Scholarly article on topic 'Recommedition for Apllication and Determination Tumor Markers of Neuroendocrine System'

Recommedition for Apllication and Determination Tumor Markers of Neuroendocrine System Academic research paper on "Clinical medicine"

0
0
Share paper
Academic journal
Journal of Medical Biochemistry
OECD Field of science
Keywords
{""}

Academic research paper on topic "Recommedition for Apllication and Determination Tumor Markers of Neuroendocrine System"

UDK 577.1 : 61 ISSN 1452-8258

JMB 26: 157-164, 2007 Professional paper

Strucni rad

PREPORUKE ZA PRIMENU I ODREDIVANJE TUMORSKIH MARKERA KOD NEOPLAZMI NEUROENDOKRINOG SISTEMA

RECOMMEDITION FOR APLLICATION AND DETERMINATION TUMOR MARKERS OF NEUROENDOCRINE SYSTEM

Dusko Mirkovic

Institute of Medical Biochemistry, Clinical Centre of Serbia and School Pharmacy, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

Kratak sadrzaj: Neuroendokrini tumori vode poreklo iz neuroendokrinih Celija, koji pod uslovima specificne stimu-lacije sekretuju hormone, regulisuci niz razlicitih funkcija u organizmu. U radu je opisana grupa neuroendokrinih tu-mora koja se sastoji od: karcinoida endokrinih tumora pan-kreasa, neuroblastoma, medularnog karcinoma tiroidee i feohromocitoma. Bice diskutovani tumori koji poticu iz endokrinih zlezda, kao i oni koji vode poreklo iz takozvanog »difuznog« neuroendokrinog celijskog sistema gastroin-testinalnog trakta. Radi se o najvecem endokrinom organu u organizmu. Oko 50 razlicitih neuroendokrinih celijskih ti-pova gastrointestinalnog trakta je indentifikovano. Vazan di-jagnosticki segment u tretmanu ovih tumora, je odrelivanje biogenih amina i peptida, cija je aktivnost izmenjena kod pojave neoplazmi. Sirok je spektar klinickih simptoma kod pojave ove vrste tumora, a svi su posledica sposobnosti tumora da sekretuju povecane kolicine peptinih hormona i biogenih amina. Glavni ciljevi ovog teksta su procena vaz-nosti ove grupe tumorskih markera, kao i predlozi za njiho-vo koriscenje u nasim uslovima.

Kljucne reci: neuroendokrini, tumor, markeri, karcinoid neuroblastom, feohromocitom, karcinom

Summary: Neuroendocrine tumors derive from neuroendocrine cells, which upon specific stimulation secrete stimulation secrete hormones regulating various bodily functions. We will discuss the group of neuroendocrine tumors which is consisted of: carcinoids, endocrine pancreatic tumors, neuro-blastomas, medullary thyroid carcinomas and pheochromo-cytomas. The tumors which derived from endocrine glads will be discused, as well as, we will pay attention on tumors which derived from so called »diffuse« neuroendocrine cell system of the gastrointestinal tract. In fact, this is the largest endocrine organ of the body. About 50 different neuroendocrine cell types of the gastrointestinal tract have been indentified. One of the currently recomended diagnostic approach to these lesions is the determination of characteristic bioactive amines and peptides of neuroendocrine activity, which is changed in neoplasms. The wide spectrum of clinical symptoms are associated with lesions of endocrine glands, and dispersed neuroendocrine system, results from their collective ability to secrete an extensive array of peptide hormones and bioactive amines, that differe according to the tumor type. The main aim of this disscusion is evaluation of these potential tumor markers, and proposing using some of those markers in our conditions.

Keywords: neuroendocrine, markers tumors, carcinoid, neuroblastoma, pheochromocytoma, carcinoma

Neuroendokrini tumori poticu iz neuroendokrinih, visoko specijalizovanih celija, koje po specifi-cnoj stimulaciji sekretuju odgovarajuce hormone, regulisuci niz biohemijkih i fizioloskih procesa u organizmu. Neuroendokrine celije su grupisane formirajuci endokrine zlezde, ili se javljaju kao »difuzno« raspore-dene, formirajuci neuroendokrini celijski sistem gastrointestinalnog trakta (GI), koji je najveci endokrini

organ u telu (1). Tumori neuroendokrinog sistema se javljaju kao relativno male benigne forme, kao i hormon sekretujuce forme sa vise ili manje izrazenim malignim potencijalom. Za razliku od klasicnih neuroendokrinih tumora, koje zahvataju konkretno odre-lenu endokrinu zlezdu, tumori GI sistema su rasuti duz gastrointestinalnog trakta i pluca, a rele zahvataju prostatu ili jajnike. Neuroendokrini tumori se dele na: - karcinoidne tumore

- feohromocitome

- neuroblastome

- medularni tiroidni karcinom

- kancere malih celija pluca

- hipertiroidne adenome

- pitutarne tumore

- kancere prostate

- endokrine tumore pankreasa (multipla maligna neoplazija tipa 1 i 2).

U ovu grupu neoplazmi se mogu ubrojiti i sin-dromi celija pankreasnih ostrvaca: insulinomi, gluk-agonomi i somatostatinomi, kao i Zollinger-Ellisonov, odnosno Verner-Morrisonov sindrom.

Do danas je indentifikovano preko 50 neuroen-dokrinih celijskih vrsta na Gl nivou. Svaka od njih ima svoju karakteristicnu hormonsku produkciju, iz koje proistice i odgovarajuca regulatorna uloga. Prepoz-nato je takode i preko 30 peptidno hormonskih gena, koji ucestvuju u ekspresiji vise od 100 bioaktivnih peptida. Zato se danas smatra da hormonski poten-cijal Gl sistema predstavlja glavnog prenosioca infor-macija u organizmu, a ne samo na nivou gastroin-testinalmog trakta (2, 3).

U citoplazmi endokrinih celija (EC), nalazi se veliki broj sekretornih granula, razlicite elektronske gustine, velicine i oblika. One predstavljaju mesto odlaganja karakteristicnih sekretornih produkata EC celije. Na primer, serotonin (5-HT), se sintetise iz triptofana, hidroksilacijom i dekarboksilacijom istog (4). Ogranicavajuci faktor u pomenutom procesu je brzina konverzije triptofana u 5 hidroksitriptofan (5-HTP), proces koji je katalizovan 5-hidroksilazom, koja se nalazi u citoplazmi EC celije. Sintetisani serotonin biva dalje preuzet u sekretorne granule, procesom aktivnog transporta u kome ucestvuje vezikularni mo-noaminski transporter. Nakon specificne stimulacije, sekretorne granule se translociraju do celijske membrane, gde svoj sadrzaj oslobadaju egzocitozom. Oslobodeni serotonin sada moze svojom parakrinom funkcijom da modulise procese u celiji u kojoj je sin-tetisan, ili da svojim ekzokrinim hormonskim delova-njem to cini na nivou udaljenih celija. U karakteris-ticnom slucaju serotonin najvecim delom biva preuzet od strane trombocita. Deo preostalog serotonina biva u jetri i plucima, pod dejstvom monoamino oksidaze preveden u inaktivnu 5-hidroksindol sircetnu kiselinu (5-HIAA).

Peptidni prohormoni, hromogranin A i drugi granularni proteini, se sintetisu na nivou Goldzijevog aparata. Hromogranini predstavljaju supstrate za pro-teoliticke enzime. Produkti pomenute proteoliticke razgradnje se transportuju u Goldzijev aparat gde se formiraju presekretorne granule, iz kojih nakon ko-nacnog formiranja hromogranina A (CgA), nastaju sekretorne granule. CgA dalje biva hidrolizovan do fragmenata manje molekulske mase: vazostatina,

pankreastatina i drugih hromatostatina, koji se egzocitozom izlucuju, nakon odgovarajuce stimulacije

(7, 8).

U hromogranine, ili kako se jos nazivaju sekre-togranini, spadaju CgA, hromogranin B (CgB, nekad nazivan sekretogranin I), hromatogranin C (CgC, nekada nazivan sekretogranin II), sekretogranin III, sekretogranin IV i sekretogranin V CgA je prvi put izolovan iz hromafinih celija govede adrenalne medu-le. To je kiseli, u vodi lako rastvorni protein. Hromogranini su nadeni u neuroendokrinim celijama, siroko rasprostranjenim u telu, formirajuci neuroendokrini sistem. Takode su lokalizovani u neuroloskim Celijama, centralnog i perifernog sistema (9, 11).

Razlicite Celije neuroendokrinog sistema sadrze i razlicite kolicine karakteristicnih hromogranina. Adrenalne hromafine granule sadrze oko 40 razlicitih proteina, a 40% rastvornih proteina su hromogranini. U adrenalnim hromafinim Celijama CgA i CgB prisut-ni su u skoro istom odnosu, dok je sekretogranin II manje zastupljen. U paratirodnim Celijama, odnosno enterohromafinim Celijama stomaka, sadrzaj CgA je mnogo veCi u odnosu na CgB, dok je kod prostaso-ma, sekretornih produkata prostate, najzastupljenija CgB frakcija (12).

Svi predstavnici hromogranin-sekretogranin proteinske familije imaju zajednicke strukturne karak-teristike. Svi sadrze N-terminalni signalni peptid, koji odreduje put ka i kroz Goldzijev aparat. CgA i CgB imaju dva cisteinska ostatka u N-terminalnom delu, preko kojih grade disulfide mostove. Ovo daje mnogo cvrsCu trodomenzionalnu strukturu N-terminalnog dela, sto je od velike vaznosti za ostvarivanje bioloskih efekata molekule hromogranina u celini. To je hidro-filni deo molekule, karakteristican po visokom sadrzaju glutaminske kiseline. Svi predstavnici takode imaju naglaseno prisustvo baznih amino kiselina duz C-terminalnog dela molekule. Ovo su mesta potenci-jalnog cepanja molekule uz oslobadanje bioloski aktivnih peptidnih fragmenata. Svi proteini ove grupe su termostabilni (kljucanje ne izaziva denaturaciju istih). Lako vezuju kalcijum i druge dvovalentne katjone, sto izaziva karakteristicne konformacione promene. Podlozni su O-glikolizaciji, fosforilizaciji i sul-fataciji (13).

Za neke od peptida koji nastaju fragmentisa-njem hromograninske molekule, poznata je i bioloska funkcija koju modulisu. Tako N-terminalni deo CgA je odgovoran za vazodilataciju. Centralni i C-terminalni deo CgA ima autokrinu i parakrinu funkciju pri oslo-badanju hormona. C-terminalni deo CgB ima anti-bakterijsku, a SgII (sekretoneurin), modulise migraci-ju monocita (14).

Nespecificna degradacija hromogranina, koja vodi njihovoj dezaktivaciji i izlucivanu iz organiznma, se obavlja na C-terminalnom, tako i na N-terminalnom delu molekule. Zbog svoje dovoljne velicine,

molekuli CgA se minimalno filtriraju u bubregu, a fil-trirana frakcija reapsorbuje u proksimalnom tubulu i lizozomalnim putem razgraduje. Veci deo CgA se fragmentise, lako na nivou tubula filtrira, a na nivou proksimalnog tubula takode reapsorbuje i lizozomal-no razgraduje. Kod ostecenja bubrega se zato mogu javiti povecane koncentracije hromogranina u krvi, koje nisu posledica endokrine neoplazije (15).

Najefikasniji nacin koriscenja hromogranina kao tumorskog markera je odredivanje intaktne molekule, koja nije pretrpela nijedan oblik fragmentacije. Odredivanje odredenog fragmenta molekule hromogranina, ima manju senzitivnost pri pokusaju detekci-je neuroendokrine neoplazije. Kod vecine neuroen-dokrinih tumora, izrazenije je povecanje koncentracije CgA, nego CgB, ali ima primera gde je odnos obrnut. Zato je najbolje resenje, ako se hromogranini koriste kao tumorski markeri, odredivati intakni CgA, kao i CgB (16).

U ovim slucajevima se pored gore pomenutog povecanja nivoa CgA pri ostecenja funkcije bubrega, mora voditi racuna i o drugim stanjima koja dovode do povecanja koncentracije hromogranina u krvi, a nisu posledica prisustva endokrine neoplazije. Gastritis tipa A uz tretman inhibitorima protonske pumpe, je karakteristicno stanje praceno povecanjem CgA, pri cemu nema uticaja na vrednosti CgB. Vrednosti plazmatskog nivoa CgA rastu u funkciji neuroendokrine aktivnosti kod kongestivne bolesti srca. Ovo povecanje direkno korelira sa stadijumom srcane bolesti, pa je vrednost koncentracije CgA do 7 puta pove-cana kod ovakvih bolesnika. Tretmani derivatima so-matostatina, daju karakteristicno smanjenje vrednosti CgA, nezavisno od ucinka ovih preparata na razvoj maligne bolesti.

Odredivanje hromogranina

Odredivanje hromogrania A danas postaje ru-tinski postupak, koji eksploatise principe radioimuno-hemijskog odredivanja. Takozvani »klasicni« nacin odredivanja podrazumeva kompetitivni imunohemij-ski princip, u kome se koristi jedno poliklonsko anti-telo, koje ima jedno mesto za vezivanje na molekuli hromogranina. Druga grupa metoda su nekompetiti-vne, i podrazumevaju koriscenje monoklonskih ili po-liklonskih antitela, koja se vezuju za razlicita mesta na molekuli hromogranina.

Karcinoidni tumori

Karcinoidni tumori su prvobitno izdvojeni u po-sebnu grupu zbog pretpostavke o specificnom porek-lu prekurzorskih celija (17). Na osnovu razlika u bioloskim karakteristikama, kao i klinickoj manifestaciji bolesti, u okviru karcinoidne grupe tumora postoji podela na:

- karcinoide gornje regije gastrointestinalnog trakta i pluca - »foregut« karcinoidi, generisu se na nivou duodenuma i pankreasa, odnosno stomaka;

- karcinoidi srednje regije gastrointestinalnog trakta-»midgut« karcinoidi, generisu se na nivou: jejnuma, ileuma, apendiksa, ili cekuma;

- karcinoidi donje regije gastrointestinalnog trakta-»hindgut« karcinoidi, generisu se na nivou kolona i rektuma.

Nova klasifikacija neuroendokrinih tumora, donekle menja gore navedenu podelu melu podgrupama karcinoidnih tumora (18). Ova klasifikacija uzima u obzir: lokalizaciju, velicinu, angioinvazivnost, hormon-sku produkciju, stepen neuroendokrine diferencijacije, histoloske karakteristike i proliferativni indeks. Ova klasifikacija takole uzima u obzir i klinicko ponasanje tumora: benigni, malog stepena malignosti, visokog ste-pena malignosti. Uzimajuci u obzir ovu klasifikaciju ra-zlikuju se tri glavne grupe tumora:

- dobro diferencirani endokrini tumori (klasicni mid-dgut karcinoidi),

- diferencirani endokrini karcinomi ( atipicni karcinoi-di),

- slabo diferencirani karcinomi.

Foregut karcinoidi

»Foregut« karcinoidi ispoljavaju razlicitu klinicku sliku, koja velikim delom proistice iz razlicite hor-monske produkcije, bioloski aktivnih supstanci, koje tumorske celije sintetisu, odnosno kvantitative zastu-pljenosti pomenutih medijatora (19). Ispoljavanje ove grupe simptoma daje sliku takozvanog karcinoidnog sindroma, a sastoji se iz: karakteristicnog povreme-nog jakog crvenila u licu (»flushing«), diaree, teskog disanja, dispnee (u manje od 10%). Ovi simptomi su posledica pojacane produkcije serotonina i hikinina. U manjem broju slucajeva, javlja se produzeni »flushing«, glavobolja i bronhokonstrikcija. Kod ovakvih slucajeva na formiranje klinicke slike pored serotonina utice povecana koncentracija histamina. Medutim, cak i do 50% slucajeva, moze biti asimptomatsko, a tumor se detektuje rutinskim X-ray snimanjem (2022).

Plucni karcinoidi se cesto ispoljavaju sa Cus-hing-ovim sindromom, zbog ektopicnog lucenja ACTH, odnosno vrlo retko sa akromegalijom, zbog ektopicnog lucenja GNRH. Gastricni i duodenalni karcinoidi imaju osobinu pojacane sinteze i lucenja gastri-na, dajuci klinicku sliku Zollinger-Ellison-ovog sindroma, sa ponavljajucim ulkusom, diareom i gastricnim bolom (23, 24).

Vrlo vazna egzokrina karakteristika »foregut« karcinoida je relativno mala sinteza i sekrecija serotonina. 5-HIAA zato ne moze biti pouzdan marker za postavljanje dijagnoze i pracenje toka bolesti. Odre-

divanje serotonina u trombocitima je najosetljiviji marker u ovakvim slucajevima, a odredivanje serotonina u urinu takode ima znacaja.

Novija ispitivanja su pokazala veliku vaznost CgA, koji ima vecu osetljivost i od serotonina u trombocitima. Odredivanje: CgB, gastrina, ACTH, GHRH i histamina, u specificnim slucajevima moze biti od koristi.

Midgut karcinoidi

Ovaj tip karcinoida je poznat i kao »klasicni«. Klinicka slika ovog tipa karcinoida je jasnija nego kod »foregut« karcinoida, i u ovom slucaju takode podra-zumeva: »flushing«, diareju, kardiacnu fibrozu i dispneu. Za razliku od »foregut« karcinoida, radi se o tu-morima koji sintetisu i sekretuju relativno velike kolicine serotonina. Serotonin ima jak mitogeni efekat na fiofibroblaste, sto rezultira kardiacnom fibrozom, vazokonstrikcijom, bronhokonstrikcijom i agregaci-jom trombocita (6). Ucestalost malignosti je visoka, oko 60%.

Simptomi bolesti se pored pojacane produkcije serotonina, javljaju i kao posledica pojacane sinteze i lucenja: tahikinina, bradikinina i kalikreina. Postoji i ucesce prostaglandina u razvoju diareje (20-21).

Kako se radi o tumorima koji sekretuju znacajne kolicine serotonina, odredivanje kolicine S-HIAA u 24h-urinu moze biti dovoljno za postavljanje dijag-noze. Odredivanje serotonina u urinu, trombocitima i plazmi, takode je na raspolaganju. Kako se kod produkcije velikih kolicina serotonina kapacitet trombocita za vezivanje istog zasicuje, odredivanje serotonina u trombocitima se ne moze koristiti za pracenje toka bolesti, sto nije slucaj sa S-HIAA.

Hindgut karcinoidi

»Hindgut« karcinoidi spadaju u nefunkcionalne tumore, sto znaci da nema izrazenog povecanja produkcije hormona. U vecini slucajeva se javlja na kolonu i rektumu, posle 70. godine zivota. Simptomi se javljaju kada tumor ima promer veci od S cm, sa pojavom metastaza. Simptomi su: abdominalni bol, gastrointestinalna krvarenja, uvecana jetra sa metas-tazama u istoj (6). Kao tumorski markeri sa ogra-nicenom osetljivoscu i specificnoscu, mogu se koristiti: CgA, pankreaticni polipeptid (PP) i hCg-a, hCg-ß fragmenti humanog horionicnog gonadotropina.

U specificnim slucajevima, sve vrste karcinoid-nih tumora gastrointestinalnog trakta, sekretuju po-vecane kolicine noradrenalina. U ovim slucajevima mogu se pored noradrenalina detektovati povecane kolicine VMA u urinu.

Odredivanje tumorskih markera karcinoida

Relativno niske vrednost slobodnog serotonina su bile analiticka prepreka za uspesno odredivanje istog. Odredivanje S-HIAA, koja ima visestruko vece koncentracije u urinu, je bilo mnogo lakse izvodljivo, spektrofotometrijskim postupkom, te je predstavljalo iskljucivo resenje kod postavljanja dijagnoze i pra-cenja toka bolesti. Spektrofotometrijsko odredivanje S-HIAA, nosi rizik od pozitivne interferencije, kao posledice karakteristicnih sastojaka u ishrani.

Uvodenjem amperometrijske, odnosno fluores-centne detekcije, H PLC odredivanje serotonina je postalo masovan analiticki postupak. H PLC tehnika sa amperometrijskom detekcijom je takode na raspolaganju za odredivanje S-HIAA u urinu, a od skora i u plazmi. Odredivanje hromogranina je danas uobli-ceno u obliku komercijalnih reagens kompleta, te se sve vise koristi.

Feohromocitomi

Feohromocitomi su tumori srzi nadbubrezne zlezde, odnosno simpatickih ganglija. Tumori koji nastaju na nivou ekstra-adrenalnih celija, nazivaju se jos ekstra adrenalni feohromocitomi, ili paragangliomi.

Oko 80-90% ovih tumora su benignog tipa. Velika opasnost po pacijenta preti zbog sposobnosti tumorskog tkiva da sintetise relativno velike kolicine kateholamina, koje u kratkom vremenskom intervalu sekretuje u cirkulaciju, izazivajuci teske hipertenzivne krize. Feohromocitomi su vrlo retki. Samo 1% od hi-pertenzivnih pacijenata ima tumor ovog tipa. Me-dutim, pravilna dijagnoza je vrlo vazna, jer lose dijag-nostifikovan feohromocitom, za pacijenta moze biti fatalan.

Vecina simptoma koji se javljaju kod feohro-mocitoma su posledica sekrecije kateholamina, ali su konkretne manifestacije od pacijenta do pacijenta razlicite. Hipertenzija se javlja u 90% pacijenata. Javlja se u obliku teskih hipertenzivnih kriza, ali i bez njih. U oba slucaja je karakteristicna rezistencija na uobicajenu farmakolosku terapiju. Kod teskih hipertenzija javlja se retinopatija i proteinurija. Iznenadne krize u najtezim slucajevima mogu biti pracene i gubitkom svesti, izrazenom anksioznoscu i hiperventi-lacijom. Narocito su opasne situacije podvrgavanja pacijenata kod kojih nije postavljena dijagnoza, hiru-skim intervencijama. Najteze hipertenzivne krize se javljaju bas u ovakvim situacijama i cesto se zavrsa-vaju fatalno (2S, 26).

Biosinteza kateholamina kod feohromocitoma je izmenjena i pored cinjenice da su hromafine celije tumora slicne po svojim morfoloskim, fizickim i funk-cionalnim karakteristikama normalnim celijama. Sin-tetski kateholaminski potencijal celija tumora je pove-can, najverovatnije zbog nekontrolisanog katalitickog

dejstva tirozin hidroksilaze. Promene u brzini protoka krvi u samoj adrenalnoj zlezdi, lekovi, hemijski agen-si uopste, provociraju izlucivanje kateholamina i do-vode do ispoljavanja ranije opisanih simptoma (27).

Vecina feohromocitoma sintetise i luci mnogo vise noradrenalina u odnosu na adrenalin. Kod nor-malne sinteze 85% sintetisanih kateholamina je u obliku adrenalina. Kod benignog feohromocitoma nikad se ne javlja povecana sinteza dopamina. Ekstra adrenalni feohromocitomi sintetisu i luce samo nora-drenalin. Feohromocitomi sintetisu i neuropeptide, koji se nalaze i u normalnoj adrenalnoj meduli.

Feohromocitomi mogu biti udruzeni u multiplu malignu neoplaziju tipa MEN 2A, u kom slucaju im je osnovna karakteristika, povecana sekrecija adrenalina. Feohromocitom moze takode biti ukljucen i u mukozalni neuroma sindrom, MEN 2B, zajedno sa medularnim karcinomom tiroidee i multiplim muko-zalnim neuromom.

Medu pacijentima sa feohromocitomom, 20% ima vonHipple-Lindau bolest, autosomalno dominan-tni poremecaj, pracen retinalnim angiomom, heman-gioblastomom centralnog nervnog sistema i renalnim karcinomom.

Biohemijski markeri za postavljanje dijagnoze u ovom slucaju su svi metaboliti kateholamina: VMA, metanefrin, normetanefrin, kao i direktno odrediva-nje kateholamina. Koriscenje HPLC tehnike danas omogucava odredivanje svakog od pomenutih jedi-njena, a kada se radi o kateholaminima, podrazume-va odredivanje adrenalina i noradrenalina.

Odredivanje VMA, HVA adrenalina i noradrenalina nosi rizik od pozitivne interferencije, koja se ogleda u cinjenici da bilo kakva vrsta stresa u toku sakupljanja bioloskog materijala, vodi ka pojacanoj sekreciji kateholamina i vecine njihovih metabolita. Iz ovih razloga treba izbegavati odredivanje kateholami-ma u krvi (28). Pomenuti uticaj stresa postoji i kod odredivanja u urinu, ali ako se radi o sakupljanju u toku duzeg vremenskog perioda koji obuhvata vreme spavanja, kakav je 24 casovni, mogucnost greske se znacajno smanjuje. Preporucuju se dve, a pozeljno je sakupljati urin u tri odvojena 24 h perioda. Dobijene kolicine izlucenih markera feohromocitoma se izrazavaju na 24h period uzorkovanja, ili na kolicinu ekskretornog kreatinina.

Od skora na znacaju dobija odredivane slobod-nih metanefrina (O-metilovani derivati adrenalina i noradrenalina), prvo u urinu, a zatim i u plazmi. Radi se o kateholaminskim metabolitima koji se sintetisu u samim celijama tumora, za razliku od VMA i HVA. Na vrednosti koncentracija slobodnih metanefrina u plazmi uticaj stresa prakticno ne postoji (29). Odredivanje slobodnih metanefrina je takode vazno kod retkih slucajeva feohromocitoma u kome povecanje koncentracija kateholamina u urinu i plazmi ne postoje, ili je slabo izrazeno. Zbog svega gore iznetog poten-

cijalno najosetljiviji parametar za postavljanje dijagnoze feohromocitom su bas plazmatski slobodni me-tanefrini.

Sve veci znacaj dobija i odredivanje CgA, nakon objavljenih podataka da senzitivnost ima vrednost i do 90%. Vrednosti koncentracija CgA su proporcionalne velicini tumora i mogu biti »screening« za familiarnu sklonost ka feohromocitomu. Vrednosti koncentracija CgB takode imaju tendenciju porasta kod feohromocitoma, ali je ovo parametar sa manjom senzitiv-noscu od CgA (30).

Plazma koncentracije neuripeptida Y (NPY) i vazoaktivnog intestinalnog polipeptida (VIP), mogu biti povecane kod feohromocitoma. Znacajan je po-datak da su vrednosti koncentracija neuron-spe-cificne enolaze (NSE), povecane kod malignih oblika feohromocitoma (31).

Odredjivanje tumorskih markera

za feohromocitom

Slicno analitickoj problematici kod odredivanja serotonina, kvantitativna analiza adrenalina, noradrenalina i dopamina je zahvaljujuci amperimetrijskoj ili fluorescentnoj HPLC detekciji, danas rutinski pos-tupak. Metaboliti kateholamina, VMA i HVA, slicno 5-HIAA, imaju visestruko vise koncentracije u urinu, u odnosu na slobodne kateholamine, te su stog aspek-ta pogodni za spektrofotometrijski nacin odredivanja. Pri tome, vazi da postoji mogucnost pozitivne interferencije, od strane karakteristicnih sastojaka u ishrani. Sve aktuelnije je i odredivanje metanefrina i norme-tanefrina u 24 h urinu, takode HPLC tehnikom sa amperometrijskom detekcijom. Za postupak odredivanja istih u plazmi ne moze se reci da je usao u ruti-nsku praksu.

Neuroblastomi

Neuroblastomi su maligni tumori, koji se javlja-ju u ranom detinjstvu. Karakteristicni su po brzom rastu, i velikoj brzini metastaziranja. Najveci broj paci-jenata se otkriva sa metastazama. Primarno tumor vodi poreklo iz adrenalne medule i simpatickih gan-glija. Glavna biohemijska karakteristika neuroblastoma je povecana sinteza kateholamina i to dopamina.

Nediferentovane tumorske celije imaju sposob-nost kasnije bolje diferencijacije, sto za posledicu ima remisiju bolesti i bolju prognozu. Sto je pacijent mla-di, tumor je agresivniji, a sposobnost spontane diferencijacije manja. Prognoza je losija za tumore sa poreklom u adrenalnoj meduli i pored napretka u hemioterapijskom, radioterapijskom i hiruskom naci-nu lecenja, neuroblastomi imaji stepen mortaliteta 25 50% (32).

Biohemijski tumorski markeri koji se koriste za postavljanje dijagnoze i za pracenje toka bolesti su po

preporukama Evropske Neuroblastoma Grupe iz 1995. godine: vanilmandelicna kiselina (VMA), ho-movanilinska kiselina (HVA) i dopamin. Pomenuti pa-rametri se odreduju u 24-h urinu, cije sakupljanje kod dece moze biti problem. Najizrazenije povecanje vrednosti se detektuje za HVA i dopamin. Urinarna koncentracija pomenutih parametara nije proporcio-nalna tumorskoj masi.

CgA ima visoku senzitivnost za neuroblastom, a koncentracija u plazmi je proporcionalna tumorskoj masi. Takole ovaj parametar moze da posluzi u po-stavljanju prognoze bolesti. Ucestalost koriscenja ovog parametra u slucaju tretiranja neuroblastoma nije jos tako velika kao koriscenje kateholamina i nji-hovih metabolita, ali u skoroj buducnosti treba oceki-vati vece koriscenje hromogranina u ove svrhe (33).

Neuron specificna enolaza (NSE), je u poveca-noj koncentraciji detektovana kod pacijenata s neu-roblastomom, ali ostaje problem specificnosti ovog markera, jer se povecane koncentracije NSE javljaju i kod: Wilmsovog tumora, Ewingsovog sarkoma i akut-nih leukemija.

Medularni tiroidni karcinom

Medularni tiroidni karcinom je zastupljen u pro-centu od 10% od svih malignih bolesti tiroidee. Javlja se uglavnom posle 40. godine starosti, cesce kod zena. Karcinom se razvija iz C-celija tiroidee, siri u intraglandularne limfne cvorove, a zatim i u ostale de-love zlezde. Relativno lako metastazira u jetru, pluca i kosti. Bolest je udruzena u MEN-2A i MEN 2B sindrome. Glavna karakteristika sekrecije ove vrste tumora, je hipersekrecija kalcitonina, ali je cesto i povecano lucenje karcinoembrionog antigena (CEA). Lucenje kalcitonina vodi ka ispoljavanju glavnog obelezja ovog sindroma, hiperkalcemiji (34).

Dijagnosticka osetljivost je 75-90%, a moze biti povecana stimulacijom kalcitoniske sekrecije, dava-njem gastrina. U ovom slucaju odredivanje kalcitonina treba obaviti pre i nakon stimulacije pentagas-trinom. Mora se voditi racuna o cinjenicama da se povecane vrednosti koncentracija kalcitonina javljaju i kod: karcinoidnih tumora, kancera malih celija pluca, endokrinih tumora pankreasa, kao i kod neendokrinih tumora u abdomenu, plucima, jetri i bubregu (35).

Vrednosti CgA su povecane u samo oko 25% pacijenata i to samo u odmakloj fazi bolesti.

Endokrini tumori pankreasa

U ovu grupu tumora spadaju: insulinomi, gastri-nomi, glukagonomi, somatostatinomi, vazoaktivni intestinalni polipeptidomi (VIP-omi) i nefunkcionalni pankreasni tumori. Tumori su dobili imena prema imenu glavnog sekretornog produkta. Svi predstavni-

ci ove grupe tumora se odlikuju znacajnim malignim potencijalom (S6).

Insulinomi su najcesci funkcionalni tumori pankreasa. U B0% slucajeva tumor je benigan. U 10-1S% slucajeva tumor je maligan i produkuje insulin, proinsulin, a ponekad i gastrin, odnosno glukagon.

Gastrin produkujuci tumori daju klinicku sliku »Zollinger Ellisovog sindroma«: ponavljajuce ulkuse, dijareu, abdominalni bol. Ovi tumori mogu biti na-deni u duodenumu i uglavnom su maligne prirode. Metastaze u jetru i limfnim nodusima su prisutni u 7S-B0% pacijenata u trenutku postavljanja dijagno-ze. Glavni sekretorni produkt je gastrin, koji jako sti-mulise kiselu sekreciju u stomaku, sto daje karakte-risticnu klinicku sliku. Jedna trecina ovih pacijenata se moze svrstati u grupu multiplih malignih neoplazija tipa 1 (MEN-1) (S7).

Glukagonomi imaju frekvencu javljanja 4% od svih endokrinih tumora pankreasa. Daju karakteris-ticnu sliku nekrolitickog migratornog eritema, te su uglavnom diagnostifikovani od strane dermatologa. Lucenje glukagona je razlog i vecine drugih znakova bolesti: diabetes mellitus, gubljenje u telesnoj masi, a javlja se i normocitna anemija, odnosno duboke ven-ske tromboze (SB).

Somatostatinomi su vrlo retki endokrini tumori pankreasa, koji uglavnom sekretuju somatostatin, a mogu se naci i u duodenumu. Karakteristike ovog sindroma su zucni konkrementi, diabetes mellitus, diarea i steatorea. Drugi, vrlo redak tip endokrinog tumora pankreasa je GRF-om po svom glavnom sekretornom produktu »growth hormone-realising« hormonu (GHRH), koji daje klinicku sliku akromega-lije (S9).

Prisustvo VIP-sekretujucih tumora, daje klinicku sliku Verner-Morrisonov-og sindroma. Pored hiper-sekrecije VIP, nekada je prisutna produkcija histidin metionin peptida (PHM), ili kalcitonina. Ovaj sindrom je karakteristican po vodenoj diarei, koja vodi ka dehidrataciji, a javljaju se i epizode sa »flushingom« (40).

Nefunkcionalni pankreasni tumori cine oko S0% svih endokrinih tumora pankreasa. Njihova simpto-matologija se menja sa velicinom tumora. Kod pocet-nih stadijuma otkrivanje tumora je obicno slucajno. Kod odmaklih formi javljaju se metastaze, epigastricni bol, gubitak telesne mase i zutica. Prigusenje klinickih simptoma u pocetku bolesti se javlja iz vise razloga: smanjenog lucenja aktivnih peptida, lucenje inaktiv-nih peptida, sekrecija peptidnih inhibitora, inaktivnost perifernih receptora. U odmaklom stadijumu bolesti, tumor sekretuje: CgA, CgB, hCg-a i hCg-ß, kao i pankreaticni polipeptid, odnosno somatostatin (41).

Zahvalnost. Rad je finansiran na osnovu Ugo-vora br. 14S010B sa MNTR Srbije.

Tabela I Pregled tumorskih markera kod razlicitih tipova neuroendokrinih tumora

Tumorski markeri Karcinoidi Feohromocitom Neuroblastom Medularni tiroidni karcinoid Endokrini tumori pankreasa

Serumski markeri

Cg (A) * * * * *

Cg (B) * * *

HCG-a * *

HCG-ß * *

Metanefrin *

Normetanefrin *

Gastrin *

Insulin *

Proinsulin *

Glukagon *

Somatostatin *

VIP * * *

Kalcitonin *

NSE * * *

Serotonin (trombociti) * * *

Urinarni markeri

VMA *

HVA * *

Adrenalin *

Noradrenelin *

Dopamin *

5-HIAA *

Serotonin *

Literatura

1. Delellis RA, Tischler AS. Functional Endocrine Pathology. Boston: Blackwell, 1990: 493-508.

2. Rindi G, Villanacci V, Ubiali A. Biological and molecular aspects of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Digestion 2000; 62: 19-26.

3. Rehfeld JF The new biology of gastrointestinal hormones. Physiol Rev 1998; 1097-108.

4. Ericson JD, Eiden LE, Schaher MK. Reserpine and te-trabenazine-sensitive transport (3H) - histamine by the neuronal isoform of the vesicular monoamine transport. J Mol Neurosci 1995; 6: 277-87.

5. Feldman J, Moore J. Biogenic amines and carcinoid tumors. Biogenic amines 1989; 6: 247-52.

6. Feldmam JM. Carcinoid Tumors. In: Massaferi EL et al. Endocrine tumors. Boston: Blackwell, 1993; 700-22.

7. Huttner WB, Gerdes HH, Rosa P The granin (chromo-granin/secretogranin) family. Trends Biochem Sci 1991; 16: 27-30.

8. Winkler H, Fischer-Colbrie R. The chromogranins A and B; the firs 25 years, and future perspectives. Neuroscience 1992; 49: 497-528.

9. Fischer-Cilbrie R, Frischenschlager T. Immunological characterization of secretory proteins of chromaffin granules: Chromogranin A, chromogranin B, and enk-ephlin-containing peptides. J Neurochem 1985; 44: 1854-61.

10. Rosa P Hille A, Lee RHW, Zanini A, Decamilli P Huttner WB. Secretogranins I II, two tyrosin-sulphated secretory proteins common to a variety of cell-secreting peptides by the regulated pathway. J Cell Biol 1985; 101: 19992011.

11. Fischer-Cilbrie R, Hagn C, Kilpatric L, Winkler H. Chro-mogranin C: a third component of the acidic proteins in chromaffin granules. J Neurochem 1986; 47: 318-324.

12. Hagn C, Schmid KW, Fisher Colbrie R, Winkler H. Chromatogranin A, B and C in human adrenal medulla and endocrine tissues. Lab Invest 1986; 55: 505-11.

13. Schober M, Fischer-Cilbrie R, Schmid KW, Bussolati G,

O'Connor DT Winkler H. Comparsion of chromogra-nins A, B and secretogranin II in human adrenal medulla and pheochromocytoma. Lab Invest 1987; 57: 385-91.

14. Buffa R, Mare P Gini A, Salvadore M. Chromogranina A and B and secretogranin II in hormonally identified endocrine cells of the gut and the pancreas. Basic Appl Histochem 1988; 32: 471-84.

15. Hsiao RJ, Mezger MS, O' Connor DT. Chromogranin A in uremia: Progressive retention of immunoreactive fragments. Kidney Int 1990; 37: 955-64.

16. Stridsberg M, Oberg K, Li Q, Engstrom U, Lidgqist G. Meassurments of chromogranin A, chromogranin B, chromogranin C, and pancreastatin in plasma and urine from patients with carcinoid tumors and endocrine pancreatic tumors. J Endocrinol 1995; 144: 49-59.

17. Williams ED, Sandler M. The classification of carcinoid tumors. Lancet 1963; 1: 238-39.

18. Solcia E, Kloppel G, Sobin LH. Histological typing of endocrine tumors. World Health Organization international histological classifitacion of tumors. 2nd ed. Berlin: Springer, 2000.

19. Mendonca C, Baptista C, Rames M, Yglesias de Oli-veira JA. Typical and atypical loung carcinoids: clinical and morphological diagnosis. Microsc Res Tech 1997; 38:468-72.

20. Oates J, Sjierdsma A. A unique syndrome associated with secretion of 5-hydroxytryptophan by metastatic gastric carcinoids. Am J Med 1962; 32: 333-42.

21. Norheim I, Wilander E, Oberg K. Tachykinin production by carcinoid tumors in culture. Eur J Cancer Clin Oncol 1987; 23: 689-95.

22. Pernow B, Waldenstrom J, Paroxsysmal flushing and other symtoms caused by 5-hydroxytriptamine and histamine in patients with malignant tumors. Lancet 1954; II: 951.

23. Dusment ME, McKneally MF. Pulmonary and thymic carcinoid tumors. World J Surg 1996; 20: 189-95.

24. Ezzat S, Asa SL, Stefaneanu L, Whittom R, Smyth HS, Horvath E, Kovacs K, Frohman LA. Somatotroph hy-perplasia without pitutary adenoma associated with a longstanding growth hormone-realising hormone-producing bronhical carcinoid. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78: 555-60.

25. Grouzman E, Fathi M, Gillet M, de Torrente A, Cavadas C, Brunner H, Buclin T. Disappearance rate of catecholamines, total metanephrine, and neuroppeptide Y from the plasma of the patients after resection of pheochromocytoma. Clin Chem 2001; 47: 1075-82.

26. Young WF Pheochromocytoma. Trends Endocrinol Metab 1993; 4: 122-7.

27. Grahame PE, Smythe GA, Edwards GA. Laboratory diagnosis of pheochromacytoma: which analyte should we measure? Ann Clin Biochem 1993; 30: 129-34.

28. Eisenhofer G, Lenders JW, Linehan WM, Walther MM, Goldstein DS, Keiser HR. Plasma normetanephrine and

metanephrine for detecting pheochromocytoma in von Hippel-Lindau disease and multiple endocrine neoplasia type 2. N Engl J Med 1999; 340: 1872-79.

29. Raber W, Raffesberg W, Bischof M, Scheuba C, Niederle B, Gasic S, Waldhausl W. Diagnostic efficacy of unconjugated plasma metaneprines for the detection of pheochromocytoma. Arch Intern Med 2000; 160: 2957-63.

30. Grondal S, Eriksson B, Hamberger B, Theodorsson E. Plasma chromogranin A and B, neuropeptide Y and catecholamines in in pheochromacytoma patients. J Intern Med 1991; 229: 453-6.

31. Grouzman E, Gicquel C, Plouin RF Schlumberger M, Comoy E, Bohuon C. Neuripeptide Y and neuron-specific enolase levels in benign and malignant pheochro-macytomas. Cancer 1996; 66: 1833-35.

32. Brodeur GM, Castleberry RP Principles and and practice of pediatric oncology. Philadelphia: JB Lippinocott, 1993:739-67.

33. Hsiao RJ, Seeger RC, Yu AL, O'Connor DT. Chromogranin A in children with neuroblastoma: Serum concentration parallele disease stage and predict survival. J Clin Invest 1990; 85: 1555-9.

34. De Lellis RA, Dayal Y, Tischler AS. Multiple endocrine neoplasia (MEN) syndromes: cellular origins and interrelationships. Int Rev Exp Pathol 1986; 28: 163-215.

35. Boomsma F, Bhagge UM, 't Veld AJMI, Schalekamp MADH. Sensitivity and specifity of a new ELISA method for determination of chromogranine A in the diagnosis of pheochromocytoma and neuroblastoma. Clin Chim Acta 1995; 239: 57-63.

36. Oberg K. Neuroendocrine gastrointestinal tumors: a condesed overview of diagnosis and treatment. Ann Oncol 1999; 10: 3-8.

37. Creutzfeldt W. Insulinomas: Clinical presentation, diagnosis, and advances in management.In: Mignon M, Jensen RT. Endocrine tumors of the pancreas: recent advances in research and management. Basel: Karger, 1995: 148-65.

38. Mignom M, Jais PH, Cadiot G. Clinical features and advances in biological diagnostic criteria for ZollingerEllison syndrome. In: Mignon M, Jensen RT. Endocrine tumors of pancreas: recent advances in research management. Basel: Karger, 1995: 223-39.

39. Vinik AI, Strodel WE, Eckhauser FE. Somatostatinomas, pipomas, neurotensinomas. Semin Oncol 1987; 14: 263-81.

40. Long RG, Bryant MG, Mitchell SJ. Clinicopathological study of the pancreatic and ganglioneuroblastoma tumors secreting vasoactive intestnal polypeptide (vipomas). BMJ 1981; 282: 1767-71.

41. Eriksson B, Oberg K. Pipomas, nonfunctioning endocrine pancreatic tumors: clinical presentation, diagnosis and advances in management. In: Mignon M, Jensen RT. Endocrine tumors of pancreas: recent advances in research and management. Basel: Karger, 1995: 208-22.

Rad primljen: 15. 01. 2007. Prihvacen za stampu: 16. 03. 2007.