Scholarly article on topic 'Clinical signs and radiographic evidence of esophageal perforation after tetraplegia'

Clinical signs and radiographic evidence of esophageal perforation after tetraplegia Academic research paper on "Clinical medicine"

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Keywords
{"Esophageal perforation" / Tetraplegia / Radiography / "Perforation œsophagienne" / Tétraplégie / Radiographie}

Abstract of research paper on Clinical medicine, author of scientific article — S. Bellaiche, R. Di Blasio, J. Luauté, S. Jacquin-Courtois, D. Boisson, et al.

Abstract A diagnosis of esophageal perforation at some time after cervical spine surgery is difficult to establish since there exists no clinical picture specific to tetraplegic patients. We carried out a detailed retrospective study of revelatory clinical manifestations and conventional radiographic data in a series of 16 patients hospitalized at Hôpital Henry-Gabrielle (Lyon, France) for rehabilitation purposes between 1983 and 2010 and who presented this complication. The most frequent clinical picture associates cervical pain, fever and dysphagia. Simple front and side X-rays of the cervical spine led in 77% of the cases to a diagnosis of esophageal perforation. The most prevalent radiographic signs of the latter consist in osteosynthesis hardware or instrumentation failure, prevertebral free air next to the cervical esophagus and enlarged prevertebral space. Visualized esophageal X-rays, also known as series, highlight parenchymal opacity next to the posterior wall of the esophagus. A diagnosis of esophageal perforation needs to be carried out in order to facilitate suitable treatment and avoid the compromising of vital functions.

Academic research paper on topic "Clinical signs and radiographic evidence of esophageal perforation after tetraplegia"

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Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 56 (2013) 41-50

Original article / Article original

Clinical signs and radiographic evidence of esophageal perforation after tetraplegia

Signes cliniques et radiologiques des perforations œsophagiennes après tétraplégie

S. Bellaichea,*,b, R. Di Blasioc, J. Luautéa'°, S. Jacquin-Courtois

D. Boisson ab, K. Charviera, L. Tella, G. Rode

a Service de médecine physique et réadaptation neurologique, hôpital Henry-Gabrielle, hospices civils de Lyon, 20, route de Vourles, 69230 Saint-Genis-Laval, France b Inserm UMR-S 1028, CNRS UMR 5292, ImpAct, centre des neurosciences de Lyon, université Lyon-1, 16, avenue Lepine, 69676 Bron, France c Neurorehabilitation, Hospital Santa Maria del Pozzo, Somma Vesuviana (NA), Italy

Received 4 January 2013; accepted 11 January 2013

Abstract

A diagnosis of esophageal perforation at some time after cervical spine surgery is difficult to establish since there exists no clinical picture specific to tetraplegic patients. We carried out a detailed retrospective study of revelatory clinical manifestations and conventional radiographic data in a series of 16 patients hospitalized at Hôpital Henry-Gabrielle (Lyon, France) for rehabilitation purposes between 1983 and 2010 and who presented this complication. The most frequent clinical picture associates cervical pain, fever and dysphagia. Simple front and side X-rays of the cervical spine led in 77% of the cases to a diagnosis of esophageal perforation. The most prevalent radiographic signs of the latter consist in osteosynthesis hardware or instrumentation failure, prevertebral free air next to the cervical esophagus and enlarged prevertebral space. Visualized esophageal X-rays, also known as series, highlight parenchymal opacity next to the posterior wall of the esophagus. A diagnosis of esophageal perforation needs to be carried out in order to facilitate suitable treatment and avoid the compromising of vital functions.

# 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Esophageal perforation; Tetraplegia; Radiography Résumé

Le diagnostic de perforation œsophagienne a distance de la chirurgie cervicale est difficile a poser devant l'absence de tableau clinique specifique dans la population de tetraplegiques. Nous avons réalise une etude retrospective detailleee des manifestations cliniques révelatrices et des donnees de la radiologie conventionnelle chez une serie de 16 patients hospitalises a l'hopital Henry-Gabrielle pour reeducation entre 1983 et 2010 ayant présente cette complication. Le tableau clinique le plus frequent associe douleur cervicale, fievre et dysphagie. Les radiographies simples du rachis cervical face et profil ont permis de suspecter le diagnostic de perforation œsophagienne dans 77 % des cas. Les signes radiographiques les plus frequents sont une defaillance du montage du materiel d'osteosynthese, la presence de clartés aeriques prévertebrales en regard de l'œsophage cervical et un elargissement de l'espace prevertebral. Le transit œsophagien permet de mettre en evidence une image d'addition en regard de la paroi posterieure de l'œsophage. Le diagnostic de perforation de l'œsophage est important a poser pour permettre un traitement adapte; et eviter une mise en jeu du pronostic vital.

# 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réserves.

Mots clés : Perforation œsophagienne ; Tetraplegie ; Radiographie

* Corresponding author. E-mail address: soline.bellaiche@chu-lyon.fr (S. Bellaiche).

1877-0657/$ - see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.rehab.2013.01.004

1. English version

1.1. Introduction

The annual incidence of traumatic spinal cord injury is estimated at 19.4 new cases a year by one million inhabitants in France, including 500 cases of cervical spinal cord injuries a year [2]. Treatment of cervical spine trauma is more often than not surgical, and it is aimed at achieving medullary decompression, fracture reduction and a stabilized cervical spine. The anterior approach of the cervical spine is presently the most widely used. It permits ablation of the bone and disc fragments likely to compress the dural sheath forwards, and the approach also facilitates diagnosis of a dural breach. Fracture reduction is completed by osteosynthesis with installation of a generally autologous bone graft accompanying the fixation hardware [1].

Esophageal perforation is a rarely encountered complication of anterior cervical surgery, and its incidence is lower than 1.5% [1,4,5]. The main revelatory clinical manifestations identified in a series of 44 cases following anterior cervical surgery [5] include fever, sore throat, neck pain, dysphagia, odynophagia, alteration of the voice and cervical induration. There also exist forms that are paucisymptomatic [6,15], asymptomatic [18] or associated with different complications (fistula, cellulitis, mediastinitis) that explain a delay in diagnosis [6,9]. A perforation diagnosis is confirmed by tomodensitometry (TDM) tests and magnetic resonance imagery (MRI) of the cervical spine as well as endoscopic exploration [5]. According to a preliminary study carried out in four tetraplegia patients presenting with an esophageal fistula [16], conventional radiography may prompt suspicion of a fistula diagnosis by underscoring indirect signs such as prevertebral free air behind the esophagus, an osteosynthesis device anomaly or enlargement of prevertebral space.

The objective of this work is to provide a detailed retrospective analysis of the revelatory clinical manifestations as well as conventional radiological data in a series of 16 patients presenting with post-traumatic tetraplegia complicated by an esophageal perforation.

1.2. Method

1.2.1. The population studied

Sixteen patients presenting with tetraplegia secondary to fracture of the cervical spine, operated through an anterior approach and complicated by an esophageal perforation, were included in the study. Between 1983 and 2010, these patients had been hospitalized in Hopital Henry-Gabrielle (Lyon, France) for the purposes of rehabilitation. The esophageal perforation diagnosis had been confirmed in every one of these cases by endoscopic or intraoperative radiological explorations (esophageal series, TDM, MRI).

1.2.2. Method

This was a retrospective study. For each patient, data consisted in: age, sex, characteristics of the cervical spine

trauma (cause, type of cervical lesion, presence of intracanal fragments or of a dural breech noted during the preoperative examination), type of surgical treatment carried out (corpect-omy, discectomy, nature of the graft, the osteosynthesis instrumentation employed), presence of associated thoracic trauma, tetraplegia characteristics (ASIA and Frankel sensory and motor scores, last healthy neurological level), intubation duration and presence of a tracheotomy (Table 1).

Two types of parameters were studied:

• clinical manifestations revealing the perforation: cervical pain, dysphagia, pain when swallowing, fever, anterior cervical tumefaction, cervical outflow, meningitis, swallowing the wrong way, repeated respiratory events (bronchial congestion, pneumopathy, pleurisy);

• anomalies or abnormalities underscored by front and side X-rays of the cervical spine in a seated position: osteosynthesis hardware failure (shift in position of an osteosynthesis plate, shift in position or migration of a screw, presence of a screw in the interdiscal space or in the graft), prevertebral free air next to the cervical esophagus, enlarged prevertebral space, anomalous bone alignment and bone lysis, parenchymal opacity on the visualized esophageal X-rays using the contrast medium known as gastrografin.

1.3. Results

1.3.1. Characteristics of the population studied

Patient characteristics are presented hereinafter (Table 1). The population studied comprised 16 patients with a mean age of 28.38 years. The cervical spine trauma resulted in 13 cases from a traffic accident, in two cases from falling off a tree and in one case from a diving accident. All of the patients presented with sensory and motor tetraplegia. None of them presented with motor functions below the level of injury.

Eighty-one percent of the patients presented with cervical dislocation. All of the patients had undergone surgical treatment using anterior cervical approach with osteosynthesis associating the installation of a graft and the fixation of hardware. The average lapse of time between the date of the accident and the operation was 2 days. Mean duration of intubation was 11.94 days. Four out of the 16 patients presented a surgical complication necessitating a second operation; in two cases fracture reduction was incomplete, in two cases the osteosynthesis instrumentation had shifted in position, and in one case the complication was of an infectious nature.

The esophageal perforation was isolated in 10 cases, associated with a tracheal fistula in three cases, cutaneous in two cases and pleurabronchial in one case. The perforation diagnosis was confirmed in all cases by endoscopic and/or radiological explorations (fistulography, esophageal series with gastrografin, TDM, MRI) and in three cases by intraoperative examination. The mean time lapse between cervical surgery and perforation diagnosis was 8 months, and it ranged from 9 days to 3.8 years.

Treatment of the esophageal perforation was surgical in 12 cases, associated with the ablation of osteosynthesis hardware

Table 1

Patient characteristics: the indicated neurological motor level corresponds to the last healthy motor level.

Patients 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Year of accident 1983 1984 1986 1986 1989 1990 1991 1992 1999 2003 2003 2003 2004 2004 2006 2010

Sex (M/F) M M F M M M M M M M M M M M F M

Age (years) 30 26 44 30 18 18 41 20 22 28 18 47 41 20 27 24

Neurological motor level C4 C6 C7 C5 C7 C7 C6 C8 C8 C6 C5 C8 C6 C7 C5 C5

ASIA motor score (/100) 2 20 19 14 40 14 25 16 19 12 4 25 16 18 16 22

ASIA sensory score (/224) 24 40 84 32 224 166 68 208 62 176 117 34 64 20 32 82

Frankel score (A to E) A A B A B B C C A B B A A A A A

Type of cervical lesion Fr Lux Lux Lux Fr Lux Fr C7 Fr Lux Fr Lux Fr C5 Fr Lux Fr Lux Fr Lux Fr Lux Fr Lux Fr Lux Fr Lux Fr C6

(lux: dislocation) C5C6 C5C6 C5C6 C5C6 C5C6 C5C6 C6C7 C5C6 C4C5 C6C7 C6C7 C5C6; Fr C7 C5C6

Bone fragments Intracanal (P) - - - P P - - - - - - - P P - -

Dural breech (P) - - - - - - - - - - - P - P - -

Associated thoracic trauma (P) - P - - - - - P - P - - P P P -

Delay between accident and 2 10 2 5 2 7 2 0 0 1 0 0 1 0 0 0

surgery (days)

Graft (A or H) A A A A A A A A A A A A H A H A

Corpectomy/Discectomy C D D D C, D D C, D D D C, D C C D C, D C, D C

Intubation duration (days) 9 27 0 9 0 0 0 19 0 1 24 70 15 1 3 13

Tracheotomy (P) P - - P - - - - - - P - P - - P

Diagnosis FOPB PO FOC FOT PO PO PO PO FOC PO FOT PO FOT PO PO PO

Delay between surgery and 1005 21 478 63 1391 59 95 94 9 116 31 28 79 39 317 97

diagnosis (days)

d R s-

Lux (''luxation'': in French): spinal dislocation defined by a loss of contact between the joint surfaces of two consecutive vertebra; Fr: fracture defined by a break in the continuity of the bone; P: present. Nature of the graft: A: autologous (iliac graft); H: heterologous; C: corpectomy; D: discectomy. Diagnosis (abbreviations to be modified): EPBF: eso-pleurobronchial fistula; EP: esophageal perforation; ECF: eso-cutaenous fistula; ETF: eso-tracheal fistula.

Table 2

Revelatory clinical manifestations.

Table 3

Revelatory radiological manifestations.

Number of patients out of 16 % Number of patients out of 13 %

Fever 9 56 Osteosynthesis hardware failure 10 77

Cervical pain 8 50 Prevertebral free air next to the cervical 8 62

Dysphagia 8 50 esophagus ophage

Pain when swallowing 6 38 Enlarged prevertebral space 6 46

Repetitive respiratory events 5 31 Anterior vertebral wall no longer aligned 4 31

(congestion, pneumopathy Presence of a screw on abdominal radiography 2 15

and/or pleurisy) without preparation

Anterior cervical tumefaction 4 25 Bone lysis 2 15

Cervical abscess outflow 2 13

Food ''down the wrong pipe'' 1 6

Postoperative meningitis 1 6

0 12 3 4

Number of clinical manifestations

Fig. 1. Number of associated revelatory clinical manifestations by patient.

in nine cases, and it was medical in three cases with cessation of oral feeding and systemic antibiotic treatment. One patient died before treatment got underway.

1.3.3. Radiological signs

Simple front and side X-rays of the cervical spine were carried out in 13 of the 16 patients. Table 3 presents the different abnormalities that were displayed.

The most frequently encountered anomalies or abnormalities were osteosynthesis hardware failure, prevertebral free air next to the cervical esophagus and enlarged prevertebral space (Fig. 2).

Cervical spine X-rays were abnormal in all of the 13 patients, and in 12 cases, they showed more than two anomalies (Fig. 3). The two most pertinent radiological abnormalities with regard to suspected esophageal perforation were those showing prevertebral free air and the presence of a screw on abdominal radiography without preparation (77% of the cases).

Ten patients were observed in esophageal images taken in series with gastrografin. Parenchymal opacity favoring a perforation diagnosis was shown to exist in seven patients (70%), along with a fistular trajectory in five patients.

1.4. Discussion

1.3.2. Clinical symptoms

Table 2 presents the different clinical manifestations revealing an esophageal fistula. The most frequently encountered symptoms are fever, cervical pains and dysphagia. Eleven patients presented with three or more associated clinical signs (Fig. 1). Two patients were asymptomatic (cases 4 and 7).

The objective of this study was to retrospectively analyze the clinical symptoms and the radiographic abnormalities revealing an esophageal perforation in 16 patients presenting with tetraplegia secondary to cervical trauma.

The results show that the most frequently encountered revelatory clinical manifestations are fever, dysphagia and

Fig. 2. Side X-rays of the cervical spine in two patients highlighting the enlarged prevertebral space and free air.

& 4H Í2H

1 2 3 4 5

Number of radiological signs

Fig. 3. Number of associated radiological manifestations by patient.

cervical pain. These results are comparable to those found in previous series [4]. None of the symptoms are specific to esophageal perforation. Pain and dysphagia are frequent symptoms after anterior cervical surgery, with their prevalence lessening in time [11]. In a similar way, repetitive bronchial episodes constitute a frequent complication on tetraplegic patients [10]. A combination of several symptoms appears to strongly suggest an esophageal perforation but may be explained by difficulties in arriving at a diagnosis.

The results also show that all the patients presented abnormalities on the simple X-rays of the cervical spine. As is the case with the clinical symptoms, the simultaneous existence of several abnormalities should lead to suspicion of an esophageal perforation. The most widespread abnormality involves the osteosynthesis hardware. The other abnormalities (prevertebral free air and enlarged prevertebral space) are more difficult to identify and necessitate an experienced eye. They nonetheless strongly suggest an esophageal perforation [8].

The prevertebral free air may correspond to the passage of esophageal air by the perforation or to an infection with anaerobic germs.

As for the enlarged prevertebral space, it attests to abnormal collection in front of the cervical fracture.

These results highlight the interest of systematically performing front and side X-rays of the cervical spine in post-traumatic tetraplegic patients having undergone anterior operation, and these examinations should be renewed during disease evolution in the event of a suggestive clinical symptom. Moreover, the abnormalities present in the simple spinal X-rays remain visible at a complicated stage of esophageal perforation [4].

Esophageal series confirmed the diagnosis of seven patients out of 10 (70%). The results of the radiographic examinations are often difficult to read because the osteosynthesis hardware creates artifacts.

According to Gaudinez et al., in 22.7 of the reported cases, tomodensitometric and magnetic resonance examinations do not justify affirmation of the diagnosis [5].

In 50 to 63.6% of the reported cases, endoscopic pharyngo-esophageal exploration confirms the presence of an esophageal lesion [4,5].

In a review dating back to 2007, the authors recommend X-rays and first-line esophageal series when perforation of the esophagus is suspected [17].

The physiopathological mechanisms of esophageal perforation appear to be multiple. The initial trauma may indirectly occasion an esophageal lesion through injury of the posterior esophageal wall by means of a bone fragment or through shearing of the wall during hyperextension trauma [5].

The esophageal wall may have been damaged during the operation. Some authors have suggested that a lesion was due to blunt surgical devices [8] or to ischemic compression occasioned by the retractors used during the operation [13]. In our series, there exists a lengthy delay, averaging eight and a half months, between cervical surgery and the perforation diagnosis. Late discovery of the presence of an esophageal perforation has previously been mentioned in the literature [6,13], and the sizable time lapse does not favor the hypothesis of a direct intraoperative lesion.

The wall of the esophagus may have been damaged during intubation [8]. In our series, the patients presenting with a fistula between the esophagus and the respiratory tract were all equipped with a tracheotomy. The esophageal wall may likewise have been damaged while the tracheotomy was being performed or favored by use of a tracheotomy tube (shearing injury, inflammation of the tracheal wall). In addition, a respiratory tract fistula may occasion a tracheotomy procedure on account of the extubation difficulties associated with the repeated occurrence of respiratory infections. Moreover, 77% of the patients in our study showed an anomaly in the positioning of the osteosynthesis hardware, and several authors have suggested that osteosynthesis devices may indeed have a traumatizing effect on the esophageal wall. The literature reports less elevated ratios (2.33 to 35%) of hardware device failure following anterior cervical osteosynthesis [1,3,12]. In our series, shift in position of the osteosynthesis hardware would appear to be a risk factor with regard to perforation of the posterior pharyngo-esophageal wall, and it may be at the origin of repetitive micro-traumas on the posterior wall of the esophagus. Hanci et al. have suggested that osteosynthesis hardware may exert pressure on that wall; this factor, as well, may help to explain the delay in discovery of esophageal perforations [9].

In a series of 109 patients monitored for 2 years after a degenerative cervical lesion led to anterior approach surgery [12], a new operation subsequent to osteosynthesis hardware failure showed a form of tissue realignment in the vicinity of the hardware that was highly unlikely to injure adjacent structures. Not a single patient presented with an esophageal lesion. According to Sahjpaul et al., the existence of paucisymptomatic forms and an unexpectedly low mortality rate may be explained by the slowness of esophageal screw migration in an overall context of circumscribed inflammation [14].

Given the absence of a clinical picture specific to tetraplegic patients, a diagnosis of esophageal perforation at some time after cervical surgery is particularly difficult to obtain. In our series of 16 patients, the most frequent clinical picture associated fever, cervical pain and dysphagia. Simple front and side X-rays of the cervical spine led in 77% of the cases to a suspected esophageal perforation diagnosis. The most commonly noted radiographic signs were osteosynthesis hardware

or instrumentation failure, the presence of prevertebral free air next to the cervical esophagus and enlarged prevertebral space. Visualized esophageal X-rays highlighted parenchymal opacity next to the posterior wall of the esophagus. A diagnosis of esophageal perforation needs to be carried out in order to facilitate suitable treatment and avoid the compromising of vital functions. Evolution is long-term, and numerous setbacks and relapses are to be expected [7].

Disclosure of interest

The authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article.

2. Version française

2.1. Introduction

L'incidence annuelle des lesions medullaires d'origine traumatique est estimee a 19,4 nouveaux cas par an par millions d'habitants en France dont 500 cas de lesions de la moelle cervicale par an [2]. Le traitement du rachis cervical traumatique est le plus souvent chirurgical avec pour objectifs la decompression medullaire, la reduction de la fracture et la stabilisation du rachis cervical. L'abord anterieur du rachis cervical est actuellement le plus utilise. Il permet l'ablation de fragments osseux et discaux susceptibles de comprimer le fourreau dural en avant et le diagnostic d'une brèche durale. La reduction de la fracture est completee par une osteosynthese avec pose d'un greffon osseux, le plus souvent autologue, associee a du materiel de fixation [1].

La perforation de l'œsophage est une complication rare de la chirurgie cervicale par voie anterieure, dont l'incidence est inferieure a 1,5 % [1,4,5]. Les principales manifestations cliniques révelatrices sont la fievre, le mal de gorge, les douleurs cervicales, la dysphagie, l'odynophagie, la modification de la voix et l'induration cervicale identifiees dans une serie de 44 cas après chirurgie cervicale anterieure [5]. Il existe egalementdes formes paucisymptomatiques [6,15], asympto-matiques [18 ou associees a des complications (fistule, cellulite, mediastinite) a l'origine d'un retard de diagnostic [6,9]. Le diagnostic de perforation est confirme par les examens tomodensitometriques (TDM), d'imagerie par rèsonnance magnetique (IRM) du rachis cervical ainsi que l'exploration endoscopique [5]. D'après une etude préliminaire rèalisee chez quatre patients tetraplegiques présentant une fistule œsophagienne [16], la radiographie conventionnelle peut faire suspecter le diagnostic de fistule en mettant en evidence des signes indirects tels que des clartes aeriques prèvertebrales en arriere de l'œsophage, une anomalie du materiel d'osrèosynthese ou un elargissement de l'espace prevertebral.

L'objectif de ce travail est une analyse retrospective detaillee des manifestations cliniques révelatrices et des donnees de la radiologie conventionnelle chez une serie de 16 patients présentant une tetraplegie post-traumatique complique d'une perforation œsophagienne.

2.2. Méthode

2.2.1. Population étudiée

Seize patients présentant une tetraplegie secondaire a une fracture du rachis cervical operée par voie anterieure et compliquee d'une perforation œsophagienne sont inclus dans l'etude. Ces patients ont ete hospitalises a l'hopital Henry-Gabrielle pour reeducation entre 1983 et 2010. Le diagnostic de perforation de l'œsophage a ete confirme dans tous les cas par des explorations radiologiques (transit œsophagien, TDM, IRM), endoscopiques ou peroperatoires.

2.2.2. Méthode

Il s'agit d'une etude retrospective. Pour chaque patient, les donnees recueillies sont : l'age, le sexe, les caracteristiques du traumatisme du rachis cervical (cause, type de lesion cervicale, presence de fragments intracanalaires ou d'une brèche durale notes a l'examen peroperatoire), le traitement chirurgical realise (corporectomie, discectomie, nature de greffon, materiel d'osteosynthese), la presence d'un traumatisme thoracique associe, les caracteristiques de la tetraplegie (scores moteur et sensitif ASIA et Frankel, dernier niveau neurologique sain), la durée de l'intubation et la presence d'une tracheotomie (Tableau 1).

Deux types de parametres sont etudies :

• les manifestations cliniques révelatrices de la perforation : douleur cervicale, dysphagie, douleur a la deglutition, fievre, tumefaction cervicale anterieure, ecoulement cervical, meningite, fausse route alimentaire, evenements respiratoires a repetition (encombrement bronchique, pneumopathie, pleurésie), meningite ;

• les anomalies mises en evidence sur les radiographies de face et de profil du rachis cervical réalisees en position assise : anomalie du montage du materiel d'osteosynthese (deplacement d'une plaque, deplacement ou migration d'une vis, presence d'une vis dans l'espace interdiscal ou dans le greffon), images aeriques prévertebrales en regard de l'œsophage cervical, elargissement de l'espace prevertebral, anomalie de l'alignement osseux et lyse osseuse, images d'addition sur les images du transit de l'œsophage a la gastrographine.

2.3. Résultats

2.3.1. Caracteristiques de la population

Les caracteristiques des patients sont presentees dans le Tableau 1 ci-après. La population etudiee comprenait 16 patients avec un age moyen de 28,38 ans. Le traumatisme du rachis cervical etait consecutif a un accident de la voie publique dans 13 cas, a une chute d'un arbre dans deux cas et a un accident de plongeon dans un cas. Tous les patients présentaient une tetraplegie sensitivomotrice. Aucun ne présentait une motricite fonctionnelle sous le niveau moteur.

Quatre-vingt et un pour cent des patients ont présente une luxation cervicale. Tous les patients ont beneficie d'un traitement chirurgical par voie cervicale anterieure avec une osteosynthese associant la mise en place d'un greffon a du

Tableau 1

Caractéristiques des patients. Le niveau neurologique moteur indique correspond au dernier niveau moteur sain.

Patients 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Année de l'accident 1983 1984 1986 1986 1989 1990 1991 1992 1999 2003 2003 2003 2004 2004 2006 2010

Sexe (M/F) M M F M M M M M M M M M M M F M

Age (années) 30 26 44 30 18 18 41 20 22 28 18 47 41 20 27 24

Niveau neurologique moteur C4 C6 C7 C5 C7 C7 C6 C8 C8 C6 C5 C8 C6 C7 C5 C5

Score ASIA moteur (/100) 2 20 19 14 40 14 25 16 19 12 4 25 16 18 16 22

Score ASIA sensitif (/224) 24 40 84 32 224 166 68 208 62 176 117 34 64 20 32 82

Score de Frankel (A a E) A A B A B B C C A B B A A A A A

Type de lésion cervicale Fr Lux Lux Lux Fr Lux Fr C7 Fr Lux Fr Lux Fr C5 Fr Lux Fr Lux Fr Lux Fr Lux Fr Lux Fr Lux Fr Lux Fr C6

C5C6 C5C6 C5C6 C5C6 C5C6 C5C6 C6C7 C5C6 C4C5 C6C7 C6C7 C5C6 ; Fr C7 C5C6

Fragments osseux intracanalaires (P) - - - P P - - - - - - - P P - -

Bréche durale (P) - - - - - - - - - - - P - P - -

Traumatisme thoracique associé (P) - P - - - - - P - P - - P P P -

Délai entre accident et chirurgie (jours) 2 10 2 5 2 7 2 0 0 1 0 0 1 0 0 0

Greffon (A ou H) A A A A A A A A A A A A H A H A

Corporectomie/discectomie C D D D C, D D C, D D D C, D C C D C, D C, D C

Durée intubation (jours) 9 27 0 9 0 0 0 19 0 1 24 70 15 1 3 13

Trachéotomie (P) P - - P - - - - - - P - P - - P

Diagnostic FOPB PO FOC FOT PO PO PO PO FOC PO FOT PO FOT PO PO PO

Délai entre la chirurgie et le 1005 21 478 63 1391 59 95 94 9 116 31 28 79 39 317 97

diagnostic (jours)

d R s-

Lux : luxation vertébrale définie par une perte de contact entre les surfaces articulaires de deux vertèbres consécutives ; Fr : fracture définie par une rupture de la continuité osseuse ; P : présent. Nature du greffon : A : autologue (greffon iliaque) ; H : hétérologue ; C : corporectomie ; D : discectomie. Diagnostic : FOPB : fistule œso-pleurobronchique ; PO : perforation œsophagienne ; FOC : fistule œso-cutanée ; FOT : fistule œso-trachéale.

Tableau 2

Manifestations cliniques révélatrices.

Tableau 3

Manifestations radiologiques révelatrices.

Nombre de patients sur 16 %

Fievre 9 56

Douleur cervicale 8 50

Dysphagie 8 50

Douleur a la deglutition 6 38

Evenements respiratoires a repetition 5 31

(encombrement, pneumopathie

et/ou pleurésie)

Tumefaction cervicale anterieure 4 25

Ecoulement abces cervical 2 13

Fausses routes alimentaires 1 6

Meningite postoperatoire 1 6

и ■О

0 12 3 4

Nombre de manifestations cliniques

Fig. 1. Nombre de manifestations cliniques révélatrices associées par patient.

matériel. Le délai moyen entre la date de l'accident et l'intervention chirurgicale etait de deux jours. La durée moyenne d'intubation etait de 11,94 jours. Quatre patients sur 16 ont présente une complication chirurgicale ayant justifie une seconde intervention : une reduction incomplete de la fracture dans deux cas, un deplacement du materiel d'osteosynthese dans deux cas et une complication infectieuse dans un cas.

La perforation œsophagienne etait isolee dans dix cas, associee a une fistule tracheale dans trois cas, cutanee dans deux cas et pleurobronchique dans un cas. Le diagnostic de perforation a ete confirme par les explorations endoscopiques et/ou radiologiques (fistulographie, transit de l'œsophage a la

Signes radiologiques réveiateurs Nombre de %

patients sur 13

Defaillance du montage du materiel d'osteosynthese 10 77

Images aeriques prévertebrales en regard de 8 62

l'œsophage cervical

Elargissement de l'espace prévertebral 6 46

Perte d'alignement du mur vertebral antérieur 4 31

Présence d'une vis sur l'ASP 2 15

Lyse osseuse 2 15

gastrographine, TDM, IRM) dans tous les cas et par un examen peropératoire dans 13 cas. Le deiai moyen entre la chirurgie cervicale et le diagnostic de perforation etait de huit mois, variant entre neuf jours et 3,8 ans.

Le traitement de la perforation œsophagienne a ete chirurgical dans 12 cas, associe a l'ablation du materiel d'osteosynthese dans neuf cas et medical dans trois cas avec arret de l'alimentation orale et antibiotherapie par voie generale. Un patient est decede avant l'instauration d'un traitement.

2.3.2. Symptômes cliniques

Le Tableau 2 présente les differentes manifestations cliniques révelatrices de la fistule œsophagienne. Les symptômes les plus frequents sont la fievre, les douleurs cervicales et la dysphagie. Onze patients présentaient trois signes cliniques associes ou plus (Fig. 1). Deux patients etaient asymptoma-tiques (cas 4 et 7).

2.3.3. Signes radiologiques

Des radiographies simples du rachis cervical, de face et de profil ont ete réalisees chez 13 patients sur 16. Le Tableau 3 présente les differentes anomalies mises en evidence.

Les plus fréquentes sont une defaillance du montage du materiel d'osteosynthese, des images aeriques prévertebrales en regard de l'œsophage cervical et un elargissement de l'espace prevertebral (Fig. 2).

Les radiographies du rachis cervical etaient anormales chez les 13 patients, mettant en evidence plus de deux anomalies

Fig. 2. Radiographies du rachis cervical de profil de deux patients mettant en evidence un elargissement de l'espace prevertebral et des images aeriques.

1 2 3 4 5

Nombre de signes radiologiques

Fig. 3. Nombre de manifestations radiologiques révélatrices associées par patient.

dans 12 cas (Fig. 3). Les deux anomalies radiologiques les plus pertinentes pour la suspicion d'une perforation œsophagienne sont les images aeriques prévertebrales et la présence d'une vis sur le cliche d'abdomen sans préparation (ASP) (77 % des cas).

Dix patients ont beneficie d'un transit de l'œsophage a la gastrographine. Une image d'addition œsophagienne en faveur d'une perforation a ete mise en evidence chez sept patients (70 %), avec un trajet fistuleux chez cinq patients.

2.4. Discussion

L'objectif de cette etude etait d'analyser de facon rétrospective les symptômes cliniques et les anomalies radiographiques révelateurs d'une perforation œsophagienne chez 16 patients présentant une tetraplegie secondaire a un traumatisme cervical.

Les résultats montrent que les manifestations cliniques révelatrices les plus fréquentes sont la fievre, la dysphagie et la douleur cervicale. Ces résultats sont comparables a ceux de series anterieures [4]. Aucun de ces symptomes n'est specifique de la perforation œsophagienne. La douleur et la dysphagie sont des symptomes fréquents après une chirurgie cervicale par voie anterieure avec une prévalence qui decroît avec le temps [11]. De meme, les episodes bronchiques a répetition sont une complication respiratoire fréquente chez les patients tetraplegiques [10]. L'association de plusieurs symptomes semble etre fortement evocatrice d'une perforation œsophagienne mais peut s'expliquer par la difficulte a poser le diagnostic.

Les résultats montrent que tous les patients présentaient des anomalies sur les radiographies simples du rachis cervical. Comme pour les symptomes cliniques, l'existence de plusieurs anomalies doit faire suspecter une perforation œsophagienne. L'anomalie la plus fréquente concerne le materiel d'osteosynthese. Les autres anomalies (images aeriques prévertebrales et elargissement de l'espace pré-vertebral) sont plus difficiles a identifier et necessitent un œil experimente. Elles sont pourtant fortement suspectes d'une perforation œsophagienne [8].

Les images aeriques prévertebrales peuvent correspondre au passage d'air œsophagien par la perforation ou a une infection a germes anaerobies. L'élargissement de l'espace prévertebral temoigne de la présence d'une collection anormale en avant de la fracture cervicale.

Ces résultats soulignent l'interêt de réaliser de facon systematique des radiographies de face et de profil du rachis cervical chez les patients tetraplegiques post-traumatiques operés par voie anterieure et de renouveler ces examens en cours dévolution en cas de symptôme clinique evocateur. Cependant, les anomalies présentes sur les radiographies simples du rachis sont visibles a un stade complique de la perforation de l'œsophage [4].

Le transit de l'œsophage a permis de confirmer le diagnostic chez sept patients sur dix, soit 70 % des patients. La lecture des examens radiographiques est souvent difficile du fait de la présence du materiel d'osteosynthese créant des artefacts.

Les examens TDM ou par résonnance magnetique ne permettent pas d'affirmer le diagnostic dans 22,7 % des cas d'après Gaudinez et al. [5].

L'exploration endoscopique pharyngo-œsophagienne permet de confirmer une lesion de l'œsophage dans 50 a 63,6 % des cas [4,5].

Dans une revue de 2007, les auteurs conseillent la réalisation de cliches radiologiques et d'un transit de l'œsophage en premiere intention devant une suspicion de perforation de l'œsophage [17].

Les mecanismes physiopathologiques de la perforation de l'œsophage semblent etre multiples. Le traumatisme initial peut etre responsable d'une lesion de l'œsophage de maniere indirecte par lesion de la paroi posterieure de l'œsophage par un fragment osseux ou par cisaillement de la paroi lors d'un traumatisme en hyperextension [5].

La paroi de l'œsophage a pu etre lesee en peroperatoire. Certains auteurs ont evoque une lesion par du materiel chirurgical contendant [8], voire un mecanisme ischemique par compression par les ecarteurs utilises en peroperatoire [13]. Dans notre serie, il existe un long delai entre la chirurgie cervicale et le diagnostic de perforation, en moyenne huit mois et demi. La decouverte tardive de la présence d'une perforation œsophagienne est evoquee dans la litterature [6,13]. La présence de ce long delai n'est pas en faveur d'une lesion peroperatoire directe.

La paroi de l'œsophage a pu etre lesee lors de l'intubation [8]. Dans notre serie, les patients qui ont présente une fistule entre l'œsophage et l'arbre respiratoire etaient tous porteurs de tracheotomie. La paroi de l'œsophage a pu etre lesee lors de la réalisation de la tracheotomie ou favorisee par le port de la canule de tracheotomie (lesion de cisaillement, inflammation de la paroi tracheale). Cependant, la fistule avec l'arbre respiratoire peut motiver la pose d'une tracheotomie devant des difficultes d'extubation liees a la présence d'infections respiratoires a répetition. Soixante-dix-sept pour cent des patients de notre etude présentaient une anomalie du montage du materiel d'osteosynthese. Plusieurs auteurs suggerent le role traumatisant du materiel d'osteosynthese sur la paroi de l'œsophage. La litterature rapporte des ratios moins eleves de defaillance du montage du materiel après osteosynthese cervicale par voie anterieure, 2,33 a 35 % [1,3,12]. Dans notre serie, le deplacement du materiel d'osteosynthese semble etre un facteur de risque de perforation de la paroi pharyngo-œsophagienne posterieure. Il pourrait etre a

l'origine de microtraumatismes répétés sur la paroi postérieure de l'œsophage. Hanci et al. suggérent que le matériel d'ostéosynthése pourrait exercer une pression sur le mur postérieur de l'œsophage a l'origine de la découverte tardive de perforations œsophagiennes [9].

Dans une série de 109 patients suivis deux ans aprés une lésion cervicale dégénérative opérée par voie antérieure [12], la reprise chirurgicale pour défaillance du montage du matériel d'ostéosynthése a mis en évidence un remaniement tissulaire autour du matériel d'ostéosynthése qui ne présentait pas de risque de lésion des structures adjacentes. Aucun patient ne présentait de lésion de l'œsophage. D'aprés Sahjpaul et al., l'existence de formes paucisymptomatiques et d'une mortalité plus faible qu'attendue peut s'expliquer par la migration lente des vis dans la lumiére de l'œsophage qui se réalise dans un contexte d'inflammation circonscrite [14].

Le diagnostic de perforation œsophagienne a distance de la chirurgie cervicale est difficile a poser devant l'absence de tableau clinique spécifique dans la population de tétraplégiques. Dans notre série de 16 patients, le tableau clinique le plus fréquent associe fiévre, douleur cervicale et dysphagie. Les radiographies simples du rachis cervical face et profil ont permis de suspecter le diagnostic de perforation œsophagienne dans 77 % des cas. Les signes radiographiques les plus fréquents sont une défaillance du montage du matériel d'ostéosynthése, la présence de clartés aériques prévertébrales en regard de l'œsophage cervical et un élargissement de l'espace prévertébral. Le transit œsophagien permet de mettre en évidence une image d'addition en regard de la paroi postérieure de l'œsophage. Le diagnostic de perforation de l'œsophage est important a poser pour permettre un traitement adapté et éviter une mise en jeu du pronostic vital. L'évolution est longue et émaillée de récidives [7].

Déclaration d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

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