Scholarly article on topic 'Avaliação de entesopatia em pacientes com fibromialgia por meio do novo índice ultrassonográfico de entesite'

Avaliação de entesopatia em pacientes com fibromialgia por meio do novo índice ultrassonográfico de entesite Academic research paper on "Educational sciences"

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Academic journal
Revista Brasileira de Reumatologia
OECD Field of science
Keywords
{Ultrassom / Fibromialgia / Entesopatia / Diagnóstico / Ultrasound / Fibromyalgia / Enthesopathy / Diagnosis}

Abstract of research paper on Educational sciences, author of scientific article — Fuat Ozkan, Betul Bakan, Mehmet Fatih Inci, Fatih Kocturk, Gozde Yildirim Cetin, et al.

Resumo Objetivo Determinar a frequência de entesopatia na fibromialgia (FM) utilizando um método de ultrassonografia (US) recém-desenvolvido, o escore Madrid Sonography Enthesitis Index (MASEI). Métodos Este estudo foi realizado em 38 pacientes com FM consecutivos e 48 controles saudaveis pareados para idade e sexo. Seis sitios de enteses (tuberosidade do olecrano, polos superior e inferior da patela, tuberosidade tibial, polos superior e inferior do calcâneo) nos dois membros inferiores foram avaliados. Todos os achados da US foram identificados de acordo com o escore MASEI. Os escores de pacientes e controles foram comparados usando-se o teste t de Student e o teste U de Mann-Whitney. A validade foi analisada pela curva receiver operating characteristic (ROC). Valores de P<0,05 foram considerados significativos. Resultados O escore total de entesite foi 7,39±4,99 (média±DP) para os pacientes com FM e 3,7 ± 3,22 para os controles saudáveis (P<0,001). A curva ROC estabeleceu um escore de US>3,5 no grupo de FM como o melhor ponto de corte para diferenciar casos de controles. Nao houve correlaçáo estatisticamente significativa entre o escore MASEI e a duraçáo da FM, e a localizaçáo dos pontos dolorosos. Conclusões Erros no diagnóstico de FM são prejudiciais aos pacientes e á comunidade, e a presença de entesopatia entre pacientes com FM é crescente. Sua detecção por meio do escore MASEI pode ser útil para discriminar pacientes com FM, cujos sintomas e sinais são mal definidos, para evitar equívoco de tratamento. Abstract Objective The aim of the present study is to determine the frequency of enthesopathy in fibromyalgia (FM) by using a newly developed ultrasonography (US) method, the Madrid Sonography Enthesitis Index (MASEI). Methods This study was conducted on 38 consecutive patients with FM and 48 healthy sex- and age-matched controls. Six entheseal sites (olecranon tuberosity, superior and inferior poles of patella, tibial tuberosity, superior and inferior poles of calcaneus) on both lower limbs were evaluated. All US findings were identified according to MASEI. Scores of patients and controls were compared by Student's t-test and Mann-Whitney U-test. Validity was analysed by receiver operating characteristic curve. Values of P<0.05 were considered significant. Results Total enthesitis score was 7.39±4.99 (mean±SD) among FM patients and 3.7±3.22 among healthy controls (P<0.001). The receiver operating characteristic curve established an ultrasound score of>3.5 in the FM group as the best cut-off point to differentiate between cases and controls. No statistically significant correlation was found between the MASEI score and the FM disease duration, and the location of the tender points. Conclusions Misdiagnoses of FM are harmful to patients and the community, and the presence of enthesopathy among FM patients increases. Its detection with the MASEI score may help to discriminate FM patients presenting with ill-defined symptoms and signs, in order to prevent mistreatment.

Academic research paper on topic "Avaliação de entesopatia em pacientes com fibromialgia por meio do novo índice ultrassonográfico de entesite"

ELSEVIER

REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

www.reumatologia.com.br

SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA

Artigo original

Avaliaqäo de entesopatia em pacientes com fibromialgia por meio do novo índice ultrassonográfico de entesite

Fuat Ozkana* Betul Bakanb, Mehmet Fatih Incia, Fatih Kocturkc, Gozde Yildirim Cetind, Murvet Yuksela, Mehmet Sayarlioglud

aDepartamento de Radiología, Faculdade de Medicina, Kahramanmaras Sutcu Imam University, Kahramanmaras, Turquia bDepartamento de Medicina Física e Reabilitagäo, Faculdade de Medicina, Kahramanmaras Sutcu Imam University, Kahramanmaras, Turquia cClínica de Neurologia, Kahramanmaras State Hospital, Kahramanmaras, Turquia

d Departamento de Radiologia, Faculdade de Medicina, Kahramanmaras Sutcu Imam University, Kahramanmaras, Turquia

INFORMAÇOES

RESUMO

Histórico do artigo:

Recebido em 4 de setembro de 2012 Aceito em 17 de fevereiro de 2013

Palavras-chave:

Ultrassom

Fibromialgia

Entesopatia

Diagnóstico

Objetivo: Determinar a frequencia de entesopatia na fibromialgia (FM) utilizando um método de ultrassonografia (US) recém-desenvolvido, o escore Madrid Sonography Enthesitis Index (MASEI).

Métodos: Este estudo foi realizado em 38 pacientes com FM consecutivos e 48 controles saudáveis pareados para idade e sexo. Seis sitios de enteses (tuberosidade do olécrano, polos superior e inferior da patela, tuberosidade tibial, polos superior e inferior do calcáneo) nos dois membros inferiores foram avaliados. Todos os achados da US foram identificados de acordo com o escore MASEI. Os escores de pacientes e controles foram comparados usando-se o teste t de Student e o teste U de Mann-Whitney. A validade foi analisada pela curva receiver operating characteristic (ROC). Valores de P < 0,05 foram considerados significativos.

Resultados: O escore total de entesite foi 7,39 ± 4,99 (média ± DP) para os pacientes com FM e 3,7 ± 3,22 para os controles saudáveis (P < 0,001). A curva ROC estabeleceu um escore de US > 3,5 no grupo de FM como o melhor ponto de corte para diferenciar casos de controles. Nao houve correlagao estatisticamente significativa entre o escore MASEI e a duragao da FM, e a localizagao dos pontos dolorosos.

Conclusoes: Erros no diagnóstico de FM sao prejudiciais aos pacientes e a comunidade, e a presenga de entesopatia entre pacientes com FM é crescente. Sua detecgao por meio do escore MASEI pode ser útil para discriminar pacientes com FM, cujos sintomas e sinais sao mal definidos, para evitar equivoco de tratamento.

© 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

* Autor para correspondencia. E-mail: drfozkan@yahoo.com (F. Ozkan). 0482-5004/$ - see front matter. © 2013 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Keywords:

Ultrasound

Fibromyalgia

Enthesopathy

Diagnosis

Assessment of enthesopathy in patients with fibromyalgia by using new sonographic enthesitis index

ABSTRACT

Objective: The aim of the present study is to determine the frequency of enthesopathy in fibromyalgia (FM) by using a newly developed ultrasonography (US) method, the Madrid Sonography Enthesitis Index (MASEI).

Methods: This study was conducted on 38 consecutive patients with FM and 48 healthy sex- and age-matched controls. Six entheseal sites (olecranon tuberosity, superior and inferior poles of patella, tibial tuberosity, superior and inferior poles of calcaneus) on both lower limbs were evaluated. All US findings were identified according to MASEI. Scores of patients and controls were compared by Student's t-test and Mann-Whitney U-test. Validity was analysed by receiver operating characteristic curve. Values of P < 0.05 were considered significant.

Results: Total enthesitis score was 7.39 ± 4.99 (mean ± SD) among FM patients and 3.7 ± 3.22 among healthy controls (P < 0.001). The receiver operating characteristic curve established an ultrasound score of > 3.5 in the FM group as the best cut-off point to differentiate between cases and controls. No statistically significant correlation was found between the MASEI score and the FM disease duration, and the location of the tender points. Conclusions: Misdiagnoses of FM are harmful to patients and the community, and the presence of enthesopathy among FM patients increases. Its detection with the MASEI score may help to discriminate FM patients presenting with ill-defined symptoms and signs, in order to prevent mistreatment.

© 2013 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introduçâo

A fibromialgia (FM) é um distúrbio enigmático, em geral, chamado de síndrome, pois os pacientes apresentam dor disseminada e múltiplos sintomas somáticos.12 Trata-se de uma das causas mais comuns de consulta ao reumatologista de-pois da osteoartrite, achando-se associada a substancial morbidade e incapacidade, o que representa um ônus económico para os sistemas de saúde.3

O diagnóstico de FM pode ser difícil, pois engloba um amplo espectro de sintomas, tais como fadiga, cefaleia, síndrome do intestino irritável, distúrbios do sono, parestesias, fraqueza muscular, disfunçâo vesical, depressâo e ansiedade, que podem ser confundidos com outras doenças reumáticas e nao reumáticas.3 Consequentemente, o diagnóstico diferencial com várias outras condiçoes médicas se faz necessário. Por outro lado, o achado de sorologia anormal ou de altera-çoes radiográficas nao exclui o diagnóstico de FM.3 Esse é um ponto importante, pois a FM pode acompanhar distúrbios reumáticos, tais como artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Sjogren,45 sendo o atraso no diagnóstico ou mesmo o erro de diagnóstico um problema comum e subestimado.3

No campo da ultrassonografia (US), o recente desenvolvi-mento de transdutores de alta resoluçâo possibilitou a ava-liaçâo de entesite de maneira mais precisa do que o exame clínico. Há vários relatos que descrevem o uso de US para a determinaçâo das características da entesite de membros inferiores usando o sistema GUESS (Glasgow Ultrasound Enthesitis Scoring System).6-8 Recentemente, um novo escore para avaliaçâo de êntese por US foi desenvolvido - o escore MASEI

(Madrid Sonography Enthesitis Index) - que, em comparado ao GUESS, contém parámetros adicionais que incluem power Doppler (PD) US e exame de membros superiores.9 Um estudo recente avaliou o comprometimento de entese em pacientes com FM; no entanto, os resultados da pesquisa náo foram totalmente satisfatórios.10 Isso pode ter resultado do uso, naquele estudo, do índice MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score), cuja concordáncia intraobservador tem sido relatada como moderada em pacientes com espondiloar-trite, com um coeficiente de correlagáo intraclasse de 0,56 (IC 95%: 0,34-0,82).11,12

O presente estudo teve por objetivo determinar a frequencia de entesopatia na FM primária por meio do uso do escore MASEI.

Materiais e métodos

Este estudo avaliou 38 pacientes com FM primária (idade média, 38,8 ± 9,1 anos; 36 mulheres e 2 homens) e 48 controles saudáveis pareados para sexo e idade (idade média, 36,5 ± 9,91 anos; 46 mulheres e 2 homens).

O diagnóstico de FM foi baseado nos critérios de classificaçâo do American College of Rheumatology (ACR) de 1990.13 Os critérios de exclusâo foram: pacientes com FM concomitante a outro diagnóstico confirmado; evidência clínica de artrite; idade < 18 anos; neuropatia periférica de membros superiores; história recente de traumatismo grave na êntese investigada; cirurgia de joelho, tornozelo ou coto-velo; injeçâo de corticosteroide nas estruturas examinadas.

Os pacientes arrolados neste estudo foram encaminha-dos do ambulatório de reumatologia do nosso hospital uni-versitário. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética lo-

cal do nosso hospital. Além disso, os pacientes e controles receberam informagao sobre o exame a que seriam subme-tidos e todos assinaram o termo de consentimento livre e informado. O exame físico incluiu a contagem dos pontos dolorosos de acordo com os critérios do ACR, a contagem das articulares dolorosas e edemaciadas, e o exame da coluna vertebral em busca de dor. Todas as US foram realizadas por um radiologista experiente treinado em US musculoesque-lética, que desconhecia os dados clínicos, em cámara escura. As US foram realizadas após repouso de 20 minutos na sala de avaliagao de US, pois estudos já mostraram que uma simples caminhada aumenta significativamente o escore de entese avaliado com US em individuos saudáveis.14

As US foram realizadas com o aparelho Aplio XG (Toshiba Medical Systems, Co, Ltd, Ottowara, Japao) equipado com um transdutor linear PLT-1204AX de 5-12 MHz. As anormalidades foram quantificadas por meio do escore MASEI,9 que explora de maneira sistemática seis enteses bilateralmente (i.e., fáscia plantar proximal, tendao de Aquiles distal, ligamento patelar distal e proximal, quadríceps distal e tendao de tríceps braquial) em cada paciente. Todas as US para a aplicagao do escore MASEI foram realizadas usando-se uma técnica padrao já descrita anteriormente.1516 O exame ul-trassonográfico avaliou as seguintes lesoes elementares de entese: espessura; estrutura; calcificagoes; bursas; erosoes; e sinal de PD US na bursa ou em toda a extensao do tendao (perfil ósseo cortical, intratendao e paratendao na insergao da entese) (figs. 1-4).9 Erosao óssea foi definida como inter-rupgao cortical com um defeito no contorno nao devido a ruptura traumática do tendao (figs. 1 e 4). Para evitar ani-sotropia de fibra acústica, foi feito um esforgo para garantir que os planos avaliados no exame de US fossem paralelos ás fibras do tendao. O fluxo sanguíneo foi examinado em cada entese usando-se PD, cujos parámetros foram estabelecidos com uma frequencia de repetigao de pulso de 750 Hz e um filtro de parede baixo (fig. 3). O ganho de cor foi ajustado para logo abaixo do nível da manifestagao de artefatos.

Os escores MASEI foram também correlacionados separadamente com a duragao da FM, usando-se o coeficiente de correlagao de Spearman.

Os escores MASEI totais e a duragao da FM foram comparados entre os diferentes subgrupos de pacientes com FM de acordo com a localizagao de alguns pontos dolorosos, inclusive no cotovelo e joelho.

A estatística descritiva incluiu média e desvio padrao (DP) das variáveis contínuas, e percentagens e proporgoes das categóricas. O teste t de Student foi usado para comparar vari-áveis contínuas distribuídas simetricamente entre os grupos, sendo o teste de Mann-Whitney usado para as distribuigoes assimétricas. O coeficiente de correlagao de Spearman foi usado para a análise de correlagao. A curva receiver operating characteristic (ROC) foi usada para calcular os diferentes ní-veis de valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN), sensibilidade e especificidade em cada ponto de corte usando o escore MASEI total. Adotou-se o nível de significán-cia estatística P < 0,05.

Figura 2 - Ultrassonografia de mulher de 39 anos com calcificado da entese do tendao do tríceps. Plano longitudinal do tendao do tríceps (TT) mostrando calcificado (setas). O, olécrano.

Figura 3 - Ultrassonografia de mulher de 29 anos com sinal de Doppler anormal na êntese do tendao de Aquiles. Plano longitudinal do tendao de Aquiles (TA) mostrando sinal de Doppler anormal (seta) na êntese. C, calcáneo

TA C \ C *

Figura 1 - Ultrassonografia de mulher de 35 anos de idade com erosao na entese do tendao de Aquiles. (a) Plano longitudinal do tendao de Aquiles (TA) mostrando erosao (seta) na entese; (b) plano transversal mostrando erosao (seta). C, calcáneo.

Figura 4 - Ultrassonografia de mulher de 34 anos com erosao da entese da aponeurose plantar. Plano longitudinal da fáscia plantar (PA) mostrando uma erosáo (seta) na entese. C, calcáneo.

Resultados

A tabela 1 mostra as características demográficas e a média ± DP do escore MASEI para os grupos de pacientes com FM e controle. Tais médias diferiram estatisticamente, sendo 7,39 ± 4,99 (variagáo, 1-23) e 3,7 ± 3,22 (variagáo, 0-15), respectivamente para os grupos de pacientes com FM e controle (P < 0,001).

Há várias tipos de lesoes elementares em cada sítio de entese. As lesoes elementares mais comumente detectadas em cada sítio de entese foram: calcificado da entese do olécrano (34%) no tendáo do tríceps; espessura do tendáo do quadríceps > 6,1 mm (29%) na entese do tendáo do quadríceps; espessura do ligamento patelar > 4 mm na entese do ligamento patelar proximal (8%) e distal (17%); calcificagáo da entese do polo posterior do calcáneo (54%) na entese do tendáo de Aquiles; e calcificagáo da entese na erosáo do polo inferior do calcáneo (11%) na entese da aponeurose plantar. A tabela 2 mostra as lesoes elementares bilaterais/unilaterais mais comumente detectadas em cada sítio. No geral, um total de 456 sítios de entese em 38 pacientes com FM foram examinados por meio de US. Todos os pacientes com FM tinham pelo menos uma lesáo. Os maiores números de lesoes elementares nos sítios de entese foram: calcificado (106/456, 23%); espessamento (46/456, 10%); erosáo (20/456, 4%); bursite (3/456, 0,6%) e sinal de PD US (1/456, 0,2%).

A tabela 3 mostra o escore MASEI em cada entese afetada. Os pacientes com FM apresentaram médias ± DP dos escores significativamente maiores do que os controles ao se comparar todos os sítios de enteses exceto a entese do tendáo patelar proximal e a entese da aponeurose plantar (todos os valores de P < 0,05). Os escores MASEI da entese do tendáo patelar proximal e da entese da aponeurose plantar náo dife-riram estatisticamente entre os pacientes com FM e os controles (P > 0,05).

A durado média da doenga foi de 5,6 ± 4,67 anos. Náo houve correlagáo estatisticamente significativa entre o escore MASEI e a durado da FM (r = 0,197; P > 0,05).

As localizagoes de alguns pontos dolorosos, incluindo co-tovelo e joelho, foram analisadas em termos de comprome-timento de entese. Os escores MASEI totais e a duragáo da FM foram comparados entre diferentes subgrupos de pacientes com FM de acordo com as localizagoes de alguns pontos dolorosos, incluindo cotovelo e joelho. Náo houve diferenga estatística entre escores MASEI e duragáo da FM nos diferentes subgrupos de pacientes com FM de acordo com o compro-metimento desses pontos dolorosos (por exemplo, pacientes

com comprometimento de joelho vs. pacientes sem, no grupo de pacientes com FM - todos os valores de P > 0,05).

Nossos escores foram mais baixos quando comparados aos de espondiloartropatias, uma vez que a FM apresenta menor frequencia de entesopatia. Decidimos, entáo, restabelecer o ponto de corte para diferenciar entre casos e controles. A curva ROC foi realizada usando o escore MASEI geral. A área sob a curva ROC foi 0,75 (IC 95%: 0,648-0,852; P < 0,001). Quando se utilizou o ponto de corte > 3,5, sensibilidade, especifici-dade, VPP e VPN foram 74%, 58%, 58% e 73%, respectivamente. Tal ponto de corte foi excedido por 74% dos pacientes com FM e 41% dos individuos do grupo controle.

As espessuras dos tendoes foram comparadas e seus valores médios náo apresentaram diferenga significativa entre pacientes com FM e controles (todos os valores de P > 0,05).

Discussao

O principal achado deste estudo foi uma frequencia de enteso-patia significativamente maior em pacientes com FM, quando comparados aos controles, a despeito dos pontos dolorosos envolvidos. Além disso, náo houve diferenga entre os pacientes com relagáo aos escores MASEI e a duragáo da doenga.

A entesite foi considerada a lesáo primária da espondi-loartropatia.9 Como as radiografias e o exame físico náo sáo suficientemente sensiveis para detectar os sinais precoces

Tabela 2 - Comprometimento bilateral ou unilateral das lesoes elementares mais comumente detectadas em cada sítio de entese

Éntese comprometida Bilateral Unilateral

(n) (n)

16 7 22

n, número de pacientes.

Tabela 1 - Dados demográficos e resultados do escore Madrid Sonography Enthesitis Index (MASEI)

Grupo FM Grupo controle

Individuos (n) Mulher/homem (n) Idade, anos (média ± DP) Faixa de idade, anos Escore MASEI (média ± DP) 38 36/2 38,8 ± 9,1 20-57 7,39 ± 4,99a 48 46/2 36,5 ± 9,91 20-60 3,7 ± 3,22

DP, desvio padrao; FM, fibromialgia. aP < 0,001 vs. Controles.

Tabela 3 - Escore Madrid Sonography Enthesitis Index (MASEI) de entese comprometidas

Éntese comprometida Grupo FM Grupo controle P

Tendao do triceps 0,71 ± 0,89 0,27 ± 0,67 0,003

Tendao do quadriceps 2,02 ± 2,56 0,56 ± 1,0 0,002

Tendao patelar proximal 0,15 ± 0,36 0,33 ± 0,63 0,18

Tendao patelar distal 1,18 ± 1,52 0,43 ± 0,76 0,014

Tendao de Aquiles 2,65 ± 2,08 1,43 ± 1,97 0,007

Fáscia plantar 0,63 ± 0,99 0,66 ± 1,27 0,89

FM, fibromialgia.

aValores expressos como média ± DP.

Calcificagáo do tendáo do tríceps Espessamento do tendáo do

quadríceps Espessamento do ligamento patelar (entese do ligamento patelar proximal) Espessamento do ligamento patelar (entese do ligamento patelar distal)

Calcificagáo do tendáo de Aquiles Calcificagáo da fáscia plantar

do comprometimento da êntese,617 a US de alta resoluçâo é amplamente usada como técnica de imagem para diagnosticar entesopatia.18 A sensibilidade da US de alta resoluçâo para detectar entesite já está bem estabelecida em pacientes com espondiloartropatia.91920 Há apenas um estudo sobre o envolvimento de êntese em pacientes com FM na literatura.10 Os autores investigaram a utilidade da PD US para discriminar entre polientesite psoriática e FM usando as definiçoes de entesopatia do estudo OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials).21 Os pacientes com FM primária e pso-ríase ou FM associada com artrite psoriática e aqueles com polientesite psoriática podem apresentar quase que as mes-mas características clínicas, correndo o risco de serem mal diagnosticados e tratados de modo equivocado.1

Os autores também relataram que a avaliaçâo das ênteses periféricas com PD US distingue pacientes com artrite psoriática de pacientes com FM em termos do número e distribui-çâo dos sitios envolvidos.10 Em seu estudo, o envolvimento da inserçâo da fáscia plantar só foi observado em um paciente. Embora em nosso estudo o comprometimento daquele ten-dâo tenha sido visto em dez pacientes com FM, tal diferença nâo alcançou significado estatístico (Tabela 2). De maneira se-melhante, em termos de envolvimento de êntese do tendâo patelar proximal, a diferença entre os grupos nâo foi estatis-ticamente significativa, sendo tal achado consistente com os do nosso estudo.10 Entretanto, aqueles autores relataram que nunca encontraram erosoes ósseas nos sitios de ênteses em pacientes com FM, embora, no nosso estudo, elas estivessem presentes em 4% dos sitios de ênteses dos pacientes com FM. Por outro lado, o aspecto hipoecoico do tendâo como um componente de alteraçoes estruturais no sistema de escore MASEI nunca foi identificado em nossos pacientes com FM, embora relatado em 7% naquele estudo.10 Tais diferenças entre os dois estudos podem estar associadas com a avaliaçâo da êntese, que é influenciada pela posiçâo do paciente e pelas técnicas de imagem. Como previamente mencionado, realizou-se esforço para garantir que os planos do exame de US fossem paralelos às fibras do tendâo para evitar o aparecimento de estruturas teciduais dependentes do ángulo (anisotropia). Se tal regra nâo é considerada, o tendâo pode se tornar hipoecoico nos ángulos maiores, sendo erroneamente interpretado como patológico.22 No nosso estudo, os escores MASEI nâo apresentaram uma distribuiçâo homogênea nas seis ênteses examinadas (Tabela 2), sendo mais frequentemente maiores na êntese do tendâo de Aquiles nos dois grupos, e relativamente mais baixos nas ênteses do tendâo patelar proximal e da aponeurose plantar. Tais achados foram consistentes com dados de estudo recen-te,10 podendo estar associados com fatores mecánicos anatómicos locais da interface pé-solo. É possível que a existência de uma camada mais grossa de pele e tecido subcutáneo re-cobrindo a aponeurose plantar desempenhe importante papel na reduçâo da sensibilidade do US.16 Escores mais altos na êntese do tendâo de Aquiles nos dois grupos podem resultar da maior frequência de calcificaçoes no tendâo. A lesâo elementar mais comumente detectada na êntese do tendâo de Aquiles é a calcificaçâo, achado bastante comum em indiví-duos assintomáticos.

Há evidência de que o PD melhore significativamente a precisâo do US na avaliaçâo da entesite.8 No presente estudo, uma frequência mais baixa do sinal do PD (3%) foi identificada

em pacientes com FM. Tal achado conflita com os dados de estudo recente,10 no qual o sinal do PD foi detectado em sete (23,3%) pacientes com FM. Uma possível explicagáo é a de que náo há na literatura consenso sobre os parámetros ótimos do Doppler para entesite.23 Os diferentes tipos de equipamento de US usados podem também explicar parte das diferengas observadas, pois náo há informagáo sobre a confiabilidade inter-equipamento para avaliagáo de entesite.23

A FM é uma síndrome clínica específica e bem conhecida. Entretanto, seu diagnóstico diferencial com espondiloartropatia, doenga do tecido conjuntivo e artrite inflamatória ainda representa um desafio para os clínicos gerais. Alguns de seus sintomas, como dor lombar, sáo comuns a outras doengas, podendo causar confusáo, em especial por náo haver achado labo-ratorial ou de imagem que seja considerado característico para o diagnóstico.3 Assim, os novos critérios diagnósticos de 2010 foram propostos, incluindo problemas cognitivos e sintomas somáticos que náo haviam sido nem mesmo considerados nos critérios do ACR de 1990.324 Entretanto, exceto pela contagem de pontos dolorosos, esses critérios náo sáo constantemente adotados pelos médicos de cuidados básicos, e nem mesmo por reumatologistas.3 A contagem de pontos dolorosos pareceu útil para diagnosticar FM, mas sabe-se que ela nem sempre é muito precisa. Os novos critérios de diagnóstico e investigagáo do comprometimento subclínico de enteses com o sistema de escore MASEI podem auxiliar no diagnóstico de FM.

A despeito da ocorrencia de dor por todo o corpo, náo há sinais óbvios de lesáo tissular em pacientes com FM. Estudos mostraram que pacientes com síndromes dolorosas crónicas (FM, osteoartrite), após a injegáo intramuscular de solu-gáo salina hipertónica, apresentam disseminagáo da sensa-gáo de dor para muito mais áreas corporais do que controles saudáveis, o que é bastante sugestivo de hipersensibilidade central.2526 Por outro lado, a entesite historicamente foi considerada um distúrbio de sítio de ligagáo focal; entretanto, as enteses e os tecidos adjacentes podem formar 'mini' órgáos, chamados de 'órgáos-entese'.27 Tal conceito de 'órgáo-entese' é claramente relevante para a compreensáo das tendinopa-tias insercionais de Aquiles.27 Estudos mostraram que as fibras nervosas do coxim adiposo de Kager, uma parte integrante do 'órgáo-entese' do tendáo de Aquiles, acham-se em clara as-sociagáo com mastócitos. A interagáo neural-mastócito pode levar á liberagáo de componentes de mastócitos que podem modular a dor.28 Talvez tais mecanismos de dor possam explicar o envolvimento do 'órgáo-entese' em pacientes com FM.

Os escores MASEI variam de 0 a 136, um valor > 18 tendo sido estabelecido como o melhor ponto de corte para diferenciar entre casos e controles saudáveis (sensibilidade de 83,3% e especificidade de 82.8%) na literatura.9 Entretanto, nossos escores foram mais baixos quando comparados aos de espondiloartropatia, devido á menor frequencia de entesopatia em pacientes com FM. Portanto, decidimos reestabelecer o ponto de corte para diferenciar casos de controles. Embora a curva ROC tenha estabelecido um escore US > 3,5 no grupo de FM como o melhor ponto de corte, a especificidade mais baixa (58%) desse ponto pode ser questionada. Náo está claro porque os valores obtidos neste estudo sáo táo baixos e porque diferem tanto daqueles vistos normalmente em outros relatos. Um estudo maior usando tal ponto de corte deve ser realizado para validá-lo.

Além do número relativamente pequeno de pacientes, nosso estudo tem outras limitagoes. Os grupos foram pareados quanto a índice de massa corporal, um fator que pode influenciar o escore de entese. Assim, náo detectamos dife-rengas claras entre os casos e controles quanto ao índice de massa corporal.

Concluindo, este é o primeiro estudo a mostrar entesopa-tia significativa em pacientes com FM. Erros no diagnóstico de FM sáo prejudiciais aos pacientes e á comunidade, e a pre-senga de entesopatia entre pacientes com FM é crescente. Sua detecgáo por meio do escore MASEI pode ser útil para discriminar pacientes com FM, cujos sintomas e sinais sáo mal definidos, para evitar equívoco de tratamento.

Conflitos de interesse

Os autores declaram näo haver conflitos de interesse. REFERÊNCIAS

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