Scholarly article on topic 'Influence of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors on Hypotension after Anesthetic Induction. Is the Preoperative Discontinuation of this Drug Necessary?'

Influence of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors on Hypotension after Anesthetic Induction. Is the Preoperative Discontinuation of this Drug Necessary? Academic research paper on "Health sciences"

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Academic journal
Brazilian Journal of Anesthesiology
OECD Field of science
Keywords
{"DISEASES: hypotension" / "DRUGS: angiotensin-converting enzyme inhibitors" / "PRE-ANESTHESIA: management" / "DOENÇAS: hipertensão arterial" / "DROGAS: inibidor enzima conversora angiotensina" / "PRÉ-ANESTESIA: preparo"}

Abstract of research paper on Health sciences, author of scientific article — Verônica Vieira da Costa, Alexandre Curvelo Caldas, Luiz Guilherme Nadal Nunes, Paulo Sérgio Siebra Beraldo, Renato Ângelo Saraiva

Summary Background and objectives The discontinuation of drugs such as angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors) has been suggested based on reports of hypotension during anesthesia. This may imply on a higher risk of intraoperative hypertensive peaks with deleterious consequences for the patient. The objective of the present study was to evaluate the influence of the preoperative use of ACE inhibitors on the development of hypotension during anesthesia. Methods This is a case-controlled study of patients who developed hypotension after anesthetic induction. The control group was composed of patients of the same age and gender who underwent surgeries during the same period and who did not develop hypotension. Parameters of interest included: age, gender, size of the surgery, prior diagnosis of hypertension, use of ACE inhibitors, physical status (ASA), intraoperative bleeding, anesthetic technique, and duration of the surgery. Results In 2,179 surgeries, 40 patients developed hypotension. Twenty of those patients used ACEIs on the day of the surgery. The control group was composed by 171 patients, 11 of which used ACE inhibitors. Univariate analysis showed an association between hypertension and advanced age (p<0.001), prior diagnosis of hypertension (p<0.001), use of ACEIs (p=0.006), physical status (ASA) (p=0.006), and size of the surgery (p=0.028). Stratified analysis did not show an association between hypotension and use of ACE inhibitors. On logistic regression, the association between the size of the surgery and the age of the patient and the development of hypotension remained. Conclusions We did not observe an association between the use of ACE inhibitors and hypotension during anesthesia. The authors considered that the recommendation to discontinue ACE inhibitors on the day before the surgery should be reviewed. Other studies are necessary to confirm those results.

Similar topics of scientific paper in Health sciences , author of scholarly article — Verônica Vieira da Costa, Alexandre Curvelo Caldas, Luiz Guilherme Nadal Nunes, Paulo Sérgio Siebra Beraldo, Renato Ângelo Saraiva

Academic research paper on topic "Influence of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors on Hypotension after Anesthetic Induction. Is the Preoperative Discontinuation of this Drug Necessary?"

Influencia do Uso Crónico dos Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina na Hipotensao Arterial após Indugao Anestésica. É Necessário Suspender Esse

Fármaco no Pré-Operatório? *

Influence of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors on Hypotension after Anesthetic Induction. Is the Preoperative Discontinuation of this Drug Necessary?*

Verónica Vieira da Costa 1, Alexandre Curvelo Caldas 2, Luiz Guilherme Nadal Nunes 3, Paulo Sérgio Siebra Beraldo 4,

Renato Ängelo Saraiva 5

RESUMO

Costa VV, Caldas AC, Nunes LGN, Beraldo PSS, Saraiva RA - Influencia do Uso Crónico dos Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina na Hipotensao Arterial após Indugao Anestésica. É Necessário Suspender Esse Fármaco no Pré-Operatório?

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Tem sido sugerida a suspensao de medicamentos como os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) com base em relatos de hipotensao arterial durante a anestesia. Isso pode implicar em maior risco de picos hipertensivos no intraoperatório, com efeitos deletérios para o paciente. O objetivo deste estudo foi avaliar a influencia dos IECA utilizados no pré-operatório na ocorrencia de hipotensao arterial durante anestesia.

MÉTODO: Delineamento tipo caso controle, onde casos foram pacientes que apresentaram hipotensao arterial após indugao da anestesia. Como controles foram selecionados pacientes da mesma faixa etária e sexo, submetidos a in-tervengao cirúrgica no mesmo período dos casos e que nao apresentaram hipotensao arterial. As variáveis de interesse: idade, sexo, porte cirúrgico, diagnóstico prévio de hipertensao arterial sistemica (HAS), uso de IECA, estado físico (ASA), sangramento no intraoperatório, técnica anestésica e tempo cirúrgico.

RESULTADOS: 40 pacientes apresentaram hipotensao arterial, num total de 2.179 operagoes. Desses, 20 usaram IECA no dia da operagao. O grupo controle foi composto por 171 pacientes, dos quais 11 usaram IECA. Na análise univariada foi encontrada associagao entre hipotensao arterial e idade avan-gada (p < 0,001), diagnóstico prévio de hipertensao arterial (p < 0,001), uso de IECA (p = 0,006), estado físico do paciente (ASA) (p = 0,006) e porte cirúr-

* Recebido da (Received from) Rede SARAH de Hospitais de Reabiiitagáo, Brasilia, DF

1. Anestesiologista do Hospital SARAH Brasilia; Mestre em Ciencia da Reabiiitagáo

2. Médico Clínico do Hospital SARAH Brasilia; Pós-Graduagáo em Clínica Médica

3. Estatistico do Centro Nacional de Controle de Qualidade do Hospital Sarah Brasilia; Mestre em Ciéncias de Pesquisa Operacional

4. Coordenador do Programa de Pós-Graduagáo em Ciéncias da Reabilitagáo da Rede Sarah de Reabilitagáo; Doutor em Clinica Médica

5. Doutor em Anestesiologia; Coordenador do Programa de Anestesiologia da Rede Sarah de Hospitais de Reabilitagáo

Apresentado (Submitted) em 30 de margo de 2009 Aceito (Accepted) para publicagáo em 05 de agosto de 2009

Enderego para correspondencia (Correspondence to): Dra. Verónica Vieira da Costa SQSW 305 Bloco C Apt° 401 Sudoeste

70673-423 Brasilia, DF E-mail: veve@sarah.br

gico (p = 0,028). Numa análise estratificada nao houve associagao de hipotensao arterial com o uso de IECA. Na regressao logística mantiveram associagao com a hipotensao arterial, o porte cirúrgico e idade do paciente.

CONCLUSOES: Nao foi encontrada associagao do uso de IECA e hipotensao arterial durante a anestesia. Os autores consideraram que a orientagao de suspender o IECA na véspera da intervengao cirúrgica precisa ser revista. Outros estudos devem ser considerados para confirmar esse resultado.

Unitermos: DOENQAS: hipertensao arterial; DROGAS: inibidor enzima conversora angiotensina; PRÉ-ANESTESIA: preparo.

SUMMARY

Costa VV, Caldas AC, Nunes LGN, Beraldo PSS, Saraiva RA -Influence of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors on Hypotension after Anesthetic Induction. Is the Preoperative Discontinuation of this Drug Necessary?

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The discontinuation of drugs such as angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors) has been suggested based on reports of hypotension during anesthesia. This may imply on a higher risk of intraoperative hypertensive peaks with deleterious consequences for the patient. The objective of the present study was to evaluate the influence of the preoperative use of ACE inhibitors on the development of hypotension during anesthesia.

METHODS: This is a case-controlled study of patients who developed hypotension after anesthetic induction. The control group was composed of patients of the same age and gender who underwent surgeries during the same period and who did not develop hypotension. Parameters of interest included: age, gender, size of the surgery, prior diagnosis of hypertension, use of ACE inhibitors, physical status (ASA), intraoperative bleeding, anesthetic technique, and duration of the surgery.

RESULTS: In 2,179 surgeries, 40 patients developed hypotension. Twenty of those patients used ACEIs on the day of the surgery. The control group was composed by 171 patients, 11 of which used ACE inhibitors. Univariate analysis showed an association between hypertension and advanced age (p < 0.001), prior diagnosis of hypertension (p < 0.001), use of ACEIs (p = 0.006), physical status (ASA) (p = 0.006), and size of the surgery (p = 0.028). Stratified analysis did not show an association between hypotension and use of ACE inhibitors. On logistic regression, the association between the size of the surgery and the age of the patient and the development of hypotension remained.

CONCLUSIONS: We did not observe an association between the use of ACE inhibitors and hypotension during anesthesia. The authors considered that the recommendation to discontinue ACE inhibitors on the day before the surgery should be reviewed. Other studies are necessary to confirm those results.

Keywords: DISEASES: hypotension; DRUGS: angiotensin-converting enzyme inhibitors; PRE-ANESTHESIA: management.

INTRODUQÁO

O sistema renina-angiotesina-aldosterona (SRAA) é um dos responsáveis pela regulagao dos níveis pressóricos no organismo, sendo dessa forma importante alvo de atuagao no tratamento da hipertensao arterial sistémica 1. A via final do SRAA é a formagao de angiotensina II, que irá agir no receptor de angiotensina. Quando ativado, o receptor irá desen-cadear: secregao de aldosterona, vasoconstrigao periférica, proliferagao de células musculares cardíacas e também degradagao de bradicinina, que é um vasodilatador sis-témico. O uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) é um dos meios disponíveis para bloquear esse sistema 1.

Além de serem fármacos de primeira linha no tratamento da hipertensao arterial sistémica (HAS), reduzem a morbidade e mortalidade também nos pacientes com insuficiéncia cardíaca, infarto agudo do miocárdio, em especial nos pacientes com baixa fragao de ejegao, sendo também úteis na prevengao secundária do acidente vascular encefálico 2. Outro grupo que parece se beneficiar do uso contínuo dos IECA é o de pacientes que estao em fase de recuperagao de angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e que possuem diagnóstico de HAS, diabetes mellitus ou insuficiéncia cardíaca associados 34.

Portanto, já é bem definida a indicagao do uso dessa classe de medicamentos nos pacientes hipertensos. O que leva a dúvidas e controvérsias diz respeito a manutengao ou suspensao desse tipo de fármaco no dia da anestesia e in-tervengao cirúrgica.

A prática clínica da anestesia recomenda a manutengao no pré-operatório de fármacos como os betabloqueadores e alfa2-agonistas 5,6 com o objetivo de protegao miocárdica durante a operagao ou de medicamentos cuja retirada no pré-operatório pode causar hipertensao arterial de rebote, como é o caso dos alfa2-agonistas 7 Em contraste, tem sido questionada e algumas vezes até sugerida por alguns autores 8,9 a descontinuagao de medicamentos como os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) no dia da operagao, com base em relatos de hipotensao arterial relevante após indugao da anestesia, sugerindo interagao nao benéfica entre os IECA e os agentes anestésicos de maneira geral.

A prática de suspender medicamentos de uso crónico, como os anti-hipertensivos, entretanto, pode implicar em maior risco de picos hipertensivos no intraoperatório, com efeitos deletérios para o paciente 7. Esse fato tem gerado controvérsias por parte de alguns anestesiologistas, levando algumas vezes a conflitos com o clínico assistente. O objetivo deste estudo preliminar foi avaliar a influéncia dos IECA utilizados no pré-operatório na ocorréncia hipotensao arterial relevante (casos de hipotensao arterial que neces-sitaram de intervengao pelo anestesista) após a indugao anestésica.

MÉTODO

Após aprovagao pelo Comité de Ética do hospital, foi delineado estudo retrospectivo do tipo caso-controle onde o "grupo de casos" foi constituído por todos pacientes que apresen-taram, no período de um ano, hipotensao arterial relevante após indugao da anestesia. Consideraram-se hipotensao arterial relevante os casos que necessitaram de intervengao, como expansao volémica e uso de vasopressores, por parte do anestesiologista responsável pelo caso. Os pacientes foram submetidos a procedimentos ortopédicos, neurocirúrgicos, plástica reparadora, urológicos e torácicos.

No prontuário eletrónico foi pesquisada a descrigao da evo-lugao anestésica, onde constava o momento no qual o paciente desenvolveu hipotensao arterial, o que foi realizado como medida de intervengao e como evoluiu o caso. Para compor o grupo controle, foram selecionados aleatoriamente quatro pacientes para cada caso. A escolha de quatro controles teve como objetivo aumentar o poder da análise estatística empregada no estudo 10. Como critério de inclusao para o grupo controle, foram es-colhidos pacientes da mesma faixa etária, de ambos os sexos, submetidos ao mesmo tipo de intervengao cirúrgica, no mesmo período do grupo de estudo e que nao apresenta-ram hipotensao arterial em nenhum momento a partir da indugao da anestesia. Foram excluídos do estudo pacientes abaixo de 18 anos de idade e também aqueles que recebe-ram anestesia local ou sedagao como técnica anestésica isolada.

As variáveis estudadas foram: idade, sexo, porte cirúrgico, diagnóstico prévio de hipertensao arterial sistémica (HAS), uso de IECA, estado físico (ASA), sangramento no intraope-ratório, técnica anestésica utilizada e tempo cirúrgico. As significáncias das diferengas entre os grupos em re-lagao aos fatores investigados foram verificadas através do teste de Análise de Variáncia, quando variáveis numéricas, e do teste Exato de Fisher, quando variáveis categóricas. Para variáveis categóricas que apresentavam associagoes significativas, verificou-se o grau de elevagao de risco através do cálculo do odds ratio (razao de chance). Realizaram-se também análises univariadas e múltiplas, utilizando-se regressoes logísticas. Os dados foram pro-cessados usando-se o software SPSS para Windows, ver-sao 13.0.

RESULTADOS

Foram avaliadas 2.179 fichas de anestesia. Quarenta pacientes apresentaram hipotensao arterial relevante. Deste modo, 40 pacientes constituíram o grupo dos casos. Essas cifras configuram uma prevaléncia pontual de 1,83 (IC95% 1,3 a 2,5) episódios de hipotensao para cada 100 interven-goes cirúrgicas. Cento e setenta e um pacientes fizeram parte do grupo controle.

Em relaçâo às características demográficas, os pacientes do grupo de casos tinham idade média maior do que os pacientes do grupo controle (p < 0,001) (Tabela I). Nâo houve diferença entre os grupos em relaçâo ao sexo. Dos 40 pacientes que constituíram o grupo de casos, 20 (50%) eram hipertensos. Esse percentual foi mais baixo entre os controles, com apenas 31 pacientes hipertensos (18,1%; p < 0,001).

Dos pacientes hipertensos do grupo de casos, oito usaram IECA no dia da operaçâo para tratamento da HAS. Seis to-mavam captopril, um usava enalapril e um usava vasopril plus. Na maioria desses pacientes, o uso de IECA estava associado com outros fármacos, como diuréticos, betablo-queadores e bloqueadores de canal de cálcio. Apenas dois pacientes usavam unicamente o IECA para controle da HAS. Os outros 12 pacientes hipertensos, mas que nâo usavam IECA, tratavam a HAS com outros tipos de fármacos (Ta-bela I).

No grupo controle, 31 pacientes eram hipertensos, dos quais 10 usaram IECA no dia da operaçâo. Cinco pacientes usaram captopril, quatro usaram enalapril e um paciente usou lisinopril. Os outros 21 pacientes hipertensos desse grupo usaram outra classe de anti-hipertensivos (Tabela I).

Com relaçâo ao porte cirúrgico, 22 pacientes (55%) do grupo de casos foram submetidos a operaçôes de grande por-

te, enquanto predominaram no grupo controle as operagoes de pequeno porte (p < 0,05).

Em relagao a classificagao do estado físico (ASA), também houve diferenga entre os grupos. Apenas 5 (12,5%) dos pacientes do grupo de casos foram classificados como estado físico ASA I, em comparagao a 60 (34,7%) pacientes do grupo controle (p < 0,05).

Trinta e um (77,5%) pacientes do grupo dos casos apresen-tavam outras doengas associadas, como diabetes mellitus, hipotireoidismo e cardiopatias, associadas ou nao a HAS. Apenas 9 pacientes que fizeram parte desse grupo nao apresentavam nenhuma outra doenga associada aquela que indicou a intervengao cirúrgica.

Em relagao ao momento da anestesia em que ocorreu a hipotensao arterial, 25 pacientes do grupo dos casos de-senvolveram hipotensao arterial no momento da indugao anestésica. Desses, 4 pacientes apresentaram hipotensao arterial também na manutengao da anestesia. Catorze pacientes apresentaram hipotensao arterial apenas na manutengao anestésica. Um paciente nao tinha essa informagao no prontuário.

Os pacientes foram submetidos a variadas técnicas de anestesia. No grupo de casos, 28 foram submetidos a anestesia geral, sendo 11 associadas a anestesia regional. Doze pacientes receberam anestesia regional associada a sedagao por via venosa. Cento e trinta e oito pacientes do

Tabela I - Características Básicas dos Pacientes Casos e Controles

Pacientes

Característica Casos (n = 40) Controles (n = 171) OR (IC95) P

Idade 62,0 ± 13,6 44,9 ± 15,9 < 0,001 **

Sexo (M/F) 20/20 96/77 NS

HAS (Sim/Nao) 20/20 31/142 4,58 (2,20-9,52) < 0,001 *

Porte da operagao maior que 2

(Sim/Nao) 22/18 60/113 2,30 (1,15-4,62) < 0,05 *

Estado Físico (ASA) maior que 1

(Sim/Nao) 35/5 113/60 3,72 (1,38-9,98) < 0,05 *

Anestesia geral 27/13 139/35 NS

Anestesia geral com bloqueio

(Sim/Nao) 8/32 32/1 35 NS

Tempo de operagao acima do 2° quartil

(Sim/Nao) 14/26 37/136 NS

IECA no dia da operagao

(Sim/Nao) 8/32 11/162 3,68 (1,37-9,87) < 0,05*

Sangramento considerável e intenso

(Sim/Nao) 12/28 26/147 2,42 (1,10-5,36) < 0,05 *

OR = odds ratio; IC95 = intervalo de confianza a 95% NS = nao significativo; ** = ANOVA; * = teste Exato de Fisher

Tabela II - Resultados do Modelo de Regressäo Logística

Múltipla Forward Stepwise

Variáveis EP p OR (IC95)

Idade 0,013 < 0,001 1,071 (1,044-1,098)

Porte 0,393 < 0,035 2,30б (1,0б7-4,982)

EP = erro padräo; OR = odds ratio; IC95 = intervalo de confiança a 95%

grupo controle receberam anestesia geral, sendo que em 72 pacientes foi associada anestesia regional. Trinta e cinco pacientes receberam anestesia regional associada à sedagäo por via venosa.

Na análise univariada, houve associagäo entre hipotensäo arterial após indugäo da anestesia e as seguintes variáveis: idade avançada (p < 0,001), diagnóstico prévio de HAS (p < 0,001), uso de IECA (p = 0,00б), estado físico (ASA) (p = 0,00б) e porte cirúrgico (p = 0,028).

Numa análise estratificada, que incluiu só pacientes com diagnóstico de HAS, näo houve mais associagäo da hipotensäo arterial e uso de IECA.

Na análise de regressäo logística (múltipla) (Tabela II) man-tiveram associagäo com a hipotensäo arterial o porte cirúrgico (razäo de chance = 1,07; IC95%, 1,04-1,10) e a idade do paciente (razäo de chance: 2,31; IC95%, 1,07-4,98). O uso de IECA estava associado à idade avançada (p < 0,001).

DISCUSSÄO

Foi estudado um grupo de pacientes, no período de setem-Ьго/2006 a julho/2007, que apresentou como intercorrência anestésica hipotensäo arterial que necessitou de interven-gäo por parte do anestesiologista. Foram pacientes de ambos os sexos, numa faixa etária média de б2 anos, e 50% deles tinham diagnóstico prévio de HAS. Foi verificado que esses pacientes apresentaram hipotensäo arterial após a indugäo anestésica e que o uso de IECA quando estudado como variável isolada apresentou-se como fator de risco para o desenvolvimento de hipotensäo arterial. Porém, quando na presença de outras variáveis, como por exemplo ida-de dos pacientes e porte cirúrgico, o uso de IECA deixou de ser fator de risco preponderante.

Considerando o resultado da análise múltipla e a associagäo entre IECA e idade, é provável que o uso de IECA tenha sido significativo na análise univariada, em fungäo da sua associagäo com a idade avançada. Provavelmente os pacientes mais idosos apresentam mais hipertensäo arterial e, como consequência, usam mais o IECA. É descrito na literatura que os pacientes que fazem uso de IECA até 10 horas antes do início da indugäo da anestesia e recebem anestesia geral apresentam fator de risco inde-pendente para desenvolver hipotensäo arterial até 30 minutos após a indugäo anestésica, sendo essa hipotensäo arterial

considerada moderada pelos autores (sistólica entre 85 e 65 mm Hg) 11. Essa hipotensao arterial, entretanto, responde a terapia convencional sem maiores consequéncias para o paciente. Neste estudo nao foi encontrada associagao da ida-de dos pacientes com a ocorrencia de hipotensao arterial. Os autores nao generalizam a suspensao desse fármaco no dia da operagao; contudo, sugerem cautela especialmente nos pacientes que podem desenvolver complicagoes após hipotensao, como é o caso dos pacientes com estenose aórtica grave ou doenga cerebrovascular crítica 11. Porém, esse estudo apresenta algumas limitagoes metodológicas que podem comprometer sua validade interna. Além de nao ser estudo controlado, seus autores incluíram também os antagonistas do receptor da angiotensina II e a opgao de suspender ou nao a medicagao no dia da operagao foi do médico assistente, sem haver distribuigao aleatoria. É pos-sível que os pacientes que tiveram a medicagao suspensa fossem mais propensos a desenvolver hipotensao arterial por outros fatores, como, por exemplo, doengas associadas. Outra limitagao é que a hipotensao pode ter sido subestimada, pelo fato de alguns anestesistas administrarem volume e vasopressor antes do aparecimento da hipotensao arterial clinicamente relevante.

No presente estudo foram avaliados, em período de 10 meses, todos os pacientes que apresentaram hipotensao arterial e necessitaram de intervengao durante a anestesia, a despeito de estarem em uso de IECA ou nao. Esses pacientes receberam técnicas variadas de anestesia, e foi inclu-ído no estudo um grupo controle, aleatoriamente escolhido de um universo de 2179 anestesias, do qual fizeram parte pacientes que também usavam IECA e nao apresentaram hipotensao arterial. Foi demonstrado que existem outros fatores associados ao uso do IECA no mesmo paciente, que podem ser mais significativos e que nao foram considerados no estudo citado acima.

Outro estudo prospectivo avaliou a influencia do uso crónico do IECA no dia da operagao na hipotensao arterial que ocorre após indugao anestésica para cirurgia vascular periférica. Os autores concluíram que o uso crónico de IECA é realmente fator que influencia a ocorrencia de hipotensao arterial cerca de 30 minutos após a indugao anestésica, sendo a diminuigao na pressao arterial mais importante quando o paciente faz uso crónico particularmente de ena-lapril 9 Os autores descreveram que nao houve diferenga de idade entre os grupos estudados, cuja média foi 67 ± 5 anos. Os autores ainda chamam a atengao para o fato de que, apesar de nao ter ocorrido nenhum evento cardíaco, 20% dos pacientes nos quais foi suspenso o IECA apresentaram hipertensao arterial (pressao sistólica acima de 180 mm Hg), porém consideraram essa incidencia sem impor-táncia. Neste mesmo estudo, observou-se que, quando os IECA foram mantidos no pré-operatório até o dia da opera-gao, a incidencia de hipotensao arterial após a indugao anestésica nos pacientes hipertensos foi elevada (64%-100%) 9. Embora a magnitude da diminuigao da pressao

arterial nao tenha correlaçao com a diminuiçao plasmática da atividade da enzima conversora, a incidência de hipotensao arterial após a induçao da anestesia foi reduzida (< 20%) quando a atividade plasmática da enzima foi restaurada pela retirada do fármaco no dia da operaçao 9. Neste estudo o grau de hipotensao arterial considerado foi quan-titativo, e nao clínico, o que pode ter influenciado os resultados. Também houve pouca informaçao de como a manutençao desses fármacos pode afetar a prática clínica atual e como outros fatores nao controlados no estudo, como, por exemplo, o uso concomitante de outros anti-hi-pertensivos, pode influenciar os resultados. Outro fator nao informado neste estudo foi o grau de hidrataçao dos pacientes que fizeram parte da amostra, fator de suma impor-tância nos pacientes hipertensos de longa data. Tais fatos podem justificar as diferenças de resultados, quando confrontados com os do presente estudo. Os pacientes que apresentaram hipotensao arterial no presente estudo (grupo de casos) estavam em jejum absoluto de 10 a 12 horas e é possível que, na ocasiao, estivessem apresentando algum grau de desidrataçao. No entanto, foram considerados como hipotensao arterial relevante aqueles casos nos quais foi necessária a intervençao do anestesista, e nao simplesmente um valor numérico. Outra diferen-ça é que, apesar de terem sido incluídos todos os tipos de IECA, a maioria dos pacientes utilizava captopril, que foi citado pelos autores como o que menos favorece a ocorrência da hipotensao arterial 9. Esse fato pode também contribuir para a diferença dos resultados do presente estudo. Foi demonstrado, através da análise de regressao logística, que a idade do paciente e o porte cirúrgico sao o que man-tem a associaçao com a ocorrência de hipotensao arterial após a induçao da anestesia. No início da análise (análise univariada), tudo levava a crer que o uso do IECA era o fator determinante da hipotensao arterial após a induçao da anestesia, mas diante de outras variáveis (análise de regres-sao logística) o uso do IECA deixou de ser o fator de risco mais importante. No presente estudo, os fatores de risco que determinaram a ocorrência de hipotensao arterial após a induçao da anestesia foram na verdade a idade avança-da e o porte cirúrgico. Foi demonstrado ainda que o uso de IECA foi associado à idade avançada, ou seja, os pacientes do presente estudo que usavam IECA eram também os mais idosos, o que pode ser um fator de confusao. Outro estudo que utilizou também a análise univariada, estratificada e de regressao logística com o objetivo de determinar os fatores preditivos de hipotensao arterial após a induçao anestésica nao encontrou associaçao entre uso de IECA no pré-operatório e hipotensao arterial 12. Concordamos com os autores e reforçamos o poder desse tipo de análise estatística na determinaçao de fatores de risco. A respeito da hipotensao intraoperatória e sua repercus-sao em outros sistemas do organismo, alguns autores têm recomendado a continuaçao da terapia com os IECA, por motivos diversos. Alguns autores sugerem que o uso inin-

terrupto desses fármacos pode estar associado à reduçao da isquemia nas células miocárdicas em cirurgia cardíaca 13. Por outro lado, outros autores encontraram que, durante bypass cardiopulmonar, o fluxo renal efetivo e a taxa de fil-traçao glomerular permaneceram inalterados, enquanto a excreçao de sódio foi maior nos pacientes que receberam captopril, comparados aos pacientes que receberam placebo 13. Outros autores, por sua vez, argumentam que nenhum estudo, entretanto, examinou o potencial valor de proteçao da nao interrupçao da terapia com IECA em pacientes de alto risco para desenvolvimento de falência renal 11. Esses autores acreditam que a manutençao dos inibidores da enzima de conversao da angiotensina II (IECA) e também dos inibidores do receptor da angiotensina no pré-operatório necessita ser mais bem estudada, numa populaçao maior de pacientes, com diferentes fatores de riscos para garantir o risco-benefício oferecido por essas terapias. Ressalta-se que no presente estudo, como foi incluída uma populaçao mais heterogênea, nao foi separado o uso crónico do uso agudo dos IECA. Já é bem definido na literatura que a atividade parassimpática é aumentada após o uso crónico dos IECA, quando comparado ao uso agudo desse mesmo fármaco 14. Também nao foi estudado o uso isola-do do IECA e é descrito que nos casos de hipertensao moderada e grave é comum a associaçao do IECA com outros anti-hipertensivos, o que pode dificultar a regulaçao da pres-sao arterial durante a anestesia 14. No presente estudo, apenas três pacientes usavam o IECA sem associaçao com outro anti-hipertensivo. Talvez o método, incluindo também casos de uso agudo, possa justificar a prevalência pontual baixa encontrada no estudo, de apenas 1,8 episódios de hipotensao arterial para cada 100 intervençöes cirúrgicas. Da mesma forma, é possível que a ocorrência de hipotensao arterial após induçao da anestesia no grupo de estudo seja decorrente da associaçao do uso de IECA com outros fármacos de açao anti-hipertensiva e nao apenas ao uso de IECA, uma vez que nao foram estudados os pacientes em grupos separados.

O SRAA, além de ser responsável pela regulaçao do volume do fluido extracelular, é um importante regulador da ma-nutençao do retorno venoso e da pressao arterial durante estresse agudo hemodinâmico. Esses efeitos podem ser considerados quando outros fatores interferem na homeos-tase cardiovascular e dessa forma eventos de deterioraçao hemodinâmicos podem ocorrer quando o volume intravascular é diminuído 14. Esses mesmos autores sugerem como soluçao temporária a retirada da medicaçao no pré-opera-tório naqueles pacientes que apresentam outros fatores predisponentes, como: hipertensao grave, risco de hipovole-mia e disfunçao diastólica do ventrículo esquerdo associa-dos. Outra soluçao seria nao retirar a medicaçao e manter um volume intravascular satisfatório durante a anestesia. De qualquer maneira eles afirmam que, retirando ou nao o fármaco, pode ocorrer hipotensao arterial após a induçao da anestesia em pacientes hipertensos e ela pode ser resta-

belecida na maioria dos casos (>75%) pela administ^äo de agonistas simpáticos, como a efedrina e fenilefrina. Naque-les pacientes com hipotensäo resistente, a vasopressina pode ser efetiva 14.

Outro estudo prospectivo avaliou pacientes submetidos a bloqueio subaracnóideo para procedimentos ortopédicos, urológicos e reparo de hérnia inguinal. Os autores avaliaram um grupo que estava em uso de IECA há pelo menos quatro semanas antes da ope^äo e comparou com outro grupo que nunca fizera uso de IECA, cerca de 20 minutos após a reaIizaçäo da anestesia subaracnóidea. Näo foi encontrada acentuaçäo da diminu^äo da pressäo arterial nos pacientes em uso de IECA, no período observado, em comparaçäo aos demais pacientes. Os autores observaram que, nos pacientes em uso de IECA, os níveis de vasopressina es-tavam elevados e os de angiotensina II baixos, enquanto nos pacientes que näo usavam IECA os níveis de vasopressina näo subiram, sugerindo mecanismos diferentes para com-pensaçäo da hipotensäo arterial 15.

No presente estudo, foram incluídas todas as formas de anestesia, exceto anestesia local e sedaçäo. Possivelmente em alguns dos casos houve esse mecanismo de compen-saçäo e por isso nem todos os pacientes que usavam IECA apresentaram hipotensäo arterial.

Outro estudo prospectivo avaliou dois grupos de pacientes submetidos à intervençäo cirúrgica cardíaca. Um grupo (es-colha aleatória) näo fez uso da medicaçäo no dia da opera-çäo enquanto usou IECA nesse dia. A técnica anestésica foi padronizada, tendo sido a induçäo feita com fentanil e etomidato e o bloqueio neuromuscular com pancurónio. A manutençäo anestésica foi com halotano. A hipotensäo arterial foi considerada como pressäo arterial sistólica abaixo de 85 mm Hg. Os resultados mostraram que o grupo que näo fez uso da medicaçäo necessitou de menos vasocons-tritor do que o outro grupo que fez uso da medicaçäo, o qual, no entanto, necessitou de mais vasodilatador no período pós-operatório para controle dos níveis pressóricos. Os autores concluíram que a descontinuaçäo do IECA no dia da ope^äo tem alguns efeitos no controle hemodinâmico dos pacientes durante a intervençäo e que näo há vantagens suficientes para que a recomendaçäo de intero^äo do uso de IECA seja feita rotineiramente 1б.

Os pacientes do grupo de estudo apresentaram hipotensäo arterial fugaz prontamente revertida com hidrataçäo e dose única, na maioria das vezes, de vasoconstritor. De comum acordo com os autores mencionados, näo há vantagens que justifiquem a recomendaçäo de suspender o IECA rotineiramente, ainda mais diante do risco de necessitar da admi-nist^äo de vasodilatador no pós-operatório imediato. O IECA também tem sido bastante utilizado como vasodilatador no tratamento da falência cardíaca 8. Com base em relatos de hipotensäo arterial durante induçäo anestésica, os autores se propöem a avaliar os efeitos hemodinâmicos da anestesia na incidência de hipotensäo importante após a induçäo da anestesia em pacientes tratados (50% dos

pacientes) ou näo tratados com IECA para disfunçäo dias-tólica ventricular após infarto do miocárdio. Foi considerada hipotensäo arterial a pressäo arterial média abaixo de 70 mm Hg. Houve diminu^äo da pressäo arterial e da frequên-cia cardíaca em ambos os grupos e diminu^äo do índice cardíaco significativamente maior nos pacientes tratados com IECA, embora nenhuma mudança tenha ocorrido na resistência vascular periférica. Os autores concluíram que, apesar de os efeitos hemodinâmicos da induçäo da anestesia nos pacientes com disfunçäo ventricular esquerda te-rem sido modificados pelo uso crónico de IECA, a incidência de hipotensäo arterial grave näo foi maior no grupo de pacientes que fez uso dessa medicaçäo no dia da ope^äo 8. Embora o estudo citado tenha método diferente do presente, também näo foi encontrada re^äo de causa e efeito entre uso de IECA no dia da ope^äo e aumento da incidência de hipotensäo arterial após induçäo da anestesia. Por todas as razöes discutidas anteriormente, a inib^äo do sistema nervoso autónomo (SNA) induzida pela anestesia e bloqueio preliminar do SRAA pode causar hipotensäo arterial. O que näo está claro ainda é se isso acontece em todos os pacientes hipertensos em uso do IECA, justificando assim a retirada na medicaçäo no pré-operatório, ou se é a presença de outros fatores associados ao uso de IECA que faz a diferença. Com base nos resultados preliminares encontrados, quando o uso de IECA é associado a outros fatores como idade avançada dos pacientes e o porte cirúrgico alto, esses outros fatores passam a ter maior influên-cia na hipotensäo arterial que ocorre após a induçäo da anestesia.

A Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou recentemen-te diretrizes de avaIiaçäo perioperatória nas quais recomen-da que as medicaçôes anti-hipertensivas (incluindo IECA) devem ser mantidas no pré-operatório, inclusive no dia da operaçäo. O grau de recomendaçäo é que existe consenso sobre a indicaçäo, e o nível de evidência é baseado em pu-blicaçôes de consensos e opiniöes de especialistas 2. Existem algumas limitaçôes no presente estudo, como o fato de ser um levantamento retrospectivo, com busca realizada em prontuário eletrónico. Näo se pode afirmar se a hipotensäo arterial ocorreu logo após a induçäo da anestesia ou se foi no início da manutençäo anestésica, apesar de constar na evo^äo da anestesia o momento no qual o paciente apresentou hipotensäo. Porém, por se tratar de busca retrospectiva, as dificuldades de se obterem informa-çôes com precisäo säo inerentes. A maior parte dos pacientes que usaram IECA fez uso de captopril, que tem meia-vida mais curta, e näo se pode precisar o exato intervalo entre a administ^äo do IECA e a induçäo anestésica. E, por último, o critério para intervençäo, como administ^äo de vasopressor e líquido, foi individual. No presente estudo foi demonstrado que o uso de IECA quando na presença de outros fatores näo é o fator independente para o desenvol-vimento de hipotensäo arterial após induçäo da anestesia. Foi utilizado um grupo controle que possuía as mesmas

características clínicas do grupo de estudo, inclusive o uso regular de IECA.

Nao foi evidente a associagao do uso de IECA no pré-ope-ratório a hipotensao arterial clinicamente relevante após indugao da anestesia; portanto parece nao haver influéncia da IECA na hipotensao arterial após indugao anestésica. Com base nesses resultados, considerou-se que a orien-tagao rotineira de suspender o IECA no dia da operagao precisa ser revista. Outros estudos devem ser realizados no sentido de confirmar esse resultado.

Influence of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors on Hypotension after Anesthetic Induction. Is the Preoperative Discontinuation of this Drug Necessary?

Verónica Vieira da Costa, M.D., Alexandre Cúrvelo Caldas, M.D., Luiz Guilherme Nadal Nunes, M.D., Paulo Sérgio Siebra Beraldo, M.D., Renato Ángelo Saraiva, M.D.

INTRODUCTION

The renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) is one of the systems responsible for pressure levels and, therefore, it is an important target in the treatment of hypertension1. Production of angiotensin II, which exerts its effects on the angiotensin receptor, is the final RAAS pathway. When activated the receptor triggers aldosterone secretion, peripheral vasoconstriction, proliferation of cardiac muscle cells, and it also degrades brabykinin, a systemic vasodilator. The use of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors) is one of the means available to block this system1. Besides being the first line treatment of hypertension, those drugs also decrease morbidity and mortality in patients with heart failure, acute myocardial infarction, especially in patients with low ejection fraction, and they are also useful on the secondary prevention of strokes2. Patients recovering from unstable angina or acute myocardial infarction without elevation of the ST segment and who have concomitant hypertension, diabetes mellitus, or heart failure represent another group that seems to benefit from the continuous use of ACE inhibitors34.

Therefore, the indication of this class of drugs in patients with hypertension has been well-defined. Maintenance or discontinuation of this type of drug on the day of the anesthesia and surgical procedure is controversial.

Preoperative maintenance of drugs, such as beta-blockers and a2-agonists5,6 to protect the myocardium during the surgery, and drugs whose preoperative discontinuation can cause rebound hypertension such as a2-agonists is re-

commended7. In contrast, the discontinuation of drugs, such as angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitors) on the day of the surgery based on reports of significant hypotension after induction of anesthesia suggesting a deleterious interaction between ACE inhibitors and anesthetics in general has been questioned or suggested by some authors89.

However, discontinuation of drugs used for a long time, such as antihypertensives, can implicate on a higher risk of intraoperative hypertensive peaks with harmful consequences for the patient7. This has generated controversies among anesthesiologists and, occasionally, conflicts with the physician in charge.

The objective of this preliminary study was to evaluate the influence of the preoperative use of ACE inhibitors on the incidence of clinically significant hypotension (hypotension requiring intervention by the anesthesiologist) after anesthetic induction.

METHODS

After approval by the Ethics Committee of the hospital, a case-control, retrospective study in which the study group was composed by all patients who presented significant hypotension after anesthetic induction during the study period, i.e., one year, was undertaken. Cases of hypotension that required intervention such a volume expansion and use of vasopressors by the anesthesiologist responsible for the case were considered significant.

Patients underwent orthopedic, neurosurgical, reconstructive plastic surgery, urologic, and thoracic procedures. Electronic medical records were reviewed for data on anesthetic induction, the moment the patient developed hypotension, therapeutic measures, and evolution of the case. The control group was composed by four patients, randomly selected, for each study patient, to increase the power of the statistical analysis10.

Patients in the control group were in the same age range, underwent the same type of surgery and at the same time as the study patients, and did not develop hypotension after anesthetic induction. Patients younger than 18 years and those who received local anesthetics or sedation as the only technique were excluded from the study. Parameters analyzed were as follows: age, gender, size of the surgery, prior diagnosis of hypertension, use of ACE inhibitors, physical status (ASA), intraoperative bleeding, anesthetic technique, and duration of the surgery. Analysis of Variance was used for numerical parameters and Fisher's Exact test for categorical parameters. For categorical parameters with significant association, the degree of increase in risk was determined by odds ratio. Univariate and multiple analyses were also undertaken using logistic regressions. Data were processed by SPSS for Windows, version 13.0.

RESULTS

Two thousand one hundred and seventy-nine anesthesia records were analyzed. Forty patient developed significant hypotension and were included in the study group. This configures a prevalence of 1.83 (95% CI 1.3 to 2.5) episodes of hypotension for 100 surgical procedures. One hundred and seventy one patients were included in the control group. As for demographic characteristics, the mean age of patients in the study group was higher than that of the control group (p < 0.001) (Table I).

Both groups did not differ regarding gender. Twenty (50%) out of 40 patients in the study group had hypertension. This incidence was lower in the control group, in which only 31 patients had hypertension (18.1%; p < 0.001).

In the study group, eight patients used ACE inhibitors on the day of the surgery. Six patients were taking captopril, one enalapril, and one vasopril plus. In the majority of those patients, ACE inhibitors were associated with other drugs, such as diuretics, beta blockers, and calcium channel blockers. Only two patients were using only ACE inhibitors for control of hypertension. In the remaining 12 hypertensive patients who did not use ACE inhibitors, hypertension was treated with other types of drugs (Table I).

In the control group, 31 patients had hypertension; 10 of those patients took ACE inhibitors on the day of the surgery. Five patients used captopril, four enalapril, and one patient used lisinopril. The remaining 21 hypertensive patients in this group were taking other class of anti-hypertensive drugs (Table I).

As for the size of the surgery, 22 patients (55%) in the study group underwent major surgeries, while minor surgeries predominated in the control group (p < 0.05). Physical status (ASA) was also different in both groups. Only 5 (12.5%) patients in the study group were classified as ASA I, compared to 60 (34.7%) patients in the control group (p < 0.05).

Thirty-one (77.5%) patients in the study group had other associated diseases, such as diabetes mellitus, hypothyroidism, and cardiopathies, associated or not with hypertension. Only nine patients in this group did not have other diseases than that responsible for the surgical indication. As for the moment during anesthesia in which patients developed hypotension, 25 patients in the study group developed hypotension during anesthetic induction. Four of them also had hypotension during maintenance of anesthesia. In one patient, this information was not recorded in the medical record. Patients underwent different anesthetic techniques. In the study group, 28 patients underwent general anesthesia, and

Table I - Basic Characteristics of the Patients in the Study and Control Groups

Patie nts

Characteristics Cases (n = 40) Control (n = 171 OR (CI95) P

Age 62.0 ± 13.6 44.9 ± 15.9 < 0.001 **

Gender (M/F) 20/20 96/77 NS

HTN (Yes/No) 20/20 31/142 4.58 (2.20-9.52) < 0.001 *

Size of the surgery greater than 2

(Yes/No) 22/18 60/113 2.30 (1.15-4.62) < 0.05 *

Physical Status (ASA) greater than 1

(Yes/No) 35/5 113/60 3.72 (1.38-9.98) < 0.05 *

General anesthesia 27/13 139/35 NS

General anesthesia with peripheral block

(Yes/No) 8/32 32/135 NS

Duration of the surgery above the 2nd quartile

(Yes/No) 14/26 37/136 NS

ACEIs on the day of the surgery

(Yes/No) 8/32 11/162 3.68 (1.37-9.87) < 0.05*

Considerable and severe bleeding

(Yes/No) 12/28 26/147 2.42 (1.10-5.36) < 0.05 *

OR = odds ratio; CI95 = 95% confidence interval; HTN= hypertension NS = non significant; ** = ANOVA; * = Fisher's exact test

Table II - Results of the Multiple Logistic Regression Model

Forward Stepwise

Parameters SE p OR (CI95)

Age 0.013 < 0.001 1.071 (1.044-1.098)

Size of the 0.393 < 0.035 2.306 (1.067-4.982)

surgery

SE = standard error; OR = odds ratio; CI95 = 95% confidence interval

in 11 of them it was associated with regional blocks. Twelve patients underwent regional blocks associated with intravenous sedation. One hundred and thirty-eight patients in the control group underwent general anesthesia, and in 72 of them it was associated with regional blocks. Thirty five patients underwent regional blocks associated with intravenous sedation.

Univariate analysis showed an association between hypotension after anesthetic induction and the following parameters: advanced age (p < 0.001), prior diagnosis of hypertension (p < 0.001), ACEIs (p = 0.006), physical status (ASA) (p= 0.006), and the size of the surgery (p= 0.028). Stratified analysis including only patients with a diagnosis of hypertension did not show an association of hypotension and ACE inhibitors.

Logistic regression (multiple) (Table II) analysis maintained the association of hypotension and the size of the surgery (odds ratio = 1.07; 95% CI, 1.04-1.10) and age (odds ratio: 2.31; 95% CI, 1.07-4.98). The use of ACE inhibitors was associated with advanced age (p < 0.001).

DISCUSSION

From September 2006 to July 2007 a group of patients who developed hypotension during anesthesia requiring intervention by the anesthesiologist was evaluated. This group included patients of both genders, mean age of 62 years, and 50% of them had a prior diagnosis of hypertension. Those patients developed hypotension after anesthetic induction and when the use of ACE inhibitors was analyzed as an isolated parameter, it represented a risk factor for the development of hypotension. However, in the presence of other parameters, such as the age of the patient and size of the surgery the use of ACE inhibitors was not a dominant risk factor. Considering the result of multiple analysis and the association of ACE inhibitors and age, it is possible that the use of ACE inhibitors was significant in the univariate analysis as a function of its association with advanced age. The incidence of hypertension was probably higher in older patients in whom hypertension is more common and, consequently, the use of these drugs more common. It has been reported in the literature that patients undergoing general anesthesia who took ACE inhibitors up to 10 hours

before anesthetic induction have an independent risk factor for the development of hypotension up to 30 minutes after induction, and this hypotension was considered moderate by the authors (systolic pressure between 85 and 65 mmHg)11. However, this hypotension responded to conventional treatment without further consequences for the patient. An association between age and the development of hypotension was not observed. The authors did not generalize the discontinuation of this drug on the day of the surgery; however, they suggest caution especially in patients who might develop complications after the hypotensive episode such as those with severe aortic stenosis or critical cerebrovascular disease11. This study had some methodological limitations that might compromise its internal validity. It was not a controlled study and the authors also included angiotensin II receptor antagonists, and the attending physician decided whether or not to discontinue the medication on the day of the surgery, without random distribution. It is possible that patients whose medication was discontinued were more likely to develop hypotension by other causes like associated diseases. Hypotension might have been underestimated, since some anesthesiologists administered volume and vasopressors before the development of clinically relevant hypotension, which represents another limitation of this study. In the present study, all patients who developed hypotension requiring intervention during anesthesia under treatment or not with ACE inhibitors over a 10-month period were evaluated. Those patients underwent different anesthetic techniques and patients randomly chosen among 2,179 procedures, including those treated with ACE inhibitors who did not develop hypotension, were included in the control group. It was demonstrated that other factors associated with the use of ACE inhibitors may be more significant, but were not considered in the above mentioned study. Another prospective study evaluated the influence of the chronic use of ACE inhibitors on the development of hypotension after anesthetic induction for peripheral vascular surgeries. The authors concluded that ACE inhibitors influenced, indeed, the development of hypotension approximately 30 minutes after anesthetic induction, and the reduction in blood pressure is more significant in patients on chronic treatment with enalapril9. The authors did not observe differences in the age of patients in the study groups, whose mean age was 67 ± 5 years. They also emphasized that although cardiac events were not observed 20% of the patients whose ACE inhibitor was discontinued developed hypertension (systolic pressure greater than 180 mmHg), but they did not consider this incidence important. They also observed that when these drugs were maintained until the day of the surgery, the incidence of hypotension after anesthetic induction in hypertensive patients was elevated (64%-100%)9. Although the magnitude of the reduction in blood pressure did not show a correlation with the reduction in the plasma activity of the converting enzyme, the incidence of hypotension after anesthetic induction was reduced (< 20%) when the plasma

activity of the enzyme was restored by discontinuing the drug on the day of the surgery9. In this study, the degree of hypotension considered was quantitative, and not clinical, which might have influenced the results. It also offered little information on how maintenance of those drugs may affect current clinical practice and how other factors that were not controlled in the study, such as the concomitant use of other anti-hypertensive drugs, may influence the results. The hydration status, which is extremely important in hypertensive patients, was not reported. Those facts justify the difference between their results and ours.

In the current study, patients who developed hypotension (study group) had been fasting for 10 to 12 hours, and it is possible that, on that occasion, they presented some degree of dehydration. However, hypotension was considered relevant when it required the intervention of the anesthesiologist, and not only the numeric value. Another difference is that all types of ACE inhibitors were included, but most patients used captopril, which was mentioned by the authors as the one that favors the least the development of hypo-tension9. This could also have contributed for the differences between the results of both studies.

After logistic regression, the age of the patient and the size of the surgery maintained the association with the development of hypotension after anesthetic induction. Initially, the analysis (univariate analysis) indicated that the use of ACEIs was determinant for the development of hypotension after induction, but in the presence of other parameters (logistic regression analysis) the use of ACE inhibitors was no longer the most important risk factor. In fact, in the present study advanced age and the classification of surgery were the risk factors that determined the development of hypotension after anesthetic induction. It was demonstrated that the use of ACE inhibitors was associated with advanced age, i.e., in the present study older patients were the ones who used ACE inhibitors, which might cause confusion. Another study that also used univariate, stratified, and logistic regression analysis to determine predictive factors of hypotension after anesthetic induction did not observe an association between the preoperative use of these drugs and hypotension12. We agree with the authors and reinforce the power of this type of statistical analysis on the determination of risk factors.

Regarding intraoperative hypotension and its repercussion in other organ systems, some authors have recommended continuation of the treatment with ACE inhibitors for several reasons. Some authors suggest that the uninterrupted use of those drugs can be associated with a reduction in myo-cardial ischemia in cardiac surgeries13. On the other hand, other authors observed that, during cardiopulmonary bypass, the effective renal flow and glomerular filtration rate remain unchanged, while sodium excretion was greater in patients who received captopril when compared with patients who received placebo13. Others argue that not one single study assessed the potential level of protection of maintaining the

treatment with ACE inhibitors in patients at high risk for the development of renal failure11. Those authors believe that the preoperative maintenance of angiotensin II-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor antagonists deserves further studies with a larger patient population and with different risk factors to guarantee the risk-benefit offered by those treatments.

Note that in the present study, since it included a more heterogeneous population, patients were not divided in chronic and acute users of ACE inhibitors. It has been well defined in the literature that parasympathetic activity is increased after the chronic use of ACE inhibitors when compared with the acute use of this drug14. Its isolated use has not been assessed as well, and it has been reported that its association with other anti-hypertensive drugs is common in patients with moderate to severe hypertension that might hinder blood pressure regulation during anesthesia14. In the present study, only three patients used ACE inhibitors alone. Maybe the methodology including also cases of acute use might justify the low prevalence observed in this study, only 1.8 episodes of hypotension for 100 surgical interventions. Similarly, it is possible that the development of hypotension after anesthetic induction in the study group was secondary to the association of ACE inhibitors with other anti-hypertensive drugs and not only to the use of ACE inhibitors, since those patients were not evaluated in different groups. The RAAS is responsible not only for the regulation of the volume of the extracellular fluid, but it is also an important regulator of the venous return and blood pressure during acute hemodynamic stress. Those effects can be considered when other factors interfere with cardiovascular homeostasis and therefore deterioration of hemodynamic parameters can be observed when the intravascular volume is decreased14. The same authors suggested as a temporary solution the preoperative discontinuation of the medication in patients with other predisposing factors such as severe hypertension, risk of hypovolemia, and left ventricular diastolic dysfunction. Maintaining those drugs and a satisfactory intravascular volume during anesthesia could be another solution. Anyway, they state that hypertensive patients can develop hypotension after anesthetic induction, whether the drug is discontinued or not, but in most cases (> 75%) it can be treated with the administration of sympathetic agonists, such as ephedrine and phenylephrine. In those patients with resistant hypotension, vasopressin can be effective14.

Another prospective study evaluated patients undergoing subarachnoid block for orthopedic and urologic procedures, and repair of inguinal hernia. The authors evaluated a group of patients treated with ACE inhibitors for at least four weeks prior to the surgery and compared them with a group of patients who had never taken those drugs, approximately 20 minutes after the subarachnoid block. An increase in the reduction of the blood pressure was not observed in the group of patients treated with ACE inhibitors during the observation period when compared to the other patients. They also

observed that the levels of vasopressin were elevated and those of angiotensin II were low in patients treated with ACE inhibitors while in those who were not taking those drugs the levels of vasopressin did not rise suggesting that hypotension was compensated by different mechanisms15. In the present study all types of anesthesia were included except local anesthesia and sedation. It is possible that this compensatory mechanism was present in some cases and for this reason not all patients treated with ACE inhibitors developed hypotension.

Another prospective study evaluated two groups of patients undergoing cardiac surgeries. One group (random distribution) did not take the medication on the day of the surgery while the other group used ACE inhibitors on that day. The anesthetic technique was standardized; fentanyl and etho-midate were used for induction, and pancuronium was used for the neuromuscular blockade. Halothane was used for anesthesia maintenance. Hypotension was defined as systolic pressure below 85 mmHg. The results showed that the group of patients who did not take the medication required less vasoconstrictor agents than the group of patients who took the medication; however, the second group required more vasodilator during the postoperative period to control the blood pressure. The authors concluded that the discontinuation of ACE inhibitors on the day of the surgery has some effects on the hemodynamic control of patients during the procedure, but the advantages are not enough to recommend the routine discontinuation of these drugs16. Patients in the study group had transitory hypotension that was promptly reversed with hydration and in most cases single dose of vasoconstrictor agents. In agreement with the authors mentioned above, there are no reasons to justify the recommendation of routine discontinuation of ACE inhibitors, especially when facing the risk of having to use vasodilators in the immediate postoperative period. Angiotensin-converting enzyme inhibitors have been widely used in the treatment of heart failure8. Based on reports of hypotension during anesthetic induction, the authors proposed to evaluate the hemodynamic effects of anesthesia on the incidence of significant hypotension after induction of anesthesia in patients treated with ACE inhibitors (50% of the patients) and those not treated with those drugs for ventricular diastolic dysfunction after myocardial infarction. Hypotension was defined as mean arterial pressure lower than 70 mmHg. A reduction in blood pressure and heart rate was observed in both groups, but a significantly higher reduction in the cardiac index was observed in patients treated with ACE inhibitors although peripheral vascular resistance did not change. The authors concluded that despite the hemodynamic effects of anesthesia induction in patients with left ventricular dysfunction were modified by the chronic use of ACE inhibitors the incidence of severe hypotension was not higher in the group of patients who used those drugs on the day of the surgery8. Although the methodology of that study was different than that of the present study, a cause-effect

relationship between the use of ACE inhibitors on the day of the surgery and an increase in the incidence of hypotension after induction of anesthesia was also not observed. For the reasons discussed earlier, inhibition of the autonomous nervous system (ANS) induced by anesthesia and prior blockade of the RAAS can cause hypotension. But whether this affects all hypertensive patients treated with ACE inhibitors, therefore justifying the preoperative discontinuation of the medication, or it is related with the presence of other factors associated with the use of ACE inhibitors is not clear. Based on preliminary results, when the use of these drugs is associated with other factors, such as advanced age and size of the surgery, those other factors have greater influence on the development of hypotension after anesthetic induction. The Brazilian Society of Cardiology published recently guidelines for perioperative evaluation and recommends that all anti-hypertensive drugs (including ACE inhibitors) should be continued in the preoperative period including the day of surgery. The is a consensus over this recommendation, and the level of evidence is based on consensus publications and opinion of specialists2.

The present study has some limitations, such as the retrospective nature, i.e., search of electronic patient records. One cannot firmly state that hypotension developed right after anesthetic induction or at the beginning of anesthetic maintenance, although anesthetic records showed the moment the patient developed hypotension. However, the difficulties to gather information are inherent to retrospective studies. The majority of patients treated with ACE inhibitors used captopril that has a shorter half-life, and one cannot indicate accurately the interval between the administration of the drug and anesthetic induction. Lastly, the criteria for intervention, such as the administration of vasopressors and fluids, were individual. In the present study, it was demonstrated that the use of ACE inhibitors in the presence of other factors is not an independent factor for the development of hypotension after anesthetic induction. The study included a control group with the same clinical characteristics as those of the study group, including the regular use of ACE inhibitors. The association between the preoperative use of ACE inhibitors and clinically relevant hypotension after anesthetic induction was not clear; therefore, ACE inhibitors do not seem to influence the development of hypotension after anesthetic induction. Based on those results, we considered that the recommendation to routinely discontinue ACE inhibitors on the day of surgery should be reviewed. Other studies should be undertaken to confirm those results.

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RESUMEN

Costa VV, Caldas AC, Nunes LGN, Beraldo PSS, Saraiva RA - Influencia del Uso Crónico de los Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina en la Hipotensión Arterial después de la Inducción Anestésica. ¿Es Necesario Suspender Ese Fármaco en el Preoperatorio?

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: En base a relatos de hipotensión arterial durante la anestesia, se ha sugerido la suspensión de medicamentos como los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA). Eso puede redundar en un riesgo más elevado de picos hipertensivos en el intraoperatorio y con efectos perjudiciales para el paciente. El objetivo de este estudio, fue evaluar la influencia de los IECA utilizados en el preoperatorio si surge la hipotensión arterial durante la anestesia.

MÉTODO: Delineamiento de tipo caso control, donde los casos fueron pacientes que presentaron hipotensión arterial después de la inducción de la anestesia. Como controles fueron seleccionados pacientes de la misma franja etaria y sexo, sometidos a la intervención quirúrgica en el mismo período de los casos y que no presentaron hipotensión arterial. Las variables de interés fueron las siguientes: edad, sexo, porte quirúrgico, diagnóstico previo de hipertensión arterial sistémica (HAS), uso de IECA, estado físico (ASA), sangramiento en el intraoperatorio, técnica anestésica y tiempo quirúrgico.

RESULTADOS: Cuarenta pacientes presentaron hipotensión arterial, en un total de 2.179 operaciones. De ellos, 20 usaron IECA el día de la operación. El grupo control estuvo compuesto por 171 pacientes, de los cuales 11 usaron IECA. En el análisis univariado, se encontró una asociación entre la hipotensión arterial y la edad avanzada (p < 0,001), diagnóstico previo de hipertensión arterial (p < 0,001), uso de IECA (p = 0,006), estado físico del paciente (ASA) (p = 0,006) y porte quirúrgico (p = 0,028). En un análisis estratificado, no hubo asociación de la hipotensión arterial con el uso de IECA. En la regresión logística, se mantuvieron la asociación con la hipotensión arterial, el porte quirúrgico y la edad del paciente.

CONCLUSIONES: No encontramos asociación del uso de IECA e hipotensión arterial durante la anestesia. Los autores consideraron que la orientación de suspender el IECA en la víspera de la intervención quirúrgica tiene que ser analizada nuevamente. Otros estudios deben ser considerados para confirmar ese resultado.