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Eficácia do tratamento das fraturas transtrocanterianas com Dynamic Hip Screw com acesso minimamente invasivo Academic research paper on "Educational sciences"

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Revista Brasileira de Ortopedia
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Academic research paper on topic "Eficácia do tratamento das fraturas transtrocanterianas com Dynamic Hip Screw com acesso minimamente invasivo"

I Bffilffll^M III IIIII.E IN PRESS

rev bras ortop. 201 5;xxx(xx):xxx-xxx

Artigo original

Eficácia do tratamento das fraturas transtrocanterianas com Dynamic Hip Screw com acesso mínimamente invasivo

Eduardo Lima de Abreua,b, Caroline Brum Senaa'* e Sergio Antonio Saldanha Rodrigues Filhob

a Fundagao Hospital Adriano Jorge, Manaus, AM, Brasil b Universidade Estadual do Amazonas, Manaus, AM, Brasil

informaçôes sobre o artigo resumo

Histórico do artigo: Objetivo: Analisar os resultados do tratamento de fraturas transtrocantéricas instáveis com

Recebido em 29 de outubro de 2014 o Dinamic Hip Screw (DHS) por via minimamente invasiva e avaliar aspectos funcionais,

Aceito em 24 de abril de 2015 taxas de complicacao e óbitos do método, em curto prazo.

On-line em xxx Métodos:Trata-se de um estudo longitudinal prospectivo, com 140 pacientes submetidos à

fixacao de fraturas transtrocantéricas com sistema DHS, com acesso minimamente invasivo lateral do quadril, de janeiro a dezembro de 2013. Os pacientes foram avaliados pré e pós-operatoriamente (com seis meses de seguimento), de acordo com o escore de mobili-dade de Parker e Palmer. A amostra apresentou 65,7% de mulheres, com o lado direito mais acometido (54,3%). A média de idade foi de 80 anos, variacao entre 60 e 93. Resultados:Notamos uma diminuicao global no escore de mobilidade e aumento no grau de dependencia desses pacientes em curto prazo. No entanto, obtivemos apenas dois óbitos na amostra estudada e nenhuma infeccao ou falha na consolidativo das fraturas. Conclus5o:Apesar da eficácia do tratamento com DHS, com elevados índices de consolidacao e baixa taxa de mortalidade, notamos que os pacientes, ainda assim, apresentam uma limitacao funcional significativa no seguimento até seis meses pós-operatórios.

© 2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatología. Publicado por Elsevier Editora

Ltda. Todos os direitos reservados.

Palavras-chave: Procedimentos cirúrgicos operatorios Fraturas do quadril Fixacäo interna de fraturas

Effectiveness of treatment of transtrochanteric fractures with Dynamic Hip Screws using minimally invasive access

abstract

Keywords: Objective: To analyze the short-term results from treating unstable intertrochanteric frac-

Surgical procedures, operative tures with dynamic hip screws (DHS), using a minimally invasive route, focusing on the

functional aspects and complication and mortality rates of the method.

* Trabalho feito no Servido de Ortopedia e Traumatología da Fundacao Hospital Adriano Jorge, Manaus, AM, Brasil.

* Autor para correspondencia.

E-mail: carolinebsena@gmail.com (C.B. Sena). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.025

0102-3616/© 2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

ARTICLE IN PRESS

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Hip fractures Methods:This was a prospective longitudinal study on 140 patients who underwent fixa-

Fracture fixation, internal tion of transtrochanteric fractures with the DHS system with a lateral minimally invasive

access in the hip, between January and December 2013. The patients were evaluated pre and postoperatively (after six months of follow-up) by means of the Parker and Palmer mobility score. Women comprised 65.7% of the sample, and 54.3% of the fractures were on the right side. The patients' mean age was 80 years, ranging from 60 to 93 years. Results: We observed an overall decrease in the mobility score and an increase in the degree of dependence over the short term. However, we encountered only two deaths in the study sample and there were no cases of infection or nonunion.

Conclusion:Despite the efficacy of the treatment with DHS, with high rates of fracture consolidation and a low mortality rate, we noted that the patients still showed significant functional limitation at the follow-up six months after the operation.

© 2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora

Ltda. All rights reserved.

Introducáo

As fraturas proximais do fémur, dentre as quais destacamos a fratura transtrocantérica, sao um problema de saúde pública que acomete principalmente a populacao idosa e causa grande impacto social e económico. A incidéncia de tais fraturas vem crescendo a medida que a populacao torna-se cada vez mais envelhecida, gracas a melhoria das condicoes de vida e maior atencao a medicina preventiva.1 Registra-se anualmente um aumento exponencial das fraturas do terco proximal do fémur, com pico em torno de 75 a 80 anos.1,2

Sao pacientes portadores de doencas degenerativas crónicas com incapacidades e deficiéncias que fazem uso de medicamentos que provocam sonoléncia, alteram o equilibrio, a tonicidade muscular e provocam hipotensao. Todos respon-sáveis pelo aumento do risco de quedas, que, associadas a variados graus de osteoporose, favorecem esse tipo de lesao.

As fraturas do quadril respondem por 30% das internacoes nos EUA3 e esse percentual vem aumentando gradativamente. É esperado que até 2040 o número de pacientes alcance a marca dos 329 mil, com um custo anual para tratamento em torno de 16 bilhoes de dólares.4 Segundo Tronzo,5 as fraturas podem ser classificadas em estáveis (tipos I e II) ou instáveis (III, IV e V), de acordo com o grau de cominuicao da cortical posteromedial. Esse é um dos principios que devem ser entendidos para a escolha do método de osteossintese.

O tratamento ideal é o cirúrgico e a técnica de fixacao deve ser reprodutível, pouco agressiva, com baixas taxas de complicacao e bons resultados funcionais. Em 1941 Jewet e Eugene6 idealizaram um implante com ángulo fixo e estático que permitiu mobilizacao precoce do paciente e reduziu a incidéncia de deformidades devido a consolidacao viciosa em varo.7,8

Porém, esse implante muitas vezes falhou devido ao colapso descontrolado da fratura e consequente cut out. Isso fez com que alguns autores, como Freitas et al.,9 Smith-Pettersen et al.,10 Thornton,11 Jewett e Eugene6 e McLaughlin12 procurassem novos designs do implante, todos com principios biomecánicos compatíveis. Os parafusos deslizantes de compressao tipo Richards foram desenvolvidos pela Richards Surgical Ltd e posteriormente modificados pela

Synthes Ltd, com o nome de Dynamic Hip Screw (DHS). Esses dispositivos formam recomendados por Schatzker13 e grupo AO.14 Ao contrário dos antiquados implantes rígidos, ele trouxe a possibilidade, até este momento inexistente, de promover compressao continua por meio do foco de fratura.15

Pouco tempo depois surgiram as hastes cefalomedulares para o tratamento dessas fraturas. Essa modalidade de fixacao ganhou muitos adeptos devido a baixa agressividade para sua instalacao, menor tempo de operacao, internacao e con-sequentemente, menor morbidade, quando comparado com os métodos tradicionais de osteossintese com tutores extra-medulares, nos quais grandes acessos eram feitos para sua instalacao.16,17 Além disso, a grande vantagem biomecánica desse método é visto no tratamento de fraturas com instabi-lidade grave. Com o sistema DHS, essas fraturas necessitam de reducao anatómica ou reconstruyes em valgo, como na técnica Dimon e Hughston,18 para diminuir o risco de falha de sintese. Essas reconstruyes, quando necessárias, demandam maior tempo cirúrgico e aumentam a morbidade do trata-mento.

A intencao deste estudo é comprovar a eficácia do sistema DHS na fixacao de fraturas instáveis, com reducoes anatómicas ou em valgo, por meio de acesso cirúrgico minimamente invasivo, e avaliar a taxa de consolidacao e recuperacao funcional do paciente.

Material e métodos

Foi feito um estudo longitudinal prospectivo, aberto, nao randomizado, em pacientes portadores de fratura transtro-cantérica, de janeiro a dezembro de 2013, admitidos e tratados em um hospital de referéncia em atendimento de trauma ortopédico em uma capital brasileira.

Neste estudo foram avaliados 140 pacientes, com prevalén-cia de 65,7% de mulheres (fig. 1). A idade média foi de 79 ±9 anos, variacao entre 60 (idade minima) e 93 (idade máxima), com frequéncia relativa de 28,6% nos pacientes que tinham entre 80 e 84 anos (fig. 2).

O lado direito foi comprometido em 54,3% dos casos e nove pacientes (6,4%) tiveram acometimento bilateral. Todos esses casos já haviam sido tratados em outros servicios (tabela 1).

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Tabela 1 - Caraçteristiças pessoais dos paçientes avaliados

Figura 1 - Frequencia por genero dos idosos internados com fratura transtrocantérica em um pronto-socorro da cidade de Manaus (AM).

Observou-se ainda que 52,9% foram classificados com peso normal,. Entretanto, 12,9% estavam com obesidade tipo I. A maioria residia em casa própria (89,3%) e 53,6% faziam uso de bebidas alcoólicas. A prevaléncia de óbito no periodo de estudo foi de 1,4%.

Foram diagnosticadas 242 patologias de base entre os pacientes avaliados, nas quais a hipertensao arterial sistémica foi a mais frequente (45,0%) (fig. 3). A intensidade da dor entre esses pacientes era de leve a intratável e 47,1% estiveram com intensidade de dor moderada (fig. 4).

De acordo com o escore de mobilidade de Parker e Palmer,19 no qual nove pontos é a pontuacao máxima, obtivemos uma média 5,42 na avaliacao pré-operatória e 3,91 no pós--operatório, o que indica que houve melhoria significativa dos pacientes avaliados (p< 0,001) (fig. 5).

Foram excluidos do estudo os pacientes jovens, com fraturas patológicas por doencas neoplásicas, com fraturas transtrocantéricas estáveis e com fraturas instáveis com traco invertido. Nesse último caso, a opcao de escolha para osteos-sintese foi a haste cefalomedular. A classificacao de Tronzo5 foi usada na avaliacao dos pacientes da amostra.

Os pacientes da amostra foram avaliados previamente a cirurgia pelo escore de mobilidade de Parker e Palmer19 tra-duzido pelos próprios autores (tabela 2), com informacoes colhidas junto aos acompanhantes que moravam com esse paciente, baseadas no dia anterior ao trauma. Esses foram submetidos a cirurgia em mesa radiotransparente, com acesso

Faixa Etária (anos)

Figura 2 - Frequênçia por faixa etária dos idosos internados çom fratura.

Caracteristicas Frequência (n = 140) %

Lado da fratura

Esquerdo 55 39,3

Direito 76 54,3

Ambos 9 6,4

Classificacao IMC

Abaixo do peso 6 4,3

Peso normal 74 52,9

Acima do peso 33 23,6

Obesidade Tipo I 18 12,9

Obesidade Tipo II 9 6,4

Moradia

Casa 125 89,3

Casa de repouso 15 10,7

Uso de álcool

Sim 75 53,6

Nao 65 46,4

Óbito

Sim 2 1,4

Nao 138 98,6

lateral mínimamente invasivo do quadril, sob traçâo manual, de aproximadamente 5 cm. Todos os casos foram fixados com DHS 135° com placa de três furos, pelos autores do estudo.

Os pacientes foram acompanhados ambulatorialmente e a carga total foi liberada em média com quatro semanas pós--operatórias e no sexto mês de cirurgia os pacientes foram submetidos à nova avaliacao do escore de mobilidade de Parker e Palmer.

Foi feita análise descritiva dos dados e a comparacao entre a média dos escores no pré e pós-operatórios foi avaliada por meio do teste estatístico t de Student, considerando uma significância de 5%. Todas as variáveis foram avaliadas pelo programa estatístico Minitab (Académico) versao 14.1.

Resultados

Os 140 pacientes operados apresentaram consolidado da fratura até o sexto més de avaliacao. A série apresentada nao evidenciou colapso descontrolado ou cut out de nenhum dos casos. Nao houve complicacoes intraoperatórias imediatas, nem necessidade de transfusao sanguínea documentada até a alta. Foram observados dois óbitos, um por complicacoes relacionada a delirium e outro por pneumonia, ambos durante a primeira semana pós-operatória.

Discussáo

As fraturas transtrocantéricas sao típicas de pacientes com saúde vulnerável1,5,20-22 e nao restam dúvidas de que causam um grande impacto social. A conducao desses casos é desafiadora e sua frequência tem crescido exponencialmente em consequência da maior expectativa de vida da populacao mundial como um todo, gracas à melhoria de condicöes gerais

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Câncer

Hipert. arterial sistêmica 45,0%

Infarto agudo do miocárdio 8,3%

Acidente vascular cerebral 15,3%

Diabetes mellitus 26,0%

Figura 3 - Patologías de base mais frequentes entre os idosos internados com fratura.

Leve 37.0%

Figura 4 - Intensidade da dor entre os idosos internados com fratura.

de saúde. Esses fatos justificam cada vez mais estudos para o tratamento dessa condicao.9,18

Os dados demográficos de predilecto por sexo e idade da amostra demonstraram que a populaciao feminina e com idade média de 80 anos foi a mais prevalente da amostra. Estudos previamente publicados também eviden-ciaram essa predileciao pelo sexo feminino e idade avanci ada para fraturas do femur proximal, gracias à associaciao com

Antes Depois

Momento

Figura 5 - Médias do escore antes e após o seguimento de seis meses nos idosos internados com fratura.

osteoporose.1'18'23"25 O lado predominante da fratura foi o direito.

O tratamento das fraturas transtrocantéricas tem evoluído ao longo dos últimos 50 anos, principalmente com relaciao ao método de síntese.9,18,26

Atualmente, o parafuso deslizante é um dos métodos de escolha mais usados para o tratamento da maioria das fra-turas transtrocantéricas.9 No Brasil, resultados de pesquisas comprovam a eficiencia do DHS no tratamento cirúrgico das fraturas transtrocantéricas.8,16,27 Temos encontrado na literatura mundial estudos que comprovam uma boa consolidaciao dessas, quando tratadas com DHS.5,28,29 Nessa série obtive-mos uma taxa de consolidaciao de 100% e apenas dois óbitos verificados até o sexto mes de seguimento.

A recuperacao funcional desses pacientes, no entanto, foi pobre. O escore de mobilidade de Parker e Palmer19 caiu de aproximadamente seis para quatro pontos depois de seis meses, o que indicou um aumento na dificuldade de deambulacao e, consequentemente, uma diminuicao da autonomia do paciente. Na literatura mundial podemos observar que, independentemente do método de escolha, do momento da cirurgia ou da autonomia prévia, o grau de dependencia do paciente aumenta consideravelmente após o tratamento cirúrgico.23,30

A incidencia de complicares, quando esse sistema é usado de forma correta, é de cerca de 5%.14 Harrison et al.31 estuda-ram 6.905 casos de fratura do quadril e encontraram uma taxa de infeccao profunda de 0,7%. Os relatos da literatura demons-tram que a taxa de infeccao profunda após uma fratura transtrocantérica varia de 0,15% a 15%.29 Em nossa populacao nao obtivemos infeccao.

A taxa de mortalidade costuma ser elevada, varia entre 12% e 41% nos primeiros seis meses pós-operatórios.32 Em nossa estatística obtivemos um número baixo de óbitos até o sexto

Tabela 2 - Tabela traduzida pelos autores do índice de mobilidade de Parker e Palmer

Habilidade de andar Sem dificuldade Assistido Ajuda de terceiros Nao faz

Anda dentro de casa 3 2 1 0

Anda fora de casa 3 2 1 0

Vai a shopping, restaurantes, visita a familia 3 2 1 0

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mês de seguimento (1,4%), o que comprova a importáncia da baixa agressividade no tratamento dessa condicao.

Conçlusâo

O uso do DHS como método de fixacao de fraturas transtrocantéricas, com acesso minimamente invasivo, apresenta elevadas taxas de consolidacao e baixa morbidez e mortali-dade e um indice muito baixo de complicacбes. Entretanto, notamos que, mesmo com o sucesso do tratamento empre-gado, a reabilitacao desses pacientes é dificil e precária. Os pacientes usualmente evoluem com limitacao funcional e importante grau de dependência significante no seguimento até seis meses pós operatórios.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. referências

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