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Estimación de la mortalidad por cáncer laboral y de la exposición a cancerígenos en el lugar de trabajo en españa en los años 90 Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Gaceta Sanitaria
OECD Field of science
Keywords
{Neoplasmas / "Exposición ocupacio-nal" / Mortalidad / España / Neoplasms / "Occupational exposures" / Mortality / Spain}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — M. García Gómez, M. Kogevinas

Summary We estimated the number of cancers attributed to occupational exposures in Spain, and examined the prevalence of carcinogenic exposures in the workplace. We used population, labour, mortality and morbidity statistics and applied an approach used by Doll and Peto for the population of the USA. In men, 6% and in women 1% of all cancers can be attributed to occupational exposures. Lung cancer accounts for 62% of all occupational cancers. About 402,346 men and women are employed in industries or occupations entailing a well recognised carcinogenic risk. In addition, a large but unquantifiable number of workers are employed in various other occupations and industries where exposure to carcinogenic chemical or physical agents may occur. The identification and control of carcinogenic exposures may lead to the prevention of a considerable number of cancers in the Spanish adult population.

Academic research paper on topic "Estimación de la mortalidad por cáncer laboral y de la exposición a cancerígenos en el lugar de trabajo en españa en los años 90"

REVISIÓN

ESTIMACION DE LA MORTALIDAD POR CANCER LABORAL Y DE LA EXPOSICIÓN A CANCERÍGENOS EN EL LUGAR DE TRABAJO EN ESPAÑA EN LOS AÑOS 90

M. García Gómez 1 / M. Kogevinas 2

1 Servicio de Salud Laboral. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid.2 Departament d'Epidemiologia i Salut Pública.

Instituí Municipal d'lnvestigació Médica, Barcelona.

Resumen

Se ha estimado el número de cánceres atribuibles a la exposición laboral en España y se ha examinado la prevalencia de la exposición a carcinógenos en el lugar de trabajo.

Se utilizaron estadísticas de población, laborales, de mortalidad y morbilidad, y se aplicó la aproximación usada por Dolí y Peto para la población americana.

Entre los hombres el 6% y en las mujeres el 1% de todos los cánceres, se pueden atribuir a exposiciones laborales. El cáncer de pulmón supone el 62% de todos los cánceres de origen laboral. Alrededor de 402.346 hombres y mujeres están empleados en procesos industriales y ocupaciones que presentan un riesgo cancerígeno reconocido. Además, un número importante pero no cuantificable de trabajadores están empleados en otros puestos e industrias donde puede darse exposición a determinados agentes carcinógenos físicos o químicos.

La identificación y el control de la exposición a agentes cancerígenos puede conducir a la prevención de un considerable número de cánceres en la población adulta española.

Palabras clave: Neoplasmas. Exposición ocupacio-nal. Mortalidad. España.

ESTIMATION OF MORTALITY BY OCCUPATIONAL CANCER OF CARCINOGENIC EXPOSURE IN THE WORKPLACE IN SPAIN IN THE 90s Summary

We estimated the number of cancers attributed to occupational exposures in Spain, and examined the prevalence of carcinogenic exposures in the workplace.

We used population, labour, mortality and morbidity statistics and applied an approach used by Doll and Peto for the population of the USA.

In men, 6% and in women 1% of all cancers can be attributed to occupational exposures. Lung cancer accounts for 62% of all occupational cancers. About 402,346 men and women are employed in industries or occupations entailing a well recognised carcinogenic risk. In addition, a large but unquantifiable number of workers are employed in various other occupations and industries where exposure to carcinogenic chemical or physical agents may occur.

The identification and control of carcinogenic exposures may lead to the prevention of a considerable number of cancers in the Spanish adult population.

Key words: Neoplasms. Occupational exposures. Mortality. Spain.

Introducción

Los tipos de cáncer que más a menudo se han asociado con la actividad laboral son el cáncer de pulmón, vejiga, laringe, leucemia, angiosarcoma del hígado, fosas nasales, cáncer de piel no melanocítico y mesotelioma (pleura y peritoneo). Otros tipos de cáncer que se han

asociado con exposiciones ocupacionales incluyen el cáncer de la cavidad bucal, nasofaringe, esófago, estómago, colon y recto, páncreas, mama en hombres, testículos, riñon, próstata, cerebro, huesos, sarcoma de tejidos blandos, linfoma y mieloma múltiple'.

Actualmente no se dispone de una estimación exacta de la proporción de los cánceres atribuibles a

Correspondencia: M. García Gómez. Servicio de Salud Laboral. S.G. de Epidemiología. Ministerio de Sanidad y Consumo. P5 del Prado, 18-20. 28014 Madrid

Este artículo fue recibido el 31 de abril de 1995 y fue aceptado tras revisión el 4 de diciembre de 1995.

Este estudio ha sido en parte financiado por la beca de sabático (Reí.: SAB94-0123) concedida por el Ministerio de Educación

y Ciencia al Dr. M. Kogevinas.

GacSan/'í1996; 10:143-151 Gaceta Sanitaria/Mayo-Junio, 19<j6. n. 54, Vol. io

exposiciones laborales en España. Los porcentajes más frecuentemente citados en la literatura son aquéllos presentados en un estudio detallado sobre las causas del cánceren la población de EE.UU. en 19802. Dolí y Peto llegaron a la conclusión de que alrededor de un 4% de todas las muertes ocasionadas por cáncer en Estados Unidos podrían estar originadas por cancerígenos ocupacionales, con "I imites aceptables" (es decir todavía aceptables a la vista de todas las evidencias disponibles) de entre un 2% y un 8%.

La mayoría de cancerígenos ocupacionales conocidos o sospechados han sido evaluados en el Programa de Monografías de la IARC. Actualmente, hay 20 sustancias químicas, grupos de sustancias químicas o mezclas (tales como amianto, benceno, alquitrán, arsénico, cromo hexavalente y compuestos, y óxido de etileno), para las cuales las exposiciones son principalmente laborales, clasificados como cancerígenos para los humanos (Grupo 1). En el mismo Grupo 1 se clasifican 13 procesos industriales u ocupaciones, tales como la industria de la goma, fabricación y reparación de calzado, y ocupaciones como la de pintor. Mientras algunos agentes tales como amianto, benceno, y metales pesados son en la actualidad ampliamente utilizados en muchos países, otros agentes tienen principalmente un interés histórico (ej.: gas mostaza y 2-naftilamina). Tres procesos industriales u ocupaciones y 17 agentes más están clasificados como probablemente carcinógenos para los humanos (Grupo 2A), e incluyen exposiciones que son actualmente preva-lentes en muchos países, tales como sílice cristalina, formaldehído, 1,3-butadieno, y la ocupación como aplicador de plaguicidas. Un gran número de sustancias químicas están clasificadas como posibles carcinógenos humanos (Grupo 2B), como por ejemplo, acetaldehido, compuestos inorgánicos del plomo y dioxina (la dirección de Internet donde se pueden encontrar todas las evaluaciones de agentes cancerígenos realizadas por la IARC es: http:// www.iarc.fr/monoeval/crthall.htm).

En este estudio hemos hecho una estimación de la proporción de los cánceres en la población española que puede ser atribuida a exposiciones en el lugar de trabajo. Además, hemos estimado el número de trabajadores expuestos a cancerígenos a partir del número de empleados en industrias en las que existe un alto riesgo de cáncer.

Fuentes de información y métodos

Hemos utilizado las Defunciones según la causa de muerte, del Instituto Nacional de Estadística, del

año 19913, para conocer los fallecimientos por cáncer en España, y las Estadísticas de Enfermedades Profesionales, del Ministerio de Trabajo4, para los datos de cáncer profesional declarado en España en los últimos ocho años. Se presentan también los resultados relativos al cáncer de un estudio realizado en 1990 sobre la incidencia y mortalidad por Sucesos Centinela Ocupacionales ocurridos en 1987 en la población mayor de 24 años, residente en el País Vasco5 7.

Para estimar el número de trabajadores expuestos a cancerígenos hemos utilizado la Encuesta Industrial, del Instituto Nacional de Estadística8, correspondiente a los años 1986 y 1991, que recoge los datos más significativos del sector industrial español, distribuidos por actividades económicas. Para los trabajadores que no son de la industria, la fuente de datos ha sido el Registro de Empresas de la Tesorería General de la Seguridad Social, Régimen General}, que contiene todas las empresas del país excepto los Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos, para los años 1988 y 1992. Los datos sobre la exposición al amianto en España proceden del Estudio de la incidencia y evaluación de la población laboral expuesta a amianto en la industria española ,0, del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.

Para la obtención del número de muertes por cáncer atribuibles al trabajo en España hemos utilizado las estimaciones obtenidas por Dolí y Peto. Para cada tipo de cáncer ellos indican una determinada proporción debida a factores de riesgo ocupacionales (Tablas 1 y 2). Hemos multiplicado esta proporción por el número de muertos por cáncer en cada localización.

Por lo que se refiere a la morbilidad, para conocer el número de cánceres declarados como profesionales, hemos estudiado las enfermedades profesionales declaradas en España en los últimos ocho años (periodo 1984-1991), y contabilizado en ellas los cánceres. Asimismo, utilizamos el estudio sobre los Registros de enfermedad y muerte realizado en el País Vasco para cuantificar el subregistro del cáncer laboral. En este trabajo, se estudió la mortalidad y la incidencia por los Sucesos Centinela Ocupacionales (SCO) ocurridos en 1987, en la Comunidad Autónoma del País Vasco (CAPV). Las fuentes de información analizadas fueron: el Registro de Mortalidad de Euskadi, el Registro del Cáncer de Euskadi, los expedientes de las Unidades Médicas de Valoración de Incapacidades (UMVI), y el Registro de Enfermedades Profesionales. En cada una de las fuentes se analizó la cumplimentación de sus apartados, especialmente los referentes a información relacionada con la actividad laboral: profesión, acti-

Tabla 1. Cánceres que es seguro que pueden ser producidos por factores laborales. Aplicación del modelo de Dolí y Peto a

la población española

Muertes por cáncer atribuidas a causas laborales en 1991

N» de muertes registradas en 1991 Hombres Mujeres

Tipo de cáncer Hombres Mujeres № atribuidas % atribuidas ^"atribuidas % atribuidas

Pulmón 13.117 1.405 1.968 15 70 5

Vejiga 2.619 561 262 10 28 5

Leucemia 1.365 1.111 137 10 56 5

Hígado y conductos biliares intrahepáticos 2.504 1.572 100 4 16 1

Fosas nasales y senos paranasals 54 28 14 25 1 5

Piel, excepto melanoma 246 226 25 10 5 2

Peritoneo y tejido retroperitoneal 124 147 19 15 7 5

Pleura 110 58 28 25 3 5

Laringe 1.888 57 38 2 1 1

Próstata 4.412 44 1

Huesos 244 143 10 4 1 1

Tumor maligno de sitio no especificado 3.024 2.353 206 6,8 28 1,2

Subtotal de estas localizaciones 29.707 7.661 2.851 216

Tabla 2. Cánceres que posiblemente pueden ser producidos por factores laborales. Aplicación del modelo de Dolí y Peto a la población española

№ de muertes registradas en España en 1991

Tipo de cáncer Hombres Mujeres

Cavidad bucal 893 190

Nasoíaringe 183 66

Esófago 1.460 219

Estómago 3.957 2.756

Colón y recto 4.387 3.972

Páncreas 1.572 1.380

Linfoma" 1.060 813

Mama del hombre 36

Testículos 34

Riñon** 823 457

Cerebrot 904 731

Tejido conjuntivo y otros tejidos blandos 203 172

Mieloma múltiple 511 509

Subtotal de estas localizaciones 16.023 11.265

Supuestamente debido a riesgos laborales 160 56

"Excepto el mieloma. "Incluidos los de pelvis renal, uréter y uretra. tTumores benignos o malignos, del cerebro u otros nervios.

vidad empresarial, empresa e historia laboral. El número total de casos de muerte y el número total de casos incidentes se obtuvo tras evitar las duplicaciones mediante la identificación de los casos en cada registro. Los resultados que se obtuvieron, en lo que se refiere a los tipos de cáncer estudiados, son los que se muestran en la tabla 4.

El trabajo realizado sobre los registros de trabajadores ha sido el de localizar las actividades y

ocupaciones consideradas per la IARC como cancerígenas para los seres humanos en la "Clasificación Nacional de Actividades Económicas" (CNAE), mostrando en la tabla 5 tanto el código CNAE-74, como el de su actualización CNAE-93. Esta actualización de la CNAE es fruto de la armonización necesaria en la Unión Europeaen esta materia, y sigue los criterios de la "Nomenclatura de Actividades Económicas de la Comunidad Europea" (NACE). En los Registros oficiales en España se está realizando la conversión de los códigos CNAE-74 a los de la CNAE-93, pero no está finalizada todavía. Por lo tanto, los trabajadores que se muestran en la tabla 5 han sido clasificados siguiendo la CNAE-74. Para obtener el número de "pintores", se han contabilizado aquéllos de la industria del mueble, los del sector Construcción y los de la rama de Reparación de vehículos automóviles, motocicletas y bicicletas. Los pintores de la industria del mueble están desagregados en el Registro (CNAE 468.5), sin embargo los otros dos grupos de pintores no. El CNAE 504 (construcción) dice textualmente "Instalación, montaje y acabado de edificios y obras", lo que agrupa pintores y otros oficios, con un total nacional bajo este ítem de 255.654 trabajadores en 1992, por ejemplo. El porcentaje de pintores del total de oficios que están incluidos en este CNAE es de 6%, según los resultados de la Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo en la Construcción 1990u. Este porcentaje se ha aplicado al total de trabajadores del CNAE 504 de cada año para obtener el número de pintores en la construcción. Dé igual manera, el porcentaje de pintores del total de tareas cue se incluyen en el código CNAE 672 (Reparación de vehículos automóviles, motocicletas y bicicletas) es de 15%, según

Gaceta Sanitaria/Mayo-Junio. i996. n. 54, Vol. io 145

Tabla 3. Proporciones estimadas de cáncer (PAR) atribuibles a diferentes ocupaciones en estudios seleccionados

Estudio

Población

PAR y localización del cáncer

Comentarios

Bridbord y cois., 1981 Estados Unidos

Doll y Peto, 1981 Hogan y Hoel. 1981 Vineis y Simonato, 1991

Estados Unidos Estados Unidos Varias

23%-38% del total de cánceres (13%-18% debido al amianto)

4% (rango 2%-8%) del total de cánceres 3% (rango 1,4%-4,4%) del total de cánceres 1-5% cáncer de pulmón 16-24% cáncer de vejiga

PAR debida a la exposición a amianto, arsénico, benceno, cromo, níquel y derivados del petróleo; basado en el peor escenario posible, tanto en términos de niveles de exposición como de proporcic'n de sujetos expuestos (ver Davis y cois., 1981, para mayores detalles). Basado en todas las localizaciones de cáncer estudiadas. Riesgo asociado con la exposición laboral a amianto. Cálculos realizados sobre estudios caso-control. El porcentaje de cáncer de pulmón sólo considera exposición a amianto. En un estudio con alta proporción de sujetos expuestos a radiaciones ionizantes, se eslimó una PAR del 40%. Las estimaciones de PAR en unos pocos estudios sobre cáncer de vejiga oscilaron entre 0 y 3%.

Tabla 4. Incidencia (I) y mortalidad (M) de los tipos de cánceres estudiados en las diferentes fuentes de datos. País Vasco, 1987

Registro ení.

Registro de cáncer profesionales UMVP Registro mortalidad Totales

Tipo de cáncer 1 M I M I M I M I M

Mesotelioma pleural 8 6 2 - 4 8 7

Mesotelioma periloneal 2 3 - - - 2 3

C. de fosas nasales 5 2 - - - 5 2

C. de laringe 246 122 23 - 146 246 146

C. de pulmón 614 533 25 - 632 614 533

C. de vejiga 362 149 11 - 145 362 149

C. riñón y vías urinarias 113 67 3 - 61 133 67

C. de huesos 7 4 - - 1S 7 19

Los totales se han obtenido tras controlar la identidad de los casos en los diferentes registros. * UMVI: Unidad Médica de Valoración de Incapacidades.

los resultados de Riesgos Profesionales en Talleres de Reparación de Vehículos'2. Los resultados de aplicar estos porcentajes son los que se ven en la tabla 5.

Mortalidad por cáncer laboral

Podemos estimar el número de muertes por cáncer asociadas a la ocupación en España, aplicando las proporciones de Dolí y Peto indican para cada tipo de cáncer, a partir del número de muertos por cáncer en España. En la tabla 1 se muestran los cánceres que con certeza absoluta o casi absoluta pueden ser producidos por riesgos laborales en condiciones determinadas. A este grupo de cánceres aplicamos los porcentajes descritos en la tabla, por ejemplo ha sido estimado que un 15% de todos los cánceres de pulmón en el hombre están asociados con exposiciones laborales. En la tabla 2 se

reseña el grupo de cánceres de los que una pequeña proporción sería debida a la exposición laboral; Dolí y Peto consideran que un 1% de estos casos en hombres y un 0,5% en mujeres, serían debidos a la exposición laboral. Realizando los cálculos correspondientes podemos afirmar que en España, en 1991, un total de 3.011 muertes por cáncer en hombres y 272 muertes por cáncer en mujeres pueden relacionarse con riesgos laborales, con riesgos atribuibles de 6% en hombres y 0,9% en mujeres. La estimación conjunta para ambos sexos es de 4%. Se puede apreciar que el cáncer del pulmón supone en España del 62% de todos los cánceres de origen laboral.

Para evaluar la frecuencia del cáncer de origen laboral en España aplicamos el modelo utilizado por Dolí y Peto para la población americana. Hay varios problemas con esta aproximación, algunos inherentes a las suposiciones hechas por Dolí y Peto, otros relacionados con la aplicación de este modelo a la población española.

Tabla 5. Número de trabajadores en actividades económicas clasificadas por la IARC según su cancerogenicidad para los

seres humanos. Datos del total de España para los años 1986 a 1991

Procesos y ocupaciones

Grupo 1

Producción y primera Iransformación del aluminio1

Fabricación de colorantes y pigmentos1

Fabricación en serie de calzado y fabricación de calzado de artesanía y a medida'

Fabricación y distribución de gas2 Coquerías2

Industria del mueble de madera1

Extracción y preparación de mineral de hierro2 Fundición de hierro y acero'

Pintor (exposición ocupacional como)

'Actividades anexas a la industria del mueble' (acabado, barnizado, tapizado, dorado, ele.)

Instalación, montaje y acabado de edificios y obras2 "Reparación de vehículos automóviles y motocicletas2 Industrias de la Iransformación del caucho y materias plásticas'

Grupo 2A Refino de petróleo2

Grupo 2B

Fabricación en serie de piezas de carpintería, parquet y estructuras de madera1

Industria textil'

Número de trabajadores

CNAE-74 CNAE-93 1986 1992

224,1 DJ 27.42 T2166 T 39583

H 1940 H 3692

M 226 M 266

253,2 DG 24.12 T1388 T16713

H 1196 H1413

M 192 M 258

451 y 452 DC 19.30 T34900 T 289853

H 24278 H 19026

M 10622 M 9959

152 E 40.2 T 7266e T 7518

114 DF23.1 T2116 T128

468 DN 36.1 T 68036 T 720863

H 62383 H 64507

M 5653 M 7579

211 CB 13.1 T26496 T1718

311,1 DJ 27.51 y T16000 T136173

DJ 27.52 H15319 H 12664

M 680 M 953

468,5 DN 36.144 T 4227 T 42113

H 3696 H 3972

M 531 M 239

504" F 45.442 T14784° T15339

6725 T16834e T14952

48 DH 25.1 T85615 T998043

H 72124 H 83073

M 13491 M16731

130 DF 23.2 T 8860s T 9490

463 DD20 T 32086 T343933

H 31385 H 32705

M 701 M 1688

43 DB17 T112973 T 944763

H 63874 H 54818

M 49099 M 39658

' Fuente: Censo Industrial del Instituto Nacional de Estadística.

2 Fuente: Registro de Empresas de la Tesorería General de la Seguridad Social. En este Registro no está disponible la desagregación de los trabajadores por sexo.

3 Datos correspondientes a 1991; no se pudo disponer de datos de 1992 en este Registro.

4 Se aplica el porcentaje del 6% al total de trabajadores bajo esle código para obtener el n° de pintores (ya realizado en la tabla).

5 Se aplica el porcentaje del 15% al total de trabajadores bajo este código para obtener el n? de pintores (ya realizado en la tabla).

6 Datos correspondientes a 1988; no pudo disponerse de los trabajadores del año 1986 en este Registro.

Estas estimaciones son proporcionales y dependen de cómo otros factores, aparte de las exposiciones laborales, contribuyen a producir el cáncer. Por ejemplo, siendo iguales otros factores, la proporción debería ser más alta en una población de no fumadores de por vida (como los Adventistas del Séptimo Día) y más baja en una población que contenga, digamos, un 90% de fumadores. Además, las estimaciones no se aplican uniformemente a

ambos sexos o a diferentes clases sociales. Se ha estimado que en hombres, alrededor de un 7-8% de todos los cánceres son debidos a factores de riesgo de origen laboral, mientras que en trabajadores manuales hombres, que son los principales candidatos a sufrir estas exposiciones, ese porcentaje alcanza el 10-12%13. Esta proporción es considerablemente más alta si sólo se presta atención a aquellos cánceres que se podrían prevenir actual-

GACETA SANITARIA/MAYO-JUNIO, 1996. N. 54, VOL. 10

mente. La proporción de cánceres atribuibles a cancerígenos laborales puede variar entre regiones de España, en relación con los diferentes niveles de industrialización y los métodos de control en cada región.

Una aproximación parecida a la seguida por Dolí y Peto se ha aplicado en algunos países de Europa occidental (W. Ahrens, abstract, Taller sobre Cáncer Ocupacional en Europa, Como, Italia, 1994). El riesgo atribuible en otros países europeos como Francia, Inglaterra, Holanda, Bélgica, Austria, Alemania e Irlanda, se estimó entre un 5,8% y un 7% en hombres, mientras que en mujeres el riesgo atribuible fue alrededor de un 1 %. La estimación conjunta para ambos sexos fue de alrededor de un 4%. Estas estimaciones coinciden con las obtenidas para España en el presente estudio, y a su vez todas ellas con las obtenidas por Dolí y Peto: dado un patrón similar de incidencia del cáncer en Estados Unidos y en Europa occidental, no sorprende que ambas estimaciones sean muy parecidas. Se puede apreciar que el cáncer de pulmón en España y otros países de Europa supone del 50% al 70% de todos los cánceres de origen laboral. Un problema con este tipo de aproximación es que las presunciones utilizadas por Dolí y Peto en Estados Unidos se han aplicado sin adaptarlas a la situación española o europea. Un resumen de las estimaciones existentes en varios países se muestra en la tabla 3. La gran variedad que puede observarse en las proporciones estimadas se debe a diferencias entre los datos usados y las suposiciones aplicadas en los diferentes estudios. La mayor parte de las publicaciones sobre la proporción de cánceres atribuibles a factores de riesgo laborales no se basan en estimaciones precisas de la proporción de personas expuestas y de los niveles de exposición.

La mayor discrepancia entre las estimaciones disponibles sobre el riesgo de cáncer atribuible a la exposición laboral se puede ver entre la estimación de Bridbord y cois.14 y las restantes estimaciones. Bridbord y cois, estimaron que alrededor de un tercio de todos los cánceres en Estados Unidos podían atribuirse a carcinógenos ocupacionales. Esta estimación fue criticada severamente2. Posteriormente, los datos de mortalidad por mesotelioma de Estados Unidos y otros países15 no han verificado la validez de esta estimación. Este alto porcentaje se alcanzó debido probablemente a una sobreestimación de la prevalencia e intensidad de la exposición a amianto en los lugares de trabajo. Hogan y Hoel15 y Vineis y Simonato17, aplicaron metodologías diferentes de las de Dolí y Peto, y alcanzaron conclusiones bastantes similares. Hay que hacer notar que un aspecto clave en todas estas estimaciones reside en la

estimación de la exposición a amianto y de los cánceres asociados con la misma.

Un aspecto importante a la hora de discutir la aplicabiiidad del modelo de Dolí y Peto de 1980 a la situación de España en 1990, es la incorporación de los nuevos conocimientos sobre las causas del cáncer laboral. La IARC ha evaluado y clasificado como cancerígenos para los humanos, comprobados o probables, un buen número de agentes desde 1980. Esto incluye agentes tales como el óxido de etileno18 (Grupo 1, anteriormente clasificado como Grupo 2A), cadmio19 (previamente asociado con el cáncer de páncreas, ahora considerado como cancerígeno pulmonar), berilio19 (asociado con el cáncer de pulmón), exposición de los aplicadores a insecticidas no arsenicales20 (Grupo 2A asociado con linfomas y leucemia). Algunos de estos agentes ya fueron tomados total o parcialmente en consideración por Dolí y Peto, incluso en ausencia de evidencia científica concreta. Otros no fueron tomados en cuenta en su estimación y esto puede haber originado una subestimación de la proporción de cáncer atribuible al trabajo. Esta subestimación es probablemente pequeña. En 1980 había suficiente conocimiento sobre los principales carcinógenos laborales21. El conocimiento posterior sobre lacarcinogenicidad de agentes como el formaldehído, con una baja prevalencia de exposición en el lugar de trabajo, modificaría mínimamente las estimaciones del riesgo atribuible. Debería resaltarse que las circunstancias de exposición pueden variar mucho entre las distintas zonas del mundo. Datos recientes22 han mostrado que las exposiciones en países en desarrollo y recientemente desarrollados son muy superiores a las de los países industrializados.

Morbilidad por cáncer laboral

Uno de los problemas con que nos encontramos en salud laboral es la falta de información sobre la morbilidad asociada al trabajo. La recogida, análisis y difusión de la información sobre las enfermedades profesionales se realiza periódicamente por el Ministerio de Trabajo, a partir del Parte de Enfermedad Profesional4. Pero en nuestro país el sistema de declaración y registro está basado más en una lógica aseguradora, que busca la compensación del daño, que en criterios epidemiológicos orientados al conocimiento de la totalidad del problema, lo que se traduce en una infraestimación de las enfermedades de origen laboral23. Efectivamente, en los ocho años estudiados se ha declarado una media de 3.500 casos/año (rango 2.815-4.890). Y esta subestima-

ción es particularmente notable en el caso del cáncer: en ese mismo período de tiempo se han declarado en nuestro país 19 casos de cáncer de origen laboral, que son concretamente 19 "carcinomas y lesiones precancerosas de piel". Esto es así porque, el Cuadro de Enfermedades Profesionales permite la declaración de otros tipos de cáncer, en la práctica de codificación utilizada sólo permite desagregar el de piel. Por ejemplo, en esos ocho años se han declarado 178 asbestosis, pero con la codificación actual del Registro de Enfermedades Profesionales, no podemos saber cuántos mesoteliomas.

En el estudio realizado en los Registros de enfermedad y muerte del País Vasco sobre Sucesos Centinela Ocupacionales y por lo que se refiere al cáncer, la tabla 4 muestra los resultados de incidencia y mortalidad para cada tipo de problema canceroso estudiado, así como la aportación de cada una de las fuentes para el cálculo final; puede apreciarse que todos los tipos de cáncer considerados ninguno figuraba en el Registro de Enfermedades Profesionales. Como se aprecia en la tabla 4, durante 1987 se pudieron confirmar, entre la población mayor de 24 años, residente en la CAPV, ocho casos incidentes de mesotelioma pleural y dos de peritoneal. La carencia de información sobre la historia laboral en el Registro del cáncer junto al escaso número de casos detectados por las UMVI y el Registro de Enfermedades Profesionales (que sí recogen información sobre aspectos laborales) hizo que no se pudiera determinar cuántos de los 614 casos inci-dentesdecáncerde pulmón habían estado expuestos a un riesgo laboral. Lo mismo sucedió con el resto de cánceres de etiología no específicamente laboral. A pesar de ello, los datos de la tabla 4 permiten suponer una sistemática subestimación de casos por parte de las UMVI y del Registro de Enfermedades Profesionales, al menos para los procesos cancerosos. De los ocho mesoteliomas pleurales, sólo dos fueron valorados en las UMVI y ninguno declarado como enfermedad profesional, por ejemplo.

Prevalencia de la exposición a cancerígenos

En España y el resto de países europeos el registro de expuestos a carcinógenos en el lugar de trabajo, dista mucho de ser una realidad. En algunos países Escandinavos, se registra regularmente; así por ejemplo, el ASA Registro finlandés, un sistema nacional para controlar los carcinógenos ocupacionales24.

Una evaluación precisa de la prevalencia e intensidad de las exposiciones a carcinógenos ocupacio-

nales en España requeriría realizar estudios higiénicos en la industria ad-hoc. Tal evaluación ha sido efectuada en España sólo para la exposición al amianto. En conjunto, el consumo de amianto está disminuyendo pero los niveles de exposición siguen siendo muy altos en lugares específicos de trabajo. Tenemos pocos datos disponibles de la incidencia de enfermedades relacionadas con el amianto en España. Por otro lado, los cánceres actuales originados por la exposición al amianto (principalmente el cáncer de pulmón y el mesotelioma), reflejan las exposiciones ocurridas hace 20-40 años. En consecuencia, es probable que la mortalidad atribuible a la exposición al amianto seguirá aumentando.

Una estimación del número de trabajadores po-tencialmente expuestos a carcinógenos laborales puede, no obstante, realizarse también utilizándolas estadísticas industriales (estadísticas sobre producción industrial y registros de empresas y trabajadores). Una alta proporción de trabajadores está empleada en industrias en las que se ha registrado un aumento del riesgo de cáncer y donde pueden estar potencialmente expuestos a agentes cancerígenos25. La interpretación y el uso de este tipo de información de empleados en una industria y/o en una ocupación en ias que existe un alto riesgo de cáncer es complicado: (i) la información sobre las exposiciones y procesos industriales es frecuentemente pobre lo que impide una evaluación completa de la importancia de exposiciones específicas de tipo carcinógeno en diferentes ocupaciones e industrias; (ii) se dan cambios en la exposición a lo largo del tiempo en una situación laboral dada, bien sea debido a que agentes carcinógenos identificados son sustituidos por otros agentes, o, más frecuentemente, porque se introducen nuevos procesos o materiales industriales; (iii) cualquier lista de exposiciones ocupacionales solamente puede referirse al número relativamente pequeño de exposiciones a sustancias químicas que han sido investigadas en cuanto a su capacidad cancerígena; (iv) las exposiciones a carcinógenos bien conocidos, tales como cloruro de vinilo y benceno, tienen lugar a diferentes intensidades en diferentes situaciones laborales. Como consecuencia, un número adicional de trabajadores (que no se puede calcular con los datos existentes) está expuesto a agentes cancerígenos en otras industrias u ocupaciones no incluidas en la lista de la IARC.

La tabla 5 muestra el número de trabajadores en España en 1986 y 1991 en procesos industriales y ocupaciones que han sido clasificadas en cuanto a su cancerogenicidad por la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer en el Grupo 1 (cancerígeno cierto para los seres humanos), Grupo 2A (carcinógeno probable) y Grupo 2B (posible cance-

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rígeno). En total 402.346 trabajadores están empleados en el año 1991 en estas industrias y ocupaciones. El número de trabajadores en la industria textil disminuye considerablemente durante los últimos años, así como en el sector de fabricación de calzado. Esto es reflejo de la crisis de estos sectores, que provoca la automatización de los procesos industriales y la transferencia a países del tercer mundo en el textil, y al aumento del trabajo sumergido en el caso del calzado. Aumenta el número de trabajadores, en cambio, en la industria del mueble de madera y en la de transformación del caucho y materias plásticas. Además, hay en España un gran pero no cuantificable número de trabajadores expuestos a agentes cancerígenos en otras industrias y ocupaciones, no incluidas en la tabla 5. La exposición a varios agentes cancerígenos, por ejemplo benceno, níquel y sus compuestos, puede ocurrir en diversas industrias y ocupaciones. En España existen datos sobre exposiciones específicas sólo para el amianto.

El amianto es probablemente el carcinógeno ocupacional más importante en España. En conjunto, el consumo de amianto está disminuyendo, indicando la tendencia a sustituirlo por otros materiales alternativos, al igual que en otros países europeos. Así, el índice de consumo de amianto era de 1,2 Kg/ habitante al año en 1988, mientras que en 1991 era de 0,9 Kg/habitante. Alrededor del 70% del amianto es procesado para la fabricación de fibrocemento y en la fabricación de frenos y embragues. Las concentraciones de fibras de amianto en los años 1990 están por debajo de 1 f/cc en un 40% a 90% de los puestos de trabajo evaluados. Las concentraciones de fibras de amianto en los lugares de trabajo va disminuyendo, manteniéndose en niveles de 0,31-0,22 f/cc para los años 1990 y posteriores. Altas concentraciones han sido registradas en sectores específicos como reparación y mantenimiento de material ferroviario, y fabricación de frenos y embra-

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La prevalencia y los patrones de exposición a cancerígenos ocupacionales en Europa y en España ha cambiado y sigue cambiando rápidamente en los últimos 20 años. Varios factores han contribuido a ello: (i) el número decreciente de trabajadores empleados en el sector industrial en España. Esto ha coincidido con el aumento de productividad, la automatización de los procesos industriales y la transferencia de determinadas ndustrias a países del tercer mundo, (ii) un control más eficaz de la exposición a los carcinógenos conocidos, sustituyéndolos, eliminándolos (ej. b-naftilamina) o controlándolos con medidas de seguridad e higiene (ej. el benceno), (iii) la introducción de nuevos materiales y nuevas tecnologías que se pueden asociar a un aumento de riesgos (ej. las fibras de vidrio u otras fibras minerales artificiales), (iv) el cambio en las condiciones de empleo, que puede tener un efecto tanto directo como indirecto. Por ejemplo, las grandes empresas, cada vez más frecuentemente, subcontratan a otras empresas parte de sus actividades, tales como mantenimiento, limpieza y distribución. Frecuentemente los trabajos y tareas subcontratados son aquellos que implican los riesgos más altos, y son llevados a cabo por pequeñas empresas temporales.

En conclusión, las estimaciones de la prevalencia del cáncer laboral en España son similares a las de otros países industrializados. Un gran número de trabajadores están expuestos a cancerígenos en el lugar de trabajo. El control de la exposición laboral es factible y puede llevar a la prevención de un considerable número de cánceres entre los trabajadores.

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