CC BY-NC-ND
0Informe SESPAS
Indicadores para monitorizar la evolución de la crisis económica y sus (¡¡»crossMark
efectos en la salud y en las desigualdades en salud. Informe SESPAS
Gloria péreza'b c d'*, Maica Rodríguez-Sanza b c d, Felicitas Domínguez-Berjóne, Elena Cabezaf y Carme Borrella b c d
a Servei de Sistemes d'Informació Sanitaria, Agencia de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España b Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España c CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España d Instituto de Investigación Biomédica Sant Pau (IIBSantPau), Barcelona, España
e Subdirección de Promoción de la Salud y Prevención, Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid, España
f Estrategia d'Alimentació i Vida Activa, Direcció General de Salut Pública i Consum, Conselleria de Salut, Familia i Benestar Social, Palma de Mallorca, Mallorca, España
INFORMACION DEL ARTICULO
RESUMEN
Historia del artículo:
Recibido el 18 de octubre de 2013
Aceptado el 20 de marzo de 2014
Palabras clave: Recesión económica Determinantes sociales de la salud Vigilancia de la salud pública Indicadores de estado de salud
La crisis económica tiene efectos adversos sobre los determinantes de la salud y las desigualdades en salud. El objetivo de este artículo es presentar una propuesta de indicadores de salud y sus determinantes para vigilar los efectos de la crisis en España. A partir del marco conceptual de los determinantes de las desigualdades en salud propuesto por la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España se ha realizado la búsqueda de indicadores de los determinantes sociales, económicos y políticos (estructurales e intermedios), además de los indicadores de salud, teniendo en cuenta los ejes de desigualdad social (sexo, edad, posición socioeconómica y país de origen). Para ello se han obtenido indicadores que proceden en su mayoría de fuentes de datos oficiales publicados en la web. Los indicadores seleccionados se actualizan periódicamente, son comparables en el tiempo y en el territorio (entre comunidades autónomas y en algunos casos entre países de la Unión Europea), y están disponibles según diferentes grupos de edad, sexo, posición socioeconómica y país de origen. Sin embargo, muchos de estos indicadores no son lo suficientemente reactivos a los cambios rápidos, como sucede en el contexto de la crisis económica, por lo que es necesario monitorizarlos a lo largo del tiempo. Otra limitación es carecer de información que permita obtener los indicadores según los ejes de desigualdad. En conclusión, los indicadores propuestos permiten avanzar en la vigilancia de los efectos de la crisis económica en la salud y en las desigualdades en salud en nuestro país.
© 2013 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Indicators to monitor the evolution of the economic crisis and its effects on health and health inequalities. SESPAS report 2014
ABSTRACT
Keywords: Economic recession Social determinants of health Public health surveillance Health status indicators
The economic crisis has adverse effects on determinants of health and health inequalities. The aim of this article was to present a set of indicators of health and its determinants to monitor the effects of the crisis in Spain. On the basis of the conceptual framework proposed by the Commission for the Reduction of Social Health Inequalities in Spain, we searched for indicators of social, economic, and political (structural and intermediate) determinants of health, as well as for health indicators, bearing in mind the axes of social inequality (gender, age, socioeconomic status, and country of origin). The indicators were mainly obtained from official data sources published on the internet. The selected indicators are periodically updated and are comparable over time and among territories (among autonomous communities and in some cases among European Union countries), and are available for age groups, gender, socio-economic status, and country of origin. However, many of these indicators are not sufficiently reactive to rapid change, which occurs in the economic crisis, and consequently require monitoring over time. Another limitation is the lack of availability of indicators for the various axes of social inequality. In conclusion, the proposed indicators allow for progress in monitoring the effects of the economic crisis on health and health inequalities in Spain.
© 2013 SESPAS. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
* Autora para correspondencia. Correo electrónico: gperez@aspb.cat (G. Pérez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2014.03.009
0213-9111/© 2013 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Ideas clave
• Existe evidencia del efecto de anteriores crisis económicas sobre el deterioro de la salud de la población, que afecta con una gran desproporción a las personas de los colectivos más vulnerables.
• Los indicadores de los determinantes estructurales e intermedios y de salud permiten vigilar el efecto de la crisis económica en la salud y en las desigualdades en salud.
• Los indicadores proceden de diversas fuentes de datos oficiales y la mayoría de ellos son comparables en el tiempo, en el territorio y en diferentes grupos de edad, sexo, posición socioeconómica y país de origen.
• Muchos de estos indicadores no son suficientemente reactivos a los cambios rápidos que se producen en el contexto de la crisis económica.
Introducción
La crisis económica y su efecto en la salud
La economía española entró en recesión en el último trimestre de 2008, cuando su producto interior bruto cayó durante dos trimestres consecutivos hasta alcanzar un crecimiento negativo de alrededor del 1,5% en el segundo trimestre de 2009. Luego se produjo una débil recuperación, para volver a caer, situación que no ha mejorado hasta el presente, con un desempleo que ha aumentado hasta cifras históricas.
La crisis económica tendrá un impacto sobre la salud de la población, que dependerá de factores como su extensión, naturaleza y duración, de las políticas económicas y sociales coexistentes, de los valores socioculturales dominantes, del nivel de bienestar formal e informal, y de los cambios demográficos en el mercado laboral. Estos factores, además de los recortes y las reformas en los sistemas de protección social que se adopten, podrán tener efectos adversos sobre la salud y las desigualdades en salud1.
Existe evidencia del efecto de la crisis económica sobre la salud, en concreto en el deterioro de la salud mental2 que puede repercutir en el aumento de muertes por suicidio3, el incremento del consumo de alcohol y de drogas, y el aumento de la incidencia de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)4.
Las crisis económicas afectan de manera más desproporcionada a las personas de clases sociales desfavorecidas y las minorías étnicas. También son colectivos vulnerables a los efectos de la crisis económica las madres solteras y sus hijos, la infancia y la juventud, y las personas mayores5.
La actual crisis económica europea ha tenido distintas respuestas por parte de los países. En Espana, las políticas de austeridad basadas en recortes tendrán efecto sobre la salud de la población no sólo a corto plazo, como ya se ha observado6, sino también a largo plazo. Además, la crisis económica y las medidas de austeridad basadas en recortes podrían tener un efecto diferencial en la salud de la población7, y con ello aumentar las desigualdades en salud.
Para entender el efecto de la crisis económica en la salud y en las desigualdades en salud, y poder actuar en consecuencia, se requiere vigilar de forma sistemática los indicadores de salud y de los determinantes de la salud. El objetivo de este artículo es presentar una propuesta de indicadores de salud y sus determinantes para vigilar los efectos de la crisis en Espana. Para ello, en primer lugar presentamos el modelo conceptual en que nos basamos, para luego hacer la propuesta.
Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades en salud
El marco conceptual propuesto por la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en Espana8 (fig. 1) nos permite entender la relación existente entre los determinantes sociales y económicos y la salud y las desigualdades en salud.
Los factores estructurales son el contexto socioeconómico y político y la estructura social. El contexto socioeconómico y político incluye el gobierno en su sentido más amplio (tradición política, transparencia, corrupción, etc.) y los actores económicos y sociales. Ambos determinan las políticas macroeconómicas, de mercado de trabajo y de estado del bienestar, que incluyen las intervenciones del Estado dirigidas a mejorar el bienestar social y la calidad de vida de la población: los servicios públicos (sanidad, educación, apoyo a las familias, servicios sociales y vivienda social), cuya gestión y financiación han sido en gran parte transferidos a los gobiernos autonómicos, las transferencias sociales (pensiones de vejez, viudedad, discapacidad, desempleo y otras prestaciones) y los valores sociales y culturales que sustentan las políticas y las jerarquías.
La estructura social se basa en los ejes de desigualdad social, como son la clase social, el género, la edad, la etnia o la raza y el territorio. Estos ejes también determinan las oportunidades de tener una buena salud, con lo que resultan más beneficiadas las personas jóvenes y adultas, las de raza blanca, las originarias de áreas geográficas más ricas, los hombres y las personas de clases sociales privilegiadas.
Los factores intermedios incluyen los recursos materiales, que se refieren a las condiciones de empleo y trabajo, a la carga de trabajo reproductivo, al nivel de ingresos y la situación económica y patrimonial, a la calidad de la vivienda y sus equipamientos, y al barrio o área de residencia y sus características. Estos recursos materiales influyen tanto en los procesos psicosociales (falta de control y de apoyo social, y situaciones de estrés) como en las conductas relacionadas con la salud, también llamadas estilos de vida. La estructura social determina desigualdades en los factores intermedios, los cuales, a su vez, determinan desigualdades en salud. Respecto a los servicios sanitarios, los grupos menos favorecidos pueden verse más afectados por un menor acceso y una menor calidad de éstos.
Indicadores para monitorizar los determinantes de la salud y la salud en tiempos de crisis
Los indicadores permiten vigilar la salud de una población y sus determinantes. Existen diversos criterios que hacen posible asegurar la calidad de los indicadores9, como son la importancia y la relevancia de éstos, su validez, la posibilidad de ser calculados a lo largo del tiempo, el sentido del indicador y las implicaciones de calcular un cierto indicador y descartar otros.
De lo expuesto se deriva la necesidad de obtener información en forma de indicadores de calidad que permitan describir y monitorizar los efectos de la crisis económica en la salud y en las desigualdades en salud en Espana.
A partir del marco conceptual se ha realizado la búsqueda de indicadores en las webs de instituciones que publican indicadores periódicamente, comparables a lo largo del tiempo y que permiten tener actualizaciones, además de poder acceder en algunos casos a datos desagregados por comunidades autónomas y por edad y sexo. La mayoría de los indicadores se han obtenido de los diferentes sistemas de información del Instituto Nacional de Estadística, y otras fuentes de información han sido la Junta electoral, el Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO), el Consejo del Poder Judicial, el Barómetro Social de Espana y las estadísticas de los Ministerios de Sanidad, de Interior y de Fomento. En algunos casos se ha podido obtener indicadores de Eurostat, del European
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Determinantes estructurales de las desigualdades en salud
Determinantes intermedios
Contexto socioeconómico y político
Gobierno y tradición politica * Políticas macroeconómicas
Mercado de trabajo
Actores económicos y sociales <
Políticas del estado de bienestar
Cultura y valores
Ejes de desigualdad
Género Edad Etnia Territorio
Recursos materiales
Condiciones de empleo y trabajo
Trabajo doméstico y de cuidados
Ingresos y situación económica
Vivienda y situación material
Entorno residencial
Factores psicosociales
Factores conductuales y biológicos
Servicios de salud
Clase social
Figura 1. Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud en Espana, 20108.
System of Integrated Social Protection Statistics, de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico y de Transparency International Espana.
Para cada indicador se incluyen su nombre y definición, el nivel de agregación (si sólo es para el país o si se puede obtener por comunidades autónomas) y otro tipo de variables de estratificación como edad, sexo y nacionalidad, así como otras propias de cada indicador (p. ej., el tipo de contrato en las condiciones de empleo). Se indican también la serie de datos hasta el último ano disponible y la fuente de donde proceden. Los indicadores de determinantes sociales y económicos se sitúan e integran en el apartado correspondiente del marco conceptual. En las tablas de este artículo se muestra un indicador por determinante y algunos de los propuestos para salud. En el Anexo de la versión on-line del artículo se presentan las tablas con todos los indicadores propuestos y se anaden los enlaces web, aun sabiendo que muchos de ellos pueden variar rápidamente.
Indicadores de los determinantes sociales y económicos 1) Determinantes estructurales
Los estudios que relacionan el contexto político con la salud y las desigualdades en salud de la población son escasos, aunque han aumentado en los últimos anos. Hay trabajos que han demostrado la influencia de la tradición política en la salud, en el sentido de que aquellos países con tradición socialdemócrata que potencian un estado del bienestar más extenso, con menos desigualdades de renta y políticas de pleno empleo, obtienen mejores resultados en algunos indicadores de salud (sobre todo se ha estudiado la mortalidad infantil) y menores desigualdades de salud. De todos modos, otros estudios no han encontrado relaciones tan explícitas con las desigualdades en salud10. Por otro lado, existen estudios que han senalado la relación entre la democratización de los países y la mejora de la salud de la población11.
También se ha hecho evidente que la salud poblacional mejora a medida que aumenta la riqueza de los países; sin embargo, en los países de renta alta esta relación ya no es tan importante y hay otras variables que influyen, como la desigualdad de renta y la pobreza. Los países con mayor desigualdad de renta presentan peores indicadores de salud, al igual que las personas que están bajo el umbral de la pobreza. En un contexto de crisis
económica como el actual, el aumento de la desigualdad de renta en la población12 repercutirá negativamente en la salud y en las desigualdades en salud.
La evidencia muestra que los países con el nivel más alto de protección social y provisión universal tienden a obtener mejores resultados en salud21. Un estudio en los países europeos mostró cómo la relación negativa entre el desempleo y la salud varía según el régimen de estado de bienestar, e indica que los niveles de protección social pueden tener una influencia moderadora13.
Sin embargo, la crisis económica actual, el fuerte aumento de la deuda pública y el aumento del desempleo, que afectan de manera negativa a los sistemas de seguridad social, significan una nueva amenaza para el estado del bienestar. Paradójicamente, cabe destacar que la respuesta de los sistemas de protección social es un estabilizador económico y un amortiguador social de los impactos de la crisis14, mientras que las políticas de austeridad y los recortes en protección social en situación de crisis económica generan más pobreza y necesidades, al mismo tiempo que favorecen el aumento de las desigualdades sociales y consecuentemente de las desigualdades en salud15.
En la tabla 1 se muestra una selección de los indicadores de contexto político y socioeconómico seleccionados (la tabla más extensa se muestra en el Anexo de la versión on-line de este artículo).
2) Determinantes intermedios
Diversos estudios han mostrado de un modo concordante que el desempleo, las peores condiciones en el trabajo, la reducción de los ingresos16 y la carga de trabajo reproductivo se asocian a un deterioro de la salud6. Aún son escasos los estudios sobre el efecto en la salud del acceso a la vivienda, aunque hay algunos estudios que muestran una peor salud de las personas desahuciadas17.
Las medidas de austeridad aplicadas a los servicios sanitarios, como el recorte de los presupuestos para recursos humanos y suministro de material médico, han producido en otros países un aumento en los ingresos hospitalarios18 y un deterioro de algunos indicadores de salud por las carencias en el acceso a servicios preventivos19. Una de las medidas de austeridad para el sector sanitario en nuestro país ha sido la exclusión de los
Tabla 1
Indicadores propuestos del contexto socioeconómico y político: definición, características y fuentes de información
Determinante Indicador y definición Nivel de Serie de datos Fuente de datos
agregación (anos)
Gobierno y Porcentaje de votos a partidos de izquierdas País, CCAA 1977-2012 Junta Electoral Central
tradición política Introducir la selección
necesaria para obtener el
indicador
Políticas de Porcentaje de paro en la población activa País, CCAA, 1994-2012 Encuesta de población activa,
mercado laboral obtenido como la media de los cuatro sexo, estudios INE
trimestres de cada ano. Los cambios alcanzados y
metodológicos introducidos en 2001 y 2005 edad
reducen el número de personas definidas como
desempleadas, El INE lo estima en el 20% y el
4%, respectivamente
Porcentaje de paro en población de 16-29 anos País, CCAA 1991-2010 INEbase. Indicadores sociales.
según nivel educativo INE
Políticas macroeco- Porcentaje de población bajo el umbral de País, CCAA, 2004-2012 Encuesta de condiciones de
nómicas y pobreza, definiendo éste como el 60% de la edad y sexo vida, INE
desigualdad de mediana de los ingresos anuales por unidad de
renta y pobreza consumo. Los ingresos por unidad de consumo
se obtienen dividiendo los ingresos totales
del hogar entre el número de unidades de
consumo
Políticas del estado Gasto en educación (total y público) como País, UE 1991-2011 Eurostat database. ESSPROS
de bienestar: porcentaje del PIB
educación Porcentaje de población sin estudios País, CCAA 1991-2010 INEbase. Indicadores sociales,
Políticas del estado Gasto en salud público/privado: en euros, País,UE 1991-2010 INE INEbase. Indicadores sociales,
de bienestar: euros/habitante, porcentaje del PIB INE
sanidad
Políticas del estado Porcentaje de viviendas protegidas sujetas a País 1994-2012 Ministerio de Fomento
de bienestar: distintos regímenes de protección, promovidas Barómetro Social de Espana
vivienda en el ámbito de planes estatales de vivienda,
viviendas de promoción pública y otros
programas de iniciativa autonómica, de nueva
construcción sobre el total de viviendas
construidas
Políticas del estado Personas beneficiarias con derecho a País, CCAA 2007-2013 Portal SAAD, IMSERSO
de bienestar: prestación: número, porcentaje del total de
dependencia dictámenes, porcentaje del total de población
PIB: producto interior bruto; CCAA: comunidades autónomas; UE: Unión Europea; ESSPROS: European System of Integrated Social Protection Statistics; EUROSTAT: Oficina Estadística de las Comunidades Europeas; INE: Instituto Nacional de Estadística; IMSERSO: Instituto de Mayores y Servicios Sociales; SAAD: Sistema de autonomía y atención a la dependencia.
inmigrantes sin documentación del sistema sanitario20, lo cual agrava las posibles dificultades de acceso a los servicios sanitarios de los colectivos más vulnerables21. En un modelo como el espanol, con cobertura universal, además de un bajo coste y de ser altamente considerado, la privatización de parte de los servicios podría incluso ser más cara que el modelo tradicional22.
En la tabla 2 se proponen los principales indicadores de determinantes intermedios, abarcando todos los aspectos de recursos materiales, psicosociales y de servicios sanitarios (la tabla más extensa se encuentra en el Anexo on-line de este artículo).
Efecto de los determinantes estructurales e intermedios en los indicadores de salud y en los estilos de vida
1) La salud mental
La crisis económica produce un efecto negativo sobre los determinantes estructurales e intermedios antes comentados que puede repercutir sobre la salud, y entre ellos el deterioro de la salud mental es uno de los efectos más estudiados. El aumento de la ansiedad y la depresión, y la disminución de la percepción de la competencia y la autoestima, producidos entre otros factores por el desempleo, son algunos de los mecanismos mediante los que la crisis económica podría afectar a la salud. En Espana ya se ha observado el aumento de los problemas de salud mental debidos a la crisis económica7.
Losjóvenes y los desempleados menos cualificados son los que tienen mayores dificultades para encontrar trabajo durante una
crisis económica23, y esta población tiene un mayor riesgo de presentar problemas de salud mental que los que permanecen empleados24. Por otro lado, también existe evidencia de que la crisis económica puede aumentar la mortalidad por suicidios y los intentos de suicidio3.
La relación entre los determinantes del riesgo de mala salud mental y sus mediadores se describen en la tabla 3, y los indicadores de salud mental se muestran en la tabla 4 basándose en las propuestas realizadas por Winters et al.,6 y Wahlbeck et al.25.
2) Los estilos de vida
El desempleo es un determinante del aumento del consumo de drogas y alcohol. En algunos países se ha observado un aumento de la mortalidad por causas relacionadas con el alcohol y el consumo de drogas por efecto de la actual crisis económica5. Sin embargo, la reducción en los ingresos podría llevar a una reducción del hábito de fumar, del consumo de drogas y de las lesiones relacionadas con el tráfico26. En la tabla 4 se muestran los principales indicadores propuestos de salud (la tabla más extensa se encuentra en el Anexo on-line de este artículo).
En los países occidentales existe una asociación entre las crisis económicas y la dieta, ya sea por disminución de la cantidad o de la calidad de los alimentos27. El aumento del coste de la vida comporta un mayor esfuerzo requerido para realizar una alimentación saludable y en cantidades adecuadas. Así, la crisis económica, mediante el empobrecimiento de las familias, hace
Tabla 2
Indicadores propuestos de determinantes sociales y económicos intermedios: definición, características y fuentes de información
Determinante Indicador y definición Nivel de agregación Serie de datos (anos) Fuente de datos
Recursos Porcentaje de temporalidad de los asalariados País, sexo, edad 2005-2012a Encuesta de población activa.
materiales: utilizando la media de los cuatro trimestres y tipo de Datos anuales.
condiciones de de cada ano contrato INEbase
empleo y de
trabajo
Recursos Porcentaje de menores de 3 anos atendidos País 2005-2011 The European Union Statistics
materiales: sólo por su familia (padre y madre), respecto on Income and Living
trabajo al total de menores de 3 anos Conditions (EU-SILC), Eurostat
doméstico y
cuidados
Recursos Porcentaje de personas que han tenido retrasos País, CCAA 2004-2012 Encuesta de condiciones
materiales: en el pago de gastos relacionados con la de vida, INE
ingresos y vivienda principal (hipoteca o alquiler, recibos
situación de gas, comunidad... ) en los últimos 12 meses
económica
Recursos Índice de esfuerzo para la compra de vivienda País 1994-2011 Consejo del Poder Judicial
materiales: para un hogar medio: porcentaje de la renta Barómetro Social de Espana
vivienda y del hogar que suponen las cuotas a pagar en el
situación primer ano tras la adquisición de un préstamo
material hipotecario por el 80% del valor del piso y una vez descontadas las deducciones fiscales correspondientes a dicha compra (media de los cuatro trimestres de cada ano)
Cultura y valores: Porcentaje de personas que refieren que se País 2009-2012 Barómetros del CIS
cohesión social puede confiar en el resto de la gente
Cultura y valores: Porcentaje de personas que refieren País 2009, 2011, 2012 Barómetros del CIS
participación en pertenencia a asociaciones u organizaciones
la comunidad
(cultural,
deportiva,
religiosa o
espiritual)
Servicios de salud Lista de espera para ingreso hospitalario en los País, CCAA 1987-2012 Encuesta Nacional de Salud,
últimos 12 meses Sexo, edad, clase social Ministerio de Sanidad
Factores Proporción de personas empleadas que País Desde diciembre de Barómetros del CIS
psicosociales: refieren como muy o bastante probable que 2010 está con
estrés pierdan su empleo actual en los próximos 12 meses, respecto al total de empleadas periodicidad casi mensual
CCAA: comunidades autónomas; CIS: Centro de Investigaciones Sociológicas; EUROSTAT: Oficina Estadística de las Comunidades Europeas; INE: Instituto Nacional de Estadística.
a Los cambios metodológicos introducidos en la Encuesta de población activa en 2001 y 2005 apenas influyen en este indicador.
que la pobreza tenga efectos sobre la salud de la población en forma de malnutrición. Las personas más vulnerables a la malnu-trición son las que pertenecen a las familias con menos ingresos, la infancia, los mayores y los discapacitados28.
Existen publicaciones de los posibles efectos positivos de la crisis económica sobre la salud, como el aumento de las oportunidades para la actividad física y el ocio al reducir las horas de trabajo. Ello dependerá de cómo las personas sean capaces
Tabla 3
Efectos en la salud mental de los determinantes sociales y económicos (basados en las propuestas realizadas por Winters et al.6 y Wahlbeck et al.26)
Determinante Mediado por Efecto en la salud Población en riesgo
Aumento de la Desigualdades Mala salud mental, depresión Personas pobres o cercanas al
pobreza y suicidio, desarrollo de déficits umbral de la pobreza, infancia
emocional, cognitivo y físico en extrema pobreza
Carencia material y Estrechez económica, preocupación Mala salud mental, estrés, factores de Trabajadores poco cualificados,
altos niveles de por el pago de la vivienda y de riesgo para enfermedades mentales personas inexpertas en
deudas imprevistos, imposibilidad de hacer y aumento de las depresiones manejar dificultades
frente a los gastos habituales económicas, madres solteras
Recortes en la salud Pérdida de apoyo del Estado para Mala salud mental, sentimientos de Familias, madres con hijos a su
y servicios mitigar el efecto de la crisis económica impotencia, confusión, enojo e cargo, infancia y adolescencia
sociales inseguridad
Precariedad laboral Disminución de las opciones laborales, Mala salud mental, estrés laboral Trabajadores poco cualificados,
pérdida del control, miedo a la pérdida trabajadores del sector público
del trabajo, aumento de las cargas de y en sectores que tienden a
trabajo reducir personal
Deterioro de las Estrés familiar, interacción en la pareja Mala salud mental, sentimientos Madres con hijos a su cargo,
relaciones de impotencia, inseguridad infancia y adolescencia
familiares
Aumento del Estrechez económica y pérdida del Estrés psicológico, abuso de alcohol, Jóvenes y adultos en edad
desempleo nivel social, de identidad y de depresión y suicidio activa, madres
autoestima
Tabla 4
Indicadores de salud: definición, características y fuentes de información
Indicador y definición Nivel de agregación Serie de datos (anos) Fuente de datos
Tasa de mortalidad (por 100.000 habitantes) País y CCAA Anual hasta 2012 Registro de mortalidad del INE
por suicidio (código 098 de la lista reducida Sexo, edad
del INE)
Mala salud mental: se obtienen la media y la País y CCAA 2006, 2012 Encuesta Nacional de Salud, Ministerio
desviación típica de la puntuación entre 0 y Sexo, edad, clase social y país de Sanidad
12. Se considera mala salud cuando la de nacimiento
puntuación es de 3 o más. Debe calcularse la
prevalencia
Tasa de mortalidad por causas relacionadas con País y CCAA Anual hasta 2012 Registro de mortalidad del INE
el alcohol. Seleccionar como causa de muerte Sexo, edad
la cirrosis y otras enfermedades del hígado
(código 071 de la lista reducida del INE)
Frecuencia de consumo de alcohol en los País y CCAA 1995-2011 Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y
últimos 30 días Sexo, edad Drogas en Espana (EDADES). Datos del
Observatorio Nacional de Drogas,
Ministerio de Sanidad
Tasa de mortalidad (por 100.000 habitantes) País y CCAA Anual hasta 2011 Registro de mortalidad del INE
por sobredosis (código 095 de la lista Sexo, edad
reducida del INE)
Frecuencia de consumo de drogas en los País y CCAA 1995-2011 Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y
últimos 30 días Sexo, edad Drogas en Espana (EDADES). Datos del
Observatorio Nacional de Drogas,
Ministerio de Sanidad
Tasa de mortalidad (por 100.000 habitantes) País y CCAA Anual hasta 2012 Registro de mortalidad del INE
por accidentes de tráfico de vehículos de Sexo, edad
motor (código 090 de la lista reducida de
causas de muerte del INE)
Tasa de incidencia (por 100.000 habitantes) Sexo, edad Anual hasta 2012 Boletín epidemiológico, volumen
por tuberculosis anual. Centro Nacional de
Epidemiología
Tasa de incidencia (por 100.000 habitantes) País y CCAA Anual hasta 2012 Boletín epidemiológico, volumen
por VIH-sida anual. Centro Nacional de
Epidemiología
Frecuencia (100) de malnutrición en la vejez y País y CCAA 1987-2012 Encuesta Nacional de Salud. Ministerio
la infancia Sexo, edad y clase social y país de Sanidad
de nacimiento
Tasa de mortalidad (por 1000 habitantes) fetal País y CCAA Anual hasta 2012 Registro de mortalidad del INE
Sexo y semanas de gestación
Tasa de fecundidad (por 1000 mujeres) País y CCAA Anual hasta 2012 Registro de nacimientos del INE
Sexo, edad y país de
nacimiento de la madre
INE: Instituto Nacional de Estadística.
de hacer frente a la situación de reducción de los ingresos. En muchos casos la crisis económica es una oportunidad para el cambio en los valores, siempre y cuando las prestaciones sociales estén aseguradas29. Por otro lado, los efectos adversos en la salud de la crisis económica parecen reducirse en las personas que mantienen sus redes sociales30.
3) Otros aspectos de la salud
Muchas de las muertes que se producen en invierno se deben a enfermedades respiratorias y cardiovasculares, que podrían estar favorecidas por las condiciones de frío en el interior de las casas. La pobreza energética es la incapacidad de un hogar de satisfacer la cantidad mínima de servicios de energía para cubrir las necesidades básicas. A la disminución de los recursos económicos en los hogares se suma el aumento de los costes energéticos, lo cual ha hecho que muchos más hogares se sitúen entre los que tienen una mayor pobreza energética. Las poblaciones de mayor y menor edad son los colectivos más vulnerables a la pobreza energética31.
También parece posible que se produzca un aumento de las infecciones de transmisión sexual (ITS) por las dificultades de acceso a los servicios y a las medidas preventivas. Estas mismas dificultades de acceso a los servicios podrían provocar deficientes coberturas vacunales frente a enfermedades inmu-noprevenibles y la aparición de brotes32.
La posible disminución de recursos dedicados al control y la eliminación de vectores podría producir la aparición y el incremento de enfermedades transmitidas por dichos vectores, como ha sucedido en Grecia con brotes por virus del Nilo Occidental y la reaparición del paludismo y el dengue autóctonos19.
Se proponen los indicadores de vigilancia de las enfermedades cardiovasculares, y además también los de la tuberculosis, las ITS incluyendo el VIH-sida, la sífilis y la infección gonocócica, y las enfermedades inmunoprevenibles, teniendo en cuenta los colectivos vulnerables (tabla 4; la tabla más extensa se encuentra en el Anexo de la versión on-line de este artículo).
El efecto de la crisis económica y las desigualdades en salud
Las medidas de austeridad también han llevado consigo la reducción del poder adquisitivo de las pensiones no contributivas, al mismo tiempo que se produce el crecimiento en los costes de los servicios públicos, como por ejemplo el copago de medicamentos, el aumento en el precio de alimentos fundamentales y el aumento de los costes energéticos33. En las personas mayores ello podría producir malnutrición, enfermedades generadas por la pobreza energética y mala salud mental. Las políticas de austeridad también conllevan pobreza infantil.
Además, las medidas de austeridad están produciendo un soca-vamiento en los derechos ganados durante anos en el acceso a la actividad laboral. La precarización del mercado laboral afecta a los
puestos de trabajo que ocupan las mujeres. Los colectivos de mujeres más vulnerables a la crisis económica son las desempleadas o con bajos ingresos, las embarazadas, las madres solteras, las pensionistas y las víctimas de violencia machista (sexual, doméstica u otras formas de violencia), ya que las medidas de austeridad tienen un impacto desproporcionado en estas mujeres, lo que llevará a un aumento de las desigualdades de género34.
No existen demasiados estudios que analicen el efecto de las crisis económicas en los resultados adversos del embarazo26. Sin embargo, el desempleo y las condiciones adversas del mercado laboral son factores desencadenantes de estrés y angustia, y de déficits alimentarios, que pueden producir retraso del crecimiento intrauterino e incluso la pérdida fetal35.
Por todo ello es importante monitorizar los efectos de la crisis en las desigualdades en salud, y disponer de los indicadores para los distintos ejes de desigualdad social (la clase social, el género, la edad, el país de origen y el territorio). En las tablas se han incluido estos ejes en los indicadores seleccionados siempre que la fuente de información lo ha permitido (se muestran en la columna del nivel de agregación).
Conclusiones y recomendaciones
A partir del marco conceptual se proponen indicadores para vigilar los efectos de la crisis económica en la salud y en las desigualdades en salud. Estos indicadores proceden en su mayoría de fuentes de datos oficiales y son comparables en el tiempo, en el territorio (entre comunidades autónomas y en algunos casos entre países de la Unión Europea) y en diferentes grupos de edad, sexo, posición socioeconómica y país de origen. En muchos casos se dispone de series de indicadores desde la década de 1990 hasta la actualidad. Es deseable que estos indicadores tengan continuidad en el futuro, ya que los efectos de la crisis económica en la salud pueden producirse a largo plazo.
Sin embargo, muchos de estos indicadores, aunque se publican anualmente, tienen un periodo de retraso, como ocurre con la mortalidad por causas, y otros se elaboran cada 4 o 5 anos, como los de las encuestas de salud. Los indicadores obtenidos de estas fuentes quizás no sean lo bastante reactivos en una situación de cambio rápido como sucede en el contexto de la crisis económica actual36, por lo que sería recomendable tener indicadores de menor periodicidad. Otra limitación importante es no poder disponer de indicadores para los distintos ejes de desigualdad social, ya que en algunos casos sólo se dispone del indicador para el país. Tampoco están disponibles indicadores de ámbito local, y los propuestos aquí pueden servir de guía para definirlos.
Aun así, los indicadores propuestos permiten la vigilancia de los efectos de la crisis económica en la salud y en las desigualdades en salud en Espana. Sin embargo, la vigilancia implica intervención, es decir, acciones dirigidas a mantener o mejorar la salud y disminuir las desigualdades en salud provocadas por la crisis económica.
Realizar una "hoja de ruta" sobre la utilización del conjunto de indicadores propuestos excede los objetivos de este artículo. Sin embargo, es una tarea que ineludiblemente deberá abordarse. Para ello, y basándonos en la propuesta que se realiza para la ciudad de Londres37, se identifican las siguientes tareas:
• Informar y generar la participación de los profesionales vinculados a los sistemas de información.
• Promover el uso del conjunto de los indicadores en los diferentes niveles de la administración local, autonómica y nacional.
• Incluir la propuesta de indicadores en la agenda política.
• Acumular experiencia en el uso de los indicadores y revisar el desarrollo futuro.
Declaraciones de autoría
Todas las autoras participaron en la búsqueda y la discusión de los indicadores a incluir en el manuscrito, coordinadas por G. Pérez. La redacción del manuscrito la realizó G. Pérez con la colaboración de las otras autoras, y las diferentes versiones han contado con la revisión, la discusión y la aprobación de todas ellas.
Financiación
Ninguna.
Conflicto de intereses
G. Pérez, M.F. Domínguez-Berjón y C. Borrell pertenecen al Comité Editorial de Gaceta Sanitaria. Ninguna de las tres ha participado en el proceso editorial del artículo.
Anexo. Material adicional
Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/10.1016/ j.gaceta.2014.03.009.
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