Scholarly article on topic 'Infusão intraoperatória de esmolol reduz o consumo pós‐operatório de analgésicos e o uso de anestésico durante a septorrinoplastia: estudo randômico'

Infusão intraoperatória de esmolol reduz o consumo pós‐operatório de analgésicos e o uso de anestésico durante a septorrinoplastia: estudo randômico Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
{Analgesia / "Índice bispectral" / Esmolol / Morfina / Analgesia / "Bispectral index" / Esmolol / Morphine}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Nalan Celebi, Elif A. Cizmeci, Ozgur Canbay

Resumo Justificativa e objetivos Esmolol é conhecido por não ter atividade analgésica e propriedades anestésicas; porém, pode potenciar a redução da necessidade de anestésicos e reduzir o uso de analgésicos no pós‐operatório. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da infusão de esmolol por via intravenosa sobre o consumo de analgésico durante os períodos intraoperatório e pós‐operatório, bem como seu efeito sobre a profundidade da anestesia. Métodos Este estudo randômico, controlado e duplo‐cego foi conduzido em um hospital terciário entre março e junho de 2010. Foram randomicamente divididos em dois grupos 60 pacientes programados para serem submetidos à septorrinoplastia. História de alergia aos medicamentos usados no estudo, isquemia cardíaca, bloqueio cardíaco, asma brônquica, insuficiência hepática ou renal, obesidade e história de uso crônico de analgésicos ou β‐bloqueadores foram os critérios de exclusão. Trinta pacientes receberam esmolol e remifentanil (grupo esmolol) e 30 receberam soro fisiológico e remifentanil (grupo controle) via perfusão intravenosa. Pressão arterial média, frequência cardíaca e valores do índice bispectral foram registrados a cada 10minutos. Consumo total de remifentanil, escores da escala visual analógica, tempo para a primeira analgesia e consumo total de morfina no pós‐operatório foram registrados. Resultados O consumo total de remifentanil, os escores da escala visual analógica nos minutos0,20e60, o consumo total de morfina, o tempo para a primeira analgesia e o número de pacientes que precisaram de morfina intravenosa foram menores no grupo esmolol. Conclusões Esmolol em infusão intravenosa reduziu o consumo de analgésicos tanto no intraoperatório quanto no pós‐operatório, reduziu os escores da escala analógica visual no pós‐operatório imediato e prolongou o tempo para a primeira analgesia; contudo, não influenciou a profundidade da anestesia. Abstract Background and objectives Esmolol is known to have no analgesic activity and no anaesthetic properties; however, it could potentiate the reduction in anaesthetic requirements and reduce postoperative analgesic use. The objective of this study is to evaluate the effect of intravenous esmolol infusion on intraoperative and postoperative analgesic consumptions as well as its effect on depth of anaesthesia. Method This randomized‐controlled double blind study was conducted in a tertiary care hospital between March and June 2010. Sixty patients undergoing septorhinoplasty were randomized into two groups. History of allergy to drugs used in the study, ischaemic heart disease, heart block, bronchial asthma, hepatic or renal dysfunction, obesity and a history of chronic use of analgesic or β‐blockers were considered cause for exclusion from the study. Thirty patients received esmolol and remifentanil (esmolol group) and 30 patients received normal saline and remifentanil (control group) as an intravenous infusion during the procedure. Mean arterial pressure, heart rate, and bispectral index values were recorded every 10min. Total remifentanil consumption, visual analogue scale scores, time to first analgesia and total postoperative morphine consumption were recorded. Results The total remifentanil consumption, visual analogue scale scores at 0, 20 and 60min, total morphine consumption, time to first analgesia and the number of patients who needed an intravenous morphine were lower in the esmolol group. Conclusions Intravenous infusion of esmolol reduced the intraoperative and postoperative analgesic consumption, reduced visual analogue scale scores in the early postoperative period and prolonged the time to first analgesia; however it did not influence the depth of anaesthesia.

Academic research paper on topic "Infusão intraoperatória de esmolol reduz o consumo pós‐operatório de analgésicos e o uso de anestésico durante a septorrinoplastia: estudo randômico"

Rev Bras Anestesiol. 2014;64(5):343-349

REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

REVISTA BRASILEIRA DE

^A^^^E^^^T T^E^SI^^^T Publicapao Oficial da Sociedade Brasileira de Anestesiología

ARTIGO CIENTÍFICO

Infusáo intraoperatória de esmolol reduz o consumo pós-operatório de analgésicos e o uso de anestésico durante a septorrinoplastia: estudo randomico

Nalan Celebi, Elif A. Cizmeci * e Ozgur Canbay

Departamento de Anestesiología e Reanimacao, Hacettepe University Faculty of Medicine, Ankara, Turquia

Recebido em 17 de agosto de 2013; aceito em 31 de outubro de 2013 Disponível na Internet em 21 de junho de 2014

PALAVRAS-CHAVE

Analgesia; Índice bispectral; Esmolol; Morfina

Resumo

Justificativa e objetivos: Esmolol é conhecido por nao ter atividade analgésica e propriedades anestésicas; porém, pode potenciar a reducao da necessidade de anestésicos e reduzir o uso de analgésicos no pós-operatório. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da infusao de esmolol por via intravenosa sobre o consumo de analgésico durante os períodos intraoperatório e pós-operatório, bem como seu efeito sobre a profundidade da anestesia. Métodos: Este estudo randomico, controlado e duplo-cego foi conduzido em um hospital terciá-rio entre marco e junho de 2010. Foram randomicamente divididos em dois grupos 60 pacientes programados para serem submetidos a septorrinoplastia. História de alergia aos medicamentos usados no estudo, isquemia cardíaca, bloqueio cardíaco, asma brónquica, insuficiencia hepática ou renal, obesidade e história de uso crónico de analgésicos ou p-bloqueadores foram os critérios de exclusao. Trinta pacientes receberam esmolol e remifentanil (grupo esmolol) e 30 receberam soro fisiológico e remifentanil (grupo controle) via perfusao intravenosa. Pressao arterial média, frequencia cardíaca e valores do índice bispectral foram registrados a cada 10 minutos. Consumo total de remifentanil, escores da escala visual analógica, tempo para a primeira analgesia e consumo total de morfina no pós-operatório foram registrados. Resultados: O consumo total de remifentanil, os escores da escala visual analógica nos minutos 0, 20e60, o consumo total de morfina, o tempo para a primeira analgesia e o número de pacientes que precisaram de morfina intravenosa foram menores no grupo esmolol. Conclusoes: Esmolol em infusao intravenosa reduziu o consumo de analgésicos tanto no intraoperatório quanto no pós-operatório, reduziu os escores da escala analógica visual no pós--operatório imediato e prolongou o tempo para a primeira analgesia; contudo, nao influenciou a profundidade da anestesia.

© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

* Autor para correspondencia. E-mail: elifcizmeci@hotmail.com (E.A. Cizmeci).

0034-7094/$ - see front matter © 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.10.013

Intraoperative esmolol infusion reduces postoperative analgesic consumption and anaesthetic use during septorhinoplasty: a randomized trial

Abstract

Background and objectives: Esmolol is known to have no analgesic activity and no anaesthetic properties; however, it could potentiate the reduction in anaesthetic requirements and reduce postoperative analgesic use. The objective of this study is to evaluate the effect of intravenous esmolol infusion on intraoperative and postoperative analgesic consumptions as well as its effect on depth of anaesthesia.

Method: This randomized-controlled double blind study was conducted in a tertiary care hospital between March and June 2010. Sixty patients undergoing septorhinoplasty were randomized into two groups. History of allergy to drugs used in the study, ischaemic heart disease, heart block, bronchial asthma, hepatic or renal dysfunction, obesity and a history of chronic use of analgesic or p-blockers were considered cause for exclusion from the study. Thirty patients received esmolol and remifentanil (esmolol group) and 30 patients received normal saline and remifentanil (control group) as an intravenous infusion during the procedure. Mean arterial pressure, heart rate, and bispectral index values were recorded every 10min. Total remifentanil consumption, visual analogue scale scores, time to first analgesia and total postoperative morphine consumption were recorded.

Results: The total remifentanil consumption, visual analogue scale scores at 0, 20 and 60min, total morphine consumption, time to first analgesia and the number of patients who needed an intravenous morphine were lower in the esmolol group.

Conclusions: Intravenous infusion of esmolol reduced the intraoperative and postoperative analgesic consumption, reduced visual analogue scale scores in the early postoperative period and prolonged the time to first analgesia; however it did not influence the depth of anaesthesia. © 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

KEYWORDS

Analgesia; Bispectral index; Esmolol; Morphine

Introdujo

Esmolol é um antagonista cardiosseletivo do receptor p de acao ultracurta. É eficaz no embotamento das respos-tas aos estímulos adrenérgicos perioperatórios, incluindo intubacao traqueal,1 eventos intraoperatórios causados pela diminuicao da profundidade anestésica2 e extubacao traqueal.3 É conhecido por nao ter atividade analgésica e propriedades anestésicas.4 Porém, estudos anteriores relataram que pode potenciar a reduccao das necessida-des de anestésicos durante a anestesia com propofol5 ou inalatória.6 Em um estudo anterior, sugeriu-se que a infu-sao de esmolol reduziu o uso intraoperatório de fentanil, diminuiu as respostas hemodinamicas e reduziu o consumo de morfina no período pós-operatório.7 Diminuiu também a nociceptividade em vários cenários experimentais e suge-riu o potencial para reduzir a necessidade de anestésicos no intraoperatório.8 Em animais, proporcionou analgesia e reducao das respostas cardiovasculares á dor na ausencia de anestesia.9 Contudo, o papel desempenhado na modulacao da dor ainda precisa ser estabelecido.

Este estudo prospectivo, randómico, duplo-cego e controlado com placebo foi desenhado para avaliar o efeito de esmolol no período perioperatório sobre o consumo de analgésicos e a profundidade da anestesia em pacientes sub-metidos á septorrinoplastia.

Métodos Pacientes

Após a aprovacao do Comité de Ética da instituicao, obtive-mos os termos de consentimento informado assinados pelos pacientes. O estudo foi conduzido em um hospital terciá-rio, entre marco e junho de 2010. Os pacientes incluidos no estudo apresentavam estado físico ASA I-II (de acordo com a Sociedade Americana de Anestesiologistas [ASA]), tinham entre 18-65 anos e seriam submetidos á septorrino-plastia. Os pacientes foram selecionados e randomicamente divididos em dois grupos (esmolol vs. controle) por meio de números aleatórios gerados por computador. Os cri-térios de exclusao incluíram história alérgica a qualquer dos medicamentos usados no estudo, isquemia cardíaca, bloqueio cardíaco, asma bronquica, disfunccao hepática ou renal e obesidade (índice de massa corporal > 30) e história de uso crónico de analgésicos ou agentes p-bloqueadores. Nenhum paciente foi excluído de acordo com esses cri-térios. O recrutamento foi iniciado após o cálculo do tamanho da amostra com o programa da Universidade de lowa. Com um nível de confianca de 95% (1 - a), poder de 80% (1 - p) e proporcáo de caso para controle de 1:1, incluímos 30 casos no grupo de estudo e 30 no grupo controle.

Anestesia

Antes da cirurgia, todos os pacientes receberam instruyes sobre o uso da escala visual analógica (EVA; 0 = sem dor, 10 = pior dor imaginável), da escala de classificacao verbal (ECV; 0 = sem dor, 1 =dor leve, 2 = dor moderada, 3=dor intensa, 4 = dor insuportável) e do dispositivo para analgesia intravenosa (IV) controlada pelo paciente (ACP). Nao foram medicados antes da cirurgia. Todos foram monitorados com o uso do índice bispectral (BIS), além do monitoramento padrao.

Os pacientes do grupo esmolol receberam uma dose de carga de 0,5 mgkg-1 em 30 mL de soro fisiológico normal seguida de uma infusao de 0,05 mgkg-1 min-1, enquanto os pacientes do grupo controle receberam o mesmo volume de soro fisiológico normal para dose de carga e infusao contí-nua.

A anestesia geral foi induzida com propofol (2,5 mg kg-1) e uma mistura de oxigénio e ar (50-50%). Após a inducao, uma infusao de remifentanil (0,05-0,5^gkg-1min-1) foi iniciada em ambos os grupos. Brometo de vecurónio (0,1 mgkg-1) foi administrado para manter o relaxamento muscular e para a intubacao traqueal. Sevoflurano em uma concentracao expiratória final de 2 CAM na mistura de ar e oxigénio foi usado para a manutencao da anestesia. Para determinar a profundidade da anestesia, o monitoramento do BIS foi usado em associacao com os sinais e as alterares autonómicas ou somáticas da pressao arterial média (PAM) ou frequéncia cardíaca (FC). Um valor de BIS entre 40 e 60 foi o alvo, pois é aceito como um nível adequado de anestesia do qual nao se pode recordar.10

A profundidade da anestesia foi avaliada da seguinte forma: 1) aumento de PAM e FC superior a 20% dos valores basais por mais de um minuto; 2) sinais autonómicos (por exemplo, midríase, rubor, lacrimejamento); 3) sinais somáticos (por exemplo, movimento proposital dos olhos, contraccao facial, degluticcao) e 4) valores de BIS superiores a 60 foram considerados como profundidade inadequada de anestesia. Adose de remifentanil foi titulada para aumentar a profundidade da anestesia na presenca de pelo menos um desses sinais. Os dados foram registrados um minuto antes da inducao, imediatamente após a inducao, nos minutos um, tres e cinco após a intubacao e em intervalos de 10 minutos durante a cirurgia. Durante a cirurgia, a qualidade do campo cirúrgico foi avaliada a cada 10 minutos pelo mesmo cirurgiao, que desconhecia os grupos do estudo, com uma escala de avaliaccao para o sangramento do campo cirúrgico (tabela 1). Ao término da cirurgia, todas as infusoes foram interrompidas. O bloqueio neuromuscular foi antagonizado com neostigmina (0,05mgkg-1) e atropina (0,01 mgkg-1). Os tempos de reversao da anestesia (extubaccao, abertura dos olhos e resposta a estímulos verbais simples), a duraccao da cirurgia e o consumo total de remifentanil foram registrados. Um anestesiologista que desconhecia os grupos de estudo conduziu todo o curso da anestesia. Bradicardia e hipotensao no intraoperatório foram definidas como FC inferior a 45bpm e PAM inferior a 50mmHg, respectivamente. Os pacientes com bradicardia ou hipotensao foram tratados com atropina (0,5mg) ou efedrina intermitente (5mg).

O caráter cego do estudo foi obtido com a solicitaccao a um anestesiologista nao envolvido no estudo que preparasse as soluccoes de infusao para cada paciente, de acordo

Tabela 1 Escala de avaliacao para sangramento de campo

cirúrgico

0 = Sem sangramento

1 = Sangramento leve - sem necessidade de aspiracao do sangue

2 = Sangramento leve - aspiracao ocasional necessária. Campo cirúrgico nao ameacado

3 = Sangramento leve - aspiracao frequente necessária. Sangramento ameaca campo cirúrgico poucos segundos após a aspiraccao

4 = Sangramento moderado - aspiracao frequente necessária. Sangramento ameaca campo cirúrgico logo após a aspiraccao

5 = Sangramento grave - aspiracao constante necessária. Sangramento aparece com mais rapidez do que pode ser removido por aspiracao. Campo cirúrgico seriamente ameacado e cirurgia impossível

com os números aleatórios gerados por computador e os grupos determinados no início do estudo. As solucoes foram rotuladas apenas com os nomes dos pacientes. O nome do paciente, o número e a soluccao preparada foram registrados por esse anestesiologista. As soluccoes foram, entao, entregues ao anestesiologista que administrava a anestesia.

Manejo e avaliacoes no pós-operatório

Após a cirurgia, todos os pacientes foram transferidos para a sala de recuperacao pós-anestesia (SRPA) e observados por trés horas. A intensidade da dor foi avaliada com a VAS e a ECV. Os pacientes cujos escores EVA foram > 3 em quaisquer dos tempos avaliados receberam uma infu-sao intravenosa de morfina (0,1 mg/kg de dose de carga,

1 mg sob demanda, cinco minutos de tempo de bloqueio) via dispositivo de ACP. Escores de EVA e ECV, consumo de morfina, tempo para a primeira analgesia e efeitos cola-terais (sedacao, náusea, vómito e depressao respiratória) foram registrados nos tempos de avaliacao indicados. O nível de sedaccao foi registrado de acordo com uma escala de quatro pontos (0 = desperto e alerta; 1 = levemente sedado, fácil de despertar; 2 = moderadamente sedado, mas pode ser despertado; 3 = profundamente sedado, difícil de despertar). Vómito foi tratado com metoclopramida IV (10 mg). Depressao respiratória foi definida como uma frequéncia de ventilaccao inferior a oito por minuto. O escore de Aldrete foi avaliado para determinar o tempo de alta da SRPA. No fim das tres horas, os pacientes com escore de Aldrete > 9 receberam alta da SRPA e foram designados para receber naproxeno sódico por via oral para analgesia, caso necessá-rio. No momento da alta hospitalar, duas perguntas foram feitas a todos os pacientes (Qual foi a última coisa de que vocé se lembrou depois de entrar na sala de cirurgia? Vocé se lembra de alguma coisa de sua cirurgia?) para determinar se se lembravam de eventos intraoperatórios. O tempo para alta hospitalar foi registrado. O anestesiologista que obser-vou os pacientes durante a cirurgia também os observou na SRPA. Tanto os pacientes quanto os observadores des-conheciam os grupos de tratamento. No segundo dia após a cirurgia, os pacientes foram entrevistados por telefone para

Tabela 2 Características do paciente e da cirurgia

Grupo controle (n = 30) Grupo esmolol (n = 30) p

Idade (anos) 29,1 (9,5) 27,4 (7,9) 0,445

Género (F/M) 19/11 21/9 0,584

Peso (kg) 61,8 (11,8) 60,7 (8,7) 0,691

Altura (cm) 169 (8,9) 167 (6,6) 0,328

ASA (I/II) 27/3 29/1 0,612

Duracäo da cirugia (min) 109 (35,1) 97 (27,8) 0,148

Duracäo da anestesia (min) 126,6(36,9) 111 (29) 0,093

Consumo total de remifentanil (mg) 1,6 (1,3) 0,8 (0,5) 0,004a

Tempos de reversâo (min)

Extubacäo 4,5 (2,3) 5,3(2) 0,568

Abrir os olhos 5,3 (2,4) 6(2,1) 0,602

Resposta aos comandos 6 (2,4) 6,3 (2) 0,856

Valores expressos em média (DP) ou número. a p<0,05; estatisticamente significante.

avaliar a intensidade da dor e a necessidade de analgésicos após a alta.

Análise estatística

Foi feita com o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versâo 11.5 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). O teste de Shapiro-Wilks foi usado para determinar a distribuicâo normal das variáveis continuas. Todas as variáveis continuas foram expressas como média e desvio padrâo. As variáveis ordinais foram expressas como mediana (intervalo interquartil) e as categóricas como porcentagem (%). Os valores médios dos grupos foram comparados com os testes t de Student ou U de Mann-Whitney. Os valores repetidos de pressâo arterial sistólica (PAS), pressâo arterial diastólica (PAD), pressâo arterial média (PAM), saturacâo do oxigênio no sangue (SpO2) e FC foram comparados pelo teste de comparaçoes múltiplas de Bonferroni intragrupo e entre os grupos. A análise de variância foi usada para medidas repetidas. Como as variáveis repetidas mostraram alteracâo significativa, o tempo de mensuracâo que causou essa alteracâo foi determinado para as comparacoes categóricas com os testes do qui-quadrado e exato de Fisher. O teste de Mann-Whitney foi usado para comparar as variáveis nâo paramétricas. A significância estatística foi estabelecida em p < 0,05.

Resultados

Todos os 60 pacientes incluidos no estudo foram avaliados para análise estatística e todas as análises foram feitas de acordo com os grupos originais. Todos os pacientes foram avaliados para os efeitos analgésicos e anestésicos de esmo-lol e nenhum paciente foi excluido após a randomizacâo. As características dos pacientes, a duraçcâo da cirurgia e da anestesia, o consumo total de remifentanil e os tempos de reversâo a partir do fim da anestesia para os dois grupos estâo apresentados na tabela 2. O uso de remifentanil durante a anestesia foi significativamente menor no grupo esmolol (p = 0,004). Nâo houve diferencas entre os dois grupos nas características do paciente, na duraçcâo da anestesia

e da cirurgia e nos tempos de reversâo a partir do fim da anestesia.

A figura 1 mostra a PAM durante a anestesia. Nâo houve diferencça significativa entre os dois grupos em relaçcâo à PAM. Em ambos os grupos houve flutuacoes nos valores da PAM em relacâo aos valores basais.

A figura 2 mostra a FC durante a anestesia. A FC nos minutos 70, 80 e 90 após a intubacâo foi maior no grupo esmolol (p = 0,035, p = 0,027 e p = 0,017, respectivamente).

Controle -•— Esmolol

—1-1-1-r-

J> N° <$> tS>«P <0° <¡P

Figura 1 PAM (mm Hg) durante a anestesia.

90 80 7060

Controle Esmolol

—i—i—i—i—i—l—l—i—i—i—i—i—i—l—i—i—l—i—i—i—i—i—i—i

Figura 2 FC (bpm-1) durante a anestesia. *p<0,05; diferencas significantes entre grupos.

çs BG-o

Controle

, J> ^ & & & # <ь° <$>

Figura 3 Valores do BIS durante a anestesia.

A FC foi geralmente mais elevada durante a cirurgia no grupo esmolol, mas nâo foi estatisticamente significante. A FC mostrou flutuaçoes em relacâo ao valor basal em ambos os grupos.

A figura 3 mostra os valores do BIS. Nâo houve diferencas significativas entre os dois grupos em relaçcâo aos valores do BIS durante a anestesia. Também nâo houve diferenças significativas em relacçâo aos valores basais em ambos os grupos.

As figuras 4 e 5 mostram os escores das escalas EVA e ECV, respectivamente. Os escores dessas escalas foram significativamente menores no grupo esmolol nos minutos um e 20 e uma hora após a anestesia (p = 0,001, p = 0,034 e p = 0,016, respectivamente, para EVA e p = 0,033, p = 0,016 e p = 0,022, respectivamente, para os ECV).

A tabela 3 mostra o tempo para a primeira analgesia e alta da SRPA, os escores de Aldrete, a quantidade e a per-centagem administradas de morfina IV e analgésico após a alta e a incidência de efeitos colaterais em ambos os grupos. O tempo para a primeira analgesia foi significativamente maior no grupo esmolol (p = 0,001). O consumo total de morfina e o número de pacientes que receberam morfina IV foram significativamente menores no grupo esmolol (p = 0,011 e p = 0,005, respectivamente).

Discussao

Neste estudo, descobrimos que esmolol apresenta efeito analgésico pós-operatório quando administrado no período intraoperatório a pacientes de septorrinoplastia. Esmolol

2G' 1h 2h 3h 12h 24h 48h

I Controle □ Esmolol

Figura 4 Escores EVA no pós-operatório. *p<0,05; estatisti-camente significante.

1h 2h 3h 12h 24h 4Bh

I Controle □ Esmolol

Figura 5 Escores ECV no pós-operatório. *p<0,05; estatisti-camente significante.

Esmolol

Tabela 3 Dados dos pacientes no pós-operatório

Grupo controle (n = 30) Grupo esmolol (n = 30) p

Tempo para a primeira analgesia (min) 43,8 (60,8) 108 (81,6) 0,001a

Consumo de morfina (mg) 12,9 (8,7) 7,1 (8,4) 0,011a

Uso de morfina (%) 86,7 53,3 0,005a

Tempo para alta (min) 202,8 (38) 189,5 (11,5) 0,071

Escore de Aldrete (9/10) 4/26 3/27 0,688

Analgésico em casa (comprimidos) 3,6 (2,5) 2,6 (2,2) 0,92

Analgésico em casa (%) 80 73,3 0,542

Efeitos colaterais

Náusea 8 6 0,542

Vómito 4 4 1,000

Escores de sedacao (0/1) 4/26 2/28 0,389

Valores expressos em média (DP) ou número. a p<0,05; estatisticamente significante.

reduziu os escores EVA e ECV no pós-operatório, juntamente com o prolongamento do tempo para a primeira analgesia e a reducao tanto do consumo total de morfina IV quanto do número de pacientes que precisaram de morfina. Além disso, a quantidade administrada de remifentanil durante a anestesia foi significativamente menor no grupo esmolol.

Estudos anteriores que avaliaram o efeito do uso de p-bloqueadores sobre a anestesia e controle da dor no pós-operatório sugeriram que os p-antagonistas redu-zem a necessidade de anestésicos durante a anestesia5 e a concentracao alveolar mínima (CAM) de anestésico inalatório6 e melhoram a recuperacao no pós-operatório imediato.11

O mecanismo específico pelo qual o bloqueio-p potencia o efeito analgésico de um opiáceo permanece controverso. Os agonistas dos receptores acoplados á proteína G inibitó-ria atuam sobre a inibiccao pós-sináptica por meio dos canais de potássio acoplados á proteína ou por meio da inibiccao pré-sináptica da liberacao de neurotransmissores por meio da regulacao dos canais de Ca2+ dependentes de voltagem; tal via está subjacente ao efeito nociceptivo da clonidina.12 Hageluken et al. demonstraram que os antagonistas p--adrenérgicos ativaram as proteínas G em membranas de células isoladas e sugeriram que esse era o mecanismo da analgesia central.13

Postula-se em estudos experimentais variados que esmo-lol reduz a necessidade de anestésicos por meio de uma propriedade antinociceptiva direta, o que sugere o potencial para diminuir a necessidade de anestésicos no intraoperatório.8,14 Em animais, esmolol proporcionou analgesia e reduccao das respostas cardiovasculares á dor na ausencia de anestesia.9

Outro mecanismo que pode contribuir de forma significativa para a reduccao de anestésicos envolve a diminuiccao da estimulaccao excitatória dos sítios efetores de hipnose e resposta somática do sistema nervoso central. Nesse caso, a interrupcao periférica das vias autonómicas dos p-adrenérgicos diminui a entrada de aferentes e a necessidade de anestésicos.15 A utilidade clínica desse efeito foi demonstrada por Zaugg et al.11 em um estudo com pacientes cirúrgicos idosos submetidos a cirurgia nao cardíaca. Atenolol no pré- e no pós-operatório e altas doses de ateno-lol no intraoperatório diminuíram a necessidade de fentanil e morfina no intraoperatório. Chia et al.7 sugeriram que a administraccao de esmolol no perioperatório reduziu o uso de isoflurano e fentanil no intraoperatório, bem como o consumo de morfina durante tres dias de pós-operatório em pacientes submetidos á histerectomia total abdominal.

Vários estudos sugerem que as drogas simpatolíticas podem ser opcionais para opiáceos no tratamento de respos-tas hemodinamicas agudas no intraoperatório. Relatou-se que em pacientes idosos submetidos a cirurgia nao cardíaca o bloqueio-p com atenolol no perioperatório melhorou a estabilidade hemodinamica, reduziu a necessidade de analgésico opiáceo e contribuiu para uma recuperaccao mais rápida.11 Em um estudo anterior, sugeriu-se que a administraccao de p-antagonista no perioperatório foi uma opcao ao remifentanil para manter a estabilidade hemodina-mica no intraoperatório com efeitos colaterais similares.16 Esse também foi o caso de nosso estudo, sem diferencca esta-tisticamente significante entre os grupos em relacao á FC e

PAM, o que demonstra que esmolol substituiu com sucesso o papel classicamente desempenhado por remifentanil.

Alguns estudos sugeriram que a administracäo de esmolol atenuou a resposta cardiovascular aos estímulos no perio-peratório. Miller et al.1 sugeriram que uma dose em bolus de esmolol combinada com uma dose baixa de narcótico resultou no controle efetivo da resposta hemodinâmica à intubaçâo traqueal. Em diferentes estudos, demonstrou-se que uma dose em bolus único de esmolol efetivamente atenuou a FC e os aumentos da PAS produzidos pela larin-goscopia e intubacäo traqueal.17,18

Semelhantemente a esses estudos, esmolol atenuou as respostas hemodinâmicas a estímulos no perioperatório, tais como intubacäo traqueal, incisäo e extubaçâo, e näo houve diferença entre os grupos de nosso estudo em relacäo à resposta hemodinâmica.

A profundidade adequada da anestesia, como indicado pelo BIS, foi obtida em um grupo de pacientes idosos com o uso de atenolol em dose alta e uma quantidade limitada de anestesia 11. Paralelamente a esse estudo, apesar de a necessidade de remifentanil ser significativamente mais baixa, a anestesia ainda foi adequada, como indicado pelo BIS, no grupo esmolol e nenhuma lembranca foi observada em ambos os grupos de nosso estudo. Além disso, os estímulos nocivos durante a anestesia geral provocam um aumento do BIS, bem como da taquicardia, da hipertensäo e do movimento.19,20 Estudos anteriores que avaliaram a eficácia de esmolol no embotamento das respostas hemodinâmicas induzidas pela intubacäo traqueal näo monitoraram a ativi-dade elétrica do cérebro. Apenas poucos estudos avaliaram o efeito da inte^äo entre os antagonistas p-adrenérgicos e anestésicos sobre o BIS 11,16. Em 2001, Johansen sugeriu que a infusäo de esmolol no intraoperatório diminuiu os valores de BIS e aumentou a razäo de supressäo de surto.21 Em 2002, Menigaux et al. sugeriram que esmolol atenuou as respostas hemodinâmicas e somáticas à laringoscopia e à intubacäo orotraqueal e também impediu as reacoes de excitacäo do BIS em pacientes anestesiados com propofol.22 Em nosso estudo, esmolol impediu aumentos do BIS em resposta a estímulos nocivos, incluindo intubacäo traqueal, incisäo e extubacäo traqueal, bem como embotamento das respos-tas hemodinâmicas em re^äo a esses estímulos. Apenas um paciente em ambos os grupos demonstrou taquicardia e hipertensäo significativas associadas ao aumento do BIS. A importância clínica desse achado é que esmolol pode ter o potencial para substituir drogas anestésicas que säo administradas com o único propósito de embotamento das respostas hemodinâmicas.

A titulacäo de anestésicos para FC e pressäo arterial sem a administracäo de antagonistas p-adrenérgicos pode levar à recuperacäo prolongada da anestesia, como resultado de ''relativa overdose'' de anestésicos e/ou analgésicos administrados. Uma recuperacäo mais rápida da anestesia foi relatada em pacientes que receberam propranolol.23 Demonstrou-se que os tempos de extubacäo e de recuperacäo na SRPA foram significativamente mais curtos em pacientes tratados com atenolol nos períodos intraoperatório ou perioperatório.11 Em contraste com esses estudos, näo houve diferenca no tempo de extubacäo e recupe^äo da anestesia entre os grupos em nosso estudo. Nesses estudos, os pacientes estavam sob trata-mento crónico com antagonistas p-adrenérgicos no período

pré-operatório ou dose alta de atenolol foi administrada no intraoperatório. Entretanto, em nosso estudo nenhum dos pacientes recebia antagonistas p-adrenérgicos cronicamente e dose alta de esmolol nao foi administrada, o que sugere uma relacao entre a cronicidade do uso de antagonistas p-adrenérgicos e o tempo para a recuperacao da anestesia.

Existem algumas limitares em nosso estudo. Os pacientes do grupo esmolol receberam remifentanil como analgésico durante a operacao. Os valores do BIS foram registrados para determinar o estado de consciéncia dos pacientes. Embora os valores do BIS tenham sido seme-lhantes entre os grupos durante a cirurgia, o conceito de analgesia é diferente daquele de anestesia. A administracao de esmolol a pacientes pode ter mascarado parcialmente as respostas clássicas de hipertensao e taquicardia que estao associadas ä dor. No entanto, a administracao de analgésico nao foi omitida no grupo esmolol, embora tenha sido consumido em uma dose mais baixa.

Esmolol reduziu o consumo de morfina no pós-operatório e de remifentanil no intraoperatório, mas nao teve efeito sobre a profundidade da anestesia. Sugerimos que esmolol pode ter propriedades analgésicas e, como pode controlar eficazmente a taquicardia e hipertensao durante a cirur-gia, também pode oferecer o beneficio de proporcionar uma recuperacao mais rápida com menos efeitos colaterais em pacientes submetidos a cirurgia ambulatorial.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. Referencias

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