CC BY-NC-ND
0Rev Bras Anestesiol. 2014;64(5):350-356
REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA
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ELSEVIER
ARTIGO CIENTÍFICO
Bloqueio dos ñervos ílio-hipogástrico/ilioinguinal em correcao de hérnia inguinal para tratamento da dor no pós-operatório: comparacao entre a técnica de marcos anatómicos e a guiada por ultrassom
Abdurrahman Demirci, Esra Mercanoglu Efe*, Gürkan Türker, Alp Gurbet, Fatma Nur Kaya, Ali Anil e ilker £imen
Departamento de Anestesiología e Reanimacao, Uludag University Medical Faculty, Bursa, Turquia
Recebido em 4 de novembro de 2013; aceito em 2 de janeiro de 2014 Disponível na Internet em 14 de junho de 2014
REVISTA BRASILEIRA DE
PublicaSSo °ficial da Sociedade Brasileira de Anestesiología
Resumo
Objetivo: Comparar a eficácia de bloqueios dos ñervos ílio-hipogástrico/ilioinguinal feitos com a técnica guiada por ultrassom e a de marcos anatómicos para o manejo da dor no pós-operatório em casos de herniorrafia inguinal em adultos.
Métodos: Foram randomicamente divididos 40 pacientes, estado físico ASA I-II, em dois grupos iguais: nos grupos AN (técnica de marcos anatómicos) e US (técnica guiada por ultrassom), o bloqueio dos nervos ílio-hipogástrico/ilioinguinal foi feito com 20 mL de levobupivacaína a 0,5% antes da cirurgia com as técnicas especificadas. Escore de dor na avaliacao pós-operatória, tempo de primeira mobilizacao, tempo de internacao hospitalar, escore de satisfacao com a analgesia no pós-operatório, efeitos colaterais induzidos por opiáceos e complicares relacionadas ao bloqueio foram avaliados durante 24 horas de pós-operatório. Resultados: Escores EVAem repouso na sala de recuperacao e todos os valores clínicos durante o acompanhamento foram significativamente menores no grupo ultrassom (p < 0,01 ou p < 0,001). Escores EVA em movimento na sala de recuperaccao e todos os valores clínicos durante o acompa-nhamento foram significativamente menores no grupo ultrassom (p < 0,001 em todos os tempos avaliados). Enquanto os tempos de internacao e da primeira mobilizacao foram significativamente menores, os índices de satisfacao com a analgesia foram significativamente maiores no grupo ultrasom (p<0,05, p< 0,001, p< 0,001, respectivamente).
Conclusao: De acordo com o nosso estudo, o bloqueio dos nervos ílio-hipogástrico/ilioinguinal guiado por US em herniorrafias inguinais em adultos proporciona uma analgesia mais eficaz e maior satisfaccao com a analgesia do que com a técnica de marcos anatómicos. Além disso, pode-se sugerir que a observacao das estruturas anatómicas com a US pode aumentar o sucesso do bloqueio e minimizar as complicares relacionadas ao bloqueio.
© 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.
* Autor para correspondencia. E-mail: esramercan76@yahoo.com (E.M. Efe).
0034-7094/$ - see front matter © 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.01.001
PALAVRAS-CHAVE
Herniorrafia inguinal;
Bloqueio dos nervos
ílio-hipogástrico/
ilioinguinal;
Ultrassom;
Marco;
Manejo da dor no
pós-operatório;
Levobupivacaína
Iliohypogastric/ilioinguinal nerve block in inguinal hernia repair for postoperative pain management: comparison of the anatomical landmark and ultrasound guided techniques
Abstract
Objectives: The purpose of this study is to compare the efficacy of iliohypogastric/ilioinguinal nerve blocks performed with the ultrasound guided and the anatomical landmark techniques for postoperative pain management in cases of adult inguinal herniorrhaphy. Methods: 40 patients, ASA I-II status were randomized into two groups equally: in Group AN (anatomical landmark technique) and in Group ultrasound (ultrasound guided technique), iliohypogastric/ilioinguinal nerve block was performed with 20 ml of 0.5% levobupivacaine prior to surgery with the specified techniques. Pain score in postoperative assessment, first mobilization time, duration of hospital stay, score of postoperative analgesia satisfaction, opioid induced side effects and complications related to block were assessed for 24 h postoperatively. Results: VAS scores at rest in the recovery room and all the clinical follow-up points were found significantly less in Group ultrasound (p < 0.01 or p < 0.001). VAS scores at movement in the recovery room and all the clinical follow-up points were found significantly less in Group ultrasound (p < 0.001 in all time points). While duration of hospital stay and the first mobilization time were being found significantly shorter, analgesia satisfaction scores were found significantly higher in ultrasound Group (p<0.05, p< 0.001, p<0.001 respectively).
Conclusion: According to our study, US guided iliohypogastric/ilioinguinal nerve block in adult inguinal herniorrhaphies provides a more effective analgesia and higher satisfaction of analgesia than iliohypogastric/ilioinguinal nerve block with the anatomical landmark technique. Moreover, it may be suggested that the observation of anatomical structures with the US may increase the success of the block, and minimize the block-related complications. © 2014 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
KEYWORDS
Inguinal
herniorrhaphy;
Iliohypogastric/
ilioinguinal nerve
block;
Ultrasound;
Landmark;
Postoperative pain
management;
Levobupivacaine
Introdujo
A correcao de hérnia inguinal é um procedimento cirúrgico comum.1 A incidencia relatada é de 11:10.000 entre 16 e 24 anos e de 200:10.000 acima de 75 anos.2 A dor crónica ocorre em 5-10% dos casos após a correcao de hérnia inguinal, o que gera grandes problemas.3 Uma parte significativa da dor após a cirurgia de hérnia é causada pela incisao na parede abdominal.4 O manejo da dor no pós-operatório em casos submetidos á cirurgia abdominal é complicado. A des-peito dos métodos eficazes de manejo da dor, a frequéncia de dor moderada ou grave é observada em 30-75% dos casos.5 Vários métodos e medicamentos sao usados no trata-mento da dor no pós-operatório. O bloqueio de nervos periféricos com anestésicos locais é um método que pode ser usado em cirurgias de hérnia inguinal para o manejo da cirurgia e da dor. O bloqueio dos nervos ílio-hipogástrico (IH) e ilioinguinal (II) é usado com esse propósito.6"8
O bloqueio dos nervos IH/II pode ser feito com a técnica de marcos anatómicos (convencional, ás cegas) ou com a técnica guiada por ultrassom. Há estudos nos quais o ponto de entrada da agulha é definido na espi-nha ilíaca medial anterossuperior na técnica de marcos anatómicos.7-13 Porém, há também estudos que indicam que as origens dos nervos lombares e os avancos dos nervos IH/II na parede abdominal anterior podem variar.7"9,14 Nos últimos anos, os bloqueios regionais periféricos guiados por ultras-som apresentaram grande sucesso.
O objetivo desde estudo foi comparar a eficácia de blo-queios dos nervos IH/II feitos com a técnica guiada por ultrassom e a de marcos anatómicos para o manejo da dor no pós-operatório em casos de herniorrafia inguinal em adultos.
Materiais e métodos
Após a aprovacao do Comité de Ética em Pesquisas Médicas, 40 casos entre 18 e 80 anos, estado físico ASA I-II (de acordo com a classificacao da Sociedade Americana de Anes-tesiologistas), admitidos na Clínica de Cirurgia Geral para correcao de hérnia inguinal foram incluidos neste estudo prospectivo, randómico e cego. O estudo foi conduzido no Centro de Pesquisa e Prática de Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade Uludag. A aprovacao para este estudo (Comité de Ética N° B.30.2.ULU.0.20.00.00.02.020/8189) foi fornecida pelo Comité de Ética dos Hospitais Universitários Uludag, Bursa, Turquia (Presidente Prof. S. Kilicturgay) em 23 de junho de 2009.
Todos os casos que concordaram em participar do estudo foram verbalmente informados sobre o propósito e o con-teúdo do estudo antes da cirurgia e assinaram os termos de consentimento informado. Os pacientes com estado físico ASA III-IV, alergia a anestésicos locais, diátese hemorrágica, distúrbio de coagulacao e aqueles que recusaram a cirurgia foram excluidos do estudo.
Os pacientes foram randomizados por meio da técnica de envelopes selados e divididos em dois grupos:
• Grupo AN (n = 20) recebeu 20 mL de levobupivacaína a 0,5% para bloqueio dos nervos IH/II com a técnica de marcos anatómicos.
• Grupo US (n = 20) recebeu 20 mL de levobupivacaína a 0,5% para bloqueio dos nervos IH/II com a técnica guiada por ultrassom.
Os casos selecionados aleatoriamente para o bloqueio dos nervos IH/II com a técnica de marcos anatómicos foram monitorados (ECG, oximetria de pulso, pressao arterial nao invasiva) na sala de procedimentos. Os pacientes foram sedados com 0,05mg/kg de midasolam IV. O ponto de entrada foi determinado em 2 cm medial e 2 cm superior á espinha ilíaca anterossuperior e a pele foi desinfetada e coberta. Após a infiltraccao da anestesia local (LA), uma agulha de 8cm e calibre 22 foi inserida em direcao cefalo-lateral e avanccada para tocar a superfície interior do íleo. Levobupivacaína a 0,5% (10 mL) foi administrada nas camadas da parede abdominal, enquanto a agulha era retirada. Em seguida, enquanto a agulha era avancada em ángulo reto, a perda de resisténcia foi sentida durante a passa-gem através dos músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome, respectivamente, e levobupiva-caína a 0,5% (10 mL) foi administrada intramuscularmente, enquanto a agulha era retirada.
A parede abdominal lateral foi coberta com um campo estéril após a desinfecccao da pele e uma sonda de US linear de 8-12 MHz foi posicionada na linha axilar média entre a asa ilíaca e a margem costal no plano transversal. Os músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome foram monitorados com os nervos IH e II. Após infiltracao do AL, uma agulha de estimulacao de 80 mm e calibre 22 (Stimuplex® Ultra, Braun, Alemanha) foi avancada em torno dos nervos guiada por US. Enquanto 20mL de levobupi-vacaína a 0,5% eram administrados em doses divididas, a dispersao do AL em torno de ambos os nervos era simultaneamente observada.
O nível do bloqueio sensório foi avaliado na área de inervaccao do nervo relacionado com o teste da picada de agulha após o bloqueio dos nervos II e IH com as técnicas de marcos anatómicos e guiada por US.
Após o bloqueio dos nervos IH/II na sala de procedimen-tos, os pacientes foram levados para a sala de cirurgia e monitorados com ECG, pressao arterial nao invasiva e oximetria de pulso. A infusao IV de NaCl a 0,9% foi iniciada. Após a inducao IV da anestesia geral com propofol (3 mg/kg) e fentanil (2 mcg/kg), uma máscara laríngea foi colocada nos pacientes. A anestesia foi mantida com sevoflurano e uma mistura de oxigénio e N2O (40-60%) com dose adicional de fentanil.
No fim da cirurgia, os pacientes foram acordados e levados para a sala de recuperaccao pós-operatória. A intensidade da dor no período pós-operatório foi avaliada por um médico (que desconhecia a designacao dos grupos) com o uso de uma escala visual analógica (EVA: 0= sem dor,
10= dor mais intensa a ser estimada), em repouso (EVA-R) e em movimento (EVA-M), no pós-operatório imediato, aos 30 minutos na sala de recuperaccao e nas horas duas, quatro, oito, 12, 18 e 24 na clínica cirúrgica; os resultados foram registrados. Dexcetoprofen (50 mg IV) foi administrado como analgésico de resgate quando um resultado EVA-M >4 foi registrado. Meperidin (1 mg/kg IM) foi planejado e administrado quando um resultado EVA-M >4 continuou a ser registrado após a primeira dose de dexcetoprofeno. Além disso, foram avaliados e registrados o tempo até a primeira mobilizaccao, o tempo de internaccao e o índice de satisfaccao com a analgesia no pós-operatório (0 = pouco, 1 = moderado, 2 = bom, 3 = muito bom, 4 = excelente). Foram avaliados e registrados também os efeitos colaterais comuns por causa dos opiáceos no período pós-operatório, tais como sedacao, náusea, vómito, constipacao, reacoes alérgicas, e os efeitos colaterais por causa do bloqueio do sítio cirúrgico, tais como infecccao, perfuraccao intestinal, hematoma pélvico, paralisia do nervo femoral e injecao intraperitoneal de anestésico local. Os pacientes foram entrevistados por telefone uma semana após a alta e perguntados sobre dor, satisfaccao com a analgesia e complicaccoes do bloqueio (infeccao, hematoma, paralisia do nervo etc.).
Os dados foram analisados com o programa SPSS 13.0 nos laboratórios de aplicaccao do Departamento de Bioes-tatística da UUFM. Neste estudo, as variáveis contínuas e discretas sao expressas em medianas (mínimo-máximo) e as categóricas, em frequéncia e percentuais. Os testes U de Mann-Whitney e do qui-quadrado foram usados para comparacoes intergrupos. Foram calculados os valores dos parámetros hemodinámicos, as variaccoes percentuais e as diferencas entre as mensuracoes de EVA-R e EVA-M. Enquanto os valores relacionados foram testados entre os grupos com o teste U de Mann-Whitney, as comparaccoes intragrupos foram feitas com o teste de Wilcoxon; p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados
Nenhum dos 40 casos incluídos no estudo foi excluído. Nenhuma diferencca significativa foi observada entre os grupos em relaccao aos dados demográficos e á duraccao das cirurgias (tabela 1).
Nao houve diferencca estatisticamente significante entre os grupos em relacao á PAS, á PAD e á FC em todos os tempos avaliados durante os períodos intraoperatório e pós-operatório. A saturacao periférica de oxigénio foi
Tabela 1 Dados demográficos e tempos cirúrgicos dos casos
Grupo US Grupo AN p
Idade (anos) 47 (22-74) 58 (25-76) 0,265
Índice de massa corporal (kg/m2) 25 (20-32) 24 (20-31) 0,925
ASA I/II (n) 16/4 11/9 0,183
Género (M/F) 20/0 19/1 1,000
Tempo cirúrgico (min) 57 (35-130) 60 (30-90) 0,883
Grupo US, bloqueio dos nervos IH/II com a técnica guiada por US; Grupo AN; bloqueio dos nervos IH/II com a técnica de marcos anatómicos; ASA, Sociedade Americana de Anestesiologistas; M/F, masculino/feminino. Os dados sao expressos em número de casos ou mediana (min-max).
Tabela 2 Internacao hospitalar, tempo de mobilizacao, índices de satisfacao com a analgesia no pós-operatório
Grupo US Grupo AN p
Internacao 21 (6-25) 24 (14-26) 0,012
Tempo de mobilizacao 75 (30-180) 160 (70-300) < 0,001
Índice de satisfacao com a analgesia no pós-operatório 5 (3-5) 2 (1-4) < 0,001
Índice de satisfacao com a analgesia no pós-operatório: 0: pouco, 1: moderado, 2: bom, 3: muito bom, 4: excelente. Dados expressos como mediana (min-max).
Tabela 3 Valores da escala visual analógica para dor em repouso no pós-operatório
EVA-R (cm)
Sala de recuperaccao Clínica cirúrgica
0min 30min 2 h 4 h 8 h 12 h 18h 24 h
Grupo US Grupo AN p 0(0-5) 4(0-6) < 0,001 0 (0-4) 3 (0-4) < 0,001 1 (0-3) 4(0-7) < 0,001 < 0(0-3) 3(0-6) : 0,001 0(0-4) 3(0-5) < 0,001 0(0-2) 3 (0-4) 0,008 0(0-1) 2(0-4) 0,004 0(0-1) 2(0-3) 0,008
EVA: 0: sem dor, 10: dor mais intensa a ser estimada. EVA-R: em repouso. Dados expressos como mediana (min-max).
determinada entre 98% e 100% em ambos os grupos para todos os tempos de mensuraccao.
O tempo de internacao hospitalar, o tempo até a pri-meira mobilizacao e os índices de satisfacao com a analgesia no pós-operatório dos pacientes durante o acompanha-mento clínico sao apresentados na tabela 2. No grupo US, o tempo de internacao hospitalar e os tempos até a primeira mobilizacao foram significativamente menores e os índices de satisfacao com a analgesia foram significativamente mai-ores (p<0,05, p< 0,001, p< 0,001, respectivamente; tabela 2).
Quando EVA em repouso (EVA-R) foi comparada entre os dois grupos, os escores EVA-R do grupo US na sala de recuperacao em todos os tempos de avaliacao clínica foram menos significativos do que os do grupo AN (p<0,01 e p< 0,001; tabela 3).
Quando EVA em movimento (EVA-M) foi comparada entre os dois grupos, os escores EVA-M do grupo US na sala de recuperacao em todos os tempos de avaliacao clínica foram menos significativos do que os do grupo AN (p < 0,001 em todos os tempos; tabela 4).
Dexcetoprofen foi administrado em dois casos (10%) do grupo US e em 11 (55%) do grupo AN; meperidina foi administrada em um caso do grupo US (5%) e em quatro do grupo AN (20%) como analgésico de resgate na sala de recuperacao. O
uso de dexcetoprofeno como analgésico de resgate no grupo US foi menos significante estatisticamente do que no grupo AN (p = 0,007).
Nao houve efeitos colaterais relacionados ao tratamento com opiáceo ou complicares relacionadas ao bloqueio nos casos durante o acompanhamento no pós-operatório.
Discussao
Após uma cirurgia de hérnia inguinal, a dor moderada ou intensa pode aumentar o tempo de internacao hospitalar, causar reinternacao inesperada e demora no retorno ás ativi-dades normais e aumentar os custos associados.15,16 Callesen et al.16 relataram escores de dor moderada ou intensa em 60% dos casos no primeiro dia de herniorrafia e em 33% dos casos no sexto dia da cirurgia. Além disso, sugeriu-se que o controle insuficiente da dor no pós-operatório de herni-orrafia pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de dor crónica.17 Eklund et al.18 relataram dor moderada ou intensa cinco anos após a cirurgia em 3,5% de 705 pacientes submetidos á correccao de hérnia inguinal aberta com a técnica de malha. Em uma revisao, na qual a frequencia de dor crónica após herniorrafia inguinal com malha foi estu-dada, relatou-se que 11% dos pacientes apresentaram dor
Tabela 4 Valores da escala visual analógica para dor em movimento no pós-operatório
EVA-M (cm)
Sala de recuperaccao Clínica cirúrgica
0 min 30min 2h 4h 8h 12 h 18h 24 h
Grupo US Grupo AN p 2(1-6) 5 (0-8) < 0,001 2(0-6) 4(1-6) < 0,001 2(1-5) 4(2-6) < 0,001 < 2(1-4) 5(1-7) 0,001 1 (1-5) 4(0-7) < 0,001 1 (0-2) 3(0-6) < 0,001 1 (0-2) 3(0-5) < 0,001 1 (0-2) 3(1-4) < 0,01
EVA: 0 = sem dor, 10 = dor mais intensa a ser estimada. EVA-M: em movimento. Dados expressos como mediana (min-max).
crónica e que cerca de 1/3 das atividades cotidianas desses pacientes foi afetada.19
Várias abordagens, incluindo farmacologia, foram usadas para o controle da dor após a herniorrafia, mas o controle ideal da dor ainda nâo foi encontrado.20
Nas diretrizes de tratamento de hérnia inguinal em adultos, publicadas pela Sociedade Europeia de Hérnia em 2009, sugere-se que considerar a anestesia local para hérnia inguinal unilateral, evitar a raquianestesia com doses altas de agentes de acâo prolongada e combinar anestesia geral com infiltracâo local de agentes de acâo curta podem ser uma opcâo para a anestesia local. A técnica anestésica ideal é identificada como aceitável para o paciente, adequada para a cirurgia, simples e segura, com baixo risco de morbidade e de baixo custo.21
A anestesia geral pode apresentar algumas complicares, como dificuldades respiratórias, instabilidade cardíaca, náusea, vómito, retençâo urinária e internacâo prolongada por causa da demora na recuperaçâo da anestesia.22 Em nosso estudo, nâo observamos qualquer complicacâo relacionada à anestesia geral.
A anestesia local,23"25 o bloqueio com a técnica de infiltracâo local,26,27 o bloqueio específico dos nervos IH/II ou a combinaçâo desses técnicas28 podem ser usados na maio-ria das herniorrafias inguinais abertas primárias em adultos. Nesses procedimentos, há relatos de que a dor no período intraoperatório é a razâo mais comum de insatisfaçâo do paciente.29,30 Essas técnicas nâo podem ser aplicadas em casos de jovens com ansiedade e obesidade mórbida e naqueles com suspeita de estrangulamento. Há relato de que, especialmente em casos de obesidade mórbida e hérnia escrotal, o sucesso da anestesia local depende do médico.28
Bhattacharya et al.31 investigaram retrospectivamente 25.132 casos submetidos à herniorrafia unilateral e primária com técnicas de anestesia geral ou locorregional entre 2005 e 2009. Os tempos de anestesia e cirurgia, internacâo na uni-dade de recuperaçâo pós-operatória e morbidade durante 30 dias de pós-operatório foram avaliados. Os casos de hérnias bilaterais, femorais, recorrentes, obstruídas ou gangrenosas e que seriam submetidos simultaneamente a uma segunda cirurgia foram excluidos. Enquanto uma alta taxa de comor-bidades e pouca necessidade de cuidados pós-operatórios foram identificadas no grupo locorregional, uma duraçcâo mais longa da anestesia e da cirurgia foi observada no grupo anestesia geral. Nâo houve diferenca em 30 dias quanto às taxas de morbidade entre os dois grupos. Após a equalizaçcâo dos fatores de risco no período perioperatório, foi sugerido que o bloqueio locorregional era uma opcçâo segura e eficiente.
O'Dwyer et al.,32 em um estudo com 276 casos submeti-dos à herniorrafia inguinal sob anestesia geral, avaliaram a dor no período pós-operatório, a recuperacâo da psi-comotricidade e do sistema nervoso central e o custo. Uma combinaçâo de lidocaína e bupivacaína foi administrada em doses divididas sob a pele (subcutánea, subfascial eaponeurose oblíqua) no grupo anestesia local. A infiltracâo da ferida com bupivacaína foi feita em ambos os grupos. Nâo houve diferenca entre os dois grupos em relaçâo aos perfis de cura. Os pesquisadores sugeriram que a anestesia local ou geral teve de ser decidida pelo cirurgiâo juntamente com o paciente.
Bell et al.33 descobriram um baixo consumo de morfina no pós-operatório e menos efeitos colaterais em casos de cesariana com bloqueio dos nervos IH/II. Gucev et al.34 administraram analgesia eficaz em casos de cesariana com bloqueio contínuo dos nervos IH/II através de cateter. O consumo de morfina no pós-operatório foi 51% menor em casos de histerectomias abertas com bloqueio bilateral dos ner-vos IH/II.35 Wolfson et al.^ descobriram que o bloqueio dos nervos IH/II em casos de cesariana apresentou baixos escores de dor no período pós-operatório de recuperacâo e da dose de analgésico de resgate. Os pesquisadores também descobriram que a administracâo de bupivacaína pré-incisâo com bloqueio dos nervos IH/II em pacientes adultos submetidos à herniorrafia aberta ambulatorial sob raquianestesia reduziu o escore de dor pré-alta e a dose de analgésico de resgate.5 De forma semelhante, os casos de nosso estudo submetidos ao bloqueio dos nervos IH/II com a técnica guiada por US também apresentaram escores menores de dor no pós-operatório e da dose de analgésico de resgate.
O bloqueio dos nervos IH/II em pacientes pediátricos é relatado em muitos estudos. Markham et al., 9 compa-raram o bloqueio dos nervos IH/II com o bloqueio caudal em casos pediátricos de herniorrafia e orquidopexia e des-cobriram que ambas as técnicas tiveram efeito analgésico semelhante. Lim et al.10 descobriram que o bloqueio às cegas dos nervos IH/II em casos pediátricos de herniorra-fia inguinal proporcionou um alto índice de satisfacâo dos pais com a reducâo da dor no pós-operatório.
As técnicas de marcos anatómicos e a guiada por ultras-som para bloqueio dos nervos IH/II estâo identificadas na literatura. A técnica tradicional de marcos anatómicos nâo é comumente usada por causa dos grandes volumes de anestésicos locais e das taxas elevadas de insucesso.9,37
Weintraud et al.37 estudaram a dispersâo do anestésico local no bloqueio dos nervos IH/II feito com a técnica de marcos anatómicos em herniorrafia inguinal pediátrica. Os bloqueios com dispersâo uniforme de anestésico local em torno dos nervos IH/II com US sâo considerados eficazes (14%). Os bloqueios com dispersâo nos tecidos adjacentes sâo identificados como ineficazes (8б%), mas 24% desses bloqueios também foram clinicamente ineficazes. A taxa de sucesso clínico dos bloqueios foi relatada em б1% nesse estudo feito com б2 casos. Uma taxa de sucesso de 72% foi relatada em um estudo que comparou o bloqueio dos nervos IH/II com o uso da técnica de injecâo simples e dupla em crianças.10
A prevencâo de danos aos nervos e o manejo eficaz da anestesia em procedimentos de bloqueio às cegas com marcos anatómicos estâo associados às localizares anatómicas dos nervos IH/II e à contribuicâo dos nervos lombares para esses nervos. Klaassen et al., 38 avaliaram as taxas de contribuiçcâo dos nervos espinhais lombares para os nervos IH/II e as distáncias entre os pontos de entrada desses dois nervos na parede abdominal para a espinha ilíaca ante-rossuperior em 200 disseccóes de cadáveres. As taxas de contribuiçâo do nervo espinhal lombar para o nervo II foram б5% L1, 14% T12-L1, 11% L1-L2 e 10% L2-L3; para o nervo IH foram 7% T12, 14% T12-L1, 10% L1, б% T11-T12. Verificou-se que o nervo II entra na parede abdominal 2,8 ±1,1 cm medial e 4 ±1,2 cm inferior, de acordo com a espinha ilíaca anterossuperior, e o nervo IH 2,8±1,3cm medial e
1,4 ±1,2cm inferior. As origens complexas dos nervos IH/II mostraram que os componentes sensoriais desses nervos podem ter origem nos níveis espinhais T11 e L3. Esse achado é compatível com muitos estudos anatómicos na literatura. Nyhus 39 chamou a atencao para a congruencia das conexoes entre os nervos II, IH e genitofemoral com o campo sensorial e o fato de que essa situacao pode ser particularmente importante em anestesia regional. Welt et al., 40 fizeram bloqueio paravertebral em 30 pacientes para herniorrafia inguinal, mas como o bloqueio sensorial suficiente nao póde ser fornecido em seis casos, anestésico adicional foi administrado em níveis espinhais. Os escores altos de dor no pós-operatório e aumento do uso de analgésico de resgate no grupo AN em nosso estudo podem ser explicados com as variacoes anatómicas dos nervos IH/II descritas na literatura.
A técnica de marcos anatómicos pode causar complicacoes mesmo em maos experientes. Amory et al., 41 relataram dano intestinal após o bloqueio dos nervos IH/II com a técnica de marcos anatómicos em herniorrafia pediátrica. Johr e Sossai 42 chamaram a atencao para o tamanho preferido da agulha em bloqueios regionais e relataram lesao no cólon e desenvolvimento de hematoma subseroso. Outra complicaccao citada na literatura foi paralisia temporária do nervo femoral.43"46 Ghani et al., 47 determinaram que a incidencia de paralisia temporária do nervo femoral em casos de herniorrafia em adultos foi de 6%. Em nosso estudo, nao houve complicaccao relacionada ao bloqueio nos pacientes submetidos ao bloqueio dos nervos IH/II com a técnica de marcos anatómicos.
De acordo com o nosso conhecimento, nao há estudo pré-vio sobre a eficácia, a concentraccao e o ajuste da dose de levobupivacaína em bloqueio dos nervos IH/II em adultos. Porém, há alguns estudos com pacientes pediátricos. Disma et al.48 relataram que a dose de 0,4mL/kg de levobupivacaína a 0,25% forneceu analgesia no período pós-operatório de chancas submetidas á herniorrafia inguinal. Verificou-se que a dose ideal de levobupivacaína pode ser reduzida para 0,075 mL/kg em bloqueio dos nervos IH/II guiados por US em crianccas.49
No nosso estudo, levobupivacaína a 0,5% (20 mL) foi usada em ambos os grupos com eficácia e segurancca. Sinais de toxi-cidade causada por anestésico local nao foram observados.
Baerentzen et al.50 avaliaram a eficácia do bloqueio dos nervos IH/II com US em 60 casos, estado físico ASA I-II, acima de 18 anos, submetidos á herniorrafia inguinal unilateral. Após a inducao da anestesia geral, o bloqueio do nervo IH/II guiado por US foi feito com bupivacaína ou salina. O desfecho primário foi definido como escore EVA de dor em movimento na unidade de cuidados pós-operatórios e os desfechos secundários definidos como escores EVA de dor em repouso, consumo de opiáceos no pós-operatório, náusea, vómito e tempo de permanencia em unidade de recuperacao e na clínica. Consumo de analgésicos, escore de dor, avaliacao do estado de saúde e capacidade para fazer as atividades diá-rias foram avaliados por telefone 24-48 horas após a alta. No grupo bupivacaína, o tempo de permanencia na unidade de recuperacao pós-operatória, os escores EVA em repouso e em movimento no minuto 30 e os escores EVA em repouso no momento da alta foram significativamente mais baixos. Os escores EVA em movimento após a alta foram
menores no grupo bupivacaína, mas nao estatisticamente significantes (p = 0,06). Nao houve diferenca significante nos escores de dor entre os dois grupos no pós-operatório e em 24 e 48 horas. Nao houve diferenca estatisticamente significante entre os dois grupos em relacao ao consumo de opiáceos no pós-operatório na unidade de recuperacao, na clínica e após a alta (p = 0,12, p = 0,2, p = 0,15, respectivamente). A avaliacao do estado de saúde e a capacidade para fazer atividades diárias foram avaliadas em casa por telefone e nao mostraram diferenca entre dois grupos. Em nosso estudo, nos casos em que o bloqueio dos nervos IH/II foi feito com a técnica guiada por US, as doses do analgésico de resgate e os escores de dor no pós-operatório foram mais baixos no início e aos 30 minutos na unidade de recuperacao pós-operatória, o que foi compatível com a literatura. Os escores de dor em movimento no momento da alta foram significativamente menores no grupo US, o que foi diferente da literatura. Em nosso estudo, nao houve diferenca significativa em relacao á dor, á satisfacao com a analgesia e ás complicacoes do bloqueio, de acordo com a avaliacao feita por telefone em casa após a alta.
Uma limitacao de nosso estudo foi nao perguntar aos pacientes se eles escolheriam a mesma técnica ou nao. Isso nos daria resultados mais confiáveis.
Conclusao
Em herniorrafias inguinais em adultos, o bloqueio dos nervos IH/II guiado por US fornece analgesia mais eficaz e satisfató-ria em comparacao com a técnica de marcos anatómicos. Por outro lado, pode-se sugerir que a observaccao de estruturas anatómicas com o US pode aumentar o sucesso do bloqueio e minimizar as complicacoes relacionadas ao bloqueio.
Conflitos de interesse
Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. Referencias
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