Os critérios de inclusao foram: idade > 20 anos; > 3 meses e < 24 meses de historia da doenga, em conformidade com os critérios revisados da ACR (1987);14 e presenga de sinovite em pelo menos uma articulagao por exame US, em conformi-

dade com os Critérios de Classificagao da Artrite Reumatoide do ACR/EULAR (2010).15 Sete pacientes foram excluidos do estudo por nao terem demonstrado sinovite no exame US, de acordo com os critérios do OMERACT.12 Assim, a amostra final foi constituida por um total de 32 pacientes (24 mulheres e oito homens) com diagnóstico de ARI.

O estudo foi aprovado pela Comissao de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Os pacientes assinaram um termo de consentimento informado, relativo ás orientales para participado no estudo.

Avaliagao clínica e laboratorial

Foram obtidos os seguintes dados clínicos: idade, genero, raga, tempo transcorrido desde o inicio da dor e do inchago articular, dose e duragao do tratamento com glicocorticoides e uso de agentes biológicos e drogas antirreumáticas modificadoras da doenga (DARMDs). Em seguida, os pacientes foram avalia-dos por um reumatologista (estratégia cega) pela contagem e pelo registro do número de articulagoes com inchago e com sensibilidade para cálculo do escore DAS28 (PCR). Os pacientes foram solicitados a preencher o Questionário de Avaliagao da Saúde (HAQ).

Foram obtidos os seguintes exames laboratoriais para todos os pacientes: VHS, PCR, fator reumatoide e anticorpo anti-peptideo citrulinado ciclico (anti-PCC).

Avaliagao radiográfica

Foram realizadas radiografias convencionais dos punhos e das maos na projegao AP. As radiografias foram pontuadas pelo escore de Larsen modificado; os pés nao foram avalia-dos nesse estudo. As articulagoes foram classificadas como se segue: grau 0 = normal, grau I = anormalidade branda (pre-senga de uma ou mais das seguintes lesoes: edema de tecidos moles, osteopenia em torno da articulagao e ligeira redugao no espago articular); grau II = uma anormalidade definida (presenga de pequenas erosoes e redugao do espago articular nao sao achados obrigatórios), grau III = anormalidade significativa (presenga de erosoes e de redugao do espago articular), grau IV = anormalidade grave (a superficie articular original permanece parcialmente preservada), e grau V = anormali-dade mutiladora (a superficie articular original desapareceu; está presente uma enorme deformidade).1617

Avaliagao ultrassonográfica

Os exames por US foram realizados com um aparelho de ul-trassonografia General Electric LOGIQ Book XP Ultrasound (EUA) equipado com um transdutor linear de alta frequencia (8-10 MHz).

Todas as articulagoes foram examinadas com técnica mul-tiplanar, tendo sido adotadas as indicagoes constantes nas orientagoes EULAR para ultrassonografia musculosquelética em reumatologia.18 Resumidamente, scans do aspecto dorsal do punho e scans dorsais e palmares das articulagoes MCF e IFP foram examinados por US com o paciente sentado e com as maos pousadas em pronagao sobre a mesa de exames. O scan dorsal longitudinal das articulagoes MTF foi realizado com o paciente na posigao supina e com as pernas dobradas

no joelho. Para a realizagao do scan longitudinal dos punhos, o transdutor foi mobilizado ligeiramente na diregao radial -ulnar nos aspectos dorsal e palmar; com isso, foi possivel a máxima cobertura da área de superficie anatómica.

Os parámetros de imagem US com a técnica em gray scale foram configurados para que fosse obtido o máximo contraste entre todas as estruturas em exame. As configuragoes para PD foram padronizadas com os seguintes valores: frequencia de repetigao de pulso: 800-900 MHz, frequencia PD: 5,5 MHz e baixo filtro de parede. O ganho de cor foi regulado em um ponto imediatamente abaixo do nivel no qual o ruido de cor surgia no osso subjacente (i.e., o fluxo nao deveria ser visualizado na superficie óssea).

Adotamos as definigoes preliminares do OMERACT para identificagao do liquido sinovial e da hipertrofia sinovial.12

GS e PD para cada alvo foram classificados com base nos sistemas de pontuagao semiquantitativa previamente adotados. A sinovite detectada por GS foi pontuada como se segue: 0 = ausencia, 1 = branda (descreve uma pequena linha hipoecoica ou anecoica por baixo da cápsula articular), 2 = moderada (a cápsula articular está elevada e paralela á área articular) e 3 = grave ou significativa (caracteriza uma forte extensao da cápsula articular). Os achados com PD foram pontuados como se segue: 0 = ausencia (sem sinal colorido intra-articular), 1 = branda (sinais isolados ou um sinal confluente na área intra-articular), 2 = moderada (acima de grau 1 até < 50% da área intra-articular ocupada com sinais coloridos) e 3 = significativa (> 50% da área intra-articular ocupada com sinais coloridos) (fig. 1).19

A confiabilidade inter- e intraobservador para o escore US7 demonstrou valores kappa moderados a substanciais e boas concordáncias; a mediana do kappa geral para detecgao de sinovite foi 0,51.20

O escore US7 consiste de uma combinagao de achados se-miquantitativos por GS e PD obtidos com a aplicagao de uma fórmula que inclui o somatório de diferentes parámetros.11 Seu escore varia de 0 até 39 para GS e de 0 até 39 para PD.

GS_sinovite (Escore GSUS7) = GS_D _punho + GS_P _punho + GS_U _punho + GS_D_MCF2 + GS_P_ MCF2 + GS_D_MCF3 + GS_P_MCF3 + GS_D_IFP2 + GS_P_IFP2 + GS_D_IFP3 + GS_P_IFP3 + GS_D_MTF2 + GSDMTF5 = 13, .. x 3, GS „_ = 39.

— — (scanning) (max GS 0-3) . .

PD_sinovite (Escore PDUS7) = PD_D_punho + (1)

PD_P_punho + PD_U_punho + PD_D_MCF2 + PD_P_ MCF2 + PD_D_MCF3 + PD_P_MCF3 + PD_D_IFP2 + PD_P_IFP2 + PD_D_IFP3 + PD_P_IFP3 + PD_D_MTF2 + PDDMTF5 = 13. x 3. PD 03 . = 39.

(scanning) (max PD 0-3 )

GS, grey scale (escala de cinza); D, scan dorsal; P, scan palmar; U, scan ulnar; MCF, articulagao metacarpofalangiana; IFP, articu-lagao interfalangiana proximal; MTF, articulagao metatarso-falangiana; PD, power Doppler (Doppler de amplitude).

Desenvolvemos um escore US7 simplificado exclusivamente para a avaliagao da sinovite. O escore nao considera a avaliagao sinovial dos recessos palmar e ulnar da articulagao do punho, nem do recesso palmar das pequenas articulagoes pela técnica PD. O escore US7 modificado varia de 0 a 33 para GS e de 0 a 21 para PD, sendo calculado com a aplicagao da seguinte fórmula:

Figura 1 - Sinovite identificada pelo ultrassom em gray scale (GS) e em power Doppler (PD). a = grau 0; b = grau 1; c = grau 2; d = grau 3. T: tendao; S: sinovite; R: rádio; L: semilunar; C: capitato; c: cartilagem; D: dorsal; P: palmar.

GS_sinovite (Escore GSUS-MUS7 SIN) = GS_DC _punho + GS_D_MCF2 + GS_P_MCF2 + GS_D_MCF3 + GS_P_MCF3 + GS_D_IFP2 + GS_P_IFP2 + GS_D_IFP3 + GS P IFP3 + GS D MTF2 + GS D MTF5 = 11, ..

— — — — — — (scanning)

x 3 = 33

(Max GS SIN 0-3) (max GS SIN)

PD_sinovite (Escore PDUS-MUS7 SIN) = PD_DC_ punho + PD_D_MCF2 + PD_D_MCF3 + PD_D_IFP2 + PD D IFP3 + PD D MTF2 + PD D MTF5 = 7. x

(scanning)

3 = 21

(max PD SIN 0-3) (max PD SIN)

GS, gray scale (escala de cinza); SIN, sinovite; DC, scan central dorsal; P, scan palmar; MCF, articulagäo metacarpofalangiana; IFP, articulagäo interfalangiana proximal; MTF, articulagäo metatarsofalangiana; Escore MUS7 SIN, Escore US7 modificado para sinovite; max GS SIN, máximo escore possível usando gray scale; max PD SIN, máximo escore possível usando power Doppler. PD, power Doppler (Doppler de amplitude).

Análise Estatística

A análise estatística foi efetuada com o programa SAS System for Windows, versao 9.2 (SAS Institute Inc., 2002-2008, Cary, NC, EUA).

Realizamos uma análise estatística descritiva, apresentan-do tabelas de frequencia para variáveis categóricas e medidas de posigao e de dispersao para variáveis numéricas. Aplicamos o teste de Mann-Whitney para comparagao de medidas contínuas e sequenciais entre os dois grupos clínicos (dor e inchago das articulagoes). Utilizamos o coeficiente de corre-

lagao de Spearman para verificar a correlagao linear entre as variáveis e os testes do qui-quadrado ou exato de Fisher para avaliar a associagao ou para comparar proporgoes, quando necessário. O coeficiente kappa ponderado foi utilizado como medida de concordancia entre observadores.

Resultados

Trinta e dois pacientes (8 homens e 24 mulheres) foram in-cluídos no estudo; a idade média do grupo era, na ocasiäo, de 32,5 anos. Dois pacientes (6,2%) eram fumantes. Foram observadas comorbidades em três pacientes (9,3%): um participante foi diagnosticado com hipotireoidismo, um com hipertireoidismo e um terceiro com diabete melito tipo 2.

A duragäo média da doença era de 13,2 meses. A tabela 1 lista os dados demográficos, clínicos e laboratoriais.

Cinco pacientes (15,6%) se encontravam em remissäo clínica, conforme DAS28-PCR < 2,6.

Vinte pacientes (62,5%) estavam sendo tratados com 12,5 a 25,0 mg de metotrexato, 19 (59,3%) com 5 a 20 mg de prednisona e um (3,1%) com um agente biológico. Por oca-siäo do exame ultrassonográfico, sete pacientes (21,8%) näo estavam usando corticosteroides, drogas antirreumáticas modificadoras de doença (DARMDs) ou agentes biológicos.

No total, foram examinadas 832 articulaçoes, resultando em 173 (20,8%) recessos articulares com sinovite. O exame com GSUS revelou sinovite em 22 articulaçoes (68,7%) do punho direito, em 23 articulaçoes (71,8%) do punho esquer-do, e maior envolvimento sinovial da MCF2 direita em 17

articulagoes (53,1%); da MCF2 esquerda em 11 articulares (34,3%); da MCF3 direita em 14 articulares (43,7%); e da MCF3 esquerda em 12 articulares (37,5%). Além disso, 102 (73,3%) e 37 (26,1%) casos de sinovite foram, respectivamente, detectados nos recessos dorsal e palmar entre as articulagoes MCF e IFP (tabela 2).

Em uma escala semiquantitativa, a sinovite ativa teve uma pontuagao igual a 2 por PDUS: 9 (28,1%) no punho es-querdo e 5 (15,6%) no punho direito, exibindo atividade inflamatoria moderada nos punhos. A sinovite foi classificada com grau 2 por GSUS: 6 (18,7%) e 4 (12,5%) no recesso dorsal das articulagoes MCF2 direita e esquerda, respectivamente.

Sinovite subclínica foi demonstrada em seis punhos (9,3%) em pacientes em remissao, segundo avaliagao pelo instrumento DAS28 (DAS28 < 2,6).

Comparagao entre os achados clínicos e ultrassonográficos

Para as articulagoes como o punho direito e certas articula-goes pequenas das maos, a comparagao entre achados clínicos e US indicou que, em 50% a 84% dos casos, o inchago estava associado á presenga de sinovite detectada por US. Em 50% dos casos, foi observado que a dor estava associada á presenga de sinovite na IFP5 esquerda. Nao encontramos associagao para as demais articulagoes examinadas (tabela 3).

Correlagoes clínicas, laboratoriais e de imagem

Foram encontradas correlagoes positivas, significativas e moderadas entre presenga de sinovite detectada pelo exame do punho por GSUS e os resultados de PCR (r = 0,42; p = 0,0163), e

Tabela 1 - Dados demográficos

Dados demográficos Média ± DP Mínimo Máximo Mediana

Duragao da doenga (meses) 13,2 ± 8,1 3 24 10

Idade 42±14,6 20 75 45

DAS28 (PCR) 4,0±1,2 1,2 6,7 3,9

HAQ 1,2±0,7 0,0 2,9 1,3

anti-PCC (UI/dL) 137,2±95,8 0,0 250 161,9

FR (UI/dL) 195,4±435,1 0,0 2180 23,5

VHS (mm/h 1a) 34± 33 1,0 112 28

PCR (mg/dL) 8,1±13,6 0 56 1,8

DAS28, Escore de Atividade da Doenga 28; VHS, velocidade de hemossedimentagao; PCR, proteína C reativa;

HAQ, escore do Questionário de Avaliagao da Saúde; anti-PCC, antipeptídeo citrulinado cíclico; FR, fator reumatoide

Tabela 2 - Dados clínicos e ultrassonográficos

N (%) Dor Inchago GSUS sinovite Dorsal GSUS sinovite Palmar/Plantar PDUS sinovite

PUNHO direito 20 (62,50) 25 (78,3) 22 (68,75%) ND 12(37,51%)

PUNHO esquerdo 19 (59,38) 22 (68,75) 23(71,88%) ND 12(37,51%)

MCF2 (D) 17 (53,13) 23 (78,88) 18(56,25%) 7(21,88%)

MCF2 (E) 15 (46,88) 20 (62,59) 12(37,51%) 2(6,26%)

MCF3 (D) 16 (50,0) 20 (62,50) 15(46,88%) 6(18,76%)

MCF3 (E) 14 (43,75) 17 (53,13) 11(34,38%) 2(6,26%)

MCF4 (D) 13 (40,63) 11 (34,38) 9(28,13%) 0(0,00%)

MCF4 (E) 10 (31,25) 10 (31,25) 5(15,63%) 2(6,26%)

MCF5 (D) 7 (21,88) 6 (18,75) 5(15,63%) 1(3,13%)

MCF5 (E) 5 (15,63) 7 (21,88) 5(15,63%) 1(3,13%)

IFP2 (D) 8 (25,00) 7 (21,88) 4(12,50%) 1(3,13%)

IFP2 (E) 8 (25,00) 6 (18,75) 0 (0,00%) 2(6,26%)

IFP3 (D) 15 (46,88) 13 (40,63) 5(15,63%) 3(9,38%)

IFP3 (E) 9 (28,13) 6 (18,75) 5(15,63%) 6(18,76%)

IFP4 (D) 7 (21,88) 5 (15,63) 4(12,50%) 1(3,13%)

IFP4 (E) 7 (21,88) 7 (21,88) 1(3,13%) 1(3,13%)

IFP5 (D) 8 (25,00) 6 (18,75) 2(6,26%) 1(3,13%)

IFP5 (E) 6 (18,75) 4 (12,50) 1(3,13%) 1(3,13%)

MTF2 (D) 2 (6,25) 1 (3,13) 3(9,39%) ND

MTF2 (E) 0 (0,00) 0 (0,00) 2(6,26%) ND

MTF3 (D) 2 (6,25) 1 (3,13) 3(9,39%) ND

MTF3 (E) 1 (3,13) 0 (0,00) 3(9,39%) ND

MTF4 (D) 1 (3,13) 0 (0,00) 1(3,13%) ND

MTF4 (E) 1 (3,13) 0 (0,00) 2(6,26%) ND

MTF5 (D) 1 (3,13) 0 (0,00) 1(3,13%) ND

MTF5 (E) 1 (3,13) 0 (0,00) 2(6,26%) ND

MCF, articulagao metacarpofalangiana; IFP, articulagao interfalangiana proximal; MTF, articulagao metatarsofalangiana; ND, nao disponível

Tabela 3 - Análise descritiva e comparaqäo entre

achados clínicos e US para sinovite

% Sinovite/valor p

Punho direito-SIN/inchago 84,00%

p= 0,0014

MCF2 direita-SIN/inchago 69,57%

p= 0,0049

MCF3 direita-SIN/inchago 60,00%

p= 0,0167

MCF5 esquerda-SIN/inchago 50,00%

p= 0,0342

IFP3 esquerda-SIN/inchago 66,67%

p= 0,0228

IFP5 esquerda-SIN/inchago 75%

p= 0,0031

IFP5 esquerda-SIN/dor 50%

p= 0,0149

SIN, Sinovite; MCF, articulagao metacarpofalangiana; IFP,

articulagao interfalangiana proximal

entre sinovite nas pequeñas articulares dos dedos do pé, detectada pelo exame por GSUS, e os resultados de HAQ-DI, FR e PCR (r = 0,37 to 0,42; p = 0,0161 a 0,0337). O exame do punho por PDUS teve correlagao com os resultados de PCR (r = 0,40; p = 0,00337) (tabela 4).

Foi encontrada uma correlagao significativa entre a presenta de sinovite no recesso palmar da articulagao MCF2 di-reita e o período de tratamento ou a dose receitada de meto-trexato (MTX) (r = -0,36 a -0,37; p = 0,0445 a p = 0,0368).

Na avaliagao do escore MUS7 SIN, encontramos uma cor-relagao significativa, moderada e positiva entre os escores MUS7 SIN por GSUS e os valores de DAS28 (PCR) (r = 0,38; p = 0,0332), e entre os escores MUS7 SIN por PDUS e os resultados de PCR (r = 0,39; p = 0,0280).

Tabela 4 - Correlagao dos dados de US com dados

clínicos e laboratoriais para sinovite

r/valor p

GSUS D do punho direito/ PCR r= 0,42

p= 0,0163

PDUS D do punho direito/PCR r = 0,40

p= 0,00337

GSUS D-MTF2 direita/FATOR DE RISCO r= 0,40

p= 0,0245

GSUS D-MTF3 direita/HAQ- DI r= 0,37

p= 0,0354

GSUS D-MTF IV direita/HAQ- DI r= 0,38

p= 0,0337

GSUS D-MTF IV esquerda/PCR r= 0,42

p= 0,0161

PDUS D-do punho direito/anti-PCC r= -0,38

p= 0,0412

GSUS D-IFP2 direita/ HAQ-DI r= -0,35

p= 0,0478

D, sean longitudinal dorsal; GSUS, ultrassom pela técnica em grey

scale; PCR, proteína C reativa;

MTF, articulagao metatarsofalangiana; FR, Fator reumatoide; anti-

PCC, antipeptídeo citrulinado cíclico;

HAQ-DI, Health Assessment Questionnaire-Disability (Questionário de

Avaliagao da Saúde-Incapacitagao)

Observamos discordancia geral entre a avaliagao das ul-trassonografias pelo reumatologista e os achados radiológicos, o que ficou demonstrado pela variagao do coeficiente kappa, de -0,2000 (IC de 95%, -0,4972, 0,0972) até 0,3333 (IC de 95%, 0,0469, 0,7136).

Com relagao á pontuagao radiográfica pelo escore de Lar-sen, foi observada boa concordancia entre o Leitor 1 (reuma-tologista) e o Leitor 2 (radiologista) na avaliagao de algumas articulagoes, por exemplo, MCF2 direita e MCF3 esquerda, o que ficou demonstrado pela variagao do coeficiente kappa, de -0,062 (IC de 95%, -0,4020, 0,2775) até 0,473 (IC de 95%, 0,1134, 0,8340).

Discussao

Nesse estudo, demonstramos o uso do escore US7 modificado na avaliagao da sinovite em pacientes com ARI. Além disso, - conforme ficou demonstrado por nossos resultados - o re-cesso dorsal, o pulso e as pequenas articulagoes podem ser considerados como locais apropriados para a detecgao de si-novite pelo escore MUS7 SIN em pacientes com ARI.

Em pacientes com AR, em geral, o processo inflamatório é identificado pela avaliagao da história clínica, do exame físico e dos resultados laboratoriais, que podem ser caracterizados por um grupo de instrumentos para qualidade de vida que nem sempre identificarao a sinovite em sua completa ativi-dade. Na época em que a sinovite é identificada pela radiografia, a doenga já causou danos estruturais ao osso, com lesoes iniciais como a presenga de líquido e proliferagao das células sinoviais.21-24

A dissociagao entre achados clínicos e dano sinovial detectado por US é ainda maior, incluindo casos de remissao nos quais os achados clínicos nao foram capazes de localizar com clareza a inatividade inflamatória. Esse estudo demonstrou que 15,6% dos pacientes em remissao clínica apresentavam sinovite com sinal positivo ao PD. Com efeito, foi demonstrado que aproximadamente 8% dos pacientes em remissao clínica sao portadores de sinovite subclínica pelo exame US.2526

Estudos longitudinais prospectivos demonstraram cabalmente que US, juntamente com IRM, é a técnica mais efetiva na identificagao de casos de remissao, atividade subclínica em pacientes assintomáticos, progressao da lesao estrutural e melhora da sinovite. Isso enfatiza sua superior sensibilidade e acurácia em comparagao com outros métodos - permitindo que se intervenha prontamente na atividade inflamatória da AR e nos tratamentos adotados.27,28 Estudos demonstraram concordancia de 75% a 79% entre US e IRM na detecgao de sinovite, apontando para a confiabilidade diagnóstica desse método.29 Um estudo recém-publicado demonstrou que as duas técnicas tem bom desempenho diagnóstico para ARI.30

Na avaliagao global das 832 articulagoes, verificamos que o punho era o mais afetado por uma sinovite moderadamente ativa, com detecgao por PD.31 O exame das articulagoes MCF e IFP das maos por GSUS revelou um número mais elevado de casos de sinovite no recesso dorsal, comparativamente ao recesso palmar. Observamos correlagoes positivas, significativas e moderadas entre a presenga de sinovite do punho di-reito com detecgao por GSUS, da articulagao MTF4 esquerda com detecgao por PDUS, e os resultados para PCR. Esse fato

caracteriza PCR como um indicador de atividade inflamatoria sinovial detectada por US.

Esse estudo demonstrou que, para a maioria das articulagoes, o inchaço articular, enquanto achado clínico, se compara com a presença de sinovite detectada por US. Chegamos a uma correlaçâo negativa entre a presença de sinovite em articulagoes MCF2 e o uso de medicaçâo: quanto mais altas a dose e a duraçâo do tratamento com metotrexato, mais baixa a detecçâo de sinovite por US. Esse achado implica a necessi-dade de novos estudos longitudinais, com o objetivo de confirmar MTX como DARMD efetiva nas fases iniciais da doença.

Com relaçâo à avaliaçâo das sete articulaçoes para a ela-boraçâo do escore MUS7 SIN, observamos correlaçâo positiva entre os resultados do escore simplificado com os resultados de DAS28 (PCR) e PCR. Embora o escore MUS7 SIN considere apenas a análise de sete articulaçoes (por excluir a avaliaçâo dos recessos palmar e ulnar da articulaçâo do punho), esses resultados demonstram que o uso do recesso dorsal está indicado para a detecçâo de sinovite por GS e PD.

A escolha de algumas articulaçoes e do recesso dorsal é considerada promissora para o diagnóstico de sinovite no es-tágio inicial de ARI, quando é comum um diagnóstico equivocado da doença; isso resulta em incerteza quanto às decisoes terapéuticas, por exemplo, o tipo de tratamento e o momento de sua implementaçâo.32 Foi demonstrado que o exame dos punhos e do recesso dorsal por US para detecçâo da sinovite é instrumento importante para confirmaçâo ou complemen-taçâo do diagnóstico de ARI, pois essas foram as articulaçoes que exibiram as piores lesoes sinoviais. Em nossa amostra, a erosâo nâo ficou muito evidente, possivelmente por termos avaliado a doença em seu estágio inicial.33-35 O punho, MCF2 e MCF3 foram as articulaçoes mais afetadas pela inflamaçâo sinovial, em comparaçâo com as demais articulaçoes. Nossos resultados com o escore MUS7 SIN indicam que o punho e MCF2 sâo as articulaçoes mais promissoras para o diagnóstico de ARI e para acompanhamento clínico. No entanto, fazem-se necessários estudos longitudinais para validaçâo desse novo escore para identificaçâo da sinovite em pacientes com ARI.

Com relaçâo aos achados clínicos, verificamos que, em 50% a 84% dos casos estudados, o inchaço articular estava associado com presença de sinovite detectada por US. PCR pode ser considerado um indicador significativo da presença de inflama-çâo sinovial; isso ficou confirmado pela análise das imagens. Os resultados obtidos com a aplicaçâo do escore MUS7 SIN na avaliaçâo da atividade inflamatória sinovial inicial foram associados a achados clínicos e laboratoriais. Também, nesse caso, foi sugerido que o escore modificado é instrumento importante para o diagnóstico inicial e para o acompanhamento de pacientes com ARI. A sinovite ativa das mâos, com detecçâo por PDUS e analisada em separado ou juntamente com sete outras articulaçoes pelo escore MUS7 SIN, pode ser um predi-tor importante da lesâo sinovial em pacientes com ARI, como ficou demonstrado pela correlaçâo entre os resultados de PDUS e de PCR. O recesso dorsal também pode ser considerado como local importante para detecçâo de sinovite ativa por PD e GS.

Em comparaçâo com o exame clínico, US é uma técnica mais precisa em pacientes com sinovite. O escore US exibe algumas características fundamentais, como reprodutibilida-de, viabilidade e sensibilidade a alteraçoes ao longo do tempo, conforme foi observado em um estudo de revisâo sistemática.36

O escore MUS7 SIN poderá ter grande utilidade, desde que venha a ser adotado na prática clínica cotidiana para o diagnóstico e para os cuidados terapéuticos de pacientes com ARI. Estudos futuros poderâo validar mais apropriadamente esse escore de avaliaçâo da sinovite.

Agradecimentos

Ä Professora Ana Terezinha Guillaumon, Departamento de Ci-rurgia Vascular, Faculdade de Ciéncias Médicas, Universidade Estadual de Campinas, por permitir o uso do aparelho de ul-trassonografia.

Conflito de interesses

Os autores declaram nâo haver conflitos de interesse. REFERÊNCIAS

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