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Artroplastia reversa do ombro no tratamento da artropatia do manguito rotador Academic research paper on "Educational sciences"

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Revista Brasileira de Ortopedia
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Academic research paper on topic "Artroplastia reversa do ombro no tratamento da artropatia do manguito rotador"

REVISTA BRASILEIRA DE ORTOPEDIA

www.rbo.org.br

Artigo Original

Artroplastia reversa do ombro no tratamento da artropatia do manguito rotador^

Marcus Vinicius Galvâo Amaral, José Leonardo Rocha de Faria *, Gláucio Siqueira, Marcio Cohen, Bruno Brandâo, Rickson Moraes, Martim Monteiro e Geraldo Motta

Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

informaçoes sobre o artigo

resumo

Histórico do artigo: Recebido em 17 de junho de 2013 Aceito em 21 de junho de 2013 On-line em 16 de março de 2014

Palavras-chave: Artroplastia Ombro Artropatias Bainha rotadora Próteses e implantes

Keywords: Arthroplasty Shoulder Joint diseases Rotator cuff

Prostheses and implants

Objetivo:apresentar uma análise retrospectiva dos resultados clínico-funcionais e das complicares dos pacientes com artropatia do manguito rotador (AMR) submetidos á artroplastia reversa do ombro.

Métodos:foram selecionados pacientes com diagnóstico de AMR associada á pseudoparalisia da elevacao anterior submetidos á artroplastia reversa do ombro com seguimento mínimo de um ano.

Resultados:foram coletadas informacoes pré-operatórias, por meio do nosso Registro de Artroplastias do Ombro e Cotovelo, que consistiam em idade, sexo, lateralidade, história de procedimentos prévios, escores funcionais de Constant, além da amplitude de movimentos pré-operatórios, conforme protocolo da American Academy of Shoulder and Elbow Surgery (Ases). Com seguimento médio de 44 meses, 17 pacientes (94%) estavam satisfeitos com o resultado do procedimento.

Conclusao: a artroplastia reversa no tratamento da AMR em pacientes com pseudoparalisia do ombro demonstrou-se efetiva na melhoria, com significancia estatística, da amplitude de movimentos de flexao anterior e abducao. Porém, nesta série nao houve melhoria da amplitude dos movimentos de rotacao externa e interna. A artroplastia reversa é um proce-dimento que restabelece a funcao da articulacao do ombro em pacientes que previamente nao apresentavam possibilidades terapéuticas. © 2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora

Ltda. Todos os direitos reservados.

Reverse arthroplasty of the shoulder for treating rotator cuff arthropathy

abstract

Objective: to present a retrospective analysis on the clinical-functional results and complications among patients with rotator cuff arthropathy (RCA) who underwent reverse arthroplasty of the shoulder.

Methods:patients with a diagnosis of RCA associated with pseudoparalysis of anterior elevation who underwent reverse arthroplasty of the shoulder with a minimum follow-up of one year were selected.

* Trabalho realizado no Centro de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia.

* Autor para correspondencia.

E-mail: leorochajf@hotmail.com (J.L.R. Faria).

0102-3616/$ - see front matter © 2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.06.003

ResuIts:preoperative information was gathered from our shoulder and elbow arthroplasty register, comprising age, sex, laterality, history of previous procedures, Constant's functional scores and the preoperative range of motion as described in the protocol of the American Academy of Shoulder and Elbow Surgery (ASES). After a mean follow-up of 44 months, 17 patients (94%) were satisfied with the result from the procedure.

ConcIusion:reverse arthroplasty for treating RCA in patients with pseudoparalysis of the shoulder was shown to be effective in achieving a statistically significant improvement in range of motion regarding anterior flexion and abduction. However, in this series, there was no improvement in range of motion regarding external and internal rotation. Reverse arth-roplasty is a procedure that reestablishes shoulder joint function in patients who previously did not present any therapeutic possibilities.

© 2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora

Ltda. All rights reserved.

Introdugáo

Em 1985, Paul Grammont desenvolveu uma prótese semicons-trita para o tratamento da artrose do ombro associada a lesoes macicas do manguito rotador no qual as próteses anatómicas nao conseguiam restaurar a estabilidade e a mobilidade da articulacao.1'2

A vantagem do desenho dessa prótese reversa baseia-se em dois principios biomecánicos: inferiorizacao e medializacao do centro de rotacao da articulacao do ombro. Esses principios propiciam alongamento do úmero e retensionamento do músculo deltoide, que aumentam sua forca e funcao, assim como a diminuicao do torque mecánico na interface entre o componente da glenoide, da metaglena e de sua superficie óssea, que reduz o risco de soltura.3

Os resultados do uso desse tipo de implante, publicados na literatura ortopédica, concentram-se no seu uso em pacientes com AMR e apresentam bons resultados funcionais e alivio da dor em um grupo de pacientes com seguimento de curto e médio prazo.3-7 No Brasil, o uso da prótese reversa do ombro iniciou-se em 2007 e nao há publicacoes referentes a seus resultados clinicos em nosso pais.

O objetivo deste estudo é apresentar uma análise retrospectiva dos resultados clinico-funcionais e das complicares dos pacientes com AMR submetidos a artroplastia reversa do ombro feita no Centro de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (CCOC) do Instituto Nacional de Ortopedia e Traumatologia (Into) e que apresentavam um seguimento minimo de um ano.

Materiais e métodos

O CCOC do Into tem um registro de artroplastias no qual, por meio de protocolos específicos, sao coletadas informacoes epidemiológicas, clinicas e as relacionadas ao procedimento cirúrgico e aos implantes usados e que sao armazenadas em um banco de dados.

Após aprovacao do Comité de Ética e Pesquisa da instituicao, fizemos uma análise retrospectiva, na qual identificamos no registro todos os pacientes com diagnóstico de AMR associada a pseudoparalisia da flexao anterior do ombro que tinham sido submetidos a artroplastia reversa do ombro com seguimento mínimo de um ano. Foram excluidos os pacientes submetidos a artroplastia reversa do ombro por

outros diagnósticos, os que nao apresentavam seguimento pós-operatório minimo, aqueles com artropatia que nao apre-sentavam pseudoparalisia e aqueles submetidos a outros tipos de artroplastia do ombro.

O registro de artroplastia forneceu as informacoes demográficas, os procedimentos cirúrgicos prévios, a amplitude de movimentos pré-operatórios conforme protocolo da American Shoulder and Elbow Surgery (Ases) e os escores funcionais de Constant, além de informacoes acerca do procedimento cirúr-gico feito, dos implantes usados e das complicares imediatas.

A seguir, os pacientes foram convocados a comparecer para avaliacoes clínicas e funcionais nas quais foram usados os escores de Constant, a afericao da amplitude de movimento (ADM) do ombro e a satisfacao subjetiva. Nessa avaliacao clinica também foi determinada a incidéncia das seguintes complicares: lesao nervosa periférica, fraturas periprotéti-cas, infeccao e instabilidade.

Em seguida, foram avaliadas as imagens radiográficas do pós-operatório imediato nas incidencias anteroposterior verdadeiro do ombro, perfil da escápula e axilar e procurou--se determinar o posicionamento do implante, a fixacao dos componentes e o grau de alongamento do úmero, comparativamente ao lado contralateral,8 e foram comparadas as imagens recentes para verificacao da ocorrencia de alteracoes.9

O Registro de Artroplastia do Ombro do CCOC do Into identificou 43 pacientes submetidos a artroplastia reversa do ombro de setembro de 2007 a janeiro de 2011. Desses, 21 foram submetidos a artroplastia reversa para tratamento de AMR associada a pseudoparalisia. Todos foram subme-tidos a técnica cirúrgica padronizada, com acesso cirúrgico deltopeitoral, exposicao adequada da glenoide, preparo da superficie articular com preservacao do osso subcondral e fixacao da metaglena com parafusos por meio de sistema misto de estabilizacao com compressao implante-osso e blo-queio dos parafusos ao implante. No lado umeral, todos os implantes foram posicionados com versao neutra e foi usado cimento ortopédico para sua fixacao. Em nenhum caso foi necessário usar dispositivo extensor do componente ume-ral.

Dos 21 pacientes, 18 foram avaliados com seguimento médio de 44 meses (12-51). A média de idade era de 72 anos (62-82) e 13 eram do sexo feminino (61%), com predominio do lado direito (57%). Os pacientes apresentavam sintomas havia cinco anos em média e dois já haviam sido

submetidos a procedimentos cirúrgicos prévios por técnica artroscópica.

A média da amplitude de movimentos pré-operatória era de flexao anterior (FA) de 60° (20° a 80°), abducao de 20° (10° a 40°), rotacao externa de 20° (-10° a 60°) e rotacao interna em L1 (T8 a S1). A média do escore de Constant pré-operatório era de 34 pontos (22 a 50).

Forma de análise dos resultados

A análise da amplitude de movimentos e o escore funcional de Constant comparativos do pré e pós-operatórios foram feitos com o uso de testes tipo nao paramétrico de Wilcoxon. A satisfacao e a incidencia de complicares foram comparadas por meio do teste qui-quadrado.

Coeficiente de correlacao de postos de Spearman foi usado para definir a correlacao entre o grau de comprimento do úmero e a amplitude de movimentos e o escore funcional de Constant. O nível de significância foi p < 0,05.

Resultados

Com seguimento médio de 44 meses (12-53), 17 pacientes (94%) estavam satisfeitos com o resultado do procedimento.

Na avaliacao clínica funcional, a média da amplitude de movimentos pós-operatória foi flexao anterior de 150°, abducao de 60°, rotacao externa de 20° e interna em L3. Exis-tiu melhoria significativa nos movimentos de flexao anterior e abducao (p<0,05), o que nao ocorreu na rotacao externa e interna (p>0,05).

A média do escore funcional de Constant no pós-operatório foi de 60 pontos, o que representou melhoria estatisticamente significante da funcao articulacao do ombro (p< 0,050) (fig. 1).

Na avaliacao radiográfica aferiu-se que o alongamento médio do úmero foi de 2,4cm. Existiu correlacao positiva entre o alongamento e a melhoria da flexao anterior e do escore de Constant, porém sem significância estatística (p >0,05).

A incidencia de notch inferior na glenoide foi de 60%, mas sem correlacao com os resultados funcionais.

Em nossa série, a incidencia de complicares foi de 22%. Ocorreu um caso de fratura perioperatória do rebordo anterior da glenoide, durante a fresagem da superfície

■ Pré ■ Pós

Figura 1 - Média da amplitude de movimentos e escore funcional de Constant pré x pós-operatório.

articular; uma neuropraxia do nervo radial com recuperacao espontanea após um período aproximado de seis semanas de pós-operatório; uma síndrome complexa regional com recuperacao lenta, mas completa, dos síntomas álgicos e da mobilidade articular; e uma fratura por estresse do acromio com 36 meses de pós-operatório que evoluiu com instabilidade anterior da prótese (fig. 2 A e B).

Abaixo estao ilustrados dois casos clínicos que apresentam o resultado pós-operatório clínico-radiográfico de dois pacientes avaliados no estudo (figs. 3-6).

Discussâo

A artroplastia reversa do ombro já demonstrou ser uma excelente opcao terapéutica para pacientes que apresentam AMR. Em nossa série de casos, a média de idade dos pacientes sub-metidos à artroplastia reversa do ombro foi de 72 anos. Essa informacao está de acordo com o sugerido por Mole e Favard,10 que documentaram a deterioracao dos resultados radiográficos da prótese reversa após oito anos de sua implantacao e sugerem que esse procedimento seja reservado para pacientes com mais de 70 anos.

O sucesso da artroplastia reversa do ombro nas publicac6es científicas relaciona-se com o tipo de indicaçjâo.5,7,11,12 A maior incidéncia de sucesso e a menor de complicacao ocor-rem em pacientes com ADMR associada à pseudoparalisia.5,7 Ao contrário, pacientes com ADMR sem pseudoparalisia nao apresentam resultados tao entusiasmantes quanto aqueles com pseudoparalisia, possivelmente porque a melhoria funcional nesses pacientes nao é significativa ao ser comparada à mobilidade pré-operatória.13

A história pregressa de procedimentos prévios na articulacao com ADMR é outra variável que pode influenciar os resultados da artroplastia reversa, mas nossa casuística nao permitiu essa avaliacao, uma vez que somente dois pacientes apresentavam essa característica. Sirveaux et al.12 sugerem nao haver diferencia funcional ou quanto ao risco de complicac6es em pacientes com história de procedimentos cirúrgicos prévios no ombro, porém Harreld et al.13 sugerem o oposto.

Em nossa série, a artroplastia reversa no tratamento da ADMR em pacientes com pseudoparalisia do ombro demons-trou efetivo aumento da amplitude de movimentos, com significância estatística, da flexao anterior e da abducao. A média da melhoria da flexao anterior foi de 90o (p<0,05) e da abducao de 40 (p<0,05). Porém, em nossa série nao houve melhoria da amplitude dos movimentos de rotacao externa e interna. A média da rotacao externa nao apresentou mudancas entre o pré e o pós-operatório e manteve-se em 20o e a média da rotacao interna piorou de L1 para L3, sem signifi-cância estatística (p > 0,05). Esses resultados encontram-se de acordo com os publicados na literatura especializada,11'12'14-16 na qual a melhoria da flexao anterior e da abducao ocorre em consequéncia do desenho do implante que medializa e inferioriza o centro de rotacao articular, aumenta o momento de força do deltoide e transforma as forças de cisalhamento que existiriam na glenoide em forças de compressao.17 De outra forma, o restabelecimento da rotacao externa ativa é biomecanicamente impossível nas artroplastias reversas por

Чм *

Figura 2 - A e B Fratura por estresse do acrômio.

acao isolada do deltoide. Uma vez que a rotagao externa é fundamental para atividades da vida diária, porque permite o posicionamento da mao no espado e capacita o individuo a comer e se vestir, torna-se importante em estudos futuros determinar critérios para associarmos procedimentos de transferencias tendinosas a artroplastia reversa, como descrito por Boileau et al.,18 o que permite a recuperacao da rotacao externa ativa.

Nesse grupo, o escore funcional de Constant apresen-tou importante melhoria em todos os quesitos de avaliacao, de acordo com os resultados publicados na literatura especializada.10'11'14,19 A média do escore de Constant pas-sou de 34 pontos no pré-operatório para 60 no pós-operatório (p< 0,005).

Essa avaliacao nao permitiu aferir variáveis relacionadas aos resultados funcionais ou às complicares. Sao variáveis

Figura З - A-D Exames de imagem pré-operatórios.

Caso Clínico 1 Paciente с? 72 anos, reconstruçâo de ADMR havia 36 meses.

relacionadas aos melhores resultados clínicos: uso de componentes protéticos de diámetros maiores, ausencia de retroversao no componente umeral e ausencia de infiltrado gordurosa do redondo menor pré-operatória.14 Nesta série sempre se usou versao neutra no componente umeral, porém nem sempre foi possível usar componentes protéticos de diámetros grandes, por causa da baixa estatura dos nos-sos pacientes, principalmente as mulheres. A avaliacao do status do músculo redondo menor por meio de exame de imagem nao foi feita em nenhum paciente dessa série, mas sim por meio do exame clínico com a presenca do sinal do "corneteiro".20 Aqueles pacientes com esse sinal "corneteiro" positivo, submetidos a procedimento combinado a artroplas-tia reversa de transferencia lateral dos tendoes do grande dorsal e redondo menor maior, foram excluídos desta série e serao motivo de um estudo específico futuro.

O principio biomecánico da artroplastia reversa do ombro baseia-se na melhoria do braco de alavanca do deltoide, por meio da medializacao e da inferiorizacao do centro de rotacao da articulacao. Portanto, estabelecer o grau de alongamento do úmero é ponto fundamental no prognóstico da melho-ria funcional dos pacientes e a afericao dessa medida é um

método adequado para definir a tensao do deltoide.6,8 Neste estudo usou-se uma radiografia contralateral do úmero como parámetro de comparacao para estabelecer o alongamento do úmero, o valor médio obtido foi de 2,4 cm e esse valor apre-sentou correlacao positiva com a melhoria da flexao anterior e do escore funcional de Constant, porém sem significáncia estatística (p>0,05). Apesar de essa técnica de afericao nao ser validada, nos parece uma forma adequada e reprodutível de se estimar a tensao do deltoide,8 uma vez que a técnica sugerida por Ladermann et al.8 apresenta limitacoes seme-lhantes a nossa, que sao: qualidade das radiografias, erros de projecao, rotacao do braco e selecao correta dos parámetros anatómicos.

Nosso alongamento umeral médio foi de 2,4 cm e está de acordo com o publicado na literatura por meio de outro método de afericao, que é de 2,3 mm (±7mm). Esse valor representa um retensionamento adequado do músculo del-toide e apesar de nao conseguirmos demonstrar significáncia estatística, houve uma correlacao positiva com a melhoria funcional dos pacientes.8 Alongamentos umerais excessi-vos aumentam o risco de fratura por estresse do acrómio e lesao neurológica periférica, porém quantificar o grau de

H07-13 DIMITO

Figura 5 - A e B Exames de imagem pré-operatórios.

Caso Clínico 2 9 79 anos, dor e limitacao havia seis anos, pseudoparalisia.

Figura 6 - A-D Exame de imagem pós-operatório e resultado clínico.

alongamento que se correlaciona com a ocorrencia de lesao neurológica periférica é difícil, em virtude da subjetividade do método e do intervalo numérico milimétrico entre grandes e pequenos alongamentos que pudesse proporcionar suficiente evidencia científica.8 Lesoes neurológicas, quando ocorrem, podem ser atribuidas a disseccao cirúrgica, a com-pressao neurológica por afastamentos cirúrgicos acentuados, a mobilizacao do braco ou ao bloqueio escalenico anestésico.8 Quando a tensao adequada do deltoide nao é obtida, há risco de instabilidade protética e deve ser efetivamente tratada com revisao do componente umeral.8

Apesar dos excelentes resultados da artroplastia reversa publicados, a incidencia de problemas e complicares é de 44% e 22%, respectivamente.3 Problemas sao eventos intra- ou pós--operatórios que comumente nao afetam o resultado final do procedimento: notch escapular, hematomas, ossificacao hete-rotópica, flebite e linhas de radioluscencia.3 Complicares sao eventos que afetam o resultado final do procedimento: fratu-ras periprotéticas, infeccao, instabilidade, lesao neurológica, afrouxamento e dissociacao dos componentes protéticos.3

A incidencia de notch escapular foi de 60%, semelhan-temente ao publicado na literatura, e é a complicacao mais frequente após a artroplastia reversa do ombro.3'4'6'9 O impacto entre o componente umeral e o colo da escápula durante a aducao do braco ocorre em virtude da medializacao do centro de rotacao da prótese reversa.3,9 O surgimento do notch escapular ocorre durante o primeiro ano de pós--operatório e sua progressao é incerta.9 O posicionamento

inferior do componente da glenoide e o ángulo escapular da prótese sao fatores importantes na prevencao desse problema.15,17,21 O significado clínico do notch escapular é con-troverso e apesar de alguns trabalhos sugerirem correlacao com afrouxamento do componente da glenoide,4,12,18 a mais ampla publicacao acerca desse tema nao apresentou evidencia clínica dessa hipótese.9 Esta casuística de 18 pacientes com um seguimento médio de 44 meses nao nos permitiu fazer uma avaliacao estatística adequada da sobrevida do implante e dos fatores relacionados a sua falencia.

A incidencia de complicacoes foi de 22%, o que é compa-tível com os resultados já publicados.21 Como complicacoes que nao influenciaram o resultado funcional dos pacientes observaram-se dois casos de lesao neurológica (uma neuro-praxia radial e uma síndrome complexa regional), que pode estar correlacionada com o grau de alongamento umeral. Outra complicacao que nao influenciou o resultado final foi uma fratura do rebordo anterior da glenoide durante a sua fresagem, o que impediu a colocacao do parafuso anterior de fixacao da metaglena. A fratura do rebordo da glenoide é rara e refere-se a fresagem agressiva da glenoide ou a qualidade óssea do paciente e poderá, a depender das características da fratura, impedir a fixacao segura do componente da glenoide.14 Nao se observaram casos de infeccao nessa série.

Além disso, observou-se um caso de fratura por estresse do acromio após 36 meses de pós-operatório, em um indivíduo que até esse momento apresentava resultado funcional excelente. O paciente foi tratado com repouso do membro superior

na tipoia, porém o desvio da fratura proporcionou perda da tensao do deltoide e consequente instabilidade articular. Esse paciente foi o único caso em que existiu insatisfacao com o resultado do procedimento. A fratura por estresse do acrô-mio está relacionada à excessiva tensao passiva na inserçâo do músculo deltoide.14,16 Clinicamente se apresenta com dor após atividade física acentuada.19 Usualmente ocorre na ponta do acrômio, mas pode ocorrer na base,19 como em nosso paciente, o que provoca a perda de tensao do deltoide e o consequente risco de instabilidade da prótese.6,19 Instabilidade é a complicacao após artroplastia reversa mais frequentemente descrita.3 Sao fatores de risco para instabilidade após artroplastia reversa: acesso deltopeitoral; alterares da versao dos componentes do úmero e da glenoide; ruptura e infiltracao gordurosa do subescapular; e perda da tensao do deltoide.3 No paciente em questao observou-se instabilidade secundá-ria à fratura do acrômio, desvio dos fragmentos e consequente perda da tensao do deltoide.

Conclusáo

A artroplastia reversa do ombro é um procedimento que restabelece a funcao articular do ombro em pacientes que previamente apresentavam-se sem opcôes terapéuticas. Os resultados funcionais em pacientes com AMR associada à pseudoparalisia foram excelentes em 94% dos nossos, em con-formidade com a literatura especializada, apesar da incidéncia de 22% de complicares. A restauracao da tensao do músculo deltoide é fundamental para o sucesso do procedimento.

Conflitos de interesse

Os autores declaram nao haver conflitos de interesse. referencias

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