Scholarly article on topic 'Insomnia in childhood and adolescence: clinical aspects, diagnosis, and therapeutic approach'

Insomnia in childhood and adolescence: clinical aspects, diagnosis, and therapeutic approach Academic research paper on "Educational sciences"

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OECD Field of science
Keywords
{Insomnia / "Sleep disorders" / Childhood / Adolescence / Insônia / "Distúrbios do sono" / Infância / Adolescência}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Magda Lahorgue Nunes, Oliviero Bruni

Abstract Objectives To review the clinical characteristics, comorbidities, and management of insomnia in childhood and adolescence. Sources This was a non‐systematic literature review carried out in the PubMed database, from where articles published in the last five years were selected, using the key word “insomnia” and the pediatric age group filter. Additionally, the study also included articles and classic textbooks of the literature on the subject. Data synthesis During childhood, there is a predominance of behavioral insomnia as a form of sleep‐onset association disorder (SOAD) and/or limit‐setting sleep disorder. Adolescent insomnia is more associated with sleep hygiene problems and delayed sleep phase. Psychiatric (anxiety, depression) or neurodevelopmental disorders (attention deficit disorder, autism, epilepsy) frequently occur in association with or as a comorbidity of insomnia. Conclusions Insomnia complaints in children and adolescents should be taken into account and appropriately investigated by the pediatrician, considering the association with several comorbidities, which must also be diagnosed. The main causes of insomnia and triggering factors vary according to age and development level. The therapeutic approach must include sleep hygiene and behavioral techniques and, in individual cases, pharmacological treatment. Resumo Objetivos Revisar as características clínicas, as comorbidades e o manejo da insônia na infância e adolescência. Fonte dos dados Revisão não sistemática da literatura feita na base dados PubMed, na qual foram selecionados artigos publicados nos últimos cinco anos, com o uso da palavra‐chave insônia e o filtro faixa etária pediátrica. Adicionalmente foram incluídos artigos e livros‐texto clássicos da literatura sobre o tema. Síntese dos dados Na infância existe predomínio da insônia comportamental na forma de distúrbio de início do sono por associações inadequadas e/ou distúrbio pela falta de estabelecimento de limites. Na adolescência a insônia está mais associada a problemas de higiene do sono e atraso de fase. Transtornos psiquiátricos (ansiedade, depressão) ou do neurodesenvolvimento (transtorno do déficit de atenção, autismo, epilepsias) ocorrem com frequência em associação ou como comorbidade do quadro de insônia. Conclusões A queixa de insônia nas crianças e nos adolescentes deve ser valorizada e adequadamente investigada pelo pediatra, que levará em consideração a associação com diversas comorbidades, que também devem ser diagnosticas. As causas principais de insônia e fatores desencadeantes variam de acordo com a idade e o nível de desenvolvimento. A abordagem terapêutica deve incluir medidas de higiene do sono e técnicas comportamentais e em casos individualizados tratamento farmacológico.

Academic research paper on topic "Insomnia in childhood and adolescence: clinical aspects, diagnosis, and therapeutic approach"

J Pediatr (Rio J). 2015;91(6 Suppl 1):S26-S35

ARTIGO DE REVISÂO

Insomnia in childhood and adolescence: clinical aspects, diagnosis, and therapeutic approach^

CrossMark

Magda Lahorgue Nunesa * e Oliviero Bruni

a Faculty of Medicine, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS, Brasil b Department of Social Development and Psychology, Universidade La Sapienza, Roma, Itália

Recebido em 7 de maio de 2015; aceito em 9 de junho de 2015

Abstract

Objectives: To review the clinical characteristics, comorbidities, and management of insomnia in childhood and adolescence.

Sources: This was a non-systematic literature review carried out in the PubMed database, from where articles published in the last five years were selected, using the key word ''insomnia'' and the pediatric age group filter. Additionally, the study also included articles and classic textbooks of the literature on the subject.

Data synthesis: During childhood, there is a predominance of behavioral insomnia as a form of sleep-onset association disorder (SOAD) and/or limit-setting sleep disorder. Adolescent insomnia is more associated with sleep hygiene problems and delayed sleep phase. Psychiatric (anxiety, depression) or neurodevelopmental disorders (attention deficit disorder, autism, epilepsy) frequently occur in association with or as a comorbidity of insomnia.

Conclusions: Insomnia complaints in children and adolescents should be taken into account and appropriately investigated by the pediatrician, considering the association with several comorbidities, which must also be diagnosed. The main causes of insomnia and triggering factors vary according to age and development level. The therapeutic approach must include sleep hygiene and behavioral techniques and, in individual cases, pharmacological treatment. © 2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Insonia na infancia e adolescencia: aspectos clínicos, diagnóstico e abordagem terapéutica

Resumo

Objetivos: Revisar as características clínicas, as comorbidades e o manejo da insonia na infancia e adolescencia.

DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.org/10.1016/jjped.2015.08.006

* Como citar este artigo: Nunes ML, Bruni O. Insomnia in childhood and adolescence: clinical aspects, diagnosis, and therapeutic approach. J Pediatr (Rio J). 2015;91:S26-35.

* Autor para correspondencia. E-mail: nunes@pucrs.br (M.L. Nunes).

2255-5536/© 2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

PALAVRAS-CHAVE

Insônia;

Distúrbios do sono;

Infância;

Adolescência

Fonte dos dados: Revisao nao sistemática da literatura feita na base dados PubMed, na qual foram selecionados artigos publicados nos últimos cinco anos, com o uso da palavra-chave insonia e o filtro faixa etária pediátrica. Adicionalmente foram incluidos artigos e livros-texto clássicos da literatura sobre o tema.

Síntese dos dados: Na infancia existe predominio da insonia comportamental na forma de distúrbio de inicio do sono por associacoes inadequadas e/ou distúrbio pela falta de estabeleci-mento de limites. Na adolescencia a insonia está mais associada a problemas de higiene do sono e atraso de fase. Transtornos psiquiátricos (ansiedade, depressao) ou do neurodesenvolvimento (transtorno do déficit de atencao, autismo, epilepsias) ocorrem com frequéncia em associacao ou como comorbidade do quadro de insonia.

Conclusoes: A queixa de insonia nas criancas e nos adolescentes deve ser valorizada e ade-quadamente investigada pelo pediatra, que levará em consideracao a associacao com diversas comorbidades, que também devem ser diagnosticas. As causas principais de insonia e fatores desencadeantes variam de acordo com a idade e o nivel de desenvolvimento. A abordagem terapéutica deve incluir medidas de higiene do sono e técnicas comportamentais e em casos individualizados tratamento farmacológico.

© 2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Introduçâo

Os distúrbios do sono (DS) constituem uma queixa frequente nas consultas médicas de rotina e cada vez mais o pediatra necessita estar instrumentalizado para o seu correto diagnóstico e manejo e evitar, assim, o encaminhamento para consultas especializadas e exames/intervencoes excessivos e desnecessários.

Os DS, em sua maioria, apresentam-se na forma de entidade primária, mas também podem estar associa-dos a doencas orgánicas diversas (ex: asma, obesidade, doencas neuromusculares, refluxo gastroesofágico, epilepsia, transtorno da atencâo, transtorno do espectro autista) ou comorbidades psiquiátricas (ansiedade, depres-sâo, bullying).

A apresentacâo clínica é variável e múltipla. Durante os primeiros anos de vida sâo mais frequentes as queixas de dificuldades para iniciar o sono e/ou despertares noturnos frequentes. A seguir temos as parassonias (despertar con-fusional) e os distúrbios respiratórios do sono (síndrome da apneia hipopneia obstrutiva). A partir da idade pré-escolar ocorrem os distúrbios relacionados a questoes de higiene do sono inadequada e na adolescência os distúrbios relacionados a questoes circadianas (atraso de fase) ou a movimentos excessivos durante o sono (síndrome das pernas inquietas).

Nesta revisâo vamos focar um DS frequente, a insônia, que durante a infáncia pode se apresentar de forma clínica diversa, com manejo também diverso. Iremos abordar aspectos clínicos, diagnóstico, comorbidades e terapêutica, com o objetivo de dar ao pediatra uma visâo geral do problema e instrumentos para seu diagnóstico e manejo.

Características do sono e classificaçâo dos distúrbios do sono

Recomendacoes sobre a duraçâo do sono em criancas e adolescentes variam de acordo com a fonte consultada. Recentemente a National Sleep Foundation publicou um consenso baseado em painel de especialistas no qual para cada

faixa etária se encontra a recomendacâo sobre as horas de sono ideais e uma faixa de variabilidade que contém as horas de sono aceitáveis1 (tabela 1).

Os despertares noturnos ocorrem com frequência na infáncia e sua distribuicâo varia com a idade. Nos primeiros seis meses de vida se concentram em 1-2 picos noturnos, após o 6o mês seguem uma distribuicâo que acompanha o ciclo de sono (que dura 90-120 minutos) e ocorrem mais fre-quentemente na fase REM. Nesses casos o natural é a crianca voltar a dormir espontaneamente.2

A classificacâo dos DS é proposta pela Academia Americana de Medicina do Sono e recentemente foi lancada a ICSD-3 que é a versâo atualizada da ICSD-2, publicada em

Tabela 1 Duracao do sonoa

Faixa etária Horas de sono ideais Horas de sono aceitáveis (máximo e mínimo)

Recém-nascidos 14-17 18-19 e 11-13

(0-3 meses)

Lactentes (4- 12-15 16-18 e 10-11

12 meses)

Crianças (1-2 anos) 11-14 15-16 e 9-10

Pré-escolares (3 10-13 14 e 8-9

e 5 anos)

Escolares (6- 9-11 12 e 7-8

13 anos)

Adolescentes 8-10 11 e7

(14-17 anos)

Jovens (18- 7-9 10-11 e 6

25 anos)

Adultos (26- 7-9 10 e 6

64 anos)

Idosos (> 65 anos) 7-8 9 e 5-6

a Recomendacoes da National Sleep Foundation, 2015, baseadas em painel de especialistas.

Tabela 2 Prevalência de disturbios do sono na infância segundo a ICSD-3

Distúrbio Prevalência

Insônia 20-30%

Distúrbios respiratórios 2-3%

do sono

Hiperssonias 0,01-0,20%

Distúrbios do ritmo 7%

circadiano

Parassonias 25%

Distúrbios do movimento 1-2%

relacionados ao sono

2005. Essa revisao da classificacao manteve os principios básicos da anterior e identificou sete categorias maiores de DS: insonia, distúrbios respiratorios do sono, hipersono-lencia central, distúrbios do ritmo circadiano, distúrbios do movimento durante o sono, parassonias e outros.2 Houve uma uniformizacao dos critérios diagnósticos para adultos e criancas e foi mantido o reconhecimento de situacoes especificas idade-dependente. A tabela 2 mostra a prevalencia dos diferentes DS na infancia, segundo a Academia Americana de Medicina do Sono.3

Definido de insonia

A insonia pode ser definida como a dificuldade de iniciar o sono (em criancas considera-se a dificuldade que ocorre para iniciar o sono sem a intervenccao de cuidadores); ou de manter o sono (despertares frequentes durante a noite e dificuldade de retornar ao sono sem intervencao de cuidadores); ou despertar antes do horário habitual com incapacidade de retornar ao sono. A insonia pode causar sofrimento e prejuízo no funcionamento social, profissional, educacional-academico ou comportamental.2

Prevalencia da insonia

Os DS que se manifestam com dificuldade de conciliar o sono e/ou dificuldade de manutencao do sono (devido a despertares noturnos) atingem em torno de 30% das criancas. O aumento da prevalencia, que foi observado nos últimos anos, está intimamente relacionado a hábitos sociais no ambito familiar, existe muitas vezes uma diferenca entre o ritmo sono-vigília natural da crianca e as exigencias sociais. Esse distúrbio, quando crónico, pode ter como consequencia efei-tos deletérios no desenvolvimento cognitivo, na regulaccao do humor, na atenccao, no comportamento e na qualidade de vida, nao somente da crianca, mas de toda a familia, o que resultando em privacao de sono nos pais com con-sequencias em suas atividades laborais.4,5

Os dados da prevalencia de insonia variam de acordo com a idade. Nos primeiros dois anos de vida, as taxas sao altas, em torno de 30%, e após o terceiro ano de vida a prevalencia mantém-se estável, em torno de 15%. É importante ressaltar que como a definicao e o diagnóstico de insonia variam bastante entre os estudos disponíveis, isso influencia diretamente nos dados de prevalencia.4,5

Em estudo de base populacional, feito na Pensilva-nia, foi evidenciado que uma a cada cinco crianccas ou

pré-adolescentes apresentam sintomas de insônia. A prevalência mais alta (em torno de 30%) ocorre em meninas entre 11-12 anos, o que parece estar mais relacionado a alterares hormonais do que a ansiedade/depressâo.6

Na China foi feito outro grande estudo de base popula-cional, em duas etapas de coleta de dados e com intervalo de cinco anos entre elas. Foi evidenciado aumento da prevalência de insônia de 4,2% para 6,6% e da incidência de 6,2% para 14,9%. Os casos iniciais estavam associados a ques-tóes de saúde (laringofaringite) e estilo de vida (consumo de cafeína, tabagismo) e os novos casos estavam associados a baixo nível educacional dos pais, uso de álcool e doencas mentais.7

Estudo de base populacional feito na Noruega somente com adolescentes evidenciou que em dias de semana a média de horas/sono foi de 6h25m, o que levou a um déficit de mais ou menos duas horas e que a maioria (65%) apresentava longa latência para iniciar o sono (> 30 minutos). A prevalência de insônia nessa populacâo foi de 23,8% pelos critérios do DSM-IV, 18,5% pelo DSM-V e 13,6% quando usados critérios quantitativos.8

Tipos de insônia de acordo com a faixa etária

Em criancas a insônia tem características claramente com-portamentais e pode ser definida em dois tipos principais, o distúrbio de inicio do sono por associacóes inadequadas e o distúrbio por falta de estabelecimento de limites.9

1) Distúrbio de inicio do sono por associacóes inadequadas:

Nessa condicâo o lactente aprende a dormir sob uma condicâo específica (objeto, circunstância) que geralmente requer intervencâo/presenca dos pais. Após um despertar fisiológico noturno, necessita da mesma intervencâo para voltar a dormir. Apesar do número de despertares ser normal para a idade, o problema ocorre pela incapacidade de voltarem a dormir sozinhos, o que prolonga o período acordado. O diagnóstico é baseado na história de uma longa latência para início do sono, requer condicóes específicas e pré-determinadas, além de necessidade de intervencâo do cuidador durante os despertares noturnos. Por definicâo ocorrem 2-3 desper-tares/noite com duracâo entre 5-10 minutos ou superior, cinco vezes na semana. Esse tipo de insônia tende a desaparecer em torno de 3-4 anos de idade. A polisso-nografia é normal se as associacóes estiverem presentes para facilitar o inicio do sono. O diagnóstico diferencial com outros tipos de insônia ocorre pelo rápido adormecer se associado às condicóes iniciais. A abordagem terapêu-tica deve ser programada por meio da extincâo gradual do estímulo de associacâo.2,5

2) Distúrbio pela falta de estabelecimento de limites:

É típico da idade pré-escolar e escolar, caracterizado por uma dificuldade dos pais de estabelecerem limites e regras para a hora de dormir ou de fazer com que essas sejam respeitadas. Como consequência a criancca se recusa a dormir ou a permanecer dormindo toda a noite. É comum a ocorrência de desculpas para nâo ir dormir (fome, sede, mais uma história...) e os pais terminarem por ceder. O tempo total de sono pode ficar reduzido em até 1-2 horas, com em torno de 3-5 despertares com saída

do leito ou chamando os pais. A polissonografia é normal, pois uma vez que a criancça adormece a arquitetura do sono é adequada. Para o diagnóstico diferencial é importante analisar a relaçâo e postura dos pais com a crianca. O manejo envolve basicamente os pais, que devem expor os limites/regras e serem rígidos com o cumprimento deles e o uso de técnicas comportamentais. É aceitável o uso de indutor de sono anti-histamínico ou benzodiaze-pínico por tempo limitado e enquanto se consolidam as técnicas comportamentais.2,5Em algumas criançcas pode ocorrer uma combinaçâo entre os dois tipos de insônia comportamental.5

Estudos demonstram que o sono tem papel crucial no desenvolvimento saudável dos adolescentes. Entretanto, durante a adolescência é muito comum ocorrerem alteraçcoes no padrâo de sono devido a fatores biológicos e ambientais, tais como horário tardio de dormir, higiene do sono inadequada, restricçâo e fragmentaçcâo do sono. A insônia nessa faixa etária está associada a prognóstico desfavorável em termos de saúde mental, desempenho escolar e comportamento de risco.2

Na adolescência a insônia pode estar relacionada a uma

higiene inadequada do sono, ao atraso de fase ou ter origem

psicofisiológica.

1) Insônia por higiene inadequada:

Durante a adolescência a insônia apresenta características relacionadas à mudanca de hábitos sociais (tendência a dormir mais tarde) e a problemas de higiene do sono. Sâo considerados hábitos de higiene do sono inadequados: dormir após as 23 horas e acordar após as 8 horas; esquema irregular de sono entre dias de semana e fim de semana; uso de substáncias excitantes ou drogas (lícitas e ilícitas); excesso de cafeína no fim da tarde ou à noite e/ou uso de aparelhos ele-trônicos no quarto antes de dormir (TV, computador, celular). Também tem influência na qualidade do sono a pressâo social e familiar; mudanças hormonais e a neces-sidade do sentido de pertencimento a um grupo.10 A insônia por higiene inadequada leva a aumento da latên-cia do sono e reduçcâo do tempo total de sono. Como consequência resulta em sonolência excessiva diurna e/ou hiperatividade, problemas escolares e de relacio-namento, inversâo do ciclo sono-vigília.11,12 É importante o diagnóstico diferencial com patologias psiquiátricas, tais como depressâo e esquizofrenia. Lembramos que a insônia pode ser o sintoma inicial dessas morbidades. O manejo terapêutico consiste em seguir uma rotina ade-quada de higiene do sono, terapia comportamental e em casos selecionados o uso de melatonina.5

2) Insônia por atraso de fase:

Definido como atraso (retardamento) do horário de dormir que leva como consequência a um despertar tardio. Esse é um distúrbio de ritmo circadiano, que ocorre em adolescentes em funçcâo de alteraçcoes hormonais e com desvio do horário de sono noturno em funçâo de marca passo endógeno. É uma causa frequente de insônia e pode ocorrer em outras idades, além da adolescência. Os conflitos ocorrem porque o horário de deitar nâo coincide com o horário de sono e o adolescente se recusa

a ir dormir e tem dificuldade de acordar de manhâ. Gera como consequência sintomas de privaçâo de sono, hiperatividade, agressividade e até problemas de apren-dizagem em funçcâo da sonolência excessiva diurna. Após conseguirem dormir, o sono é tranquilo com estrutura e duracâo adequada (se nâo tiverem de ser acordados de manhâ). A tentativa de compensar a sonolência com ses-tas durante o dia ou com horário livre de sono nos fins de semana leva a mais atraso de fase à noite. O manejo ideal consiste em readequar o horário de início do sono. O uso de melatonina em dose baixa (1 mg), no fim da tarde, provou ser eficaz em corrigir o atraso de fase em estudo duplo cego feito com populaçcâo de adolescentes.13 A associacâo entre atraso de fase como causa de insônia em adolescentes tem sido bastante explorada na literatura. Em estudo de base populacional, feito na Noruega, que incluiu 10.220 adolescentes entre 16-18 anos, foi observado atraso de fase em 3,3% da populacâo. Mais da metade desses adolescentes (54% das meninas e 57% dos meninos) também tinha critérios para insônia. Adi-cionalmente o diagnóstico de atraso de fase acarretava risco três vezes maior de faltas na escola para o sexo masculino e 1,8 vez para o feminino.14 3) Insônia psicofisiológica:

Caracterizada por uma combinacçâo entre associaçcoes previamente vividas e hipervigiláncia. A queixa consiste em uma preocupaçcâo exagerada com o dormir, ou conseguir dormir, e com os efeitos adversos do ''nâo dormir'' no dia seguinte. Esse tipo de situaçcâo ocorre por meio de uma combinaçcâo entre fatores de risco (vulnerabilidade genética, comorbidades psiquiátricas), fatores gatilho (estresse) e outros fatores (má higiene do sono, uso de cafeína, etc.).5

Características clínicas

Entre os fatores que predispoem a insônia destacamos: a ordem de nascimento (mais prevalente nos primogênitos e/ou filho único); fatores genéticos (história familiar positiva); temperamento (variabilidade do humor); presenca de psicopatologia ou depressâo materna; comportamento dos cuidadores durante o despertar noturno (a tendência de fazer adormecer no colo ou pegar o lactente no colo ime-diatamente após o despertar noturno tende a cronificar a insônia); alimentacâo noturna (os despertares noturnos sâo mais frequentes em lactentes com regime de aleitamento materno entre seis e 12 meses e persistem por mais tempo nas crianças que continuam após 12 meses) e coleito (fre-quentemente associado à insônia).2

Diferentes causas ou fatores precipitantes de insônia têm relaçcâo direta com o estágio de neuropsicodesenvolvimento da criançca e/ou características próprias da adolescência, conforme detalhado na tabela 3. A divisâo por faixa etá-ria é uma forma didática de apresentaçcâo. Entretanto, sobreposicoes entre as diferentes idades faixas de idade podem ocorrer. Lembrar que rotina de sono irregular e inconstante também pode levar a insônia em todas as ida-des, assim como doençcas sistêmicas agudas e/ou crônicas. Apesar de ser pouco discutida na infáncia, a característica geneticamente determinada de sono curto (indivíduo que dorme bem, mas tem a duraçcâo total do sono inferior à

Tabela З Causas e/ou fatores precipitantes de insônia de acordo com a faixa etária

expectativa média para sua idade e nível de desenvolvi-mento) pode ocorrer. Nesses casos o sono tem qualidade (organizacäo) normal.15

Investigaçâo clínica

Para o diagnóstico da insônia é de fundamental importân-cia uma boa anamnese, na qual a rotina de adormecer e as características do sono e do despertar devem ser investigadas. Deve-se avaliar o impacto que o distúrbio do sono causa na vida da crianca e na estrutura familiar. O exame físico completo também auxilia a excluir possíveis causas de insônia secundária.2,5,16

A deteccäo precoce dos distúrbios do sono é fundamental para que o manejo adequado seja estabelecido e que o prognóstico seja favorável. Na consulta pediátrica de rotina um instrumento que pode auxiliar na triagem é o algorítmico Bears (Bedtime routines, Excessive daytime sleep, Awakenings during night, Regularity of duration of sleep, Snoring), composto de cinco questoes de fácil aplicacäo e que evidencia um bom poder de deteccäo de alteracoes do sono.17

A tabela 4 mostra as perguntas-gatilho para uma correta avaliacâo do sono.

Outra opcçâo que auxilia a verificar a dimensâo do quadro de insônia é o uso de diários do sono. Esses permitem avaliar o ritmo circadiano e o tempo (quantidade de sono). Algumas perguntas podem ser dirigidas para avaliar os hábitos e rotina do sono. O diário deve traçcar o período de 24 horas e conter informacöes relativas a um período médio de duas semanas.

Adicionalmente, questionários validados que avaliam a qualidade do sono também sâo bastante úteis e devem ser associados à entrevista e ao diário do sono.

Para criancças até três anos recomendamos o uso do Brief infant Sleep Questionnaire idealizado por Sadeh et al. e com versâo validada em língua portuguesa.18,19 Para criancas acima de três anos indicamos a Sleep Disturbance Scale for Children, proposta por Bruni et al. e também validada para português.20,21 A versâo em português brasileiro dessa escala encontra-se disponível na versâo digital deste artigo (Anexo A).

A actigrafia é também uma maneira simples de avaliar o ritmo sono-vigília. Esse equipamento tem o formato de um relógio de pulso e monitora os movimentos corporais. Por meio de um software podemos analisar os sinais obtidos e correlacionar com o estado da criançca. Pode ser usado em qualquer idade.22

A polissonografia (PSG) é o exame padrâo-ouro para avaliaçcâo do sono. Consiste no registro de eletroence-falograma (EEG) associado a outras variáveis fisiológicas (movimentos oculares, eletromiograma submentoniano, canais respiratórios, eletrocardiograma, saturacâo de oxi-gênio, movimentos de perna, sensor de posiçcâo, sensor de ronco). Permite uma análise completa da arquitetura do sono, eventos respiratórios e movimentos corpo-rais. Auxilia na avaliaçcâo da organizaçcâo do sono, do tempo dormindo, da latência do sono e no diagnóstico diferencial entre eventos motores epilépticos e nâo epilépticos.23

Comorbidades

1) Depressâo

Doençcas psiquiátricas geralmente estâo associadas a problemas no sono, tais como hiperssonia, fadiga, padrâo sono-vigília irregular, pesadelos, entre outros. Criancas com depressâo maior apresentam alta prevalência de insônia (em torno de 75%), 30% insônia grave. O uso de medicacöes psicotrópicas também pode afetar negativamente o sono. Por outro lado, existem novas evidências sugerindo que a insônia na infáncia seja per se um fator de risco para o desenvolvimento de distúrbios psiquiátricos na adolescência e idade adulta.5

Em estudo de base populacional, feito com adolescentes noruegueses, foi observado em ambos os sexos que a depressâo leva a reduçcâo significativa do tempo de sono, assim como maior latência para início do sono e mais episódios de despertar durante o sono noturno. Adolescentes com insônia tiveram risco de depressâo 4-5 vezes maior do que os que dormiam bem. A privaçâo de sono (menos de seis horas/noite) aumentava em oito vezes o risco de depressâo.24

Faixa etária Causas

Lactente Disturbio de inicio do sono

por associaçôes inadequadas

Alergias alimentares

Refluxo gastro-esofágico

Cólicas do lactente

Ingestao noturna excessiva

de liquidos

Otite média aguda ou outras

doencas infecciosas

Doenças crónicas

2-3 anos Disturbio de inicio do sono

por associaçôes inadequadas

Ansiedade de separacao dos pais

Sestas prolongadas ou em horários

inapropriados

Doencas infecciosas agudas

Doencas crónicas

Pré-escolar e escolar Disturbio pela falta de

estabelecimento de limites

Pesadelos

Doencas infecciosas agudas

Doencas crónicas

Adolescente Problemas de higiene do sono

Atraso de fase

Comorbidades psiquiátricas

(anisedade, depressao, TDAH)

Pressao familiar, escolar

Disturbios respiratórios do sono

Disturbios do movimento

Doencas infecciosas agudas

Doencças crónicas

Tabela 4 Algoritmo Bearsa

Bears 2-5 anos 6-12 anos 13-18 anos

Problemas ao Seu filho tem algum Seu filho apresenta algum Você tem problemas para

deitar/dormir problema na hora de dormir problema na hora de dormir? iniciar a dormir quando é hora

ou para iniciar a dormir? Voce tem algum problema para de deitar?

ir dormir?

Sonolência Seu filho aparenta estar Seu filho tem dificuldade para Você tem sono durante o dia?

excessiva diurna cansado ou sonolento acordar de manha, aparenta Na escola? Quando está

durante o dia? Ainda faz estar cansado ou sonolento dirigindo?

sestas? durante o dia ou faz sestas?

Voce se sente cansado?

Despertares Seu filho acorda muito Seu filho acorda muito durante Você acorda muito durante a

durante a noite durante a noite? a noite? Tem pesadelos ou noite e apresenta dificuldade

sonambulismo? para voltar a dormir?

Voce acorda muito durante a

noite e apresenta dificuldade

para voltar a dormir?

Regularidade e Seu filho tem uma rotina A que horas seu filho vai dormir A que horas você deita em dias

duracâo do sono regular em relacao a horário e que horas acorda em dias de escola? E nos fins de

de dormir e acordar? escolares? E nos fins de semana? Quanto tempo você

Quais sao? semana? Voce acha que a dorme?

quantidade do sono é

suficiente?

Ronco Seu filho ronca ou tem Seu filho ronca ou tem Seu filho ronca?

dificuldade para respirar dificuldade para respirar

a noite? a noite?

Fonte: Modificado de Mindell & Owens.17

Bears, Bedtime routines, Excessive daytime sleep, Awakenings during night, Regularity of duration of sleep, Snoring. a As perguntas na faixa etária 2-5 anos sâo dirigidas aos pais/cuidador, entre 6-12 anos aos pais/cuidadores e à propria crianca, entre 13-18 anos diretamente ao adolescente e a última (ronco) também ao acompanhante.

2) Transtorno de déficit de atencâo e hiperatividade (TDAH)

Estima-se que em torno de 25 a 50% das criancas com TDAH apresentem distúrbios do sono. Miano et al. sugerem diferentes padroes, entre eles hiperexcitacâo, atraso de latência, associacâo com distúrbios respira-tórios, associacâo com síndrome das pernas inquietas e associacâo com epilepsia.25 Criancas com o subtipo combinado de TDAH (hiperatividade e desatencâo) tendem a ter mais problemas de sono. Estratégias relativas à melhor higiene do sono e rotinas positivas do sono sâo eficazes nessas criancas. Em casos selecio-nados pode ser necessário o uso de fármacos para tratamento da insônia, tais como alfa-agonistas (cloni-dina), indutores nâo benzodiazepínicos (zolpidem) ou melatonina.26

3) Transtorno do espectro autista (TEA)

TEA é composto por distúrbios do neurodesenvolvi-mento (doencas pervasivas, Asperger) caracterizados por significativa disfuncâo na interacâo social e comunicacâo (linguagem). Distúrbios do sono sâo comuns nessa populacâo e têm efeitos graves na qualidade de vida da crianca afetada e de sua família. Restricâo de sono tem sido associada a maior frequência de estereotipias e piores escores de gravidade. A queixa de insônia caracterizada por longa latência para iniciar o sono, resistência para dormir, reducâo da eficiência do sono e despertares noturnos é de grande preocupacâo para

os pais. Nas criancas menores, observa-se adicional-mente maior prevalência de insônia comportamental (problemas de associacâo para inicio do sono e falta de limites).27

4) Epilepsia

Pacientes com epilepsia apresentam diversas alteracoes na macro e microarquitetura do sono, tais como aumento da latência para início do sono, reducâo da eficiência do sono, reducâo do sono REM e fragmentacâo do sono (principalmente aqueles que apresentam crises noturnas ou epilepsias refratárias). Também é frequente a queixa de sonolência excessiva diurna e má qualidade do sono.28"30

5) Síndrome de Tourette

Pacientes com síndrome de Tourette apresentam fre-quentemente transtorno de atenccâo e distúrbios do sono. A insônia é o DS mais frequente e geralmente é associada a distúrbio comportamental durante o sono.31

Abordagem terapéutica

O tratamento da insônia inicia com uma avaliaccâo completa das causas e dos fatores desencadeantes. A educaccâo dos pais sobre higiene e rotinas adequadas de sono deve ser feita pelo pediatra nas consultas de puericultura. Na tabela 5 listamos algumas dessas recomendares.

Tabela 5 Recomendares de rotinas de sono

As estratégias para tratamento da insônia primária envol-vem rotinas de higiene do sono, técnicas comportamentais e/ou tratamento farmacológico.

1) Rotinas de higiene do sono

A educacâo dos pais para o que é uma adequada higiene do sono é o início do tratamento. Lembramos que esses procedimentos iniciam ainda durante o dia. A dieta é um fator importante e deve-se evitar alto consumo de cafeína durante o dia (chocolate, chás, refrigerantes) e especialmente à noite. Outro aspecto diurno é a atividade física, que, quando moderada, promove efeito benéfico ao sono. No mínimo três horas antes do horário estabelecido para dormir a crianca deve ser envolvida em atividades relaxantes e evitar a superestimulacâo. Ativi-dades que envolvem mídia eletrônica (TV, computador, tablets e celulares) também devem ser restritas e evitadas no mínimo uma hora antes de dormir. O ambiente do quarto também é um fator de higiene do sono. Esse deve ser arejado, com temperatura adequada, com cama con-fortável, silencioso e escuro. Evitar o uso do quarto para punicoes (castigos) aplicadas durante o dia para nâo ser feita associacâo negativa com o local de sono.26

Rotinas positivas também auxiliam a criancca a aprender um comportamento adequado para o sono e reduzem o estresse. Além da definicâo do horário de dormir, esta-belecer rotinas consistentes (atividades que auxiliam o preparo do sono) que devem ser repetidas todas as noi-tes. Como exemplo, avisar que já está quase na hora dormir, escovar os dentes, outros cuidados de higiene, colocar pijamas, ler uma história ou ficar um pouco com os pais, apagar as luzes. É importante certificar-se de que o tempo estabelecido para essas rotinas é suficiente para

que elas possam ser feitas com calma e nâo prejudicar (reduzir) o tempo total de sono.26

Em resumo, uma adequada higiene do sono consiste em: 1) horário de dormir regular/consistenteeadequado para a faixa etária; 2) evitar alto consumo de cafeína; 3) ambiente noturno acolhedor; 4) rotinas para a hora de dormir e 5) horário de acordar consistente e regular, independentemente do que tiver ocorrido durante a noite (para manter a sincronizacâo do relógio interno).17 2) Terapia comportamental

O objetivo principal da abordagem comportamental é a ruptura das associacóes negativas que levam à insônia. Após o sexto mês de vida é possível iniciar esse tipo de terapia. Diversos estudos demonstram a eficácia dessa abordagem na maioria dos casos e com claros benefí-cios ao funcionamento diurno da crianca e da família em

geral.32,33

Existem técnicas comportamentais desenvolvidas ou adaptadas para o manejo de crianccas com insônia de origem comportamental. Têm eficácia e segurancca com-provadas e sâo amplamente usadas, principalmente em países de cultura anglo-saxônica. A escolha da técnica a ser usada cabe ao pediatra, que, junto aos pais pode definir, de acordo com a idade da crianca e das condiccoes de adesâo ao tratamento pelos pais, qual a mais adequada.34

A seguir descreveremos resumidamente as mais usadas. Caso o leitor tenha interesse em aprofundar esse conhecimento sugerimos revisar as referências.2,16,17,34

1 Extincâo: colocar a crianca para dormir com seguranca e ignorar o comportamento noturno (choro, birra, chamar os pais) até a próxima manhâ. Esse procedimento também pode ser feito com um dos pais dentro do quarto, que nâo vai interagir até o horário predeterminado.

2 Extincâo gradual: colocar a crianca para dormir com segurancca e ignorar o comportamento noturno (choro, birra, chamar os pais) por períodos de tempo que aumentam durante a noite (iniciar com cinco minutos e ir aumentando o tempo de espera em cinco minutos a cada chamada). O objetivo dessa técnica é estimular a criancca a aprender a se autoconsolar e retornar a dormir sozinha.

3 Rotinas positivas: desenvolver uma série de ativida-des/rotinas calmas, que a crianca aprecie, para o preparo da hora de dormir, tentando desvincular o ato de ir para a cama de uma rotina estressante. Também é possível estabelecer recompensas que serâo dadas no dia seguinte para aqueles que conseguirem permanecer no leito até a manhâ seguinte sem ir ao quarto ou chamar os pais.

4 Hora de dormir planejada: retirar a crianca da cama se ela nâo consegue dormir no tempo pré-estabelecido (15-30 minutos) e deixá-la fazer alguma atividade tranquilizante até ficar com sono. Deve-se atrasar o horário de deitar, de forma que ela retorne para cama com sono. Após o estabelecimento do horário em que a crianca dorme espontaneamente, ir adiantando 15-30 minutos/dia a colocacâo na cama até atingir o horário adequado.

5 Despertar programado: consiste nos pais acordarem a crianca 15-30 minutos antes do horário em que ela

Recomendares gerais

Colocar o bebê/a crianca no berco/cama ainda acordado Encorajar a pratica de adormecer sozinho sem intervencâo

dos pais/cuidadores Evitar fazer a crianca dormir, no colo, no carrinho ou

em outro local que nâo seja em seu quarto/sua cama Usar um objeto de transicâo para o adormecer Evitar usar a mamadeira para adormecer a crianca Ter horários regulares para atividades diurnas e noturnas Estabelecer rotinas de preparo do sono consistentes que excluam atividades com potencial de excitar a crianca Diferenciar atividades diurnas das noturnas Estabelecer horário de dormir e acordar que seja adequado à idade e às características pessoais da crianca e as suas atividades diurnas, assim como à rotina noturna da família

Ensinar técnicas de relaxamento que a crianca possa seguir sozinha

Reforco positivo com premiacâo quando atingir objetivos

de nâo acordar durante a noite Nâo valorizar comportamentos inadequados ou barganhas

de horários na hora de dormir Evitar alimentos/bebidas com cafeína à noite

geralmente tem o primeiro despertar noturno, com o tempo ir espacando os episódios.

6 Reestruturacao cognitiva: usar técnicas cognitivas--comportamentais, com as quais o paciente é ensinado a controlar seus pensamentos negativos sobre o sono e a hora de dormir. Como exemplo, em vez de pensar ''esta noite nao vou dormir'' pensar ''esta noite vou relaxar e descansar em minha cama''.

7 Técnicas de relaxamento: meditacao, relaxamento muscular, respiraccoes profundas, visualizar imagens positivas.

8 Restricao de sono: restringir o tempo na cama de forma que a criancca somente deite quando estiver quase dor-mindo. Isso auxilia a desvincular a ideia de permanecer no leito sem sono e auxilia na consolidaccao dele.

9 Controle de estímulos: evitar fazer atividades que nao sao indutoras de sono quando a criancca/adolescente já estiver deitada(o) no leito (TV, mídias sociais, preocupaccoes, etc.).

As técnicas de extinccao e extinccao gradual, em uso há várias décadas, ainda geram discussoes e polémica além de dificuldade de adesao pelos pais, principalmente em países de cultura latina. Estudos controlados demonstram que o uso de intervenccoes comportamen-tais em crianccas com problemas de insonia melhoram nao somente o funcionamento diurno dessas (sensacao de bem estar e reducao de choro), mas também o humor, o sono e a satisfaccao do matrimonial dos pais.34

Estudos mais recentes apoiam e confirmam esses achados e demonstram que na idade escolar crianccas com insonia que receberam intervenccao comportamental tém melhor desempenho em habilidades sociais quando comparadas com chancas que nao receberam.35 Adicio-nalmente, outro estudo também relata melhorias no sono e humor materno.36

Na revisao de literatura feita para elaboraccao deste artigo nao encontramos estudo que associasse o uso de intervencoes comportamentais em chancas com insonia a efeitos colaterais deletérios em sua saúde mental ou na ligacao afetiva com os pais. Ao contrário, encontramos diversos estudos que demonstram de forma consistente os beneficios dessa intervencao.37,38 Também é importante citar dois estudos nos quais chancas que receberam precocemente intervenccoes comportamentais para insonia foram revisadas em seguimento vários após. Os autores nao detectaram alteraccoes no funcionamento emocional nem no comportamento internalizante ou externalizante.37,39 3) Terapia farmacológica

A indicaccao de terapia farmacológica na insonia da infancia deve ocorrer quando os pais nao conseguem se adaptar ás terapéuticas comportamentais por dificulda-des objetivas ou se essas nao apresentaram resultado adequado. A indicaccao deve ser feita antes que o problema se torne cronico, deve ocorrer em associaccao com a terapia comportamental e por tempo limitado. É importante ressaltar que nao existem fármacos para insonia aprovados para uso na infancia com tal indicaccao, o que já torna essa estratégia limitada.2,17 As indicacoes sao empíricas, mais baseadas em experiéncia clínica do que em evidéncias. Na maioria das crianccas é

possível resolver os problemas de sono com abordagem de higiene e técnicas comportamentais. Entretanto, se houver indicacao de fármacos sugere-se seguir as seguin-tes orientaccoes de escolha:

• Escolher o fármaco que auxilie no sintoma alvo (dor, ansiedade).

• Distúrbios primários do sono (ex: apneias, sindrome das pernas inquietas) devem ser tratados antes de indicar medicaccao para insonia.

• A escolha da medicaccao deve ser adequada á idade e ao nivel de neurodesenvolvimento. Sempre pesar o benefício contra os efeitos colaterais.

3.1) Anti-histaminicos

Sao os fármacos mais frequentemente prescritos na terapia da insonia, em nível de cuidado primário (ex: hidroxizina, difenidramina, prometazina). Auxiliam na fase aguda e levam a uma reduccao da laténcia e dos despertares. Devem ser usados em associacao com o programa de intervencao comportamental. Como efeito colateral podem ocorrer sedacao diurna, vertigem ou excitacao paradoxal.40

3.2) Alfa agonistas (clonidina)

Sao usados no tratamento da insonia em chancas pelo seu efeito sedativo. A duracao de sua acao é de 3-5 horas e a meia-vida de 12-16 horas. Usado por via oral na hora de deitar. Como efeito colateral estao descritos hipoten-sao e perda de peso. Podem ocorrer sintomas indesejados na retirada rápida, tais como falta de ar, hipertensao, taquicardia.26

3.3) Melatonina

É um hormonio (N-acetyl-5-methoxytryptamina) sintetizado pela glándula pineal cuja secrecáo é controlada pelo núcleo supraquiasmático do hipotálamo com um pico entre 2-4 horas da noite. Reduz a laténcia para inicio do sono e os despertares, assim como melhora o humor e o compor-tamento diurno. Sua eficácia em chancas com transtorno do déficit de atencao e transtorno do espectro autista tem sido relatada em diversos estudos. A dosagem aconselhada é de 0,5-3 mg nas chancas e 3-5 mg nos adolescentes. Em doses habituais os efeitos colaterais sao irrelevantes, nao interfere nas drogas antiepilépticas, na producao de melatonina endógena ou no desenvolvimento puberal. Nao causa dependéncia.41

3.4) L-5-hidroxitriptofano

E um precursor da serotonina. Tem sua eficácia compro-vada nos episódios de parassonia do tipo terror noturno na dosagem de 1-2 mg/kg/dia ao deitar. Parece ter uma funcao estabilizadora do sono, eficaz em alguns pacientes. Pode ser usado como tratamento opcional, já que praticamente nao apresenta efeitos colaterais.40

3.5) Ferro

A relacao entre reducao de ferro e hiperatividade motora durante o sono tem sido bastante discutida nos últimos anos. Déficit de ferro na substáncia negra (núcleo da base) pode reduzir a funcao dopaminérgica, pois esse elemento exerce uma funcao moduladora. Anemias ferroprivas podem estar associadas a hiperatividade motora noturna, com reducao do tempo de sono e aumento dos despertares. Como essa hiperatividade pode ser um precursor da sindrome das per-nas inquietas, se o nivel de ferritina é baixo, está indicada a reposicao de ferro por via oral.42

Tabela 6 Farmacoterapia da insônia de acordo com o tipo de sintoma noturno

Sintoma Medicacoes

Dificuldade para iniciar a Melatonina,

dormir sem despertar anti-histamínico,

noturno

Dificuldade para iniciar a Anti-histamínico,

dormir com múltiplos melatonina

despertares noturnos

Múltiplos despertares noturnos, 5-hidroxi-triptofano,

mas sem dificuldade anti-histamínico,

de iniciar o sono

Desperta na metade da noite 5-hidroxi-triptofano,

com dificuldade de voltar a Anti-histamínico na

dormir metade da noite

Despertar parcial com choro 5-hidroxi-triptofano

contínuo

Despertar com atividade Ferro, gabapentina

motora intensa (síndrome

das pernas inquietas)

Atraso de fase e insônia Melatonina, zolpidem

na adolescência

Fonte: Modificado de Bruni а Angriman.2

3.6) Benzodiazepínicos

Sâo os fármacos psicotrópicos mais prescritos para criancas com problemas neurológicos e/ou psiquiátricos. Reduzem a latência para início do sono e melhoram a eficiência. Os efeitos colaterais variam e podem ocorrer sedacâo diurna, alteracâo comportamento, hiperatividade paradoxal e déficit de memória. Sâo contraindicados em suspeita de distúrbios respiratórios do sono.41

3.7) Antidepressivos tricíclicos

A imipramina na dosagem de 0,5mg/kg/dia ao deitar parece ter alguma eficácia na insônia. Entretanto, é pouco usada em funcâo dos riscos de efeitos colaterais graves.41

3.8) Indutores do sono nâo benzodiazepínicos (imidazo-piridina)

O uso em criancas abaixo de 12 anos é contraindicado. O zolpidem e o zaleplon sâo os mais usados e como têm poucos efeitos colaterais podem ser administrados em criancas a partir de 12 anos na dose de 5-10mg ao deitar.41

Na tabela 6, resumimos as indicates de fármacos para insônia de acordo com a queixa noturna.

Concluindo, a queixa de insônia em criancas e adolescentes deve ser valorizada e adequadamente investigada pelo pediatra. Deve-se levar em consideracâo a associacâo com diversas comorbidades, que também devem ser diagnosticadas. As causas principais de insônia e fatores desencadeantes variam de acordo com a idade e o nível de desenvolvimento. A abordagem terapêutica deve incluir medidas de higiene do sono e técnicas comportamentais e em casos individualizados tratamento farmacológico.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nâo haver conflitos de interesse.

Apéndice. Material adicional

Pode consultar o material adicional para este artigo na sua versao eletrónica disponível em doi:10.1016/ j.jpedp.2015.08.008.

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